ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-100-E-10

36-100-E-10

Absorcin y distribucin de los anestsicos inhalatorios

P. Duvaldestin
La absorcin y la distribucin de los anestsicos inhalatorios dependen principalmente de su solubilidad histolgica. Los nuevos anestsicos, como el desflurano y el sevoflurano, son menos solubles en sangre (coeficiente de particin sangre/gas inferior a 1) y, por tanto, se distribuyen ms rpidamente en los diferentes grupos histolgicos y se eliminan tras la interrupcin de su inhalacin. En el momento de la induccin anestsica, la difusin alveolocapilar y la difusin hacia otros tejidos ricamente vascularizados (cerebro, corazn, hgado, riones) son rpidas. Sin embargo, existe un tiempo de latencia en el equilibrio entre sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es ms corto para el protxido de nitrgeno y el desflurano que para otros anestsicos, ya que estos agentes son prcticamente tan solubles en el cerebro como en la sangre. Los factores que influyen en la velocidad de elevacin de la concentracin alveolar son su solubilidad en sangre, la concentracin del segundo gas (protxido de nitrgeno), la ventilacin alveolar y el gasto cardaco. La velocidad del despertar es igualmente dependiente de la solubilidad del anestsico en sangre. La disminucin de la concentracin alveolar de anestsico es ms rpida para el protxido de nitrgeno, el desflurano y el sevoflurano. La duracin de la exposicin a un anestsico afecta a la velocidad de disminucin de la concentracin alveolar en el despertar. Esto es vlido para los anestsicos ms solubles en sangre, pero carece de importancia para el protxido de nitrgeno, el desflurano y el sevoflurano.

Principios generales
Los anestsicos inhalatorios tienen caractersticas farmacocinticas ventajosas que permiten un ajuste rpido de la concentracin eficaz, as como su control directo, ya que la concentracin espirada est en relacin directa con la concentracin arterial sistmica. Los nuevos agentes anestsicos se caracterizan por su baja solubilidad en sangre, lo que los hace ms manejables. En efecto, la velocidad de induccin y de despertar, as como la modulacin del nivel de anestesia, estn muy influenciadas por el grado de solubilidad en sangre de los anestsicos inhalatorios. As, la induccin, el despertar y la velocidad de ajuste del nivel anestsico en el curso de la anestesia son tanto ms rpidos cuanto menos soluble en sangre sea el anestsico. Los anestsicos inhalatorios se liberan en los pulmones de los pacientes mediante aparatos de anestesia que permiten administrar flujos y concentraciones de gas con precisin; en general, estn dotados de dispositivos que limitan la polucin atmosfrica producida por los anestsicos voltiles halogenados.
Elsevier, Pars

Concentracin alveolar mnima

La accin de los anestsicos inhalatorios se estima mediante la concentracin alveolar mnima (CAM). Es la concentracin alveolar o la medida en la fase teleespiratoria, que provoca en la mitad de los sujetos estudiados una ausencia de respuesta a un estmulo nociceptivo, siendo este ltimo, en general, equivalente a una incisin cutnea. Esta nocin, importante sobre todo en farmacologa, es mucho menos aplicable en la prctica. Para empezar, una CAM slo es suficiente para producir anestesia en la mitad de los pacientes. Incluso aplicando una concentracin a 1,3 o 1,5 CAM, la gran variabilidad de la CAM hace que, en la prctica, la concentracin alveolar proporcionada al paciente est modulada en funcin de su respuesta clnica. Fundamentalmente, la medida de la CAM permite comparar entre s los anestsicos (cuadro 1) y evaluar el efecto de situaciones fisiolgicas (edad, sexo, gestacin, temperatura, duracin de la anestesia). El concepto de CAM permite igualmente aprehender el mecanismo de la anestesia. El hecho de que molculas muy diferentes tengan el mismo efecto anestsico y que su mezcla provoque un efecto equivalente, cuantificable como una fraccin de CAM, est a favor de una accin no especfica de los anestsicos generales. As, una CAM de halotano, de isoflurano o de desflurano en oxgeno puro equivale a una semiCAM de isoflurano en una mezcla O2/N2O, 40/60 % [33, 35, 40]. Se estima que la CAM del protxido de nitrgeno est compgina 1

Philippe DUVALDESTIN: Professeur, chef du service danesthsie et de ranimation, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-deTassigny, 94010 Crteil cedex.

Cuadro I. Propiedades de los anestsicos inhalatorios: solubilidad de los anestsicos en sangre y cerebro, presin de vapor, concentracin alveolar media y fraccin metabolizada.
Coeficiente de particin Sangre/gas Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano Protxido de nitrgeno (N2O) 2,4 1,8 1,4 0,65 0,45 0,47 cerebro/sangre 1,9 1,3 1,6 1,7 1,3 1,1 Presin de vapor a 20 C (mmHg) 244 172 240 170 669 Concentracin alveolar mnima (CAM) adulto (%) 0,75 2,0 1,15 2,0 6,0 105 Fraccin metabolizada (%) 15-20 2,4 0,2 3,0 0,02 0,004

prendida entre 1,15 y 1,4 atm [21]. La segunda observacin es la relacin de proporcionalidad inversa entre la potencia anestsica (inversa a la CAM) y la liposolubilidad [14]. Se ha evaluado la liposolubilidad de los anestsicos generales inhalatorios en diferentes medios lipdicos que tienden a reproducir las caractersticas de liposolubilidad del cerebro. En el equilibrio entre sangre y cerebro, la concentracin alveolar del anestsico representa la presin parcial cerebral en el lugar de accin. Para un cierto nmero de anestsicos inhalatorios, a una CAM de 1,3 le corresponde una concentracin aproximada de 21 mmol/l de lpidos cerebrales [4, 26]. Esta constatacin sugiere un efecto no especfico de diferentes agentes anestsicos cuando alcanzan una concentracin crtica en el lugar de accin.

