El herpes es una enfermedad infecciosa, aguda causada por el v i r u s herpes simple, el cual puede ser de dos tipos, a saber:

el herpes hoministipo I que afecta cara, labios, boca y parte superior del cuerpo, y el virus herpes hominis tipo II que se presenta en genitales y parte inferior del cuerpo. Virus herpes simplex I (labial y cutneo : !as personas con herpessimplex I, tienen "lceras y ampollas alrededor de la boca o la nari#, quep u e d e n d u r a r e n t r e a l g u n o s d $ a s y v a r i a s semanas. %tros s$ntomaspueden incluir fiebre, fatiga, g l n d u l a s i n f l a m a d a s y d o l o r m u s c u l a r . Estos signos pueden ser considerablemente ms severos y durar por ms tiempo en personas con VI&. 'ingivoestomatitis (uele estar causada por herpes simple tipo I. El p e r $ o d o d e i n c u b a c i ) n e s d e * + , - d $ a s . E s m s frecuente en ni.os de , a * a.os de edad. (e iniciac o n f i e b r e a l t a y o d i n o f a g i a q u e d i f i c u l t a l a degluci)n. En la cavidad oral se aprecia eritema ym " l t i p l e s v e s $ c u l a s q u e s e r o m p e n c o n r a p i d e # dando lugar a erosiones confluentes que se cubrende una membrana griscea. En ocasiones se asociaa ves$culas en labios y regi)n perioral. /ursa con halitosis. (e acompa.ade adenopat$as regionales inflamatorias y dolorosas. (e autorresuelveen 0 semanas. &erpes simple orofacial recurrente 1s frecuente en 2)venes y adultos.3 c t " a n c o m o desencadenantes ele s t r 4 s , l a m e n s t r u a c i ) n , l a exposici)n solar y algunos procesosfebriles. (e inicia con pr)dromos enforma de quema#)n, seguido al cabo de unas horas de una erupci)n de ves$culas agrupadas en racimo sobre una base eritematosa. 5stas se rompen y de2an "lceras superficiales quea s u v e # s e c u b r e n d e c o s t r a s h e m o r r g i c a s . 6 o d o e s t e p r o c e s o s e produce en 7 o * d$as. !a locali#aci)n ms frecuente son los labios, pero puede locali#arse enotras #onas de la cara. !as lesiones se autorresuelven en 8+,- d$as. 9 Virus herpes simplex II (genital : !as personas con herpes simplex II, tienen erupciones de v e # e n cuando, con "lceras dolorosas en los genitales o ano. 3 v e c e s , e s t a s personas sienten como si tuvieran gripe, antes y durante una erupci)n.:na ve# ms, estos signos pueden ser considerablemente ms severos yd u r a r p o r m s

