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Actitud frente al dolor crnico

C. Guy-Coichard, S. Rostaing-Rigattieri, J.-F. Doubrre, F. Boureau
Incluso en el caso de los dolores de origen canceroso, un dolor crnico no es slo la perpetuacin de un dolor agudo. Con el tiempo, los mecanismos siopatolgicos (sensibilizacin, neuroplasticidad), as como la mezcla de los componentes psicolgicos y sociales, hacen que el dolor crnico se convierta en una entidad especca. Las dicultades de la evaluacin del paciente con dolor crnico, la ecacia limitada de los tratamientos farmacolgicos y la repercusin psicolgica, funcional y socioprofesional exigen asistencia multidimensional y multidisciplinaria.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor crnico; Evaluacin del dolor; Dolor neuroptico; Multidisciplinario; Terapia conductual

Plan
Introduccin Evolucin del conocimiento sobre el dolor Presin social Evaluacin econmica Mecanismos siopatolgicos del dolor crnico Dolores por exceso de estmulos nociceptivos Dolores neuropticos Dolor idioptico, dolor psicgeno Factor temporal: dolor agudo y dolor crnico Evaluacin del enfermo con dolor crnico Evaluacin somtica Evaluacin psicolgica Evaluacin de la repercusin y del campo socioeconmico Evaluacin del dolor y del alivio Evaluacin de los objetivos Conducta del tratamiento de un dolor crnico Tratamientos farmacolgicos Neuroestimulacin elctrica transcutnea y acupuntura Rehabilitacin y reacondicionamiento fsico Estrategia cognitivoconductual Tcnicas anestsicas 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 5 5 7 7 8 8 8 10 10 11 11

Inters de los centros multidisciplinarios de evaluacin y tratamiento del dolor 13

Introduccin
Evolucin del conocimiento sobre el dolor
El comit de taxonoma de la International Association for the Study of Pain (IASP) defini el dolor como una experiencia desagradable, sensorial y emocional a
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la vez, que se asocia a un dao tisular presente o potencial, o simplemente descrito como tal [18]. En la actualidad, el conjunto de las publicaciones especializadas reconoce el aspecto multidimensional del dolor. El componente sensoriodiscriminativo corresponde a los mecanismos neurofisiolgicos de la nocicepcin. stos garantizan la deteccin del estmulo nociceptivo y el anlisis de sus caractersticas cualitativas, temporoespaciales, as como de su intensidad. El componente afectivo-emocional expresa la connotacin desagradable, penosa o aversiva que se asocia a la percepcin dolorosa. Se puede prolongar hacia estados afectivos ms diferenciados, como la ansiedad o la depresin. El componente cognitivo se refiere a un conjunto de procesos mentales que pueden modular las dems dimensiones: fenmenos de atencin-distraccin, significacin e interpretacin de la situacin, referencia a experiencias pasadas, vividas u observadas, anticipacin. El componente conductual corresponde al conjunto de las manifestaciones observables: fisiolgicas (parmetros somatovegetativos), verbales (quejas, gemidos) o motoras (posturas, actitudes antlgicas, inmovilidad o agitacin). Desde el modelo terico del gate control que Melzack (psicofisilogo) y Wall (neurofisilogo) propusieron en 1965, se han realizado considerables progresos en la comprensin de los mecanismos de integracin de los mensajes nociceptivos. Los conceptos teraputicos se han modificado despus de que se evidenciaran los mecanismos neurobiolgicos que ejercen un control inhibidor del dolor en diferentes niveles (convergencia segmentaria, controles inhibidores descendentes desencadenados por un estmulo nociceptivo) [11, 21]. No slo se han podido poner a punto tcnicas nuevas (neuroestimulacin perifrica y central, morfina administrada a nivel central), sino tambin, y sobre todo, ha parecido esencial el hecho de valorar estrategias que integren de

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forma complementaria, y no competitiva, los tratamientos somticos y los enfoques psicoteraputicos que se centran en niveles diferentes de la integracin del dolor en el sistema nervioso central. Por otra parte, considerar el dolor como un fenmeno central, modulado por numerosos factores neuropsquicos, permite liberarse de la relacin entre lesin y dolor, admitir la discordancia entre las manifestaciones clnicas y las lesiones observables y explicar el efecto placebo, as como los fracasos teraputicos.

datos fisiopatolgicos, la distincin de tres grandes tipos de mecanismos conserva un valor operativo en lo que respecta a la evaluacin y la toma de decisiones teraputicas.

Dolores por exceso de estmulos nociceptivos

El exceso de estmulos nociceptivos est implicado en la mayora de los dolores agudos. En la fase crnica, se encuentra en las enfermedades persistentes, por ejemplo en las enfermedades reumticas crnicas o los cnceres. El dolor conserva en estos casos su funcin de seal de alarma. Se expresa en el plano semiolgico con un ritmo mecnico (aumento del dolor por la actividad fsica) o inflamatorio (con posibilidad de expresin nocturna). En la exploracin fsica se encuentra este factor mecnico de desencadenamiento. La exploracin neurolgica es normal. Las tcnicas de diagnstico por imagen permiten descubrir la lesin que lo causa. A nivel perifrico, un proceso patolgico activa el sistema fisiolgico de transmisin de los mensajes nociceptivos. La informacin, que nace en los receptores, se transmite a travs de fibras nerviosas de pequeo calibre hacia el cuerno posterior de la mdula y despus hacia las estructuras centrales, medulares y supramedulares. Desde el punto de vista teraputico, es legtimo actuar sobre el proceso causal perifrico en s (tratamiento etiolgico) o limitar sus efectos excitadores utilizando analgsicos que acten en la periferia o en el sistema nervioso central, o incluso intentar interrumpir los mensajes en los diversos pasos de la transmisin perifrica o central (bloqueos anestsicos, secciones quirrgicas). Junto a este mecanismo perifrico clsico, existe una gran variedad de mecanismos que producen dolor, que en ocasiones incluso se asocian: neurinoma, compresin troncular o radicular, disfuncin simptica (causalgia, algodistrofia), participacin muscular (contractura refleja, falta de uso por la inmovilizacin o por la prdida de actividad fsica), memorizacin central, desaferenciacin, trastorno psicgeno, etc.

Presin social
Los progresos de la medicina que se presentan regularmente en los medios de comunicacin hacen que cada vez resulte ms difcil aceptar la infrautilizacin de los medios disponibles y tambin los lmites de los tratamientos frente a algunos dolores. El miedo a sufrir de forma persistente, la discapacidad asociada o la disminucin de la calidad de vida son temas que inducen a la movilizacin. A menudo, la poblacin tiene expectativas excesivas, pues espera el alivio total y definitivo de cualquier forma de dolor, sea de origen canceroso o no. Tambin hay que constatar el habitual rechazo que sufren los pacientes con dolor crnico por parte del sistema asistencial clsico, ya que se trata de pacientes que plantean muchos problemas si un solo mdico debe asistirlos y, probablemente, la mejor forma de atenderlos sea en el marco de una red asistencial o en un mbito hospitalario multidisciplinario.

Evaluacin econmica
El coste de las consecuencias econmicas del dolor (pruebas complementarias, cuidados, bajas laborales, compensaciones econmicas) tambin ha sido un factor determinante del desarrollo de los centros del dolor, primero en Estados Unidos y despus en la mayor parte de los pases industrializados. Se calcula que una tercera parte de la poblacin de los pases industrializados est afectada por dolores recurrentes o crnicos (principalmente cefalea, lumbocitica, afecciones reumticas). Varios estudios epidemiolgicos han confirmado esta proporcin. Por otra parte, el coste social de los dolores crnicos es claramente superior al de las enfermedades cardiovasculares y los cnceres juntos. En 1996, las raquialgias ocasionaron en el Reino Unido una prdida de 45 millones de das por incapacidad laboral al ao, con un coste asistencial de 9.000 millones de euros. En Estados Unidos, se calcula que la prdida de ingresos relacionada con los dolores crnicos ronda los 20.000 dlares por persona y ao, y el coste social total es de 65.000 millones de dlares al ao; el dolor crnico es la tercera causa de baja laboral y la primera causa de incapacidad para trabajar. En los Pases Bajos, las enfermedades musculoesquelticas poseen el rcord en lo que respecta al absentismo laboral, y su coste representa aproximadamente el 1,7% del producto interior bruto; las raquialgias conllevaron 1,4 millones de das de trabajo perdidos en 1996, y la invalidacin consiguiente supone el 50% del coste total de estas enfermedades [5, 14, 16, 20].

Dolores neuropticos
Muchos estudios, tanto clnicos como experimentales, se han centrado en el mecanismo de los dolores neuropticos. stos tienen caractersticas semiolgicas concretas que hacen ms fcil su reconocimiento: dolores espontneos y provocados, dolores paroxsticos, etc. (Cuadro I). Su resistencia a los analgsicos y su expresin semiolgica constituyen un ejemplo del tipo de dolor relacionado con mecanismos centrales, opuesto a los dolores por exceso de nocicepcin. En la actualidad, se han implicado diversos mecanismos perifricos y centrales en los dolores neuropticos. Una lesin o seccin de las aferencias perifricas puede originar alteraciones locales: actividad elctrica anormal (descargas ectpicas espontneas o provocadas), sensibilizacin de los receptores de la nocicepcin (disminucin del umbral y aumento de las respuestas a los estmulos) o interacciones entre fibras por contigidad (efapsis). De manera secundaria, las neuronas de los relevos medulares o supramedulares pueden hacerse hiperexcitables: modificaciones histolgicas y funcionales (neuroplasticidad), sensibilizacin central (hiperexcitabilidad), alteracin de los sistemas de modulacin de mensajes nociceptivos (controles segmentarios, controles inhibidores descendentes) [6, 10]. En vista de la multiplicidad de los mecanismos descritos y de las variadas expresiones biolgicas, es posible que los dolores neuropticos no correspondan a una entidad nica; hoy en da, muchos trabajos se orientan hacia la divisin de estos dolores para seleccionar los tratamientos ms especficos [12].
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Mecanismos siopatolgicos del dolor crnico

En el proceso diagnstico no slo se debe precisar la existencia y la naturaleza del proceso patolgico implicado, sino tambin el mecanismo de generacin del dolor. El tratamiento sintomtico se deriva en gran parte de la comprensin satisfactoria de este mecanismo. Aunque todava no se entienden a la perfeccin muchos

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Cuadro I. Caractersticas semiolgicas de los dolores neuropticos

Descripcin clnica

Dolor espontneo continuo (quemadura) Dolor fulgurante, intermitente (descargas elctricas) espontneo o provocado Disestesias (hormigueo, pinchazos) Territorio sistematizado en el plano neurolgico Posible intervalo libre despus de la lesin neurolgica inicial Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia), al tacto, al pinchazo, al calor, al fro Signos de hipersensibilidad: alodinia a dinmica (roce) o esttica (presin), hiperpata
b

Localizacin Evolucin Examen

a

Alodinia [18]: respuesta dolorosa inducida por un estmulo que normalmente no es doloroso. b Hiperpata [18]: respuesta dolorosa exagerada inducida por un estmulo normalmente doloroso; sndrome doloroso caracterizado por una reaccin dolorosa normal a un estmulo, especialmente a un estmulo repetitivo y que presenta las siguientes caractersticas: mala identificacin y localizacin del estmulo, sensacin de irradiacin, retraso de aparicin de la respuesta dolorosa en relacin con el momento de aplicacin del estmulo, reaccin dolorosa prolongada en relacin al final del estmulo (postefecto). c Ninguna de estas caractersticas semiolgicas es obligatoria.