Absorcin y distribucin
La absorcin en sangre arterial, la distribucin y la eliminacin de los anestsicos inhalatorios a menudo se describen segn un modelo de cinco compartimentos. La administracin intrapulmonar equivale a la inyeccin intravenosa continua de dosis fijas. La concentracin se determina en el evaporador y el flujo en relacin con la ventilacin alveolar.

Difusin alveolocapilar
La difusin de los anestsicos inhalatorios es instantnea. En comparacin con los gases respiratorios, los gases anestsicos son muy solubles en los componentes lipdicos, y el equilibrio entre la presin parcial alveolar y la presin capilar pulmonar es completo. As, en ausencia de una derivacin intrapulmonar, la presin parcial alveolar de anestsico es igual a la de la sangre arterial. La monitorizacin de la concentracin alveolar de anestsico permite, en teora, una medida en tiempo real del efecto anestsico. De hecho, existe un desfase entre la evolucin de la concentracin alveolar y las concentraciones cerebral y miocrdica, siendo ms importante en la prctica considerar las de los tejidos diana. El desfase entre la evolucin de la concentracin alveolar o sangunea y el cerebro se puede calcular en trminos de constante de tiempo.

Nocin de constante de tiempo

Consideremos el volumen de un compartimento V recorrido por un fluido de flujo Q y que contiene una sustancia con una concentracin Ci. Inicialmente, la concentracin de la sustancia estudiada en V es nula; tras la introduccin del fluido en V, esta concentracin C tiende progresivamente a elevarse hacia la concentracin Ci, segn la relacin exponencial: C = Ci (1 - e-t/).
pgina 2

Cuando t = (constante de tiempo), e-t/ = e-1 (es decir, 0,37), entonces C es igual al 63 % de Ci [C = Ci (1 - 0,37)]. Para valores de t iguales a dos, tres y cuatro veces , los valores de C son respectivamente del 86 %, 95 % y 98 % de Ci. As, se considera que el equilibrio de concentracin entre la concentracin del fluido que atraviesa el volumen V y la concentracin en V se obtiene al cabo de 3 a 4 constantes de tiempo. Las relaciones entre aclaramiento y volumen del compartimento, o lavado de un volumen por un flujo, son equivalentes. La constante se expresa en min-1. La constante de tiempo (en minutos) es su inversa, y es igual al cociente del volumen dividido por el flujo y al tiempo necesario para que el flujo sea igual al volumen. Si la ventilacin alveolar es de 4 lmin-1, la curva de lavado de la capacidad residual funcional (CRF) con un gas inerte tiene una constante de tiempo de aproximadamente 1 minuto. La aplicacin de esta nocin al cerebro permite evaluar la velocidad de equilibrio (entre 3 y 4 constantes de tiempo) de las concentraciones alveolar y cerebral. El flujo es el flujo sanguneo cerebral (FSC) (1 lmin-1) multiplicado por la solubilidad del anestsico en sangre (S), el volumen es el del cerebro (1,4 l) multiplicado por el coeficiente de solubilidad medio del anestsico en el cerebro (SNC). De manera global, la constante de tiempo (sangre/cerebro) de la mayora de los anestsicos es equivalente a una vez y media la relacin de solubilidad cerebro/sangre. Este cociente es igual al producto: cerebro/gas = cerebro/sangre x sangre/gas (cuadro 1). Esta relacin es prcticamente 2 para la mayora de los anestsicos inhalatorios. Sin embargo, es ms baja para el protxido de nitrgeno (1,1) y el desflurano (1,4). La medida directa de esta relacin en la rata muestra que se observan valores semejantes para el halotano (1,62) y el sevoflurano (1,64) [39]. En el hombre esto conduce a un cociente cerebro/gas que es sensiblemente ms bajo (0,54) para el desflurano que para el sevoflurano (1,15) [45]. As, en intervalos muy cortos, de algunos minutos (especialmente durante la induccin), pueden existir notables diferencias de presiones parciales entre el alvolo y el cerebro con los anestsicos de solubilidad media (halotano, isoflurano). Estas diferencias de concentracin o de presin parcial se deben considerar igualmente a nivel cardiovascular. Una concentracin excesiva de anestsico halogenado puede producir una depresin cardiovascular grave que no siempre es rpidamente reversible, incluso si la concentracin inspirada se reduce a cero. En estas circunstancias, la concentracin alveolar de anestsicos no disminuye tan rpidamente como sera deseable si se tiene en cuenta el descenso del gasto cardaco. La evolucin de la concentracin miocrdica de anestsico halogenado est tambin desfasada respecto a la de la concentracin alveolar. El bajo ndice de solubilidad sangre/cerebro del N2O y del desflurano permite un ajuste ms rpido del nivel anestsico [37].