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Qu es? &erpes es un t4rmino general para identificar a dos infecciones virales que pueden afectar el rea alrededor de la boca (herpes oral, tambi4n conocido como llagas herp4ticas o el rea alrededor de los genitales (herpes genital . &asta no hace mucho tiempo atrs se cre$a que el herpes oral era causado por el virus herpes simplex tipo , (V&(+, , mientras que el herpes genital era causado por el virus herpes simplex tipo 0 (V&(+0 . 3hora se sabe que ambos virus pueden causar lesiones o llagas en ambas reas. 6al como el V&(+, puede causar lesiones genitales, el V&(+0 tambi4n puede causar lesiones orales. (i bien el V&(+, y el V&(+0 son virus diferentes, son bastante parecidos y se tratan de manera similar. El herpes no tiene cura. :na ve# que alguien se infecta con cualquiera de los virus, 4ste permanece en el cuerpo. 3mbos herpes simples, , y 0, viven en las c4lulas nerviosas, generalmente deba2o de la piel. ;inguno de los dos est siempre activo. 3 menudo se mantienen latentes o inactivos en estas c4lulas, a veces por muchos a.os o de por vida. Esto se llama <latencia<. =or ra#ones que los investigadores a"n no comprenden, el virus se puede activar y causar s$ntomas, que incluyen llagas (aftas alrededor de la boca o cerca de los genitales. Esto se llama <reactivaci)n.< Estos s$ntomas pueden aparecer y desaparecer, lo que se conoce como <brotes< herp4ticos o episodios de reactivaci)n. >urante los brotes, el virus se activa y provoca una cadena de eventos que conducen a la formaci)n de un grupo de protuberancias. Estas protuberancias se rompen, luego se curan y desaparecen por un per$odo de tiempo indefinido. /ualquiera que est4 infectado con alguno de estos virus, sin importar su estatus de VI&, puede experimentar los brotes del herpes genital u oral. 3proximadamente, el ?-@ de los adultos que viven en los Estados :nidos estn infectados con uno o ambos virus. El ?* por ciento de las personas con VI& estn infectadas con V&(+0 y el A* por ciento estn infectadas con uno o ambos virus. El V&(+, se transmite a trav4s del contacto directo con el rea infectada, usualmente durante un brote herp4tico de la enfermedad. Besar y actividades de sexo oral pueden diseminar el V&(+,. 3ctividades sexuales ms profundas, incluyendo la penetraci)n vaginal o anal, son las rutas principales de transmisi)n del V&(+0. /ualquiera que est4 infectado, con alguno de estos virus, puede experimentar brotes herp4ticos. En las personas que tienen el sistema inmunol)gico sano, el brote herp4tico dura habitualmente unas pocas semanas. En las personas con el sistema inmunol)gico debilitado, incluyendo aquellas con el VI& y (I>3, las llagas pueden durar ms de un mes. !os brotes herp4ticos severos pueden ser incre$blemente dolorosos. En un n"mero peque.o de casos, el herpes puede diseminarse a otros )rganos, incluyendo los o2os, la garganta, los pulmones y el cerebro. Cules son los sntomas del herpes? !os s$ntomas del herpes dependen del sitio donde se desarrolle la enfermedad:

Herpes oral (aftas): !lagas alrededor de la boca y los orificios nasales. =ueden causar pica#)n o dolor.

Herpes genital: En los hombres causa llagas en el pene y en las mu2eres cerca de la vagina. El herpes genital tambi4n puede causar llagas cerca del ano, incluyendo el rea entre el ano y los genitales (perineo . 3lgunas veces, el herpes genital puede causar dolor al orinar o defecar.

Cmo se diagnostica? El herpes anal y oral son enfermedades bien conocidas. !a mayor$a de los doctores y otros proveedores de atenci)n m4dica reconocen al herpes a simple vista. =or lo que ambos tipos de herpes se pueden diagnosticar con frecuencia simplemente a trav4s de la examinaci)n de las llagas, y luego recibir tratamiento. /uando existe alguna duda, se env$a una peque.a muestra de la lesi)n al laboratorio para ser examinada. (i se encuentra virus en la muestra, se confirma el diagn)stico. >ebido a que un gran n"mero de personas estn infectadas con el V&(+, yCo el V&(+0, no tiene ning"n sentido pedir una muestra de sangre para buscar la presencia de anticuerpos de cualquiera de los virus. El estar infectado con el virus, no necesariamente significa que se van a desarrollar las llagas. Cul es el tratamiento?

El herpes no tiene cura. :na ve# que cualquiera de los dos virus entra al cuerpo y se instala dentro de las c4lulas nerviosas, no puede ser eliminado. (in embargo, las llagas herp4ticas se pueden tratar. El tratamiento pude acelerar el proceso de curaci)n, reducir el dolor y retrasar o prevenir brotes recurrentes. &abitualmente, el tratamiento se utili#a s)lo durante el brote. Esto se llama <terapia epis)dica.< En las personas con el sistema inmunol)gico debilitado, los brotes pueden ser muy frecuentes y podr$an requerir de un tratamiento a largo pla#o para prevenir las recurrencias. Esto se llama <terapia supresiva.< &ay cuatro terapias disponibles para el tratamiento del herpes:

Ac clo!ir ("o!ira#): 3cyclovir ha sido estudiado y usado durante muchos a.os como tratamiento para el herpes oral y genital. &a sido espec$ficamente estudiado en personas con VI& y herpesD y ha mostrado ser seguro y efectivo. 3cyclovir est disponible en cremas t)picas, pastillas y en formulaci)n intravenosa. !a mayor$a de los expertos acuerdan que la crema no es muy efectiva y que las pastillas son me2ores para los brotes leves a moderados, o para la terapia supresiva a largo pla#o. 3cyclovir intravenoso se usa para tratar los brotes severos o para los episodios en que los )rganos internos estn afectados (especialmente, la infecci)n del V&( en el sistema nervioso central . !a dosis oral usada para tratar los brotes es de 7-- mg tres a cuatro veces al d$a, generalmente por ? a ,- d$as. Esta dosis se puede duplicar si las llagas herp4ticas no responden al tratamiento. 6omar 7-- mg del medicamento tres veces al d$a ) 8-- mg del medicamento dos veces por d$a, por per$odos ms prolongados de tiempo, podr$a prevenir las reactivaciones de los brotes. =ero por lo general, esto se recomienda s)lo en pacientes que tienen historia de reactivaciones frecuentes. 3 las personas que reciben acyclovir intravenoso se le deber$a controlar la funci)n renal al menos una ve# por semana durante el tratamiento intravenoso. $alac clo!ir ($altre#): Valacyclovir es una <pro+droga< de acyclovir y ha sido espec$ficamente aprobada para el tratamiento del herpes en las personas VI& positivas. 3 diferencia de acyclovir, valacyclovir necesita ser procesado en el cuerpo antes de que su ingrediente activo (acyclovir pueda comen#ar a controlar la enfermedad. Esto hace que cantidades mayores de acyclovir permane#can en el cuerpo, permitiendo de este modo una menor dosis oral (por boca . =ara brotes herp4ticos leves a moderados, valacyclovir se toma por boca solamente una ve# al d$a (,--- mg todos los d$as . =ara la terapia epis)dica, valacyclovir se toma durante ? a ,- d$as. (in embargo, el medicamento se puede tomar todos los d$as por un tiempo ms prolongado, utili#ando la mitad de la dosis que se necesita para tratar los brotes (*-- mg todos los d$as . 6al como ocurre con acyclovir, valacyclovir raramente causa efectos secundarios. %amciclo!ir (%am!ir): Eamciclovir es la forma en pastilla del medicamento en crema t)pica llamado penciclovir (>enavir . &abitualmente, se toma por boca *-- mg del medicamento durante ? a ,- d$as. !a dosis de 0*- mg diarios que se toma por per$odos ms prolongados de tiempo, se considera segura y efectiva como terapia preventiva para las reactivaciones de los brotes herp4ticos. &rifluridine ($iroptic): 6rifluridine en gotas se usa para el tratamiento de la infecci)n del V&( en los o2os. (e coloca una gota en el o2o afectado, cada dos horas, durante 0, d$as. ;o se puede usar para tratar o prevenir la enfermedad del V&( en otras partes del cuerpo.

En algunos casos, los brotes herp4ticos no responden a acyclovir, valacyclovir, o famciclovir, probablemente debido al desarrollo de formas del V&(+, y V&(+0 resistentes a los medicamentos. (e ha visto que los pacientes VI& positivos con un sistema inmunol)gico debilitado (habitualmente con un recuento de c4lulas 6 menor a ,-- , que han recibido acyclovir a largo pla#o para el tratamiento y prevenci)n de las reactivaciones de los brotes herp4ticos, desarrollan resistencia a los medicamentos para el herpes. >ebido a que acyclovir es similar a ambos, valacyclovir y famciclovir, el simple hecho de cambiar a cualquiera de estos dos medicamentos generalmente no es efectivo. 3ctualmente, foscarnet (%osca!ir) es el tratamiento ms com"n para la resistencia herp4tica a acyclovir. El medicamento se suministra por v$a intravenosa (IV , usualmente tres veces al d$a, a menudo en un medio hospitalario o ba2o la estrecha supervisi)n de una enfermera a domicilio. !as personas que tienen aumentos significativos en su recuento de />7 debido a la terapia antirretroviral, a veces tienen menos brotes herp4ticos y los brotes se resuelven ms rpidamente, sin embargo la eliminaci)n viral (FsheddingG puede continuar. Algunos conse'os saluda(les:

>urante los brotes es importante mantener las llagas y el rea alrededor de las mismas lo ms secas y limpias posibles. Esto ayudar al proceso de curaci)n natural. 3lgunos doctores recomiendan duchas tibias para la limpie#a del rea infectada. !uego, secar suavemente con una toalla o con un secador de cabello a temperatura ba2a o fr$a. =ara prevenir costras, algunas personas evitan el uso de ropa interior muy a2ustada. !a mayor$a de las cremas y lociones no ayudan y hasta podr$an irritar el rea. !os aminocidos lisina y arginina han mostrado 2ugar un papel en los brotes herp4ticos. >e acuerdo con algunas nuevas investigaciones, la lisina puede ayudar a controlar los brotes herp4ticos. =or otro lado, la arginina puede empeorar los brotes. En consecuencia, los alimentos que son ricos en lisina, y pobres en contenido de arginina, podr$an ayudar al control de ambos herpes, genital y oral. El pescado, el pollo, la carne de res, el cordero, el queso, la leche, los fri2oles, la levadura de cerve#a, un tipo de brotes de habas orientales (mung bean sprouts y la mayor$a de las frutas y vegetales, tienen ms lisina que arginina, con excepci)n de las arve2as. !a gelatina, el chocolate, la algarroba, el coco, la avena, la harina blanca y la de salvado, el man$ o cacahuate, los brotes de so2a y el germen de trigo tienen ms arginina que lisina.

)e puede pre!enir el herpes? 3ctualmente se estn estudiando vacunas para prevenir las infecciones con herpes, y se espera que exista una vacuna disponible en tres a cuatro a.os. !as vacunas solamente funcionarn para prevenir el contagio de la infecci)n, pero no podrn controlar los brotes en pacientes que ya est4n infectados. /omo se ha comentado en la secci)n anterior sobre tratamientos, los brotes herp4ticos se pueden prevenir usando la terapia con acyclovir, valacyclovir o famciclovir a largo pla#o. (in embargo, la terapia a largo pla#o, usualmente, se reserva s)lo para pacientes que tienen historia de reactivaciones frecuentes. Ha alg*n tratamiento en desarrollo para el herpes? 3lgunos investigadores estn estudiando terapias nuevas para el tratamiento del herpes, incluyendo foscarnet en crema para uso t)pico y el medicamento anti /1V en gel para uso t)pico, cidofovir. %tro medicamento de uso t)pico que est en estudio para el herpes oral y genital es trifluridine, medicamento ya aprobado para el tratamiento de la infecci)n herp4tica de los o2os.

)ntomas del herpes (ucal

/uando una persona tiene herpes bucal, aparecen <llagas< o <ampollas< sobre los labios o alrededor de la boca. Estas llagas tambi4n pueden aparecer dentro de la boca, pero generalmente esto sucede s)lo la primera ve# que aparecen los s$ntomas de herpes bucal. !os s$ntomas pueden durar algunas semanas y desaparecer. =ueden volver a aparecer a las semanas, meses o a.os. (on muy molestos pero frecuentemente no provocan da.os en ni.os ni en adultos. =ero las llagas pueden ser muy per2udiciales en reci4n nacidos.

)ntomas del herpes genital

!a mayor$a de las personas con herpes genital no tienen s$ntomas, muestran s$ntomas muy leves que pasan desapercibidos o algunos s$ntomas que no reconocen como s$ntomas de la infecci)n. El s$ntoma t$pico del herpes es un grupo de llagas o ampollas, generalmente en la vagina, vulva, cuello del "tero, pene, gl"teos o ano. !os s$ntomas pueden durar varias semanas y desaparecer. =ueden volver a aparecer a las semanas, meses o a.os. !a primera ve# que aparecen los s$ntomas de herpes genital se llama <primer episodio< o <herpes inicial<. 'eneralmente, los s$ntomas de herpes inicial son ms notorios que aqu4llos de los rebrotes posteriores. 3lgunos de los s$ntomas de herpes genital son:

3mpollas

o o o o o

(ensaci)n de ardor si la orina cae sobre las llagas Imposibilidad de orinar si una marcada hincha#)n de las llagas bloquea la uretra =ica#)n !lagas abiertas >olor en el rea infectada

En el herpes inicial, los s$ntomas tambi4n pueden incluir:

o o o o o o

'lndulas hinchadas y sensibles en el rea de la pelvis, la garganta y en las axilas Eiebre Escalofr$os >olor de cabe#a (ensaci)n general de cansancio (ensaci)n de dolor similar a la de una gripe

(i aparecen s$ntomas de herpes inicial, generalmente lo hacen de 0 a 0- d$as despu4s de la infecci)n. =ero pueden pasar a.os hasta que apare#can los primeros s$ntomas. !as llagas del herpes inicial frecuentemente sanan en aproximadamente dos a cuatro semanas. =ero el virus permanece en el cuerpo. =uede reaparecer y causar la reaparici)n de las llagas. !os s$ntomas de los rebrotes generalmente se sanan en unos ,- a ,7 d$as. !os s$ntomas del herpes pueden ser ms dolorosos y duraderos en mu2eres y hombres que tienen alguna enfermedad que debilita su sistema inmunitario, como en el caso de la leucemia y el VI&.

IV. TRATAMIENTO DEL ASMA

>e acuerdo a lo referido anteriormente con respecto a la patogenia y fases de la respuesta asmtica, la base conceptual del tratamiento indica que se administrarn antiinflamatorios para combatir la inflamaci)n y broncodilatadores para la broncoconstricci)n. !as formas intermitentes de asma, aquellas que presentan exacerbaciones de los s$ntomas separadas por per$odos de tiempo variables (semanas o meses requerirn medicaci)n s)lo si padecen s$ntomas, mientras que las formas permanentes o persistentes con sintomatolog$a de intensidad variable (leve, moderada o severa deben recibir tratamiento diario a largo pla#o. !os medicamentos antiasmticos se di!iden en + grupos: uno para el control a largo pla#o, que se usa para aplacar y mantener el control del asma persistente y otro grupo de rpido efecto utili#ado para tratar los s$ntomas y las exacerbaciones. !os antiinflamatorios a usar para el control del asma a largo pla#o son los corticoides y las cromonas (cromoglicato de sodio y nedocromil y los modificadores de los leucotrienos. 1. CORTICOSTEROIDES:

/onstituyen los ms potentes y efectivos antiinflamatorios actualmente disponiblesD se usan para la prevenci)n de s$ntomas por per$odos prolongados y para la supresi)n, reversi)n y control de la inflamaci)n. !a forma inhalatoria es la utili#ada para el control a largo pla#oD la sist4mica puede usarse para obtener un rpido control de la enfermedad o en las formas de asma persistente severo. MECA ISMO DE ACCIO : antiinflamaci)n mediante el bloqueo de la reacci)n tard$a, reducen la hiperreactividad bronquial, inhiben la producci)n de citoquinas, la activaci)n de la adhesi)n de prote$nas y la migraci)n y activaci)n de las c4lulas inflamatorias. Hevierten la disregulaci)n de los beta 0 receptores e inhiben la permeabilidad vascular. E!ECTOS AD"ERSOS:

a. ,nhalatorios: tos, disfon$a y candidiasis orofaringea. /uando se administran altas dosis

pueden ocurrir efectos sist4micos, si bien esto no es concluyente. b. )istmicos per#odos cortos: alteraciones reversibles del metabolismo gluc$dico, apetito aumentado, retenci)n de l$quidos, aumento de peso, hipertensi)n arterial, ulcus y alteraciones del carcter. $ per#odos prolongados: supresi)n del e2e hip)fiso I hipotlamo I suprarrenal, diabetes, hipertensi)n, afinamiento de la piel, osteoporosis, cataratas, s$ndrome de /ushing, debilidad muscular y en raras ocasiones depresi)n inmunitaria. /onsideraciones sobre el uso de corticoides inhalatorios en el asma: deben usarse preco#mente ya que se ha visto que esto se asocia a una me2or respuesta se usar la menor dosis posible que sea efica# utili#ar inhalocmaras y en2uagues bucales postinhalaci)n preferencia por los corticoides de mayor metaboli#aci)n heptica, ms rpido clearence sist4mico luego de absorci)n, sin metabolitos activos o menos potentes y con mayor afinidad por los receptores.

