ACTUALIZACIN

Fibrilacin auricular y flutter auricular

N. Calvo Galiano e I. Garca-Bolao
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:
- Arritmia - Frecuencia cardiaca - Accidentes cerebrovasculares - Factores de riesgo cardioemblico - Frmacos antiarrtmicos - Ablacin percutnea

Resumen
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica. Est presente en un 1-2% de la poblacin general y se calcula que su prevalencia se doblar, como mnimo, en los prximos 50 aos como consecuencia del envejecimiento progresivo de la poblacin. La fibrilacin auricular supone un incremento de la morbilidad y mortalidad y del coste sanitario, por lo que es necesario su pronto reconocimiento, as como la puesta en marcha de medidas destinadas al control de la misma. El flutter auricular es una taquiarritmia auricular que se presenta a menudo asociada con la fibrilacin auricular. El tratamiento dirigido a prevenir las complicaciones de esta arritmia, as como a la erradicacin de la misma, debe instaurarse de forma precoz y se caracteriza por una alta tasa de xito.

Keywords:
- Arrhythmia - Cardiac rate - Stroke - Thromboembolic risk factors - Antiarrhythmic drugs - Catheter ablation

Abstract
Atrial fibrillation and atrial flutter
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice. It affects 1-2 % of the general population and it is estimated that this prevalence will be doubled in the next 50 years due to the progressive aging of the population. Atrial fibrillation leads to an increased morbidity, mortality and health care costs, which makes necessary a prompt recognition and the implementation of adequate measures to control it. Atrial flutter is an atrial tachyarrhythmia often associated with atrial fibrillation. Treatment should be initiated early to prevent complications of this arrhythmia and it provides a high rate of effectiveness.

Fibrilacin auricular
Epidemiologa
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms frecuente en la prctica clnica y es responsable de una elevada morbilidad y mortalidad y de un incremento del coste sanitario. Entre sus consecuencias destacan un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV), insuficiencia cardiaca (IC), incremento de la necesidad de hospitalizacin y de la prolongacin de la estancia hospitalaria, disminucin de la calidad de vida y deterioro de la funcin cognitiva1,2. La frecuencia de FA se incrementa con la edad y, como consecuencia del envejecimiento progresivo de la poblacin,
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la prevalencia se ha incrementado de forma significativa en los ltimos aos. En el estudio de Framingham, la prevalencia de FA entre 1968 y 1970 era del 3,2%, y se increment hasta el 9,1% en el periodo comprendido entre 1987 y 1989. Asimismo, en los ltimos aos ha existido un porcentaje creciente de ingresos hospitalarios debidos a la FA3.

Etiologa
Factores de riesgo clsicos Existen unos factores de riesgo de FA clsicos, bien definidos, cuyo control se asocia con una reduccin del riesgo de FA.

FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

Hipertensin arterial. La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de FA4. El estudio de Framingham5 demostr la importancia de la HTA sistlica en el desarrollo de FA. Ms recientemente, Mitchell y col.6 evaluaron la importancia de las cifras de presin diastlica en el desarrollo de FA, sugiriendo que la presin de pulso, definida como la diferencia entre la presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica, podra contribuir al desarrollo de FA de forma ms significativa que la HTA sistlica aislada. Insuficiencia cardiaca y cardiopata estructural. La IC conlleva una sobrecarga de presin y volumen auricular, lo que produce una dilatacin auricular, fibrosis y remodelado elctrico auricular, substratos idneos para la aparicin, desarrollo y perpetuacin de la FA7. Edad. La edad contribuye de forma significativa al desarrollo de FA. En el estudio de Framingham se observ una prevalencia de FA del 2% en personas de 60-69 aos, del 5% en personas de edad comprendida entre 70-79 aos y del 9 % en el grupo de edad de 80 a 89 aos5. En el estudio de Renfrew-Paisley1 se describi tambin una incidencia creciente de FA con la edad, de modo que la incidencia fue de 0,4 casos por 1.000 personas al ao en sujetos entre 45 y 49 aos, y de hasta 2 casos por 1.000 personas al ao en individuos con edades comprendidas entre 60 y 64 aos Sexo masculino, diabetes mellitus e hipertiroidismo. El riesgo de FA es mayor en varones que en mujeres, y factores metablicos como la diabetes mellitus o el hipertiroidismo se han asociado con un incremento del riesgo de FA. Nuevos factores de riesgo Existe un tipo de FA, denominada FA idioptica o aislada, que es aquella que se presenta en menores de 60 aos, en ausencia de HTA u otra causa definida de FA. En los ltimos aos se han descrito varios factores de riesgo, los denominados nuevos factores de riesgo (tabla 1), cuya presencia se ha asociado con un riesgo incrementado del desarrollo de FA. Entre estos factores de riesgo destacan la obesidad, la estatura alta, el sndrome de apnea obstructiva del sueo, el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o la prctica de deporte de resistencia de intensidad elevada.
TABLA 1