Anestesia

ABSORCIN Y DISTRIBUCIN DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS

36-100-E-10

Distribucin histolgica
Se ha descrito la distribucin histolgica de anestsicos inhalatorios mediante modelos farmacocinticos. Para facilitar la comprensin de los fenmenos que influyen en la distribucin de los anestsicos inhalatorios, se han descrito los modelos denominados intuitivos. La distribucin de los anestsicos inhalatorios segn el modelo de Munson y Bowers [30] describe el reparto del gasto cardaco (GC) hacia los diferentes grupos histolgicos en el adulto (fig. 1). As, el 75 % del GC se destina al grupo de los tejidos ricamente vascularizados (TRV) cuyo volumen histolgico es de aproximadamente 5 l, y que comprende el cerebro, el corazn, el hgado y los riones; el 18 % del GC se destina a la masa muscular (M), con un volumen medio de 30 l. La grasa (G) slo recibe el 5 % del GC, y los tejidos pobremente vascularizados (TPV), que corresponden al tejido conjuntivo, el 1,5 % del GC. Se han propuesto otros modelos, especialmente el de Mapleson [27, 29], que ilustra por qu existe un gradiente de concentracin importante entre el gas inspirado y el gas alveolar (fig. 2). El modelo de Mapleson propone una explicacin al gradiente de concentracin aire alveolar-aire inspirado. El nivel de concentracin alveolar depende de las cantidades de anestsico que entran y salen del alvolo. El aporte inicial es igual a la ventilacin alveolar multiplicada por la concentracin inspirada. La cantidad de anestsico que abandona el alvolo es inicialmente igual al gasto cardaco multiplicado por el coeficiente de solubilidad del anestsico en sangre. Para los anestsicos de solubilidad media en sangre, como el halotano, cuyo coeficiente de solubilidad sangunea es 2,3, esta cantidad que deja el alvolo es inicialmente importante comparada con el flujo de gas que entra, ya que el gasto cardaco y la ventilacin alveolar son de magnitudes semejantes. Secundariamente, la concentracin alveolar es dependiente del flujo de salida: gasto cardaco concentracin arterial y del flujo de entrada: (ventilacin alveolar concentracin inspirada) + (gasto cardaco concentracin venosa). A medida que el anestsico se distribuye en los tejidos, la concentracin venosa aumenta. As, cuando el grupo de TRV est en equilibrio con la sangre arterial, lo que se obtiene en 3 4 constantes de tiempo del sistema, la diferencia arteriovenosa es inferior al 25 % y la salida es menos importante. De este modo se pueden describir esquemticamente tres fases en el aumento de la concentracin alveolar. Inicialmente una fase de aumento rpido durante el primer minuto, que corresponde a la curva de lavado alveolar, una fase de aumento ms lento, que corresponde a la difusin hacia los tejidos ricamente vascularizados entre los 2 y los 10-15 minutos, y una fase mucho ms lenta que corresponde esencialmente al almacenamiento muscular. Ms recientemente, se han empleado otros modelos equivalentes a los utilizados para describir la farmacocintica de los agentes intravenosos [37].
Tejido pulmonar (0,5 l) VA Fl Fase gaseosa FA

100 % Cerebro (1,2 l) 11,4 % TRV (48 l) 63,6 % CM (33 l) 18,1 % G (14 l) TPV (12,5 l)

5,4 %

1,5 %

1 Modelo analgico de distribucin histolgica de los gases anestsicos. La concentracin alveolar depende, por una parte, del flujo alveolar de gas, igual a la ventilacin alveolar VA multiplicada por la diferencia F1/FA. Una pequea fraccin se acumula en el parnquima pulmonar. La mayor parte es distribuida hacia los tejidos. El gasto cardaco total est representado por el valor 100 % igual al flujo pulmonar. El flujo fraccionario de perfusin de cada grupo figura en porcentaje, y el volumen de cada compartimento en litros, para un sujeto normal que pese 70 kg. Este flujo se reparte en cuatro grupos diferentes: tejidos ricamente vascularizados (TRV) y cerebro, territorios cutneos y musculares (CM), grasa (G), tejidos pobremente vascularizados (TPV) (segn Munson y Bowers [30]).

Evolucin de la concentracin alveolar

As, el factor principal que dirige la evolucin de la concentracin alveolar en relacin con la concentracin inspirada en funcin del tiempo es la solubilidad del anestsico en sangre. Se pueden distinguir tres grupos: los anestsicos poco solubles cuyo coeficiente de solubilidad es inferior a 1: el desflurano (0,42), el sevoflurano (0,63) y el protxido de nitrgeno (0,47);

los de solubilidad media, de 1,5 a 2,5 veces superior a la solubilidad en el aire: isoflurano (1,4), enflurano (1,8), halotano (2,4); los anestsicos muy solubles, 10 veces ms en sangre: el metoxiflurano (13) y el ter (12). Se ha podido comparar la evolucin de la concentracin alveolar (FA) de diferentes agentes en relacin con la concentracin inspirada (FI) en funcin del tiempo manteniendo constantes el gasto cardaco y la ventilacin alveolar (fig. 3). La evolucin en el tiempo de la relacin FA/FI depende del coeficiente de solubilidad en sangre del anestsico. Esta relacin tiende al 100 % tanto ms rpidamente cuanto menos soluble sea el anestsico en sangre. As, alcanza un valor cercano al 100 % en el segundo minuto para el protxido de nitrgeno. Con los anestsicos de solubilidad media, aumenta de manera mucho ms lenta. Tras 15 minutos de inhalacin de una concentracin inspirada constante, la relacin FA/FI es del 55 % para el halotano y del 61 % para el enflurano y el isoflurano. Esta relacin se eleva ms rpidamente con los nuevos anestsicos halogenados; as, a los 15 minutos, es del 81 % para el sevoflurano y del 88 % con el desflurano. Los nuevos anestsicos halogenados se utilizan a concentraciones altas debido a su dbil potencia anestsica. Estas concentraciones elevadas generan consumos importantes de volumen de lquido anestsico. Sin embargo, este consumo est limitado por el carcter poco soluble de estos agentes, cuya distribucin histolgica es mucho menos importante. El consumo de estos anestsicos no genera un coste suplementario importante, siempre y cuando se utilice un circuito anestsico con reinhalacin y un flujo pequeo de gas fresco [5].
pgina 3

2 Modelo de Mapleson que simula la distribucin de los

anestsicos inhalatorios. El dimetro de cada cilindro representa el volumen de almacenamiento. La altura de la concentracin (punteada) de cada cilindro corresponde a la presin parcial en cada tejido. El dimetro de los tubos que conectan los cilindros es equivalente al flujo multiplicado por la solubilidad del anestsico en el fluido. 1. Aire inspirado; 2. alvolo; 3. vscera; 4. msculo; 5. grasa (segn Mapleson [28]).