En el caso de requerir el uso de corticoides orales para el tratamiento a largo pla#o, se aconse2a usar la m$nima dosis efectiva, matinal y, si es posible, d$as alternos. %. CROMO AS: /romoglicato de sodio y nedocromil, se usan para la prevenci)n de los s$ntomas por per$odos prolongados y prevenci)n del broncoespasmo inducido por el e2ercicioD se administran en forma inhalatoria. MECA ISMO DE ACCIO : efectos antiinflamatorios leves a moderados, bloquean la reacci)n preco# y tard$a frente a los alergenos, estabili#an la membrana de los mastocitos, inhiben la liberaci)n de mediadores de eosin)filos y c4lulas epiteliales, y probable interferencia con los canales del cloro. E!ECTOS AD"ERSOS: son excepcionales. (e utili#an en el asma leve persistente, pueden ser de elecci)n para iniciar el control a largo pla#o en ni.os. !a desventa2a mayor es la necesidad de usarlos 7 veces al d$a. &. MODI!ICADORES DE 'OS 'E(COTRIE OS:

(on los "ltimos frmacos desarrollados para el tratamiento del asma, se administran v$a oral y se indican para la prevenci)n y control de los s$ntomas a largo pla#o, fundamentalmente en las formas leves de asma. MECA ISMO DE ACCIO : act"an en las fases preco# y tard$a de la respuesta asmtica, mediante una broncodilataci)n e inhibici)n de los efectos proinflamatorios, incluyen edema, quimiotaxis de eosin)filos y estimulaci)n de glndulas mucosas. :n grupo de estos frmacos compite con los leucotrienos por los receptores y otro act"a inhibiendo la s$ntesis de 4stos a nivel de la quinta lipoxigenasa. 3ctualmente en nuestro medio disponemos de 0 productos que son el 1onteluJast y el KafirluJast ambos act"an por antagonismo de los receptores. En estudios precl$nicos y cl$nicos los efectos adversos que se evidenciaron fueron similares a los que presentaron los grupos tratados con placebo. El KafirluJast tiene una metaboli#aci)n heptica a trav4s del sistema del citocromo =7*- y la "nica interacci)n mayor es con la Larfarina, a la que le disminuye su metaboli#aci)n. =ara el tratamiento del asma a largo pla#o, adems de los antiinflamatorios se.alados se usan beta 0 agonistas y teofilinas de acci)n prolongadaD se har referencia a ellos al anali#ar los frmacos broncodilatadores. ). *ETA % A+O ISTAS: BroncodilatadoresD los de rpida acci)n son de elecci)n para el tratamiento de los s$ntomas agudos y prevenci)n del broncoespasmo inducido por el e2ercicio, y para las formas de asma intermitente leve. !os de efecto prolongado se usan en el tratamiento a largo pla#o y para la prevenci)n de s$ntomas especialmente nocturnos asociados al tratamiento antiinflamatorioD pueden usarse en la prevenci)n del broncoespasmo inducido por el e2ercicio y no deben usarse para tratar las exacerbaciones agudas. MECA ISMOS DE ACCIO : rela2aci)n del m"sculo liso bronquial por activaci)n de la adenilciclasa intracelular, bloqueo de la reacci)n inmediata, inhiben liberaci)n de mediadores de los mastocitos, aumentan el clearence mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular. E!ECTOS AD"ERSOS ,OTE CIA'ES: taquicardia, temblor de m"sculos esquel4ticos, hipopotasemia, aumento del cido lctico, cefaleas e hiperglicemia. !a v$a inhalatoria que es la ms utili#ada produce menos efectos secundarios. 3s$ como los corticoides inhalatorios son la medicaci)n antiinflamatoria de elecci)n para el mane2o del asma a largo pla#o, los beta 0 agonistas inhalatorios de rpido efecto son los ms efectivos para controlar el broncoespasmo agudo. (u uso exagerado indica un mal mane2o del asma y la necesidad de incrementar la medicaci)n antiinflamatoriaD tampoco se recomienda el uso regular de los mismos, ya que pueden desarrollar tolerancia a los efectos broncoprotectores, dificultar el control del asma, inducir resistencia a los corticoides e incrementar la mortalidad. !os beta 0 agonistas de efecto prolongado son de utilidad cuando se agregan a los esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma a largo pla#o y de los s$ntomas nocturnos. -. METI'.A TI AS: 6eofilina de liberaci)n prolongada, de administraci)n por v$a oral puede tener indicaci)n para el control y prevenci)n a largo pla#o de los s$ntomas especialmente nocturnos, asociada a los esteroides inhalatorios.