Clasificacin
Basndonos en la presentacin y la duracin de la arritmia, se han descrito cinco tipos de FA8. Fibrilacin auricular diagnosticada por primera vez Se define as la FA detectada por primera vez en un paciente, independientemente de la duracin de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los sntomas relacionados con la misma. Fibrilacin auricular paroxstica Es la FA que se resuelve espontneamente en un plazo de tiempo inferior a 7 das. En la mayora de los casos, termina en menos de 48 horas. Fibrilacin auricular persistente Episodio de FA con una duracin superior a 7 das o que requiere de la instauracin de medidas para su finalizacin, ya sea mediante cardioversin farmacolgica o elctrica. Fibrilacin auricular persistente de larga duracin Se definen as aquellos episodios de FA con una duracin superior a 1 ao, en los que la estrategia de tratamiento responde al control del ritmo. Fibrilacin auricular permanente A partir del momento en que, tanto el paciente como el mdico, adoptan una estrategia basada nicamente en el control de la frecuencia, la FA se denomina permanente.

Diagnstico
La evaluacin de la FA requiere un anlisis sistemtico dirigido a identificar los sntomas y condicin hemodinmica del paciente, los posibles factores etiolgicos de FA y la comorbilidad del paciente. Ello permitir a su vez conocer el riesgo tromboemblico y el riesgo de hemorragia del paciente. Historia clnica La evaluacin clnica debe incluir la determinacin de los sntomas segn la escala de la European Heart Rhytm Association (EHRA) (tabla 2A), que constituye una herramienta clnica sencilla para evaluar los sntomas durante la FA. La anamnesis deber incluir tambin un interrogatorio acerca del inicio de los episodios de FA y de la duracin de los mismos (tabla 2B). La FA puede cursar de forma asintomtica, en cuyo caso puede ser detectada mediante un electrocardiograma (ECG) en un control rutinario o bien como consecuencia de una complicacin de la misma, como puede ser un ACV isqumico, un ataque isqumico transitorio o IC. Exploracin fsica La presencia de pulso irregular debe despertar siempre la sospecha de FA. Es frecuente que la frecuencia cardiaca determinada tomando las pulsaciones perifricas sea inferior a la determinada mediante auscultacin. La exploracin fsica
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Nuevos factores de riesgo de fibrilacin auricular

Asociacin demostrada en varios estudios Inflamacin Obesidad SAHS Presin arterial Deporte de resistencia de alta intensidad Alcohol Mutaciones genticas Menos evidencia de asociacin Talla Tabaco EPOC Alargamiento del PR BIRDHH Elevado peso al nacer Hipertiroidismo subclnico Insuficiencia renal crnica, microalbuminuria
BIRDHH: bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SAHS: sndrome de apnea/hipopnea del sueo.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 2

Historia clnica en pacientes con fibrilacin auricular

Grado EHRA Clnica

A. Puntuacin EHRA de los sntomas relacionados con la fibrilacin auricular EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV Asintomtico Sntomas leves: la actividad diaria normal no est afectada Sntomas graves: la actividad diaria normal est afectada Sntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria

B. La anamnesis debe estar dirigida a tratar de dar respuesta a las siguientes cuestiones: Presencia de sntomas Tpicos de fibrilacin auricular: disnea, palpitaciones, dolor torcico, astenia, sensacin de desvanecimiento, sncope, poliuria Debidos a complicaciones: sntomas de IC, sntomas neurolgicos (ACV)  Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo de hemorragia Presentacin de los episodios de fibrilacin auricular: vagal, adrenrgica Causas de fibrilacin auricular: cardiopata estructural, HTA, enfermedad auricular infiltrativa o inflamatoria, intoxicaciones, postoperatoria, descompensacin de patologa pulmonar, hipertiroidismo,... Duracin de la fibrilacin auricular: tipo de fibrilacin auricular Frecuencia ventricular media
ACV: accidentes cerebrovasculares; EHRA: European Heart Rhythm Association; HTA: hipertensin arterial.