70 % N2O

10 % N2O

0,5 % Halotano (70 % N2O)

0,5 % Halotano (10 % N2O) Tiempo (min)

3 Cintica de la concentracin alveolar (FA) en relacin con la concentracin inspirada (FI) de diferentes anestsicos inhalatorios. 1. Protxido de nitrgeno (N2O); 2. desflurano; 3. sevoflurano; 4. isoflurano; 5. enflurano; 6. halotano (segn Deriaz y Murat [6]).

Efecto de la concentracin de gas en la mezcla inspirada

Efecto de la concentracin del primer gas La difusin de gas del aire inspirado hacia el alvolo depende de la ventilacin alveolar y del gradiente de presin parcial, aunque tambin del valor absoluto de la presin parcial en el aire inspirado. La concentracin alveolar de anestsico se aproximar a la concentracin inspirada tanto ms rpidamente cuanto mayor sea sta. Este efecto est bien demostrado para el protxido de nitrgeno (fig. 4), cuando su concentracin en el aire inspirado se eleva del 10 al 70 %. Dos factores intervienen en este efecto de concentracin: por una parte el efecto de concentracin del gas restante (fig. 5) y por otra la elevacin del flujo inspiratorio. Efecto de la concentracin de gas restante Si el pulmn se llena con una mezcla gaseosa que contiene un 1 % de protxido de nitrgeno y si la mitad es captada por la sangre, la concentracin de protxido de nitrgeno disminuye a la mitad, pero el volumen pulmonar no ha disminuido prcticamente (del 100 al 99,5 %) (fig. 5 A, B). Por el contrario, si el pulmn se llena con una mezcla que contiene un 80 % de protxido de nitrgeno (fig. 5 C) y si la mitad es captada por la sangre, el volumen pulmonar debera disminuir de un 40 % y la concentracin de N2O residual descendera del 80 al 66 % (fig. 5 D).
pgina 4

Tiempo (min)

4 La administracin de un 70 % de protxido de nitrgeno (N2O)

provoca una elevacin ms rpida de la relacin FA/FI que la de un 10 % de N2O. La relacin FA/FI para una FI de 0,5 % de halotano se eleva ms rpidamente en presencia de un 70 % de protxido de nitrgeno (N2O) que de un 10 % de N2O (segn Epstein et al) [16].

Aumento del flujo inspiratorio De hecho, el volumen de la capacidad residual funcional no disminuye cuando se captan volmenes importantes de gas debido al aumento del flujo inspiratorio [29]. As, en el ejemplo escogido, a causa de la elevacin del flujo inspirado, la concentracin alveolar slo disminuir del 80 al 72 % (fig. 5 E). Efecto del segundo gas El aumento del flujo inspiratorio debido a la captacin de protxido de nitrgeno implica una elevacin del aporte de otros gases administrados de forma concomitante [16] (fig. 4). Este fenmeno, observado durante la induccin anestsica, se manifiesta por un aumento ms rpido de la concentracin alveolar del anestsico halogenado. Se ha descrito igualmente otro caso, ms terico que prctico, bajo la expresin efecto del segundo gas. La situacin se ha reproducido experimentalmente en el perro: la administracin de halotano en oxgeno puro durante varias horas conduce a

Anestesia

ABSORCIN Y DISTRIBUCIN DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS

36-100-E-10

Ventilacin (lmin1)

Halotano

Tiempo (min)

6 La relacin FA/FI aumenta ms rpidamente si la ventilacin se

incrementa. La solubilidad en sangre del anestsico influye en este fenmeno. Para un gas poco soluble como el N2O, el efecto de la ventilacin no es muy importante; por el contrario, para un gas medianamente soluble, como el halotano, el efecto de la ventilacin es considerable (segn Eger El [9]).

5 Cada rectngulo representa la concentracin total de gas intrapulmonar. En blanco est indicada la concentracin de oxgeno y en rojo la de protxido de nitrgeno (N2O). Cuando la concentracin de N2O es del 50 %, la captacin del 50 % del contenido pulmonar de N2O por la sangre produce una reduccin del 50 % de la concentracin alveolar de N2O. Si la concentracin inspirada de N2O es del 80 % y un 50 % es captado por la sangre, esto debera conducir a una reduccin importante del volumen intrapulmonar del 40 %, lo que no es posible y conduce a una demanda de gas inspirado suplementaria. As, la concentracin de N2O no ha disminuido tanto como la captacin sangunea permitira prever. El fenmeno es equivalente a un aumento de la ventilacin alveolar (segn Eger El [8]).

una saturacin de halotano en los diferentes tejidos. La introduccin de un 70 % de protxido de nitrgeno en la mezcla O2-halotano provoca un aumento de la concentracin alveolar de halotano que supera la concentracin inspirada.