MECA ISMOS DE ACCIO : broncodilataci)n escasa por rela2aci)n del m"sculo liso bronquial por inhibici)n de las fosfodiestearasas y posible antagonismo de la adenosinaD podr$a tener un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador por afectar la infiltraci)n de eosin)filos en la mucosa bronquial as$ como disminuir el n"mero de linfocitos 6 en el epitelio con dosis menores a las necesarias para la broncodilataci)n. 3umenta el clearence mucociliar y la contractilidad diafragmtica. (e aconse2a un rango de concentraci)n s4rica de teofilina ms conservador, de * a ,* microgramosCml. como de efectividad terap4utica. (e debe tener en cuenta que la absorci)n y metaboli#aci)n pueden ser afectadas por numerosos factores: tabaquismo, interferencia con otras drogas, insuficiencia card$aca, etc.. En general no se recomienda para el tratamiento de las exacerbaciones, ya que evidencia un m$nimo beneficio adicional a las dosis )ptimas de beta 0 agonistas inhalatorios. E!ECTOS AD"ERSOS: dosis usuales terap4uticasD insomnio, malestar gstrico, agravaci)n de "lceras o reflu2o gastroesofgico, hiperactividad sobre todo en ni.os, dificultad en la micci)n en hombres a.osos con prostatismo. E!ECTOS TO.ICOS A+(DOS ,OR DOSIS E.CESI"AS: taquicardia, nusea, v)mitos, taquiarritmias, estimulaci)n del (;/, cefaleas, convulsiones, hematemesis, hiperglicemia e hipopotasemia. /. A TICO'I ER+ICOS: Bromuro de ipratropio, de administraci)n inhalatoria, d4bil broncodilatador, act"a en la fase preco# de la respuesta asmtica. Indicado para el alivio del broncoespasmo agudo, revierte s)lo el mediado colin4rgicamente, tiene efecto aditivo con los beta 0 agonistas pero el inicio de la acci)n es ms lento, puede ser un broncodilatador alternativo frente a la intolerancia a los beta 0, es de elecci)n para el broncoespasmo debido a betabloqueantes. MECA ISMOS DE ACCI0 : broncodilataci)n escasa por inhibici)n competitiva de los receptores muscar$nicos colin4rgicos, reduce el tono vagal intr$nseco de las v$as a4reas, puede bloquear la broncoconstricci)n refle2a secundaria a irritantes o esofagitis por reflu2o gastroesofgico y puede disminuir la hipersecresi)n mucosa glandular. &ratamiento del asma por ni!eles: El tratamiento farmacol)gico se har de acuerdo al nivel de severidad del asma seg"n las caracter$sticas cl$nicas previas al inicio del mismo. En la publicaci)n del Instituto ;acional de (alud de Estados :nidos de ;orteam4rica sobre las normas para el diagn)stico y tratamiento del asma, elaborado por un panel de expertos (1ayoC,AA? , se categori-an . ni!eles de se!eridad de la afeccin: 1. I"E' 1: Asma m#nimo intermitente: =adece s$ntomas hasta 0 veces por semana, las exacerbaciones son breves, est asintomtico con pico flu2o espiratorio (=EE normal entre las exacerbaciones, puede presentar s$ntomas nocturnos hasta 0 veces en el mes. !a velocidad espiratoria for#ada al primer segundo (VEE, o el =EE est en el 8- @ o ms del predicto y la variaci)n del =EE es menor del 0-@. TRATAMIE TO: se efectuar con beta 0 agonistas inhalatorios de corta acci)n cuando sea necesario para aliviar los s$ntomas, la intensidad del mismo depender de la severidad de la exacerbaci)n.