Las principales causas de los dolores neuropticos son: amputaciones (miembro fantasma), enfermedades infecciosas (herpes zster, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], etc.), adenopatas metablicas y txicas (alcohol, diabetes, etc.), seccin o lesin del nervio, traumatismo medular, la esclerosis en placas, fibroaracnoiditis, algunas cicatrices, los neurinomas. El origen neuroptico del dolor se identifica fcilmente en un contexto conocido de afectacin neurolgica, asociado a determinadas caractersticas semiolgicas; es posible que no se conozca o que se subestime en el transcurso de un cncer o en las secuelas posquirrgicas. En el cncer, la lesin neurolgica puede ser secundaria a la invasin tumoral o a una complicacin de los tratamientos (plexitis posradioterapia, neuropata por sales de platino, etc.). En los dolores neuropticos, es intil e ilgico recetar analgsicos del nivel I o antiinflamatorios no esteroideos. Por el contrario, los tratamientos mdicos de primera intencin sern de accin central: antidepresivos tricclicos (la amitriptilina es el tratamiento de referencia de los dolores neuropticos) y antiepilpticos (gabapentina, carbamazepina). Los anestsicos locales por va tpica, incluso la capsaicina, pueden ser complementos muy valiosos. De igual modo, se proponen tcnicas de neuroestimulacin perifrica o medular, y se rechazan las tcnicas quirrgicas de seccin nerviosa. Estas ltimas pueden acentuar el cuadro de lesin nerviosa, a veces con aparicin secundaria de nuevos dolores neuropticos.

puede pensar en distintos cuadros nosolgicos: conversin histrica, somatizacin de un desorden emocional (dolor por contraccin muscular), depresin enmascarada, hipocondra, etc. En todos estos casos, se trata de un dolor expresado en trminos de una lesin tisular, como destaca la definicin de la IASP. De hecho, muchos dolores crnicos no son puramente psicgenos, sino ms bien el resultado de la mezcla de factores orgnicos y psicosociales. En la prctica, la indispensable evaluacin de los factores psicolgicos no debe hacer que se pase por alto el diagnstico del origen funcional u orgnico del dolor.

Factor temporal: dolor agudo y dolor crnico

La duracin de la evolucin es otra variable que hay que tener en cuenta en la comprensin del dolor. Por el hecho mismo de su persistencia, un dolor que en principio es un simple sntoma (dolor-seal de alarma) puede modificarse y convertirse en un sndrome completamente aparte (dolor-enfermedad). Por ejemplo, factores secundarios, fisiolgicos (contracturas reflejas) o psicolgicos (comportamientos dolorosos, invalidacin, depresin, beneficios secundarios) pueden mantener o acentuar un dolor secundario a un traumatismo fsico inicial. Un dolor crnico que evolucione durante ms de 3-6 meses no puede considerarse simplemente como un dolor agudo que persiste [8]. La Agencia Nacional de Acreditacin y Evaluacin de la Salud (ANAES) (1999) defini el dolor crnico como un dolor que evoluciona durante ms de 3-6 meses y que puede afectar de forma perjudicial al comportamiento o al bienestar del paciente. A la evolucin temporal del dolor se asocia el impacto negativo sobre el paciente [2]. Diferencias de orden neurofisiolgico, neuropsicolgico y conductual justifican la distincin entre dolor agudo-sntoma y dolor crnico-sndrome (o dolorenfermedad). Cuando un dolor tiende a persistir, se debe ampliar su evaluacin a los diversos factores psicolgicos y conductuales, causas o consecuencias que pueden influir en su mantenimiento o su exageracin. El Cuadro II presenta las diferencias esquemticas entre dolor agudo y dolor crnico. De hecho, los dolores crnicos se dividen en dos grandes categoras distintas: los dolores cancerosos y los dolores crnicos no malignos, a veces denominados, impropiamente, benignos. El dolor canceroso est ms cerca de un dolor agudo persistente o de una sucesin de dolores agudos. Las modalidades respectivas de tratamiento son muy distintas (Cuadro III). A excepcin de algunos casos de dolores debidos a secuelas de tratamientos, el cncer es una afeccin evolutiva que exige un tratamiento adaptado que se

Dolor idioptico, dolor psicgeno

Aunque la naturaleza sine materia puede sospecharse de forma precoz, suele ser en la fase crnica cuando finalmente se evoca el origen idioptico o psicgeno del dolor. Se pueden considerar diferentes presentaciones clnicas. Algunas entidades patolgicas se reconocen sin llegar a tener una comprensin satisfactoria o criterios diagnsticos irrefutables. No obstante, su identificacin permite a los mdicos y a los pacientes reconocer el trastorno, lo que constituye una cuestin esencial para establecer el contrato teraputico. Se pueden citar: la glosodinia, la fibromialgia (dolores difusos invalidantes, con toda una serie de trastornos funcionales) y la cefalea de tensin. En estos casos, es preferible hablar de dolor idioptico, ya que no se conocen los mecanismos fisiopatolgicos implicados. En otros casos, la descripcin es imprecisa y variable en el tiempo; la semiologa es atpica y est mal sistematizada. La connotacin afectiva puede llamar la atencin a causa de los trminos empleados para describir el dolor y su repercusin. El diagnstico se basa ante todo en la negatividad de la evaluacin clnica y paraclnica, pero la ausencia de una lesin anatmica inicial no basta para pensar en un origen psicgeno. Es necesario evidenciar una semiologa psicopatolgica; se
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Cuadro II. Comparacin de los dolores agudos y crnicos (no cancerosos).

Dolor agudo (sntoma) Finalidad biolgica til Protector Seal de alarma Unifactorial Reactivas Ansiedad Reactivo Mdico clsico Dolor crnico (sndrome) Intil Destructor Enfermedad de pleno derecho Multifactorial Habituacin o mantenimiento Depresin Reforzado Multidimensional somatopsicosocial

Mecanismo generador Reacciones somatovegetativas Componente afectivo Comportamiento Modelo de comprensin

Cuadro III. Comparacin de los dolores crnicos cancerosos y no cancerosos.

Dolor canceroso Enfermedad Dolor Finalidad biolgica Evolutiva Agudo persistente Sntoma Intil Destructiva Seal de alarma y enfermedad por derecho propio Exceso de nocicepcin Multifactorial Esencial Ansiedad y depresin Reactivo Aceptar la discapacidad Multidimensional somatopsicosocial Dolor no canceroso Secuelas Crnico Sndrome Intil Destructiva Enfermedad por derecho propio Multifactorial Excepcional Ansiedad y depresin Reforzado Aprender a controlar la discapacidad Multidimensional somatopsicosocial

Mecanismo generador Papel de los morfnicos Componente afectivo Comportamiento Actitud por estimular Modelo de comprensin

aplique con rapidez. El tratamiento sintomtico del dolor no puede disociarse del tratamiento etiolgico de la enfermedad cancerosa. Los dolores cancerosos pueden beneficiarse de un amplio arsenal teraputico: uso frecuente de morfnicos (dolores intensos) por va oral, parenteral o central, bloqueos anestsicos, asociaciones de varios analgsicos y de coanalgsicos, intervenciones neuroquirrgicas, etc. Los dolores crnicos no malignos ms habituales son: dolores del aparato locomotor (lumbalgias, lumborradiculalgias, especialmente posquirrgicas, otras afecciones reumticas), dolores neuropticos, sndromes dolorosos regionales complejos (algodistrofias, causalgias), cefaleas, dolores miofasciales, fibromialgias, dolores psicgenos y dolores idiopticos. Tanto si el mdico ejerce solo como si trabajaba dentro de un equipo multidisciplinario, para comprender y tratar mejor un dolor crnico, es necesario saber analizar los diversos factores psicosociales que pueden favorecer el carcter rebelde del dolor. El modelo somatopsicosocial de comprensin del dolor crnico implica la posible existencia de sntomas psicopatolgicos sin que sea necesario excluir un posible mecanismo generador nociceptivo o neuroptico subyacente. An no se comprenden a la perfeccin los mecanismos histopatolgicos implicados en el dolor crnico no canceroso. Sin entrar con detalle en las hiptesis, que son todava cuestiones acadmicas, parece preferible designar como sndrome doloroso crnico un conjunto an mal diferenciado de sntomas conductuales y psquicos que es preciso identificar, ya que pueden intervenir en el mantenimiento y la exacerbacin de un dolor crnico (Cuadro IV). Su presencia indica que el

problema no se puede plantear slo en trminos somticos y hace indispensable un anlisis global, somtico y psicosocial, para guiar la estrategia asistencial.

Evaluacin del enfermo con dolor crnico

Las recomendaciones de la ANAES (1999) hacen hincapi en tres puntos [2]. La evaluacin inicial del enfermo con dolor crnico exige tiempo; se puede repartir en varias visitas. La evaluacin del enfermo con dolor crnico implica una evaluacin etiolgica mediante anamnesis, exploracin fsica y, si fuera preciso, la realizacin de pruebas complementarias. Los elementos clnicos esenciales en los que se basa la anamnesis pueden incluirse en una plantilla de evaluacin semiestructurada (Cuadro V), herramienta de ayuda para el mdico, que evala la antigedad del dolor, el modo de inicio, las caractersticas evolutivas, los tratamientos previos y actuales, los antecedentes y las enfermedades asociadas, la descripcin del dolor actual, el contexto familiar, psicosocial, medicolegal y sus incidencias, los factores cognitivos, los factores conductuales y el anlisis de la demanda del paciente. Como complemento, se recomienda el uso de un esquema de localizacin de las zonas dolorosas, una medida de la intensidad del dolor con la ayuda de una escala global (la digital o analgica visual), una lista de adjetivos sensoriales y afectivos que describan el dolor, una evaluacin de la ansiedad y de la depresin, y una valoracin de la repercusin del dolor en el comportamiento.
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Cuadro IV. Sntomas del sndrome doloroso crnico.