Variaciones ventilatorias y circulatorias

Hasta el momento presente, slo se ha considerado el estudio de la concentracin alveolar de gas anestsico en condiciones fisiolgicas en un sujeto estndar que presenta una ventilacin alveolar y un gasto cardaco normales. Tambin se debe examinar la evolucin de la concentracin alveolar en diferentes circunstancias fisiolgicas o patolgicas. Efectos de las variaciones aisladas de la ventilacin alveolar La concentracin alveolar de gas anestsico se eleva ms deprisa cuanto mayor es la ventilacin alveolar [31]; este efecto es ms pronunciado para los anestsicos medianamente solubles en sangre. As, la ventilacin modifica ms la concentracin alveolar de halotano que las del protxido de nitrgeno y desflurano. Por ejemplo, si la relacin FA/FI del halotano es del 30 %, 20 minutos despus del comienzo de la anestesia, en un paciente que tiene una ventilacin alveolar de 2 lmin-1, alcanza el 65 % si la ventilacin es de 8 lmin-1, y corresponde por tanto a una cantidad de halotano suministrado a los tejidos del doble (fig. 6). Por tanto, la hiperventilacin debera producir la aceleracin de la velocidad de induccin de la anestesia. De hecho, la alcalosis respiratoria que se le asocia tiene como efecto disminuir

el flujo sanguneo cerebral. Esta disminucin del flujo sanguneo cerebral retarda la velocidad de equilibrio de la presin parcial entre la sangre y el cerebro y contrarresta el efecto previo. Aqu tambin, el resultado depende de la solubilidad del anestsico. Para un compuesto muy poco soluble, la elevacin de la relacin FA/FI es despreciable si se compara con la disminucin del flujo sanguneo cerebral. Todos los anestsicos generales tienen un efecto depresor ventilatorio a partir de una cierta concentracin cerebral. Esta depresin de la ventilacin acarrea una autolimitacin del efecto anestsico si el paciente es mantenido en ventilacin espontnea: bajo el efecto de una concentracin cerebral demasiado alta, aparece un paro ventilatorio; en ausencia de ventilacin, mientras la circulacin pulmonar y la distribucin histolgica persisten, las concentraciones alveolar y cerebral del anestsico tienden a disminuir, lo que se traduce en una recuperacin de la ventilacin espontnea. Este fenmeno tiende a limitar el riesgo de sobredosificacin anestsica halogenada, contrariamente a la situacin del paciente sometido a ventilacin asistida. Efectos de las variaciones aisladas del gasto cardaco Las variaciones del gasto cardaco tienen un efecto inverso al de la ventilacin alveolar (fig. 7). Lo mismo que para la ventilacin, la amplitud de los efectos depende de la solubilidad del gas. Cuanto ms soluble sea el anestsico, ms importantes sern los efectos circulatorios. En el paciente en estado de shock, se pueden observar concentraciones alveolares anormalmente elevadas. En caso de insuficiencia circulatoria, por tanto, es preferible utilizar un anestsico poco soluble cuya concentracin alveolar se modificar menos. Existe una disminucin constante del gasto cardaco en el transcurso de la anestesia general, cualquiera que sea el anestsico utilizado. Si la ventilacin alveolar se mantiene constante, la inhalacin de una concentracin alta de un anestsico halogenado produce un descenso del gasto cardaco, una elevacin rpida de la concentracin cardaca y una elevacin todava ms rpida de la concentracin alveolar.
pgina 5

Gasto cardaco (lmin-1)

pirada de anestsico, por otra, la adicin de un absorbente de CO2 puede conducir a una interaccin qumica entre los anestsicos halogenados y la cal sodada o baritada.

Influencia del flujo de gas fresco

Halotano

7 La relacin entre las concentraciones de gas alveolar/gas inspirado

(FA/FI) se eleva ms lentamente cuanto mayor es el gasto cardaco y viceversa. Este efecto es despreciable para los agentes poco solubles en sangre, como el N2O, pero es importante para los agentes de solubilidad media, como el halotano (segn Eger El [9]).

Modificaciones circulatorias y ventilatorias simultneas Un aumento simultneo de la ventilacin alveolar y del gasto cardaco se observa en los pacientes que tienen fiebre o hipertiroidismo. En esta situacin, se observa una elevacin ms rpida de la relacin FA/FI de los anestsicos ms solubles. Sin embargo, los aumentos de la ventilacin y del gasto cardaco tienen que ser muy importantes para que la concentracin alveolar se modifique. Ahora bien, en la prctica es raro observar circunstancias donde la ventilacin y el gasto cardaco aumenten ms del 100 %. La elevacin del flujo de perfusin de los tejidos ricamente vascularizados implica tambin una elevacin ms rpida de la concentracin alveolar. El mismo fenmeno se observa en casos de shunt izquierda-derecha, porque la sangre desviada vuelve al pulmn con la misma presin parcial que en el alvolo. En el nio se observa una situacin anloga; existe un aumento de los flujos sanguneos histolgicos y de la ventilacin alveolar en relacin con el peso corporal, comparado con el adulto. En el nio, y an ms en el recin nacido, se produce un aumento ms rpido de la concentracin alveolar de gas anestsico, sobre todo para los anestsicos ms solubles [36]. La induccin de la anestesia, por tanto, es ms rpida en el nio. Este efecto de la edad est anulado en parte por las variaciones de la CAM. El aumento del flujo sanguneo hacia los territorios musculares, cutneos y hacia la grasa hace ms lenta la velocidad de induccin de la anestesia. En el momento de la induccin, estos territorios, y particularmente la grasa, desempean un papel de reservorio de volumen casi infinito. En la prctica, durante los estados de excitacin, existe un aumento del flujo sanguneo muscular asociado a una elevacin del gasto cardaco: estos dos fenmenos pueden hacer ms lenta la velocidad de la induccin anestsica. Tambin se observa un incremento del flujo sanguneo en el tejido adiposo durante el ayuno.