La presencia de sntomas clnicos como palpitaciones o disnea deben inducir a realizar un ECG para demostrar la FA o correlacionar los sntomas con el ritmo subyacente. El ECG puede mostrar signos de crecimiento auricular, la presencia de otras taquiarritmias o de disfuncin sinusal, y se debe analizar el ECG en busca de signos de cardiopata estructural (por ejemplo, infarto de miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o preexcitacin ventricular, signos de miocardiopata, pericarditis o isquemia). Radiografa de trax La radiografa de trax puede revelar la presencia de cardiopata, IC o signos de hipertensin pulmonar. Ecocardiograma La ecocardiografa debe formar parte del diagnstico inicial de los pacientes con FA, con el fin de descartar cardiopata estructural, as como factores de riesgo de ictus, como son la hipertrofia ventricular, la disfuncin ventricular izquierda o la dilatacin auricular. A menudo es suficiente con la realizacin de una ecocardiografa transtorcica. Sin embargo, previa a la cardioversin en pacientes no correctamente anticoagulados o bien previamente al tratamiento de ablacin de venas pulmonares est indicada la realizacin de una ecocardiografa transesofgica, ya que esta representa el gold standard para la deteccin de trombos intracavitarios. Anlisis de sangre Es til realizar pruebas de funcin tiroidea, recuento sanguneo completo, determinacin de creatinina srica y anlisis de proteinuria, as como una determinacin de glucosa en ayunas. En determinados pacientes, puede considerarse el estudio de marcadores de inflamacin, infeccin o IC.

puede poner a su vez de manifiesto la existencia de condiciones que pueden favorecer el desarrollo de FA, como es una valvulopata, pericarditis, dilatacin ventricular o IC. Electrocardiograma de superficie El diagnstico de FA se confirmar mediante un ECG de superficie, que presenta las siguientes caractersticas (fig. 1): 1. Los intervalos R-R son irregulares. 2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie, aunque en ocasiones se puede observar una cierta actividad elctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG, ms frecuentemente en la derivacin V1. 3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), suele ser variable y habitualmente superior a 300 lpm.

Monitorizacin de la frecuencia cardiaca La monitorizacin de la frecuencia cardiaca puede ser til en diversas situaciones: 1. Diagnstico de los episodios de FA asintomtica. 2. Verificar si el control de la frecuencia cardiaca es correcto. 3. Evaluar el inicio de la FA: la FA puede originarse tras un periodo de bradicardia sinusal, pausa sinusal, extrasistolia auricular o ser desencadenada por una taquicardia supraventricular. Asimismo, ser posible determinar si tiene un inicio durante el sueo (propio de la FA vagal) o un comienzo diurno (ms caracterstico de la FA adrenrgica). 4. Evaluar el efecto de los frmacos antiarrtmicos: eficacia en la supresin de la arritmia, alargamiento del intervalo QT, ensanchamiento del QRS, disfuncin sinusal o alteracioFig. 1. Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones que muestra fibrilacin auricular. Obsrvense los nes en la conduccin auriculoventriintervalos R-R irregulares y la presencia de una actividad auricular con una frecuencia > 300 lpm. cular, flutter tipo Ic.
2340Medicine. 2013;11(39):2338-2345

FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

La monitorizacin ms intensa y prolongada puede estar indicada para el diagnstico de FA en pacientes con clnica de palpitaciones frecuentes, pacientes con sncope recurrente y pacientes con indicacin potencial de anticoagulacin (especialmente tras ACV criptognico). El registro Holter de 7 das o diario y el Holter de eventos activado por sntomas pueden documentar la arritmia en un 70 % de los pacientes con FA.