Quejas respecto al dolor - dolor permanente desde hace ms de 6 meses - origen fisiopatolgico actual incierto - numerosos antecedentes de tratamientos ineficaces - discapacidad funcional exagerada - conducta toxicomanaca - conviccin somtica de la enfermedad - deseo de ciruga - negacin de conflictos interpersonales - negacin de trastornos emocionales - disforia admitida como reactiva - fatigabilidad - trastornos de concentracin - prdida de intereses - insomnio - estado de nimo depresivo - evitacin de actividades nefastas - atencin, solicitud del entorno - beneficios econmicos secundarios - ejemplos de dolor crnico en el entorno - antecedentes familiares de depresin o alcoholismo

Comportamiento anormal frente a la enfermedad

Sntomas depresivos

Factores de refuerzo

Contexto sociofamiliar

Evaluacin somtica
Evaluacin orgnica y pruebas complementarias
Una funcin de los mdicos clnicos es evaluar el componente somtico y su papel en la cronificacin del dolor. Es posible que no se haya precisado de manera suficiente el origen orgnico y a veces puede ser necesario replantear el diagnstico de la lesin. Existe un origen somtico persistente? Nuevos elementos somticos se han aadido al cuadro inicial, lo han complicado o lo han modificado? Un estado doloroso persistente favorece a menudo la aparicin de dolores sobreaadidos, relacionados con malas posturas o con actitudes de evitacin. En general, los enfermos ya se han sometido a muchas investigaciones complementarias. Es posible que la evaluacin practicada al principio sea suficiente para explicar el componente somtico del dolor. No obstante, puede resultar incompleta, sobre todo cuando las quejas respecto al dolor no concuerdan con las lesiones identificadas, que parecen demasiado banales, leves o sin relacin con los sntomas descritos. Esta frecuente posibilidad ilustra un concepto clsico: la ausencia de paralelismo anatomoclnico, que se debe tener en mente y que no excluye la autenticidad del sndrome doloroso crnico y la necesidad de una asistencia adecuada. Por el contrario, la persistencia y la resistencia del dolor a menudo llevan a realizar una serie de pruebas complementarias para buscar una lesin evolutiva. Sin embargo, en la mayora de los casos, esta actitud no est justificada en lo que se refiere al dolor crnico. Por el contrario, durante el seguimiento clnico, se deben respetar reglas precisas: slo est justificado realizar nuevas exploraciones si aparecen signos nuevos o se produce una modificacin franca de los sntomas. Es preciso que el mdico, con su actitud, pueda poner freno a la solicitud de pruebas que, para muchos de los enfermos, es una forma de pedir ayuda o intentar comprender. En cualquier caso, la evaluacin somtica debe hacer posible el establecimiento de los mecanismos fisiopatolgicos del dolor de la forma ms precisa posible.

empleadas, los efectos beneficiosos (incluso parciales y transitorios), los efectos secundarios y los motivos de suspensin del tratamiento. Se deben conocer las principales causas de fracasos aparentes de los diversos tratamientos analgsicos. La relacin con el medicamento es una cuestin importante que se debe precisar. Se trata de evaluar el modo de administracin del medicamento (sistemtico o sin orden ni concierto), la cantidad precisa de frmacos utilizados con fines analgsicos (aunque en ocasiones se trate de tranquilizantes sin efecto analgsico propio) y la posibilidad del consiguiente riesgo txico. A veces se descubre que las dosis que recibe el paciente son insuficientes debido a una aprensin irracional por su parte (con frecuencia hacen referencia al miedo a acostumbrarse a los medicamentos); tambin se puede llegar a la conclusin de que existe una excesiva automedicacin y se puede hacer hincapi en la toma compulsiva de medicamentos, incluso aunque se haya reconocido su ineficacia. En raras ocasiones, aunque no de forma excepcional, se pueden detectar algunas actitudes adictivas con la bsqueda ms o menos explcita de efectos secundarios disfricos. Es necesario precisar el grado de control psicolgico durante los accesos de dolor. Estos comportamientos deben detectarse, ya que sern uno de los muchos criterios de eficacia de los tratamientos y consejos propuestos.

Evaluacin multidisciplinaria
Aparte de la evaluacin de las caractersticas del dolor, la evaluacin somtica implica la valoracin de la afeccin causal y de otras enfermedades posiblemente asociadas; tambin hay que valorar la discapacidad ocasionada, la respuesta de estas enfermedades a los tratamientos y las implicaciones que puedan tener en los tratamientos que se lleven a cabo para tratar el dolor. Aunque las opiniones de los mdicos clnicos sean necesarias para comprender mejor el problema, se deben considerar con la intencin de mantener una asistencia unificada, coherente, que es una de las ventajas que aporta un centro multidisciplinario de tratamiento del dolor, debido a la unidad en el tiempo y en el espacio, o por una red asistencial.

Inventario de los tratamientos

Tambin durante la evaluacin inicial se har un inventario lo ms exhaustivo posible de todos los tratamientos administrados hasta la fecha, las dosis
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Evaluacin psicolgica
Incumbe a cualquier mdico que se enfrente a pacientes que sufren dolor crnico, sea canceroso o no.

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Cuadro V. Plantilla de evaluacin semiestructurada con el paciente que padece dolor crnico (Agencia Nacional de Acreditacin y Evaluacin de la Salud [ANAES]).
Antigedad del dolor Modo de inicio circunstancias exactas (enfermedad, traumatismo, accidente laboral) descripcin del dolor inicial modalidades de asistencia inmediata acontecimientos vitales concomitantes diagnstico inicial, explicaciones dadas repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidad funcional y profesional) Perfil evolutivo del sndrome doloroso cmo se instaura el estado doloroso persistente a partir del dolor inicial perfil evolutivo: dolor permanente, recurrente, intermitente grado de repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidad funcional y profesional) Tratamientos efectuados y actuales tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos anteriores y actuales modos de administracin de los medicamentos, dosis, duracin efectos benficos parciales, efectos indeseables, razn del abandono actitudes frente a los tratamientos Antecedentes y enfermedades asociadas personales (mdicos, obsttricos, quirrgicos y psiquitricos) y evolucin familiares experiencias dolorosas anteriores Descripcin del dolor actual situacin profesional y satisfaccin en el trabajo localizacin tipo de sensacin (quemadura, descarga elctrica) intensidad repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidad funcional y profesional) factores de agravamiento y de alivio del dolor Contexto familiar, psicosocial, medicolegal e incidencias situacin familiar situacin social indemnizaciones percibidas, esperadas; implicaciones econmicas procedimientos Factores cognitivos representacin de la enfermedad interpretacin de las opiniones mdicas Factores conductuales actitudes frente a la enfermedad modalidades de administracin de los medicamentos cumplimiento de las prescripciones Anlisis de la demanda expectativas del paciente (viabilidad, reformulacin) objetivos compartidos por el paciente y el mdico

psiquiatra como un mdico habitual del equipo (estructura o red) y que conoce bien algunos medicamentos que se administran para obtener un efecto analgsico (psictropos) o que domina determinadas tcnicas del control del dolor (relajacin, hipnosis). El psiquiatra es aceptado con ms facilidad si se le presenta lo antes posible despus de la consulta inicial (no despus del fracaso de los tratamientos propuestos) y si se plantea dicha consulta como un procedimiento sistemtico en la evaluacin del dolor crnico.

Relacin con el enfermo que padece dolor

El primer contacto con un paciente que sufre dolor crnico puede ser delicado debido a la irritabilidad, la agresividad expresada y el sentimiento de fracaso que puede dar el paciente. En cualquier caso, la relacin se facilita cuando el terapeuta demuestra claramente al paciente que cree en su dolor, explicando que las causas no son unvocas. La entrevista con el paciente se puede completar de manera positiva si se da informacin general sobre el dolor, por ejemplo, mediante un folleto explicativo.

Evaluacin del componente afectivo-emocional

La evaluacin del componente afectivo-emocional comprende la valoracin sistemtica del estado de nimo. El uso de cuestionarios de evaluacin de la depresin por parte del propio paciente o de otra persona constituye una gran ayuda, en especial el cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) recomendado por la ANAES [2]. La depresin es frecuente y se calcula que su incidencia alcanza el 30-50% en todas las enfermedades con dolor persistente (no cancerosas) registradas en los centros de tratamiento del dolor. Puede explicar la resistencia a otros tratamientos e influir en el comportamiento del dolor. La existencia de trastornos de la personalidad asociados puede contribuir a cronificar el dolor. Hay que tenerlo en cuenta cuando se define el programa teraputico. La opinin del psiquiatra ser entonces mucho ms indispensable, tanto desde el punto de vista diagnstico como del teraputico. El papel del psiquiatra es el de inscribir la historia del proceso doloroso en la biografa del paciente y establecer vnculos cronolgicos con acontecimientos vitales. Ayudar a hacer que se comprenda cmo un sntoma, inicialmente somtico, puede convertirse en ese enfermo en un comportamiento que sirve de comunicacin con su familia, su medio socioprofesional, el cuerpo mdico o el sistema de seguros sanitarios. Estas situaciones pueden explicar la persistencia del dolor y el fracaso teraputico.

Evaluacin del componente cognitivo

Precisa la forma en que el paciente se representa la causa de su dolor y permite captar mejor su actitud frente al dolor. A menudo, interesa ampliar el interrogatorio para preguntar por problemas dolorosos anteriores que el propio paciente haya experimentado o haya observado en su entorno: su duracin, su sensibilidad al tratamiento o el temor de la enfermedad que hayan podido suscitar. A menudo se descubrir: el desconcierto que hayan podido generar sucesivas opiniones discordantes; la incertidumbre residual despus de realizar pruebas complementarias cuyo resultado se haya considerado negativo, dando a entender que el origen del dolor segua siendo misterioso, puesto que no se visualizaba; la creencia en el hecho de que cualquier dolor persistente refleja un proceso morboso evolutivo que puede
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En algunos casos, es recomendable la colaboracin con el psiquiatra o el psiclogo. La dificultad radica entonces en hacer que el enfermo acepte el plan diagnsticoteraputico. Es especialmente importante que el paciente no considere esta peticin de opinin psiquitrica como la prueba de que se considera que su dolor es imaginario. La capacidad de dirigir el paciente al psiquiatra es un buen indicador del funcionamiento en equipo. En lo que respecta a los pacientes reticentes, que son los que suelen tener ms a menudo problemas psicolgicos, el proceso se facilita cuando se presenta al

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empeorar (por ejemplo, la lumbalgia crnica hace temer la evolucin hacia la parlisis de los miembros inferiores y la silla de ruedas); la incomprensin que pueda engendrar un abandono teraputico, inevitable si el terapeuta y el paciente se fijan un objetivo curativo radical; una creencia exagerada en el origen somtico exclusivo, reforzada por derivaciones desafortunadas a un psiquiatra, hecho que el paciente vive como la prueba de que no se cree en su dolor; las reservas, las interpretaciones errneas que deben ser expresadas, aclaradas, ya que a menudo alimentan la angustia del paciente. La reformulacin de la situacin ayuda al paciente a tener un comportamiento ms adaptado frente al dolor. Las estrategias adaptativas (o coping ) son una meta preferente del acompaamiento cognitivoconductual del dolor crnico.

secuencias de crculos viciosos de mantenimiento se debe explicar al conjunto del medio familiar y puede ser objeto de tratamientos especficos.