En un circuito con reinhalacin de los gases espirados, el flujo de gas fresco puede ser muy variable segn las circunstancias. En ausencia de absorbente de CO2 en el circuito, se admite que es necesario un flujo de gas fresco que sea igual al doble de la ventilacin por minuto para evitar el riesgo de reinhalacin de CO2. A la inversa, cuando el circuito est totalmente cerrado y los tejidos han sido saturados en protxido de nitrgeno, el flujo de gas fresco mnimo es igual al consumo de oxgeno, es decir, entre 200 y 250 ml de oxgeno/min. Siendo el equilibrio entre la sangre y los anestsicos halogenados menos rpido que para el protxido de nitrgeno, es conveniente, en un circuito totalmente cerrado, proseguir la administracin adaptndolo a los datos proporcionados por el analizador de gases. En la prctica, el flujo de gas fresco utilizado en un circuito cerrado vara entre 500 ml y 2 lmin-1. El evaporador debe estar colocado necesariamente sobre el circuito de gas fresco, es decir, fuera del circuito. Si el evaporador estuviera colocado dentro del circuito, entonces sera posible que la concentracin inspirada alcanzara la concentracin de vapor saturante, porque la concentracin que entrara en el evaporador sera entonces igual a la concentracin del circuito. La constante de tiempo del aparato de anestesia es igual al volumen del circuito (2 a 7 l) dividida por el flujo de gas fresco. La concentracin de anestsico inspirado en el circuito depende de la cantidad de anestsico proporcionado en forma de gas fresco y de la cantidad espirada reinhalada. La evolucin en el tiempo de las relaciones FI/FINF y FA/FINF est modificada por el flujo de gas fresco y la solubilidad del anestsico en sangre. As, la evolucin en el tiempo de la relacin FI/FINF es muy diferente, a un flujo bajo de gas fresco, para el halotano y para el N2O. La saturacin rpida de los tejidos en N2O explica que la cantidad de gas reinhalada contribuya a la composicin del gas inspirado, mientras que para un anestsico medianamente soluble el papel de la reinhalacin es mucho ms limitado.

Influencia de las variaciones ventilatorias en un circuito cerrado

La utilizacin de un circuito con reinhalacin minimiza el papel de la ventilacin alveolar en la composicin del gas alveolar. El aumento de la ventilacin alveolar conduce, por un lado, a una elevacin de la relacin FA/FI, pero por otro, a una disminucin del cociente gas inspirado sobre gas fresco FI/FINF (fig. 8). Tras una hiperventilacin, la composicin de la mezcla inspirada est influenciada de manera preponderante por los gases reinhalados en relacin con el gas fresco, lo que induce una disminucin de la concentracin inspirada. El efecto limitante de la ventilacin es ms importante a flujos bajos de gas fresco. La consecuencia es que se pueden mantener concentraciones anestsicas estables en un circuito cerrado en un paciente en ventilacin espontnea, tanto ms cuanto que el agente halogenado es poco liposoluble.

Reaccin de los anestsicos en presencia de cal sodada o baritada

Influencia del circuito anestsico

La utilizacin de un circuito con reinhalacin introduce dos nuevos parmetros que hay que considerar. Por una parte, el flujo de gas fresco tiene un efecto sobre la concentracin inspgina 6

Los anestsicos inhalatorios son ms o menos estables segn su frmula qumica. La supresin de los tomos de cloro y de bromo conduce a una disminucin del poder anestsico, pero tambin a una estabilizacin de la molcula. El desflurano es qumicamente muy estable y contiene

Anestesia

ABSORCIN Y DISTRIBUCIN DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS

36-100-E-10

VA = 4 lmin-1

Flujo (lmin-1)

VA = 4 lmin-1 Flujo (lmin-1)

1 % Halotano

Tiempo (minutos)

Tiempo (minutos)

B
Desflurano

8 La relacin de la fraccin inspirada (F1/INF) sobre la fraccin de

gas fresco (FINF) se representa con lneas discontinuas en funcin de la ventilacin (VA). La relacin FA/FI est representada en lneas continuas. Es evidente que el efecto de la ventilacin es mayor con el halotano. Los efectos de la VA son ms importantes sobre la relacin FINS/FINF y de menor amplitud sobre la relacin FA/FINF (segn Eger El [10]). A. Protxido de nitrgeno. B. Halotano.

Tiempo (min)

9 La disminucin de la concentracin alveolar (F) se calcula en relacin con la existente al detener la inhalacin del agente (FAO). La evolucin de la relacin FA/FAO en el tiempo describe una curva inversa a la observada durante la induccin. La velocidad de descenso es ms rpida para los agentes de baja solubilidad que en los de solubilidad media: N2O > desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano (segn Eger El [12]).

slo iones flor como halgeno [12]. El halotano y el sevoflurano son inestables en presencia de bases fuertes. As, el halotano y el sevoflurano son especialmente degradados por hidrxido de calcio. Se denominan compuestos A y B a los productos de degradacin del sevoflurano. La cantidad de productos de degradacin depende de la duracin, de la importancia de la reinhalacin, de la temperatura y del tipo de absorbente. Se han calculado las concentraciones de compuesto A, expresadas en partes por milln (ppm), en la mezcla gaseosa de los circuitos. La concentracin media se sita entre 12 y 37 ppm en presencia de cal sodada y entre 24 y 41 ppm en presencia de cal baritada despus de 18 a 23 CAM horas de anestesia con sevoflurano con un flujo de gas fresco de 1 lmin-1 [2]. Experimentalmente, el compuesto A tiene una toxicidad renal que aparece a concentraciones superiores a 50 ppm [19]. El valor ms alto encontrado en un paciente durante la utilizacin de cal baritada es de 61 ppm [18]. Hay que resaltar que el producto de degradacin del halotano por cal sodada (el 2bromo-2-cloro-1, 1-difluoroetileno o BCDFE) tiene igualmente una toxicidad renal potencial que nunca ha tenido una repercusin clnica.