Fibrilacin auricular

Estilo de vida inactivo

Estilo de vida activo Enfermedad asociada

Ninguna o HTA Digitlicos Bloqueadores beta Diltiazem Verapamilo Bloqueadores beta Diltiazem Verapamilo Digitlicos

ICC Bloqueadores beta Digitlicos

EPOC Diltiazem Verapamilo Digitlicos Bloqueadores beta selectivos beta-1

Prueba de esfuerzo Fig. 2. Estrategias de control de la frecuencia cardiaca. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Es til en aquellos pacientes que, a HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. pesar de un correcto control de la frecuencia cardiaca en reposo, estn sintomticos durante el esfuerzo. La ergometra puede dey morbilidad con una estrategia de control de ritmo medianmostrar si con el ejercicio se produce un incremento excesivo te frmacos o cardioversin elctrica (CVE)9-13. Sin embargo, de la frecuencia cardiaca, de modo que limite la tolerancia al los anlisis post hoc y ad hoc de estos estudios demostraron que mismo. el ritmo sinusal (RS) se asociaba con un incremento del 47% Es razonable, asimismo, realizar una prueba de estrs en en la supervivencia en comparacin con la FA, y que el uso pacientes con factores de riesgo de cardiopata isqumica. de los frmacos antiarrtmicos (FAA) aumentaba la mortalidad en un 49%. Por lo tanto, el beneficio del mantenimienEstudio electrofisiolgico to del RS parece estar mitigado por los efectos secundarios Puede ser til en aquellos pacientes en los que se sospeche de los frmacos antiarrtmicos. que el origen de la FA se debe a disfuncin sinusal, una taMs recientemente, la ablacin percutnea de la FA (AC) quicardia supraventricular o bien tiene un origen focal. se ha establecido como un tratamiento seguro y eficaz para restaurar el RS y obviar la necesidad de terapia con FAA en pacientes con FA. Sin embargo, se desconoce si el manteniDiagnstico diferencial miento del RS mediante la AC es capaz de incrementar la supervivencia. El diagnstico diferencial incluye otras arritmias supraventriculares, sobre todo las taquicardias auriculares y el flutter Control de la frecuencia cardiaca auricular, las cuales pueden presentarse en ocasiones con intervalos R-R rpidos e irregulares. La presencia de extrasisTratamiento farmacolgico. Una frecuencia cardiaca excetolia auricular o ventricular frecuente tambin puede ser sivamente elevada puede empeorar los sntomas del paciente, responsable de un ritmo irregular, por lo que ser necesario adems de contribuir al desarrollo de taquicardiomiopata. obtener un ECG durante la arritmia para establecer el diagEl estudio RACE II compar los efectos sobre la morbinstico. En ocasiones, la realizacin de maniobras vagales o lidad y mortalidad cardiovascular de una estrategia de conla administracin de frmacos que bloquean el nodo auricutrol de frecuencia cardiaca estricta (frecuencia cardiaca en loventricular podr ayudar a desenmascarar la actividad aurireposo menor de 80 lpm y menor de 110 lpm durante el cular y establecer as el diagnstico. ejercicio moderado) frente a un control menos riguroso (frecuencia cardiaca en reposo menor de 110 lpm). Tras 3 aos de seguimiento, el control menos riguroso no fue inferior al Tratamiento control estricto ni en la prevencin de eventos cardiovasculares mayores ni en la tasa de mortalidad14. A la vista de estos El tratamiento de la FA tiene como objetivo evitar sus comresultados, las guas clnicas recomiendan un control de la plicaciones asociadas y lograr el control de los sntomas. Para frecuencia cardiaca no riguroso en pacientes con funcin ello, se deber establecer un tratamiento antitrombtico, ventricular preservada. La eleccin de los frmacos dependecontrolar la frecuencia cardiaca y hacer especial hincapi en r del estilo de vida y de la enfermedad subyacente (fig. 2). la deteccin y tratamiento de las enfermedades asociadas. La reduccin de los sntomas se consigue mediante el control de Ablacin del nodo auriculoventricular. La ablacin del la frecuencia cardiaca, aunque en ocasiones se precisa adems nodo auriculoventricular est indicada en pacientes en los del control del ritmo cardiaco. que ha fracasado el control farmacolgico de la frecuencia, o El estudio PIAF y posteriormente los estudios RACE y el control del ritmo con frmacos y/o la ablacin de la aurAFFIRM demostraron que el beneficio del control de la frecula izquierda. En estos pacientes, la ablacin del nodo auricuencia cardiaca era comparable en trminos de mortalidad culoventricular ha demostrado mejorar la calidad de vida. La
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Fibrilacin auricular