Contexto socioeconmico
Se trata de evaluar la posible interconexin entre el dolor persistente por una parte, y la situacin profesional y el sistema de seguros sanitarios por otra. Esta fase de evaluacin fija el marco en el que se podr llevar a cabo la rehabilitacin. Si la discapacidad producida por el dolor mantiene al paciente en baja laboral, hay que evaluar, aconsejar y quizs imponer la estrategia ms adecuada (reclasificacin, acondicionamiento del puesto, etc.). La bsqueda de la colaboracin precoz con el mdico del trabajo permite evaluar la repercusin profesional y la posibilidad de reclasificacin profesional o de reanudacin progresiva posterior (por ejemplo, despus de un perodo de descanso teraputico). El contacto con el mdico de la compaa de seguros sanitarios fija el marco asistencial, limita el estrs de la consolidacin o la persistencia de actitudes reivindicativas, y tambin permite evaluar las expectativas del paciente. Si hay un litigio con el sistema de seguros sanitarios, dicho litigio se convierte en una comorbilidad. Aunque casi siempre es ilusorio pretender una mejora antes de que el litigio se haya resuelto, la asistencia debe ayudar al paciente a controlar las consecuencias negativas de dicho litigio. La reformulacin de los objetivos reales que se pueden esperar es una etapa esencial antes de llevar a la prctica el programa teraputico. El contrato entre el mdico y su paciente puede implicar el apoyo al paciente en los pasos administrativos y de otro tipo. Puede ocurrir que en el anlisis de la situacin se haya determinado el importante papel de los beneficios secundarios (o su bsqueda) en la perpetuacin del dolor. En otros casos, una evaluacin matizada puede contribuir a desbloquear situaciones de punto muerto debidas a malentendidos o a errores administrativos.

Evaluacin del componente conductual

La repercusin del dolor sobre el comportamiento proporciona muchos ndices para valorar la intensidad del dolor. Estos datos conductuales constituyen la base de las tablas de heteroevaluacin de la intensidad del dolor. Pero las quejas que suscita el dolor, sus manifestaciones verbales y gestuales, pueden convertirse en un modo de comunicacin privilegiado con el entorno que confiere al dolor una dimensin relacional que tambin se debe tener en cuenta. Hay que registrar las diferentes manifestaciones motoras o verbales que reflejen el dolor durante la anamnesis, durante la exploracin fsica, y en situaciones estticas y dinmicas: mmica, suspiros, actitudes antlgicas, limitaciones de los movimientos, actitudes afectadas. Estas manifestaciones pueden constituir uno de los criterios de evaluacin del tratamiento. En el paciente con lumbalgia, el registro mediante vdeo durante un recorrido con obstculos parece un mtodo interesante para evaluar los resultados teraputicos. Las quejas verbales pueden cuantificarse a partir de la expresin espontnea del enfermo o en la anamnesis, as como mediante la observacin de la invasin total del lenguaje del enfermo por sus palabras sobre el dolor. Obviamente, se distingue el paciente que comunica del paciente que no comunica para explicar tambin la variabilidad de este componente del dolor.

Evaluacin del dolor y del alivio

El dolor es un fenmeno subjetivo que se puede evaluar por mtodos normalizados. Esta evaluacin es muy necesaria, porque no existe un paralelismo anatomoclnico que permita basarse en las lesiones para apreciar el dolor ni existen marcadores neurobiolgicos del mismo. Los mtodos de evaluacin son de dos tipos: los que se integran en protocolos de investigacin resultan los ms exhaustivos; los que se pueden utilizar en la prctica clnica habitual son ms breves. En ambos casos, sirven de ayuda en la comunicacin entre enfermos y mdicos [13]. La plantilla de evaluacin sugerida por la ANAES propone el uso de un esquema que presenta la topografa de las zonas dolorosas, una medida de la intensidad del dolor mediante una escala analgica visual, y una lista de adjetivos sensoriales y afectivos que describen el dolor. Estas evaluaciones refuerzan la apreciacin clnica. Son elementos del informe y, por otra parte, sirven de documento de referencia para el seguimiento, ya que las preguntas y evaluaciones retrospectivas, que recurren al recuerdo de una situacin pasada, no estn exentas de problemas [2, 7]. La evaluacin del alivio se efectuar en el momento en que se espera el efecto analgsico del tratamiento instaurado: evaluacin horaria o varias veces al da en caso de tratamiento mediante analgsicos, semanal si se trata de tratamiento con antidepresivos imipramnicos. La asistencia del paciente con dolor crnico se facilita si ste lleva durante varios das un diario del dolor o un calendario diario de los dolores. ste revelar las variaciones de la intensidad del dolor y, a veces, los factores

Evaluacin de la repercusin y del campo socioeconmico

Repercusin funcional y social del dolor crnico
Para evaluar la repercusin del dolor en el conjunto de las actividades del paciente, se debe entrar en detalles de la vida diaria, a veces con ayuda del entorno. La limitacin de las actividades es uno de los elementos que sirven para medir la gravedad de un sndrome doloroso: tiempo que se pasa en cama, actividades corrientes (asearse y vestirse, ir de compras, subir escaleras) que se mantienen, se evitan o se realizan con ayuda de una tercera persona; mantenimiento o supresin de las actividades de ocio, de la actividad sexual; mantenimiento o no de las relaciones sociales. Se han validado algunas escalas de evaluacin de la incapacidad funcional o de la calidad de vida para algunas enfermedades reumticas (EIFEL, Dallas, SF36, etc.); el mdico general podr utilizar con provecho la escala de repercusin del dolor crnico de la ANAES [2, 9, 17]. Es muy interesante conocer la actitud del entorno frente a estas manifestaciones del dolor: actitud de rechazo, de ayuda, de atencin exagerada. Algunas de estas reacciones pueden mantener al enfermo con dolor en su discapacidad: la actualizacin de determinadas
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agravantes o atenuantes, los medios (medicamentos, posturas) de alivio que se emplean y el tiempo que dura su accin, las actividades que se mantienen o se evitan, el tiempo de sueo, etc. La evaluacin cuantitativa de la intensidad del dolor se realiza por franjas horarias a lo largo del da. La desaparicin completa del dolor es un criterio de xito mucho ms exigente, por lo que puede llegar a ser poco sensible, sobre todo en lo que se refiere al dolor persistente. Para evaluar el alivio, es posible basarse en apreciaciones (en trminos de porcentaje, por ejemplo), o bien en comparaciones de las evaluaciones sucesivas de la intensidad del dolor por medio de escalas (digital o analgica visual). La evaluacin del alivio resulta indispensable para adaptar correctamente la dosis y los intervalos de toma de un analgsico. En raras ocasiones, el resultado es del tipo todo o nada en lo que se refiere al dolor crnico. El enfermo es consciente de ello desde el inicio, ya que se han establecido en comn objetivos razonables. Dichos objetivos reaparecern en esta fase de la evaluacin: se ha alcanzado el objetivo? Total o parcialmente? Los cambios se evalan de forma multifactorial y no se limitan al dolor (reduccin de las quejas del paciente con respecto al dolor, porcentaje de alivio), sino que afectan tambin al grado de satisfaccin general (que, del mismo modo, tiene en cuenta los efectos secundarios de los tratamientos), a la reduccin o a la mejor adaptacin del consumo de medicamentos, a la disminucin del nmero de consultas mdicas por todas partes, a la ampliacin de la autonoma, y al inicio de la rehabilitacin social o profesional. Es indispensable considerar todos estos criterios para hablar de xito en lo que se refiere al dolor crnico.

Ms que la sucesin en el tiempo de cada tratamiento, es preferible considerar de entrada su combinacin bajo la forma de un programa estructurado o programa multimodal. Esta conducta no impide la evaluacin respectiva de los tratamientos introducidos, que no tardan el mismo tiempo en actuar, ni tampoco impide respetar la progresin jerarquizada, que debe tener en cuenta el carcter ms o menos invasivo y la relacin entre beneficios y riesgos de cada mtodo. Aunque no de manera exhaustiva, se van a considerar los tratamientos analgsicos ms frecuentes, destacando las causas habituales de fracaso teraputico [9]. En lo que concierne ms especficamente al tratamiento del dolor de origen canceroso, es posible referirse a las recomendaciones disponibles [15].

Tratamientos farmacolgicos
Analgsicos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto, en el marco de los dolores cancerosos, una escala de decisin teraputica que cuenta con tres escalones de analgsicos. Este esquema sigue siendo en la actualidad una gua didctica de referencia en el dolor canceroso [15]. Se puede extrapolar a otros dolores de origen nociceptivo utilizando los escalones de la OMS como una escala de prescripcin segn la intensidad del dolor [3, 19]. El nivel I corresponde a los analgsicos no morfnicos (paracetamol y cido acetilsaliclico) y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); el nivel II, a la asociacin de analgsicos no morfnicos con opioides de baja potencia (codena, dextropropoxifeno, tramadol); el nivel III, a los analgsicos opioides mayores, liderados por la morfina por va oral (de liberacin inmediata [LI] y prolongada [LP]). La ineficacia de un analgsico conlleva el paso de un escaln al otro en la escala de la OMS. Cualquiera que sea el contexto clnico, a partir del momento en que el dolor es continuo a lo largo del da, es mejor administrar los frmacos de forma preventiva, con un horario fijo, un intervalo regular, teniendo en cuenta la duracin de la eficacia del producto utilizado. Desde el punto de vista psicolgico, esta actitud reduce la ansiedad de anticipacin; desde el punto de vista farmacolgico, mantiene concentraciones plasmticas estables, dentro de la zona de eficacia. En esta ptica, es interesante prever protocolos de prescripcin del tratamiento analgsico en el medio hospitalario; estos protocolos, redactados en funcin de las peculiaridades del servicio y adoptados por equipos asistenciales formados, presentan la doble ventaja de enmarcar la prescripcin de analgsicos (eleccin de los frmacos, reglas de utilizacin) y poner a disposicin de los equipos asistenciales un esquema de administracin adaptado a las diferentes evoluciones previsibles del dolor (dosis eficaz, intervalo adecuado entre las tomas, administracin preventiva). Para un escaln analgsico determinado, estos protocolos pueden implicar la prescripcin de uno o varios frmacos dados, administrados a intervalos regulares, y una prescripcin complementaria anticipada (interdosis) en caso de dolor imprevisto. El empleo de dichos protocolos limita las causas de fracaso del tratamiento analgsico (insuficiencia de la dosis, tomas sin orden ni concierto, intervalo irregular). La morfina LP se administra cada 12 o cada 24 horas dependiendo del preparado. Los comprimidos deben tomarse con un poco de agua y no se pondrn bajo la lengua, ni se masticarn o triturarn. Las cpsulas pueden abrirse, lo que facilita la absorcin de los microgrnulos que contienen; tambin se pueden administrar as (despus de la abertura) en una sonda nasogstrica o una sonda de gastrostoma. En caso de fracaso, hay que verificar el modo de administracin.
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Evaluacin de los objetivos