Eliminacin de los gases durante el despertar

Eliminacin pulmonar
El cese de la administracin de anestsico halogenado (FI = 0) se refleja en un descenso progresivo de la concentracin alveolar. FAO es el valor de la concentracin alveolar en el momento del paso a FI = 0. La evolucin en el tiempo de la relacin FA/FAO se utiliza para estimar la velocidad de disipacin del efecto de los diferentes anestsicos inhalatorios (fig. 9). Los factores que influyen en la relacin FA/FAO son los mismos, en sentido inverso, que los que influencian la relacin FA/FI durante la induccin. El flujo de gas anestsico que entra en el alvolo es igual al gasto cardaco multiplicado por la diferencia arteriovenosa de concentracin de anestsico, y el flujo saliente de anestsico, al producto de la ventilacin alveolar por FA. El descenso de FA/FAO es tanto ms rpido cuanto ms insoluble

es el anestsico y ms elevada es la ventilacin alveolar. La baja solubilidad en sangre de los nuevos anestsicos halogenados explica la disminucin tan rpida de la relacin FA/FAO y la recuperacin ms veloz de las principales funciones cognitivas con los anestsicos de solubilidad media en sangre [42]. La disminucin de la concentracin alveolar de protxido de nitrgeno por debajo de las concentraciones anestsicas se efecta en 3 a 4 minutos, cualquiera que sea la duracin de la anestesia anterior. As, no es necesario interrumpir la administracin de N2O de manera prematura respecto a la hora de despertar prevista. En cambio, es necesario anticipar la hora de la interrupcin de la administracin de anestsicos halogenados de solubilidad sangunea intermedia, teniendo en cuenta la duracin total de la anestesia. El equilibrio de presin parcial del N2O en diferentes tejidos se consigue rpidamente, en 10 a 15 minutos, lo que explica que la velocidad de despertar tras administrar N2O sea independiente de la duracin de exposicin al mismo [13]. En cambio, hacen falta varias horas para saturar el msculo y la grasa con halotano: cuanto ms larga haya sido la duracin de la anestesia ms se habrn llenado los diferentes espacios de distribucin de halotano y se necesitar ms tiempo para vaciarlos y obtener un valor de FA por debajo del que tiene efectos anestsicos. As, cuanto menos soluble sea un anestsico en sangre, y tambin en los tejidos, el despertar ser ms rpido y la velocidad de despertar depender menos de la duracin de la anestesia. Por esto se puede obtener con desflurano un despertar rpido y completo a pesar de haberse hecho una anestesia de larga duracin, ya que este anestsico tiene un volumen de distribucin histolgico pequeo. La velocidad de descenso de la relacin FA/FAO del desflurano es independiente de la duracin de la anestesia [38]. A la inversa, en las anestesias de corta duracin, la velocidad de despertar est poco influenciada por la solubilidad en sangre del anestsico [13]. Tras una inhalacin de corta duracin, la curva de eliminacin se asemeja a la del N2O (fig. 10). En caso de una inhalacin de duracin media o larga (varias horas), la fase de despertar puede estar retardada. Se necesita volver a una concentracin inferior a la CAM para obtener el despertar.
pgina 7

Duracin de la anestesia (min)

A 10

Tiempo (min)

La solubilidad del anestsico en sangre y la duracin de la anestesia influyen en la velocidad de descenso de la relacin FA/FAO. El efecto de la duracin de la anestesia es ms importante para los anestsicos medianamente solubles (halotano, B) e incluso mayor para los anestsicos muy solubles (metoxiflurano, C). Las curvas en funcin del tiempo al interrumpir la inhalacin estn representadas para duraciones de la anestesia desde 15, 30, 60, 120, 240 minutos hasta infinitas. El coeficiente de particin sangre/gas se representa por (segn Eger El [11]). A. Protxido de nitrgeno: = 0,47 B. Halotano: = 2,3 C. Metoxiflurano: = 13

Si la concentracin, al final de la anestesia, fuera de dos veces la CAM, se podra observar el despertar con un desfase de ms de 20 minutos tras el cese de la inhalacin, por ejemplo, de halotano. Si los pacientes son mantenidos en ventilacin espontnea, la depresin de la ventilacin debida a los anestsicos retarda la fase de despertar, puesto que la eliminacin de gases anestsicos se produce entonces con ms lentitud. La hipoventilacin alveolar secundaria a la administracin de analgsicos centrales, miorrelajantes o ambos, hace ms lenta igualmente la eliminacin de los agentes inhalados. En la prctica, se puede acelerar el despertar en caso de inhalacin prolongada de halotano o de enflurano mediante una fase de hiperventilacin, ms o menos larga segn la duracin de la inhalacin anterior. Durante la fase de despertar, la interrupcin brusca de la inhalacin de protxido de nitrgeno puede producir un efecto denominado hipoxia por difusin. La cantidad de protxido de nitrgeno que abandona la sangre es mucho mayor que la cantidad de nitrgeno que entra en ella. El protxido de nitrgeno es, en efecto, 34 veces ms soluble en sangre que el nitrgeno. Un nmero mayor de molculas de protxido de nitrgeno viene a reemplaza entonces a las molculas de nitrgeno en el aire alveolar. Este fenmeno entraa transitoriamente una dilucin del contenido de oxgeno alveolar. La disminucin de la presin parcial alveolar de oxgeno se asocia a un descenso del contenido arterial de oxgeno. Tambin existe una disminucin de la fraccin alveolar de anhdrido carbnico por el mismo efecto de dilucin que produce secundariamente una hipoventilacin alveolar y agrava la hipoxemia. Este efecto no tiene consecuencias en los sujetos con pulmones sanos y se puede corregir rpidamente con la administracin de oxgeno puro durante 2 a 3 minutos cuando cesa la inhalacin de N2O. El desflurano y el sevoflurano reducen tambin el intervalo del despertar. Durante la fase de eliminacin, la relacin FA/FAO medida 5 minutos despus de interrumpir los halgenos es, en promedio, de 0,14 para el desflurano y de 0,16 para el sevoflurano, mientras que es de 0,22 para el isoflurano y de 0,25 para el halotano.