2.

I"E' %: Asma m#nimo persistente: 6iene s$ntomas ms de 0 veces en la semana, pero menos de una ve# al d$aD las exacerbaciones pueden interferir con la actividadD los s$ntomas nocturnos se presentan ms de 0 veces al mes: el VEE, o el =EE son mayores o iguales al 8-@ del predicto y la variaci)n del =EE es entre un 0- y M- @. TRATAMIE TO: medicaci)n antiinflamatoria diariamente, corticoides inhalatorios (dosis ba2as: dipropionato de beclometasona 0-- a N-- mcg. o dosis equivalente de otro esteroide o una cromona (cromoglicato o nedocromil . En este nivel, si fuera necesario podr$a utili#arse una teofilina de liberaci)n prolongada, manteniendo concentraciones s4ricas de * a ,* mcgCml asociada a los esteroides inhalatorios. =uede usarse un modificador de los leucotrienos como alternativa previa a los esteroides inhalatorios o a las cromonas, o como complemento de los primeros.

3.

I"E' &: Asma moderado persistente: ($ntomas diarios, deben usar beta 0 agonistas de efecto rpido a diarioD las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan 0 o ms veces en la semana y pueden durar d$as. 6ienen s$ntomas nocturnos ms de , ve# en la semana. El VEE, o el =EE oscila entre N- y 8- @ del predicto y la variaci)n del =EE es mayor del M-@. TRATAMIE TO: medicaci)n diaria con corticoides inhalatorios (dosis media: >=B N-a ,--- mcg. o equivalente de otro corticoide asociado a un beta 0 agonista inhalatorio de acci)n prolongada (salmeterol o formoterol , teofilina de liberaci)n prolongada o un beta 0 en comprimidos.

7.

I"E' ): Asma se1ero persistente: ($ntomas persistentes, actividad f$sica limitada, exacerbaciones frecuentes, s$ntomas nocturnos frecuentes, el VEE, o el =EE menores o iguales al N- @ del predicto y una variabilidad del =EE mayor al M-@. TRATAMIE TO: corticoides inhalatorios (dosis alta: >=B O ,--- mcg. o la equivalente de otro corticoide y broncodilatadores de acci)n prolongada, beta 0 agonistas inhalatorios o en comprimidos, o teofilinas de acci)n prolongada. P corticoides v$a oral 0 mgrs.CJg.Cd$a de preferencia no sobrepasar los N- mgrs.Cd$a.

En todos los niveles se usarn beta 0 estimulantes de corta duraci)n inhalatorios para controlar los s$ntomas, la intensidad del tratamiento ser de acuerdo a la severidad de la exacerbaci)n. El uso excesivo de beta 0 agonistas indica la necesidad de incrementar la medicaci)n para control a largo pla#o y se debe pasar al siguiente nivel. El tratamiento farmacol)gico se complementar con la ense.an#a de hechos bsicos del asma, as$ como el uso adecuado de los inhaladores e inhalocmaras, se informar sobre la utilidad de cada tipo de medicaci)n, se desarrollar un plan terap4utico donde el paciente tendr participaci)n aumentando la medicaci)n antiinflamatoria o recurriendo a los frmacos necesarios para las exacerbaciones. (e asesorar sobre las medidas de control ambiental para evitar la exposici)n a alergenos conocidos yCo irritantes y se ense.arn medidas de automonitoreo (medici)n del pico flu2o espiratorio .