Cardiopata subyacente

Ausencia de cardiopata

ICC

EC

HTA con HVI

FA paroxstica

FA persistente

NYHA III o II inestable

NYHA I o II estable

Ablacin percutnea Dronedarona Sotalol Dronedarona Amiodarona

Dronedarona

Dronedarona Flecaidina Propafenona Sotalol

Amiodarona

Ablacin percutnea

Fig. 3. Estrategias para el control del ritmo en el tratamiento de la fibrilacin auricular. FA: fibrilacin auricular; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; NYHA: clase funcional segn la New York Heart Association.

seleccin del tipo de dispositivo cardiaco a implantar tras la ablacin del nodo auriculoventricular (monocameral VVI, bicameral DDD o marcapasos con terapia de resincronizacin cardiaca) depender del tipo de FA (paroxstica, permanente o persistente), la presencia y la gravedad de la enfermedad cardiovascular asociada y de los sntomas de IC y de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). Control del ritmo cardiaco De acuerdo con las ltimas guas de prctica clnica para el manejo de pacientes con FA sintomtica recurrente, los FAA constituyen la primera lnea de tratamiento, siendo la AC una opcin de segunda lnea (salvo en casos muy seleccionados) (fig. 3)8. Tratamiento farmacolgico. Los principales agentes antiarrtmicos para el control del ritmo son amiodarona, sotalol, ibutilide, flecainida, propafenona y, ms recientemente, dronedarona. La eleccin del frmaco antiarrtmico depende en gran medida de la presencia o no de cardiopata estructural o de IC (fig. 3). Amiodarona, frmaco antiarrtmico de clase III, ha demostrado su eficacia y seguridad en numerosos estudios. Una revisin de 44 trabajos que incluyeron un total de 11.322 pacientes con FA demostr que, tras un seguimiento de 6 meses, el porcentaje de recurrencia de FA era significativamente menor bajo tratamiento con amiodarona en comparacin con frmacos antiarrtmicos de clase I y sotalol15. Sin embargo, la alta incidencia de efectos secundarios, en ocasiones graves como la fibrosis pulmonar o la disfuncin tiroidea, condiciona un riesgo de abandono de la medicacin casi 2 veces superior al de otros frmacos16. Los frmacos de la clase Ic, flecainida y propafenona, son eficaces y seguros para el mantenimiento del RS en pacientes sin cardiopata estructural. Sotalol es el frmaco de primera eleccin en pacientes con enfermedad coronaria, pero debe ser evitado aquellos con hi2342Medicine. 2013;11(39):2338-2345

pertrofia ventricular izquierda significativa, IC y sndrome de QT largo. Dronedarona es un frmaco de reciente comercializacin con propiedades electrofisiolgicas similares a las de amiodarona, pero con menos efectos adversos extracardiacos, especialmente los derivados del metabolismo tiroideo. Su uso est contraindicado en pacientes con IC descompensada y disfuncin ventricular severa, ya que en este grupo de pacientes se ha demostrado un aumento de la mortalidad17. Recientemente, se ha aprobado un nuevo agente antiarrtmico administrado por va intravenosa, vernakalant, para la cardioversin farmacolgica de la FA de hasta 7 das, o hasta 3 das para pacientes tras ciruga cardiaca. Vernakalant acta preferentemente en la aurcula bloqueando varios canales inicos, lo que tiene como resultado una prolongacin de la capacidad de refraccin auricular y una ralentizacin de la conduccin auricular dependiente de la frecuencia. Vernakalant tiene un inicio de accin rpido y una semivida de eliminacin media de 3-5 horas. Terapias actualmente en investigacin. Terapias selectivas de la aurcula izquierda. Con el fin de reducir el riesgo de proarritmia ventricular asociada a los frmacos destinados al control del ritmo cardiaco, actualmente estn en investigacin diversos frmacos cuyo mecanismo de accin se centra en los canales inicos principalmente expresados en las aurculas, como el IKur y IKACh o en el bloqueo de los canales de Na+18,19. Terapias dirigidas a la actividad focal. Se estn desarrollando nuevos abordajes dirigidos a la estabilizacin de los canales de R y R2 y a prevenir la fuga diastlica de calcio a travs de la actividad de la Ca2-calmodulina quinasa-II20. Cardioversin elctrica. La CVE es una estrategia destinada al control de la frecuencia cardiaca y est indicada en la fase aguda en pacientes con inestabilidad hemodinmica (indicacin I, nivel de evidencia C) o en aquellos con into-

FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

TABLA 3

Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y puntuacin CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda Hipertensin Edad 75 aos o ms Diabetes mellitus Accidente cerebrovascular/accidente isqumico transitorio/ tromboembolia Enfermedad vascular Edad 65-74 aos Sexo femenino Puntuacin 1 1 2 1 2 1 1 1

FA no valvular < 65 aos y FA aislada Evaluar riesgo de ACV (CHA2DS2-VASc)

Terapia con ACO Sin tratamiento antitrombtico Evaluar el riesgo de hemorragia (escala HAS-BLED) Tener en cuenta los valores y las preferencias del paciente NACO AVK

lerancia a frmacos (indicacin IIb, nivel de evidencia C), as como en el tratamiento electivo para el manejo de control del ritmo a largo plazo en pacientes con FA (indicacin IIa, nivel de evidencia B). Se recomienda el pretratamiento con amiodarona, flecainida, propafenona, ibutilida o sotalol para aumentar el xito de la CVE y prevenir la recurrencia de FA. Ablacin percutnea de la fibrilacin auricular. La AC de la FA se ha establecido como una estrategia segura y eficaz para el tratamiento de la FA. A lo largo de los aos, se han ido estableciendo diferentes modalidades de tratamiento. As, Haissaguerre y col.21 y Chen y col.22 demostraron que la FA tiene su origen en latidos prematuros procedentes de las venas pulmonares (VVPP) y que la AC de la FA a este nivel era eficaz para la prevencin de los episodios. De este modo, el primer abordaje en el tratamiento de la FA consisti en localizar y ablacionar el foco desencadenante de la FA en la VP correspondiente. Sin embargo, no solamente el detectar el foco de origen de la FA a menudo resulta difcil cuando la extrasstole auricular es infrecuente, sino que tambin la FA puede ser desencadenada por extrasstoles de diferente origen, tanto en la aurcula izquierda (AI) como en la derecha (AD). Ello llev a desarrollar nuevos enfoques que consistan en aislar elctricamente las VVPP de la AI23 mediante el aislamiento segmentario de las VVPP24, la ablacin circunferencial extensa25, la ablacin lineal de la AI26, la ablacin de electrogramas auriculares complejos fragmentados (CAFE)27 o la ablacin de los plexos ganglionares28. Por ltimo, no hemos de olvidar que se trata de un procedimiento complejo, que debiera ser realizado por mdicos expertos, tras una cuidadosa evaluacin de los riesgos y beneficios de cada paciente, y que resulta de vital importancia identificar aquellos pacientes en los que la tasa de xito del procedimiento es inferior a la media. Tratamiento de la enfermedad causal Existe un grupo de frmacos para el tratamiento de la FA, que son los conocidos como tratamientos causales de la FA (upstream therapy), y que tienen como objetivo prevenir o retrasar el remodelado miocrdico asociado a hipertensin, IC o inflamacin (por ejemplo, tras ciruga cardiaca), para as evitar el desarrollo de FA (prevencin primaria), o bien, una vez establecida, disminuir su tasa de recurrencia o progresin hacia formas permanentes (prevencin secundaria)29.

Fig. 4. Eleccin del anticoagulante oral. Con la flecha fina se seala la mejor opcin y con la flecha gruesa la opcin alternativa. ACO: anticoagulante oral; ACV: accidente cerebrovascular; AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilacin auricular; NACO: nuevos anticoagulantes orales.