La evaluacin no sera completa sin haber precisado las demandas del paciente. En los casos ms complejos, no se puede explicitar y una de las primeras medidas teraputicas ser fijar junto con el paciente unos objetivos asistenciales razonables. Ante una demanda del tipo todo o nada, con la pretensin de conseguir un alivio total y definitivo, hay que reformular estas expectativas hacia otro objetivo ms realista: saber qu hacer con el dolor y reanudar las actividades. Algunos pacientes ya han encontrado un modus vivendi y necesitan ser confortados en lo que se refiere a esta actitud, o necesitan recibir consejo con respecto a las posibilidades reales de alivio. La funcin de informacin no es despreciable, dada la diversidad de mtodos analgsicos con los que se puede ilusionar a los pacientes, en un mbito publicitario o no. A veces el paciente, que hasta entonces lo afrontaba, consulta porque est agotado, deprimido; entonces puede expresarlo con una demanda de alivio completo. Es posible tambin que su entorno le haya aconsejado y persuadido de que se puede hacer mejor, o est cansado de soportar algunas quejas. Si se logra determinado equilibrio, habr que sopesar con minuciosidad las ventajas y los inconvenientes de los nuevos tratamientos propuestos. La decisin se tomar despus de haber advertido perfectamente al paciente de lo que en la actualidad es posible y lo que no.

Conducta del tratamiento de un dolor crnico

La evaluacin de los diferentes componentes (somtico, psicolgico y social) del dolor crnico conduce a la indicacin de medios teraputicos muy diversos: farmacolgicos, fsicos, psicolgicos y quirrgicos.

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Pese al aporte de morfina LP, la morfina LI conserva su lugar: cuando se instaura el tratamiento morfnico por va oral, se puede comenzar por la morfina LI (titulacin), para sustituirla despus por la morfina LP (la dosis total diaria de morfina se reparte entonces en dos tomas). La morfina LI tambin puede resultar muy til como medicamento de rescate para la prevencin y el control de los accesos dolorosos previsibles y no previsibles (interdosis), as como durante cualquier perodo de ajuste de la posologa. Si el enfermo debe tomar regularmente ms de tres o cuatro interdosis al da (aparte de los dolores asociados a los cuidados), estas interdosis se deben integrar en la dosis total diaria de morfina LP despus de 2 o 3 das de tratamiento. La sustitucin de la morfina por otro opioide o el cambio de un opioide por otro (fentanilo, hidromorfona, oxicodona), denominada rotacin de los opioides, est indicada en caso de efectos indeseables rebeldes, pese al tratamiento adecuado, o de resistencia a la morfina (excepcional). En especial, hay que mencionar la posible administracin de morfina por el propio paciente ( patient controlled-analgesia o PCA) con la ayuda de una bomba porttil programable, por va intravenosa o subcutnea, sobre todo en los casos de dolores inestables, de dolores difciles de equilibrar, de efectos indeseables incontrolables o de trastornos digestivos que hagan imposible el empleo de la va oral. En caso de dolor de origen canceroso, la morfina se administra por infusin continua asociada a interdosis o inyecciones intravenosas rpidas que el enfermo se administra con la ayuda de un pulsador. Segn la autorizacin de comercializacin, la va transdrmica (parches de fentanilo transdrmico) est indicada en caso de dolores crnicos de origen canceroso que sean intensos o rebeldes a los dems analgsicos en caso de dolores estables. Causas de fracaso del tratamiento analgsico Una vez que se ha planteado la indicacin correctamente, entre las causas de fracaso se encuentra a veces la eleccin inapropiada del frmaco, pero casi siempre se deben a que no se han respetado las reglas de uso: una dosis insuficiente por toma, un intervalo inadecuado entre las tomas o un modo de administracin mal adaptado (a demanda, es decir, sin orden ni concierto, y no de forma preventiva, anticipndose mediante tomas con horarios fijos y regulares, o antes de que se reanude el dolor, cuando se trata de un acceso previsible). Otra causa de fracaso consiste en no corregir los efectos indeseables de los morfinomimticos: nuseas, vmitos, estreimiento y somnolencia. Hay que informar al paciente de la posibilidad de efectos indeseables cuando se inicie el tratamiento morfnico y explicarle cmo tratarlos. Ante cualquier prescripcin de morfnicos, se debe considerar la asociacin de un antiemtico (en especial si es la primera vez que el paciente utiliza la morfina) y de un laxante, que ha de recomendarse sistemticamente a causa de la frecuencia del estreimiento. Se informa al paciente de que puede sufrir somnolencia, a menudo transitoria, al principio del tratamiento. En pacientes con dolor, la depresin respiratoria debida a los morfnicos es excepcional y no debe constituir un freno para la prescripcin de morfnicos por va oral o para el aumento de las dosis. Sin embargo, en pacientes frgiles es necesaria la vigilancia especfica. Es mucho ms raro que el fracaso teraputico se deba a la aparicin de efectos indeseables relacionados con la repercusin del tratamiento morfnico en los sistemas hormonales [4], especialmente del eje hipotmohipofisario-suprarrenal (disminucin de las concentraciones plasmticas de cortisol) y del eje gonadal
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(aumento de la liberacin de prolactina, reduccin de la hormona luteinizante [LH] y de la hormona foliculoestimulante [FSH], disminucin de los estrgenos y de la testosterona). Qu hacer en caso de aumento progresivo de la dosis? Hay varias situaciones, mucho ms raras, que pueden hacer que fracase un tratamiento bien instaurado en pacientes que reciben morfnicos a largo plazo [4]: la aparicin de tolerancia, definida como una reduccin de la eficacia analgsica de un morfnico, conduce a un aumento progresivo de la dosis sin beneficios; la tolerancia puede provenir de una adaptacin a nivel celular (disminucin del nmero de receptores, desensibilizacin) o de los mecanismos de control (con implicacin de los receptores N-metilo-D-aspartato [NMDA]), o bien de la intervencin de factores ambientales o psquicos; la aparicin de hiperestesia difusa tambin origina un aumento rpido de la dosis; puede manifestarse por hiperalgesia (percepcin dolorosa anormalmente intensa ante un estmulo doloroso) o alodinia (percepcin dolorosa de un estmulo que no suele ser doloroso); tambin en este caso, los mecanismos de adaptacin celular o los mecanismos de control son la causa de esta sensibilizacin central. No obstante, el mdico debe tener en mente que el primer factor que implica un aumento de las dosis de analgsicos es la evolucin de la enfermedad. Una vez descartado esto, se puede pensar en un mecanismo de tolerancia o hiperestesia relacionado con la morfina. Ante una tolerancia o una sensibilizacin relacionada con un morfnico que persista despus de una fase de ajuste de la dosis bien realizada, hay que pensar en la asociacin de un frmaco que bloquee los receptores NMDA o en la rotacin de opioides.

Analgsicos por va medular

La demostracin de la existencia de receptores morfnicos en la mdula espinal ha llevado a desarrollar tcnicas de administracin perimedular de morfina, administrada mediante catteres peridurales o intratecales (subaracnoideos), unidos a una jeringa elctrica externa o a una bomba, ya sea directamente o a travs de un depsito subcutneo. Estas vas de administracin tienen la ventaja de inducir una anestesia potente con dosis bajas de morfina inyectada (algunos miligramos). Las indicaciones actuales an no estn bien codificadas, son controvertidas y tambin varan en funcin de la experiencia del equipo, por lo que se necesita una formacin previa. En ocasiones excepcionales, puede ser necesario inyectar la morfina por va central para tratar algunos dolores neoplsicos terminales, en especial los localizados en la zona orofacial y que no ceden al tratamiento mdico bien realizado y administrado por otra va. Se pueden administrar otros productos por va intratecal, a menudo asociados a los morfnicos, como los anestsicos locales y la clonidina, o solos, como el baclofeno, que est indicado en algunas espasticidades dolorosas (a travs de una bomba implantable programable).

Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan en dos indicaciones: por una parte, por su accin analgsica propia, por otra, para el tratamiento de los sntomas psquicos frecuentemente asociados al dolor crnico, como los sndromes de ansiedad y depresin. Las indicaciones especficas ms interesantes se refieren a los dolores neuropticos, caso en que los antidepresivos demuestran su eficacia en el componente continuo y en el componente paroxstico

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(neuropata diabtica, mononeuropata, dolor posherptico), pero tambin en las cefaleas (migraa, cefaleas de tensin o mixtas) y la fibromialgia. Los frmacos que han probado su eficacia en ensayos controlados son los antidepresivos tricclicos (clomipramina, amitriptilina, imipramina, desipramina). La administracin se hace con dosis progresivamente crecientes. El efecto analgsico se manifiesta de forma retardada (despus de una o varias semanas). Es razonable esperar al menos cuatro semanas antes de considerar que se ha producido un fracaso teraputico. Las causas de dicho fracaso son la interrupcin precoz del tratamiento, la administracin de dosis insuficientes, la falta de correccin de los efectos secundarios, el escaso cumplimiento de los enfermos que no comprenden por qu se les ha recetado un antidepresivo para el dolor (falta de informacin). Los efectos secundarios son numerosos y explican algunos de los abandonos cuando se deben prolongar los tratamientos: aumento de peso, somnolencia, sequedad de mucosas, estreimiento o trastornos sexuales. Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina se toleran mejor, aunque no se ha demostrado su grado de eficacia en el dolor.