cin puede ser eliminada por va cutnea. Los anestsicos inhalatorios son compuestos extraos al organismo y, como todos los xenobiticos, pueden ser degradados, si su frmula qumica lo permite, por el sistema de las monooxigenasas mixtas hepticas que funcionan con una de las isoenzimas del citocromo P-450. Cuanto ms estable es la frmula qumica, menor es la probabilidad de biotransformacin. Esta biotransformacin explica ciertos efectos secundarios. As, la fisiopatologa de la hepatotoxicidad del halotano requiere una reaccin inmunoalrgica entre un metabolito del halotano combinado con uno de los componentes del citocromo P-450 en el seno del hepatocito [23]. Hasta ahora los accidentes de nefrotoxicidad debidos al metoxiflurano se han atribuido al aumento de la concentracin de flor plasmtico o renal [3]. El flor proviene de la biotransformacin heptica del metoxiflurano, pero tambin del enflurano y del sevoflurano catalizados por el sistema de la monooxigenasa. Sin pretender entrar en el mecanismo de la nefrotoxicidad inducida por estos agentes, la accin txica del flor parece estar implicada en parte, ya que la exposicin prolongada al sevoflurano conduce a concentraciones plasmticas elevadas, a veces superiores al umbral de 50 Ml-1 [24], pero sin que se haya registrado ningn accidente de nefrotoxicidad [20], tras varios millones de anestesias con sevoflurano [23] ni se haya observado ninguna disminucin de la capacidad de concentracin urinaria [17]. Se han propuesto valores estimados de la dosis administrada, en porcentaje, para calcular cul es la fraccin de la dosis metabolizada. Esta dosis es, en teora, igual a la concentracin inspirada multiplicada por el flujo inspirado, menos la concentracin espirada multiplicada por el flujo espirado durante la anestesia y durante el perodo postanestsico. De hecho, existen algunas dificultades para medir esta fraccin metabolizada: se siguen detectando concentraciones bajas de anestsicos halogenados varias horas o incluso varios das despus de una anestesia con halotano [43]; el halotano es metabolizado a concentraciones subanestsicas. A concentracin anestsica, el halotano tendra ms bien un efecto inhibidor de su metabolismo. Salvo estas reservas, es posible comparar los agentes entre s y estimar que la fraccin metabolizada representa aproximadamente el 12 % para el halotano, el 3 % para el sevoflurano, el 2,4 % para el enflurano, el 0,2 % para el isoflurano y el 0,04 % para el desflurano [12]. Se estima que la susceptibilidad del desflurano a ser biotransformado es de 5 a 10 veces menor que la del isoflurano [12].

Difusin del protxido de nitrgeno hacia las cavidades cerradas

El N2O, aunque es poco soluble en sangre y en los tejidos, es mucho ms soluble que el nitrgeno, el hidrgeno o el metano. El coeficiente de particin sangre/aire del N2O es 34 veces superior al del nitrgeno. Este ltimo es el principal constituyente de los espacios cerrados, exceptuando el tubo digestivo, que contiene tambin metano e hidrgeno. La difusin del N2O hacia estas cavidades puede ocasionar una modificacin de su volumen o bien de su presin. Segn las propiedades elsticas de las paredes de las cavidades, esta difusin de gas crea una variacin de volumen a nivel de los senos de la cara o del odo medio. La presin parcial de gas anestsico puede, como mximo, alcanzar el valor de la presin parcial alveolar que, en cierto modo, crea un lmite para la difusin de estos gases. El nitrgeno prcticamente no puede abandonar estas cavidades debido

Eliminacin extrapulmonar
La va de eliminacin natural de los anestsicos inhalatorios es la va respiratoria. Alternativamente, una pequea fracpgina 8

Anestesia

ABSORCIN Y DISTRIBUCIN DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS

36-100-E-10

a su insolubilidad. Fisiolgicamente, las nicas cavidades del organismo que estn en continuidad con el aire ambiente son los pulmones, el odo medio y los senos. El aire puede estar presente en un neumotrax o en el tubo digestivo en caso de oclusin. Si estos pacientes son anestesiados, con una mezcla O2-N2O (30-70 %), el gas anestsico difunde hacia estas cavidades cuya presin y cuyo volumen aumentan. Debido a la solubilidad 34 veces mayor del N2O con respecto al nitrgeno, y al gradiente de presin as creado durante su inhalacin, este gas entra mucho ms deprisa en estas cavidades que lo que tarda en salir de ellas el nitrgeno. El N2O est desaconsejado en ciertas fases de la ciruga del odo. As, en una timpanoplastia se recomienda interrumpir la inhalacin de N2O mientras se coloca el injerto. Existira tambin riesgo de hiperpresin en los pacientes que tienen un neumotrax reciente [15]. En el curso de los actos quirrgicos donde existe un riesgo de embolia gaseosa, el N2O aumentara tambin este riesgo [32]. Experimentalmente, el volumen de aire necesario para producir la muerte es de 0,55 mlkg-1. Este volumen es cua-

tro veces menor en caso de inhalacin de un 75 % de N2O. La utilizacin de N2O para mantener una anestesia durante una celiociruga ha sido objeto de numerosas controversias. Se ha hecho responsable al N2O de la elevada incidencia de nuseas y vmitos postcelioscopia [1, 25], mientras que otros estudios han encontrado resultados diametralmente opuestos [22, 34]. Actualmente, el N2O se puede utilizar en colecistectomas laparoscpicas sin causar molestias al cirujano por distensiones intestinales, ni producir ningn aumento de la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios [41]. No obstante, la proporcin de N2O en el C2O del neumoperitoneo durante la laparoscopia en el animal alcanza una meseta cercana a la fraccin espirada de N2O ms de 6 horas despus de la induccin [7].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DUVALDESTIN P. Absorption et distribution des anesthsiques par inhalation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-E-10, 1998, 8 p.

Bibliografa

pgina 9