Entre estos frmacos se incluyen los agentes inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), los bloqueadores del receptor de angiotensina y las estatinas. El anlisis del papel beneficioso de estos frmacos en la reduccin de la incidencia de la FA en cardiopata estructural y de la FA recurrente en pacientes despus de la CVE ofrece resultados contradictorios. Sin embargo, basndonos en la evidencia actual, no parecen reducirse las complicaciones de la FA. Esteroides, cidos grasos omega-3, espironolactona y pirfenidona son tambin frmacos destinados a evitar el desarrollo o bien la recurrencia de la FA, aunque carecen de un papel demostrado en la prevencin de la remodelacin del sustrato auricular y la fibrosis30,31. Manejo antitrombtico La FA conlleva un riesgo de ACV que viene definido por la presencia de una serie de factores de riesgo. Las guas actuales recomiendan el uso de la escala CHA2DS2-VASc para definir el riesgo de ACV. Esta escala recoge los factores de riesgo ms comunes en la prctica clnica diaria (tabla 3). Una puntuacin superior o igual a 1 es indicacin para iniciar anticoagulacin oral (fig. 4). Las guas tambin recomiendan una evaluacin del riesgo de hemorragia grave en pacientes tras la evaluacin del riesgo de ACV, y una de las escalas recomendadas es la HAS-BLED. Una puntuacin igual o mayor de 3 debe orientar hacia un control riguroso del riesgo de hemorragia de estos pacientes con el fin de evitar los factores de riesgo hemorrgico corregibles. Antagonistas de la vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales. Adems de los clsicos antagonistas de la vitamina K (AVK), existen ya en el mercado los denominados nuevos anticoagulantes orales (NACO), que se dividen en
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

dos clases: inhibidores directos de la trombina por va oral (por ejemplo, dabigatran) e inhibidores directos del factor Xa por va oral (por ejemplo, rivaroxaban, apixaban, etc.). A diferencia de los AVK, los NACO carecen de antdoto especfico, tienen una semivida relativamente corta y no requieren ajuste de dosis en funcin de una prueba de coagulacin especfica. Todos los NACO probados hasta ahora en ensayos clnicos han mostrado no ser inferiores en comparacin con los AVK, por lo que las guas los recomiendan frente a los AVK para la gran mayora de los pacientes con FA no valvular.

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Heart. 2001;86:516-21.

Artculo de revisin Gua de prctica clnica

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, inci dence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications

Conclusiones
La FA es la arritmia ms frecuente y es responsable de una importante morbimortalidad y coste sanitario, por lo que es necesario el diagnstico precoz de esta enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo cardiovascular, para as establecer las medidas necesarias para el control de la misma y evitar las complicaciones derivadas de esta arritmia.

Flutter auricular
El flutter auricular es una arritmia que se caracteriza por una actividad auricular regular con ondas auriculares de amplitud y morfologa constantes, como consecuencia de una macrorreentrada alrededor de obstculos anatmicos normales, como es la vlvula tricspide, o alrededor de obstculos adquiridos, como consecuencia de ciruga cardiaca32. El flutter tiene una frecuencia habitualmente superior a 260 latidos/minuto. La relacin auriculoventricular es variable, aunque el patrn ms frecuente es la relacin 2:1. El flutter auricular se denomina tpico si la macrorreentrada involucra el istmo cavotricuspdeo (ICT), de modo que el flutter auricular istmo-dependiente que discurre en sentido antihorario se conoce como flutter auricular tpico, y el flutter que discurre en sentido horario se conoce como flutter auricular tpico inverso. Todo flutter que no involucra el ICT se denomina flutter auricular atpico. El flutter se asocia a menudo con FA, lo que puede originar sntomas importantes y efectos adversos graves como el embolismo cerebral o la taquimiopata, entre otros. El riesgo de ACV en el flutter viene dado por los mismos factores de riesgo que en el caso de la FA y, por tanto, se aplican las mismas indicaciones de anticoagulacin. La ablacin por radiofrecuencia del flutter auricular, en concreto del flutter tpico, es un procedimiento seguro y eficaz que se ha convertido en la primera opcin teraputica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

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