TENS tambin se ha mostrado eficaz en algunos dolores de origen no neurolgico, como los dolores crnicos postraumticos o reumticos. Aunque la TENS sea una tcnica simple, para que resulte clnicamente eficaz es preciso respetar algunas reglas que se derivan de la comprensin correcta de los factores implicados en su xito (dolor localizado, cobertura de la zona dolorosa por las parestesias producidas por la estimulacin, buen efecto de enmascaramiento del dolor en las pruebas iniciales y buen cumplimiento del paciente en cuanto a la autoadministracin). Hay que recordar la posibilidad de fracaso teraputico al cabo de algunos meses.

Acupuntura
El trmino acupuntura se aplica hoy en da a prcticas y conceptos muy diferentes. Algunos siguen estando impregnados por la tradicin china antigua y otros se aproximan mucho a las estimulaciones perifricas analgsicas. Los datos actuales permiten comprender cmo determinadas estimulaciones que emplea la acupuntura pueden implicar mecanismos fisiolgicos comunes con diversas tcnicas de contraestimulacin. Sin embargo, no es posible confirmar la pertinencia de la teora china clsica. Sigue siendo muy difcil establecer las indicaciones. En nuestra experiencia, la acupuntura no constituye un tratamiento establecido en los casos de dolor crnico. Puede tener inters en algunos episodios agudos, especialmente de origen muscular, que se encuentran en los sndromes dolorosos crnicos. Es intil proseguir el tratamiento si despus de cuatro o cinco sesiones no se ha producido ningn efecto. En lneas generales, este tipo de tratamiento, cuyo estado sigue siendo incierto, plantea el problema de la actitud frente al placebo. Nos parece legtimo respetar la peticin del enfermo, siempre que este paso no le aleje de tratamientos que pudieran ser tiles en su caso.

Anticonvulsivantes
Algunos anticonvulsivantes estn indicados en los dolores neuropticos (neuropatas diabticas o infecciosas, algias posherpticas, dolores centrales) y en la neuralgia esencial del trigmino. Los productos ms estudiados son la carbamazepina (sobre todo en la neuralgia del trigmino) y la gabapentina. No se han realizado trabajos con otros productos como la lamotrigina y el clonazepam. Incluso en este caso, es imperativo aumentar de forma progresiva las dosis para determinar la dosis eficaz en cada paciente. El nivel de prueba adquirido a travs de los estudios publicados hace que, en estas indicaciones, algunos anticonvulsivantes sean los medicamentos de eleccin de segunda lnea en caso de ineficacia o de intolerancia a los antidepresivos tricclicos.

Ansiolticos y sedantes
Los pacientes con dolores crnicos consumen ms benzodiazepinas que la poblacin general. Sin embargo, no se ha demostrado su inters en el tratamiento del dolor. Con frecuencia, se recetan para tratar un trastorno del sueo o como relajantes musculares, pero las benzodiazepinas no son medicamentos inofensivos. Sus efectos secundarios (sedacin, trastornos cognitivos) van en contra del programa de reanudacin de la actividad. Debido al riesgo de farmacodependencia, se recomienda recetarlos durante perodos breves. A menudo pueden perfectamente ser sustituidos por el aprendizaje de una tcnica de relajacin.

Rehabilitacin y reacondicionamiento fsico

El reacondicionamiento fsico del enfermo con dolor crnico es a menudo uno de los elementos fundamentales del tratamiento, tanto desde el punto de vista curativo, posiblemente en el marco de un programa conductual, como desde el punto de vista de la prevencin de la invalidacin progresiva, que sigue siendo el destino del paciente con dolor crnico si no se instaura un tratamiento eficaz. El programa de reacondicionamiento fsico se presenta al paciente como un aprendizaje de tcnicas que permiten controlar mejor el dolor. En general, implica cuotas de ejercicio crecientes, en funcin de la capacidad del paciente, y la kinesiterapia (esencial en los dolores crnicos que afectan al aparato locomotor). Estos ejercicios deben evolucionar hacia la rehabilitacin autnoma del paciente [1]. Sin embargo, la kinesiterapia o la reactivacin fsica puede ser iatrgena cuando, si es demasiado pasiva, mantiene al enfermo en los comportamientos dolorosos, crea una dependencia o contribuye a dar una visin mal adaptada del dolor crnico. Es recomendable que el kinesiterapeuta, el rehabilitador o el ergoterapeuta estn integrados en el equipo asistencial; si no, se recomienda tomar contacto con ellos por escrito o verbalmente. En cualquier caso, en la prescripcin se debe especificar el trabajo esperado. Una gran cantidad de publicaciones mdicas ha probado de forma adecuada la necesidad del reacondicionamiento fsico codificado en todas las enfermedades dolorosas crnicas que afectan al aparato locomotor (en primer lugar las lumbalgias y lumbociticas crnicas) o
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Neuroestimulacin elctrica transcutnea y acupuntura

Neuroestimulacin elctrica transcutnea
La neuroestimulacin elctrica transcutnea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) intenta reforzar o suplir un mecanismo inhibidor insuficiente. Por tanto, era lgico proponerla en los dolores neuropticos, cuyo mecanismo fisiopatolgico puede interpretarse como un defecto de inhibicin. La TENS pone en marcha controles inhibidores segmentarios (gate control), pero es probable que tambin estimule los controles supramedulares [11]. Las indicaciones ms interesantes son: dolores neuropticos bien sistematizados despus de la lesin del nervio perifrico, o lumbociticas como consecuencia de otros trastornos. Aparte de estas indicaciones clsicas, la

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a las estructuras musculares (algoneurodistrofias, fibromialgias), pero tambin en todos los dolores secundarios relacionados con malas posiciones o actitudes, contracturas musculares, limitaciones articulares. Algunos estudios definen estrategias diferenciadas que dan preferencia al reacondicionamiento fsico o a la asistencia psicolgica, en el caso de subgrupos de pacientes con lumbalgia crnica definidos mediante la escala de Dallas [1, 17]. Esta estrategia es la base de los programas del tipo escuela de la espalda, que asocian tcnicas cognitivoconductuales de tratamiento del dolor y un reacondicionamiento fsico, la mayora de las veces como complemento de un tratamiento farmacolgico; estos programas comienzan a superar el marco estricto de las lumbalgias y se imponen tambin en otros trastornos dolorosos, como la fibromialgia.

Estrategia cognitivoconductual
Los habituales consejos de sentido comn: piense menos en su dolor, reanude sus actividades, no es grave, rara vez resultan suficientes en el caso de los pacientes con dolor crnico. El paciente que sufre dolor crnico reacciona al dolor con una serie de comportamientos, verbales o simplemente visibles, y a travs de la reduccin o modificacin de determinados comportamientos anteriores. Cualquier comportamiento es una conducta adquirida, en especial los dolorosos que, ms all del aprendizaje segn las reglas clsicas (refuerzo, inhibicin, extincin), pueden considerarse como mantenidos, condicionados, desde el momento en que el dolor se hace crnico. El comportamiento puede mantenerse ms all de la persistencia de la causa nociceptiva inicial que ha podido originar el cuadro doloroso. Puede sufrir dos tipos de refuerzo: refuerzo positivo (que cubre los beneficios secundarios del vocabulario mdico) y refuerzo negativo (evitacin de situaciones agresivas, de responsabilidades, de actividades desagradables, incluido un trabajo que el paciente considere poco satisfactorio). Los comportamientos dolorosos conducen progresivamente a una reduccin de las actividades diarias, tanto fsicas como intelectuales, profesionales, sociales y familiares; la persistencia de conductas de evitacin puede tener consecuencias nefastas desde el punto de vista fsico (reduccin de la fuerza, de la movilidad, sndrome de descondicionamiento), psicolgico (prdida de autoestima, depresin, preocupaciones somticas) o social (incapacidad, aislamiento profesional y familiar); muchos dolores crnicos evolucionan de forma natural hacia una invalidacin creciente. As pues, el objetivo del tratamiento conductual es la reprogramacin de las actividades y de los comportamientos del paciente. Por otra parte, los factores cognitivos pueden hacer que el dolor aumente de intensidad y se haga persistente. La representacin que el paciente tiene de su enfermedad desempea una importante funcin en el mantenimiento de comportamientos inadaptados y, en consecuencia, en la cronificacin del dolor. Contribuyen a aumentar o a perpetuar el dolor los pensamientos errneos o inapropiados (catastrofismo, miedo a la evolucin de la enfermedad, temor de algunas actividades), los conflictos con el entorno o, por el contrario, una asistencia intil. Estos factores se pueden identificar con la ayuda de una agenda del dolor, en la que el paciente registra todas las circunstancias que lo incrementan o reducen, sus propios comportamientos y los de su entorno. El enfermo con dolor crnico hace muchos esfuerzos para controlar sus dolores. Estas estrategias de ajuste, de adaptacin, de afrontamiento se designan con el trmino de coping, cuya traduccin ms aproximada tal vez sera estrategias de adaptacin. Uno de los objetivos
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del tratamiento cognitivo es la adquisicin o el refuerzo de estrategias de coping, segn tres ejes principales: estrategias de atencin: desplazamiento de la atencin a percepciones no dolorosas, distraccin, uso de imgenes; estrategias de interpretacin: transformacin del dolor en una experiencia neutra o agradable; estrategias psicofisiolgicas: las tcnicas de relajacin, en sus diversas formas (relajacin, entrenamiento autgeno, biorretroalimentacin), desempean una funcin importante. Ayudan al paciente a controlar mejor el dolor y a utilizar la relajacin de forma preventiva frente a situaciones estresantes que pueden intensificar el dolor. Por tanto, se comprende la gran importancia que tienen en los pacientes con dolor crnico, cualquiera que sea el origen de la enfermedad, los tratamientos cognitivoconductuales, cuyo objetivo es desarrollar comportamientos de adaptacin frente al dolor y reducir los factores de refuerzo de los comportamientos dolorosos. En su vertiente cognitiva, el paciente intenta detectar y analizar con su terapeuta las situaciones que facilitan, desencadenan o aumentan los sntomas, ya se trate de factores fsicos (movimiento u oposicin inapropiados, actividad demasiado intensa o prolongada, fatiga), conceptos errneos o inapropiados (catastrofismo, miedo de aumentar el dolor) o factores ambientales (conflicto con el entorno, diversos tipos de estrs). En primer lugar, es importante brindar al paciente una representacin lo ms tranquilizadora posible de su dolor y ayudarle a eliminar las distorsiones cognitivas que favorecen los comportamientos mal adaptados. En este proceso de informacin se puede recurrir a folletos o vdeos educativos. Despus de una fase de anlisis conductual, se asignan objetivos claros. El paciente se evala regularmente, lleva un diario de sus logros y analiza las situaciones problemticas. Es esencial la motivacin del enfermo, pero tambin de su entorno y del terapeuta. Esta estrategia se puede llevar a cabo durante las consultas individuales, pero tambin en las reuniones de grupo (escuela de la espalda, grupo de migraa, grupo de fibromialgia, etc.). El objetivo es ayudar al paciente a aumentar su tolerancia al dolor, a aceptarlo mejor y a realizar actividades de la forma ms normal posible. Los cambios de actitudes y comportamientos deben ser reforzados por el cnyuge o por otros miembros de la familia. Cuando parece que las interacciones familiares constituyen un factor de cronicidad, conviene solicitar la participacin del cnyuge en algunas entrevistas. Estos tratamientos son cortos (3 meses-1 ao en general). Junto a las tcnicas conductuales que se orientan directamente al dolor y a la discapacidad, en principio se pueden proponer a un paciente con dolor crnico todas las dems formas de psicoterapia. En la prctica, los enfermos aceptan, no sin reticencia, el hecho de ser remitidos a un psiquiatra. En nuestra experiencia, a menudo puede surgir una autntica demanda de psicoterapia despus de un perodo de tratamiento conductual, que ayuda a reformular el concepto de los enfermos en cuanto a su actitud frente al dolor crnico.

Tcnicas anestsicas
Existen diversas tcnicas anestsicas que tienen inters no slo teraputico, sino tambin diagnstico.

Bloqueos nerviosos diagnsticos

El inters y las indicaciones de los bloqueos diagnsticos varan en funcin de las escuelas: los efectos inducidos sobre el dolor, en comparacin con los datos de la exploracin fsica neurolgica, pueden ayudar a delimitar mejor la parte perifrica y central de dicho

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dolor. Estos efectos pueden utilizarse como prueba predictiva de un tratamiento analgsico secundario, ya sea una tcnica interruptiva neuroltica o una neurlisis quirrgica. En otros casos, estas intervenciones invasivas se comentan con el paciente y pueden ayudarle a aceptar otra representacin de su dolor y de los tratamientos indicados.

Bloqueos nerviosos teraputicos

Algunos bloqueos no neurolticos, realizados con anestsicos locales, se practican en los puntos musculares desencadenantes de dolor, en cicatrices o en troncos nerviosos. En los dolores de poca antigedad (6-24 meses), producen un alivio que se prolonga ms all de la duracin prevista de los efectos farmacolgicos. Existe un acuerdo para interpretar estos efectos como relacionados con la interrupcin de un mecanismo automantenido por va refleja muscular o simptica. En los dolores con disfuncin del sistema nervioso simptico (algoneurodistrofia, causalgia), hoy en da denominados sndrome doloroso regional complejo (SDRC), se pueden realizar bloqueos simpticos en distintos niveles: preganglionar (peridural), ganglionar (bloqueo del cambio estrellado o simptico lumbar) o posganglionar (bloqueo locorregional con guanetidina o reserpina, segn el mtodo de Bier por inyeccin intravenosa bajo torniquete). En la actualidad, la eficacia de los bloqueos simpticos sobre el dolor en los SDRC se halla en tela de juicio en varios metaanlisis. Los bloqueos neurolgicos efectuados con alcohol etlico (93%) o con fenol (8%) pretenden destruir las vas de conduccin perifricas de los mensajes nociceptivos. La neurlisis que ms se practica es la alcoholizacin del plexo celaco para el tratamiento del dolor en los cnceres digestivos (pncreas, estmago) y de algunas pancreatitis crnicas. Los efectos duran un promedio de dos o tres meses, pero, si fuera necesario, se puede repetir la neurlisis.

Tcnicas neuroquirrgicas
Las tcnicas neuroquirrgicas pueden dividirse en dos grandes grupos: las tcnicas de estimulacin, que tienen la ventaja de conservar la integridad anatmica del sistema nervioso central; las principales indicaciones son los dolores neuropticos rebeldes al tratamiento mdico; las tcnicas de seccin destruyen ms o menos selectivamente las vas del dolor; su empleo se justifica en algunos dolores de origen neoplsico que no responden a los tratamientos oncolgicos ni a los tratamientos analgsicos mdicos. No consideraremos las tcnicas neuroquirrgicas de afecciones especficas como la neuralgia del trigmino. En esta afeccin, la termocoagulacin percutnea del trigmino y la descompresin neuroquirrgica del trigmino se deben utilizar siguiendo indicaciones graduadas, tras el fracaso del tratamiento mdico, en funcin de la edad y de la semiologa.

posteriores produce inhibiciones similares a la TENS, por activacin antidrmica de fibras de gran calibre a nivel segmentario. La estimulacin medular puede practicarse mediante electrodos introducidos por va percutnea, o bien mediante electrodos implantados quirrgicamente tras una laminectoma limitada. Cualquiera que sea la tcnica empleada, es indispensable un perodo de prueba de varios das. Si las parestesias desencadenadas por la estimulacin cubren bien el territorio doloroso y si la prueba percutnea es positiva, los electrodos y el receptor se internalizan de forma definitiva. Las condiciones de eficacia de la estimulacin cordonal posterior son de la misma naturaleza que las de la TENS: dolores de origen neuroptico; localizacin del dolor limitada a los miembros inferiores, de tal forma que pueda ser cubierta por las parestesias inducidas por la estimulacin medular; integridad de las fibras lemniscales (o de los cordones posteriores) que podrn transmitir la estimulacin inhibidora. La estimulacin medular es un mtodo ms invasivo que la TENS. En consecuencia, obliga a una seleccin rigurosa de los pacientes idneos para este mtodo, tanto en lo que respecta a las causas del dolor y sus caractersticas clnicas, como en cuanto al perfil psicolgico. Al igual que en el caso de otras modalidades de estimulacin, un buen efecto inmediato no garantiza el mantenimiento de la eficacia a largo plazo. Las indicaciones ms frecuentes de este mtodo son las radiculalgias que han persistido despus del tratamiento quirrgico (discectoma lumbar) y los dolores persistentes tras la amputacin. Gracias a las tcnicas de estereotaxia, algunas zonas centrales pueden ser estimuladas para tratar determinados dolores crnicos o de origen neoplsico. En la actualidad, estas tcnicas se utilizan cada vez menos debido a los efectos secundarios desagradables que induce la estimulacin central (fundamentalmente movimientos oculares) y, sobre todo, al fracaso a medio y largo plazo. No obstante, algunas indicaciones mantienen su vigencia, como la estimulacin cortical.

Tcnicas de seccin
Puede estar justificado recurrir a intervenciones neuroquirrgicas de seccin con un propsito analgsico cuando los dolores no obedezcan al tratamiento antineoplsico ni a los analgsicos (morfnicos por va oral y por va central, asociacin de diferentes clases de analgsicos). Esto quiere decir que dichas intervenciones se proponen cada vez de forma ms excepcional. Estn representadas por: las radicotomas qumicas mediante inyecciones peridurales o intradurales de sustancias neurolticas, en especial alcohol o fenol; las radicotomas posteriores completas o selectivas; estas ltimas se realizan mediante mtodos trmicos o microquirrgicos (radiculectoma selectiva posterior); las intervenciones de seccin de las vas espinotalmicas: mielotoma comisural posterior o, con ms frecuencia, cordotoma anterolateral. Las indicaciones de estas diferentes tcnicas se establecen en funcin de tres tipos de factores: el pronstico vital, el estado neurolgico y la localizacin y extensin de los dolores. Slo es legtimo plantear una intervencin neuroquirrgica si se prev que la supervivencia ser igual o superior a 3-6 meses. En cuanto a los enfermos cuya probabilidad de supervivencia sea relativamente larga, en especial en los que tienen lesiones que se consideran estabilizadas, se deben elegir tcnicas que produzcan interrupciones nerviosas lo ms limitadas y selectivas posible, como permiten en la actualidad las cordotomas
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Tcnicas de neuroestimulacin central

Basndose en los mismos principios que la neuroestimulacin transcutnea, se han desarrollado mtodos de analgesia por electroestimulacin de los nervios perifricos o de los cordones posteriores de la mdula espinal. Paralelamente, ha sido posible establecer, gracias a las tcnicas estereotxicas, mtodos analgsicos por estimulacin de zonas cerebrales profundas. Cuando la estructura nerviosa que lgicamente debe ser estimulada resulta inaccesible a los electrodos externos, la eficacia de la estimulacin transcutnea es nula. Por razones anatmicas o de efecto analgsico insuficiente de la TENS, es posible recurrir a la estimulacin medular. La estimulacin elctrica de los cordones

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espinotalmicas y las radicotomas posteriores selectivas. Esto es especialmente importante en los enfermos que no presentan dficit neurolgicos invalidantes, sobre todo en lo que se refiere a las funciones genitoesfinterianas. La neurociruga de seccin sigue manteniendo indicaciones interesantes en algunos dolores crnicos neuropticos no cancerosos, como los dolores que surgen despus de la extirpacin del plexo braquial, que se alivian mediante lesiones de la zona de entrada de la mdula espinal: DREZ-toma (DREZ: dorsal root entry zone). Pese a su inters en indicaciones bien seleccionadas, el enfermo no debe considerar ninguna de estas tcnicas como una solucin milagrosa. Casi siempre son uno de los elementos que contribuye a controlar el dolor. Por tanto, es preciso que el paciente est preparado para afrontar un efecto parcial de dichas tcnicas y que el mdico no apueste todo por esta ayuda, una vez se haya sopesado su indicacin adecuada. Hay que integrar la intervencin tcnica propuesta en una estrategia ms global de control del dolor y prever la evolucin a largo

plazo, lo que implica revisar al paciente para evaluar los resultados y asesorarle de la mejor forma posible para el postoperatorio.

Inters de los centros multidisciplinarios de evaluacin y tratamiento del dolor

La organizacin de tratamientos sintomticos de un dolor crnico se debe concebir como un programa estructurado; ste respeta la combinacin de procedimientos teraputicos que surge del anlisis de los sntomas, pero tambin una progresin lgica de los medios. Se pueden considerar muchos casos. Los Cuadros VI, VII, VIII sugieren un rbol de decisiones para algunos tipos de dolores crnicos: dolores cancerosos, dolores neuropticos y lumbalgias crnicas. Cualquiera que sea el marco de evaluacin de un dolor crnico (por un equipo multidisciplinario, en el

Cuadro VI. Estrategia de evaluacin y tratamiento de los dolores de origen canceroso.

Causa? Causas especficas? Cncer Metstasis seas Invasin nerviosa Cncer de pncreas Exceso de nocicepcin Efecto analgsico de los tratamientos antitumorales: ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia Ciruga de exresis y de consolidacin AINE - Bisfosfonatos Corticoides Bloqueo celaco Paracetamol AINE Analgsicos del escaln II Morfina por va oral y morfnicos potentes Morfina subcutnea o intravenosa Morfina central Bloqueos neurolticos Neurociruga de seccin Antidepresivos (tricclicos) Anticonvulsivantes Estimulacin elctrica transcutnea o central Kinesiterapia Relajacin Relajacin Relacin cuidador-paciente Acompaamiento Antidepresivos Ansiolticos

Mecanismo del dolor?

Neuroptico

Muscular Sufrimiento psicolgico?

Cuadro VII. Estrategia de evaluacin y tratamiento de los dolores neuropticos.

Causa? Causas especficas? Mecanismo del dolor? Dolor como secuela? Sntoma? Neurinoma? Componente continuo Componente fulgurante Ocultamiento quirrgico? Antidepresivos tricclicos Neuroestimulacin (transcutnea, de los cordones, talmica) Anticonvulsivantes Bloqueos simpticos Reformulacin Educacin Antidepresivos Ansiolticos Psicoterapia Relajacin Gestin del estrs Reanudacin progresiva Rehabilitacin funcional Recalificacin o adaptacin profesional

Componente simptico Factores psicolgicos y conductuales? Interpretacin del dolor Ansiedad-depresin

Capacidad de control Reactividad al estrs Prdida de actividades fsicas de ocio

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Cuadro VIII. Estrategia de evaluacin y tratamiento de las lumbalgias crnicas.

Dolor Tratamiento farmacolgico Analgsicos de los escalones I o II Relajantes musculares Infiltraciones articulares Papel activo del enfermo Limitar los mtodos pasivos (masajes, balneoterapia, estimulacin elctrica) Educacin Reformulacin de creencias Terapias cognitivas y conductuales Reacondicionamiento fsico (deporte, aficiones) Ejercicio individual Kinesiterapia Escuela de la espalda Psicoterapia Terapias cognitivas y conductuales Antidepresivos Ansiolticos Contacto precoz con el mdico del trabajo Reinsercin, recalificacin

Tratamiento no medicamentoso Aprender a vivir con su dolor

Incapacidad?

Recuperacin funcional precoz

Repercusin psicolgica, social, familiar?

Tratamiento de la depresin, la ansiedad

Repercusin profesional?

Reinsercin profesional

seno de una unidad de tratamiento del dolor o en otro marco), el principio de la evaluacin conjunta sistemtica de los posibles factores somticos y psicolgicos es una nocin clsica. La pareja mdico-psiquiatra constituye el ncleo bsico de estas estructuras. En esta evaluacin, se puede recurrir a personas con diversas competencias; entonces se sintetizarn las diferentes opiniones que se transmitirn al enfermo: hay que evitar la divisin del enfermo entre varios especialistas y favorecer la comunicacin de los diversos profesionales que intervienen. El seguimiento estar coordinado por uno de los mdicos, que har la recapitulacin de los resultados de las diversas modalidades utilizadas, casi siempre asociadas, dentro de un programa teraputico estructurado. La aplicacin de estos requisitos se facilita en el seno de una estructura multidisciplinaria de tratamiento del dolor. Los enfermos que son derivados a estos servicios son los que siguen sufriendo pese al diagnstico mdico somtico aparentemente correcto y al tratamiento clsico. Las condiciones en las que el paciente es enviado a una consulta del dolor reflejan a veces la dificultad del mdico para soportar solo la asistencia de tales pacientes. El carcter multidisciplinario no constituye simplemente la yuxtaposicin de las disciplinas. El funcionamiento en equipo es esencial. La motivacin del equipo asistencial, mdico y paramdico constituye un aspecto bsico del buen funcionamiento de la unidad. Esta motivacin permite limitar los inevitables fracasos teraputicos. Por otra parte, el marco

de esta consulta parece superar ms fcilmente la reticencia de los enfermos a consultar a un psiquiatra y a aceptar la asistencia psicolgica cuando sea necesario. El equipo debe incluir especialistas de las disciplinas aptas para analizar los sntomas dolorosos examinados: internista o mdico general, neurlogo, neurocirujano, anestesista, reumatlogo, especialista en fisioterapia, psiclogo y psiquiatra, onclogo, pediatra, etc. Obviamente, en la prctica, es intil reunir muchas opiniones redundantes. En cuanto al equipo paramdico, cabe sealar la ayuda til que pueden aportar una enfermera, un kinesiterapeuta y un asistente social. Este ltimo puede ayudar al paciente a defender mejor sus derechos y a limitar las consecuencias de los frecuentes litigios con la Seguridad Social. Sin duda, es preferible que la constitucin definitiva del equipo sea consecuencia de colaboraciones informales previas satisfactorias. El equipo debe llegar a funcionar sin luchas por la prevalencia de un concepto o de una tcnica. En contacto con el grupo, cada miembro del equipo est impulsado a ampliar sus intereses hacia las mltiples facetas del dolor crnico. Evidentemente, la indicacin y el lugar respectivo de cada mtodo pueden apreciarse mejor en este clima. El desarrollo de estructuras de tratamiento del dolor constituye un progreso indudable para facilitar la asistencia y el tratamiento de los pacientes con dolor crnico. An faltan por realizar muchos esfuerzos para reforzar estas estructuras en su organizacin, garantizar su continuidad y permitir que los enfermos accedan a ellas en una fase adecuada, es decir, antes de que el sndrome doloroso se haga crnico.

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Puntos importantes

El modelo multidimensional del dolor hace considerar componentes sensoriodiscriminativos, afectivoemocionales, cognitivos y conductuales. Los dolores, principal factor de incapacidad laboral, tienen un considerable coste social y econmico. Los principales mecanismos siopatolgicos del dolor son el exceso de estmulos nociceptivos, los dolores neuropticos, los dolores psicgenos y los idiopticos. Pueden asociarse. Aunque la duracin de la evolucin est incluida en la denicin del dolor crnico (ms de 3-6 meses), ste es la simple prolongacin de un dolor agudo. Se tiene en cuenta la repercusin sobre el comportamiento y el bienestar del paciente. La entrevista con el enfermo que sufre dolores crnicos debe incluir, aparte de la evaluacin orgnica y el inventario de los tratamientos, una evaluacin de los aspectos cognitivos, conductuales y afectivoemocionales, pero tambin de la repercusin socioeconmica. La conducta teraputica ante un dolor de origen canceroso se basa esencialmente en el tratamiento farmacolgico, respetando los tres escalones propuestos por la OMS, y casi siempre recurre a los morfnicos, con los que se pueden emplear diversas vas de administracin. El tratamiento de un dolor crnico de origen no canceroso se basa en la asociacin de tratamiento farmacolgico, tcnicas de rehabilitacin y reacondicionamiento fsico, y un enfoque cognitivo y conductual. Las tcnicas anestsicas o neuroquirrgicas pueden constituir alternativas teraputicas en algunas indicaciones. Los centros multidisciplinarios de evaluacin y tratamiento del dolor son estructuras de recurso que facilitan la asistencia a los pacientes con dolor crnico.

Autoevaluacin

Cuestiones I A - El exceso de estmulos nociceptivos es la causa de la mayora de los dolores agudos. B - Slo los mecanismos perifricos estn implicados en los dolores neuropticos. C - Los dolores del miembro fantasma son dolores por exceso de estmulos nociceptivos. D - En los dolores de tipo neuroptico, los analgsicos del escaln I o los antiinamatorios no esteroideos tienen que recetarse como primera eleccin, debido a su ecacia en este tipo de dolor. E - Los frmacos de accin central, como los antidepresivos tricclicos o los antiepilpticos, son el tratamiento de primera lnea en los dolores neuropticos graves. II A - La seccin nerviosa quirrgica permite tratar de manera ecaz los dolores neuropticos. B - El dolor crnico puede denirse como un dolor que evoluciona durante ms de 3-6 meses y que puede afectar de forma desfavorable el comportamiento o el bienestar del paciente. C - En las enfermedades dolorosas persistentes, no cancerosas, se encuentra un sndrome depresivo en el 8-10% de los casos. D - La evaluacin del alivio del dolor debe realizarse en el momento en que se espera el efecto analgsico del tratamiento instaurado. E - Los analgsicos del nivel II, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), asocian analgsicos no morfnicos y opioides menores. III A - Segn la autorizacin de comercializacin, los parches transdrmicos estn indicados en los dolores crnicos cancerosos intensos o rebeldes a otros analgsicos en caso de dolores estables. B - La alodinia es una percepcin dolorosa anormalmente intensa ante un estmulo doloroso. C - La necesidad de aumentar las dosis de morna debe hacer sospechar en primer lugar un mecanismo de tolerancia o una hiperestesia a la morna. D - En los dolores neuropticos, los antidepresivos no son activos, excepto sobre el componente paroxstico. E - Se ha demostrado claramente el inters de las benzodiazepinas en el tratamiento del dolor. IV A - La neuroestimulacin elctrica transcutnea slo est indicada en los dolores neuropticos. B - El bloqueo locorregional con guanetidina es un bloqueo posganglionar. C - La duracin de accin de los bloqueos neurolticos con alcohol etlico o con fenol es, por trmino medio, de seis meses a un ao. D - Las tcnicas neuroquirrgicas de estimulacin estn indicadas en los dolores neuropticos rebeldes al tratamiento mdico. E - La estimulacin de los cordones posteriores de la mdula est indicada en los dolores de origen neuroptico.

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Respuestas I A - Verdadero B - Falso C - Falso: se trata de dolores neuropticos. D - Falso: su prescripcin es ilgica e intil. E - Verdadero II A - Falso: las tcnicas quirrgicas de seccin nerviosa pueden aumentar el cuadro de la lesin nerviosa, apareciendo a veces nuevos dolores neuropticos. B - Verdadero C - Falso: la depresin es frecuente (30-50%) D - Verdadero: la evaluacin se har cada hora o varias veces al da en caso de tratamiento con analgsicos; ser semanal en caso de tratamiento con antidepresivos imipramnicos. E - Verdadero III A - Verdadero B - Falso: la alodinia es una percepcin dolorosa ante un estmulo que no suele ser doloroso. C - Falso: hay que sospechar en principio la evolucin de la enfermedad. D - Falso: los antidepresivos actan a la vez sobre el componente continuo y sobre el componente paroxstico. E - Falso IV A - Falso: la neuroestimulacin elctrica transcutnea ha demostrado su ecacia en algunos dolores de origen no neurolgico, como los dolores crnicos posteriores a un traumatismo o los dolores reumticos. B - Verdadero C - Falso: los efectos duran, por trmino medio, 2-3 meses. D - Verdadero E - Verdadero

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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Conduite tenir vis--vis dune douleur chronique
Algoritmos Illustraciones complemtarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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