FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk.

Jakarta-Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA PANTI SOSIAL BINA INSAN

Nama : Rendy Chandra Nim : 11-2012-025 Dr. pembimbing : dr. Dan Hidayat , SpKJ I. IDENTITAS PASIEN Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku bangsa Alamat Pendidikan Terakhir Masuk Panti : Tn. y : 23 tahun : Laki-laki : pemulung : belum Menikah : Islam : sunda : Jakarta : smk : 06 november 2013

Tanda tangan

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Wawancara ini dilakukan pada tanggal 31 november 2013, pukul 11.00 WIB Secara : Autoanamnesis pada pasien di panti Bina Insan A. Keluhan Utama Pasien dibawa oleh satpol PP ketika berjalan di sekitar monas sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Gangguan Sekarang Sebelum masuk panti pasien sedang beristirahat tidur di taman di daerah monas selepas memulung, ketika ditangkap pasien sempat melawan kepada petugas sampai tarik-tarikan.Tetapi akhirnya pasien berhasil dibawa masuk kemobil petugas.Ketika masuk panti pasien langsung masuk ke barak nomor 5. Saat dipanti pasien sering merasa sedih, pasien juga sering merasa kesal karena ingin pulang tetapi tidak bisa. Untuk menghilangkan rasa sedihnya pasien menonton tv dan sering tidur.Sering kali pasien ingin meminta kepada suster di panti untuk memberikan obat sakit kepala karena pasien merasa pusing kepalanya, karena ingin cepat keluar dari panti pengen ketemu ayah yang menurut pasien tinggal di daerah bogor dan sudah lama tidak bertemu.Ibu pasien sudah meninggal ketika pasien berumur 7 tahun. Pasien tidak mengetahui penyebab ibu nya meninggal dan pasien mengaku sangat sedih ditinggalkan oleh ibunya.Pasien pada umur 10 tahun pasien diusir ayah nya karena sering bermain diluar dan jarang pulang.dan pasien mengaku tinggal dengan saudara jauhnya. Pasien merasa mudah lelah dan tidak terlalu bersemangat.pasien tidak terlalu gembira, Selama berada di panti pasien mengaku sulit tidur dan nafsu makan menurun.pasien lebih suka sendiri dalam ruangan dan berdiam di tempat tidur, dibanding bercerita dengan teman kamarnya. Pasien merasa kurang bersemangat dalam menjalani hidup. pasien mempunyai riwayat merokok 3x perhari sewaktu diluar ,pasien tidak memiliki riwayat sering minum alkohol dan mengkonsumsi obat-obat terlarang. B. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Penyakit Dahulu (Medis) Pusing kepala 3. Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif Tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif pada pasien ini.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien tidak ingat dan kurang mengetahuinya.

2. Riwayat Masa Kanak (usia 0-11 tahun) Pasien tidak ingat

3. Riwayat Masa Remaja ( 12-18th ) Pasien hanya bersekolah sampai smk, dan tidak selesai karena masalah keuangan.Pasien cukup jarang bergaul. Pasien merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang menyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya.

4. Riwayat pekerjan Pasien tidak bekerja,hanya mencari makan-makanan sisa di belakang restoran untuk dimakan. 5. Riwayat Pernikahan & Psikoseksual Pasien belum menikah 6. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan tidak taat dalam menjalankan agama

D. Riwayat keluarga Os merupakan anak ke tiga dari lima bersaudara. Pasien tinggal bersama saudara jauh ny
x

: perempuan : Laki-laki F.SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

: pasien

Ketika ditanyakan bagaimana hubungan pasien dengan pasien lainnya di barak, pasien mengaku kurang cukup bersosialisasi dengan pasien lainnya, pasien mengaku kadang mengobrol dan makan bersama-sama, Riwayat ekonomi sekarang kurang baik karena pasien tidak dapat menyimpan uang dengan baik..

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 23 tahun, tubuh terlihat kurus, kulit sawo matang dan rambut pendek berwarna hitam dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan

wawancara pasien mengenakan jaket dan celana panjang. .pasien tampak kotor dan lusuh.Pasien tampak sesuai umurnya. Tidak ada bekas-bekas tusukan jarum dan luka akibat percobaan bunuh diri. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis : Compos mentis Kesadaran Psikiatri : Tidak Tampak Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Selama wawancara : pasien sedang duduk bersandar di tembok : pasien duduk tenang, berbicara dengan sopan dan

menjawab sesuai pertanyaan.

Sesudah wawancara

: pasien kembali kedalam ruangan

4. Sikap terhadap pemeriksa Pada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara diajukan. Gangguan berbicara : tidak ada : Suara tidak begitu jelas, menjawab pertanyaan yang

B. 1. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

ALAM PERASAAN Suasana perasaan (mood) : hipotym Afek ekspresi afektif Arus Stabilitas Kedalaman Skala Diferensiasi Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : cukup : Stabil : Dalam : luas : serasi : Baik : sedih : Tidak ada : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan : smk : Baik : Sesuai dengan taraf pendidikan (rata rata) : Baik

wawancara adalah siang hari) b. c. Tempat Orang mewawancarai) d. Situasi wawancara) 6. Daya ingat Tingkat : : Jangka panjang Jangka pendek sarapan tadi pagi) Segera muda) a. Gangguan 7. 8. 9. 10. :: Baik (pasien mengingat nama dokter : Baik (pasien masih ingat tanggal lahirny) : Baik (pasien dapat mengingat menu : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan : Baik (mengetahui bahwa ia berada di panti sosial) : Baik (mengetahui nama dokter muda yang

Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat membedakan jenis buah) Visuospatial Bakat kreatif : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar) : tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR 1. a. b. Arus pikir Produktifitas Kontinuitas : Realistik : koheren

c. 2. a. b. c. d. e. f.

Hendaya bahasa Isi pikir

: Tidak ada

Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social : Baik (pasien menjawab, tidak baik merusak barangbarang dirumah, marah dan memukul orang lain tanpa sebab) 2. Uji daya nilai : Kurang Baik (pasien mengatakan bahwa tidak akan

mengembalikan dompet kepada pemiliknya)

H. Daya nilai reabilitas : tidak tampak terganggu

I.

TILIKAN Derajat 1

J.

RELIABILITAS Baik

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus a) Keadaaan Umum b) Kesadaran c) Tensi d) Nadi e) Frekuensi nafas f) Tinggi Badan & Berat g) Sistem kardiovaskular h) Sistem Respiratorius i) Sistem Gastrointestinal j) Sistem muskuloskeletal k) Sistem Urogenital l) Sistem Dermatologis B. Status Neurologik Refleks fisiologik Refleks patologis C. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : baik : Compos Mentis : tidak dilakukan pemeriksaan : 85 x/menit : 22 x/menit : tidak dilakukan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

V.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA Pasien Tn y umur 23 tahun di bawa kepanti karena pasien tampak bigung ketika berjalan di dekat taman di monas sehabis tidur.pasien hidup bersama saudara jauh ny tidak memiliki pekerjaan dan hanya mengambil makanan di belakang restoran untuk memenuhi kebutuhan hidup nya. Ibu pasien sudah meninggal ketika pasien berumur 7 tahun dan pasien diusir dari rumah ketika pasien berumur 10 oleh ayahnya karena pasien jarang berada di rumah,pasien tidak dendam kepada ayah nya dan pasien tinggal bersama saudara jauh ny disekolah kan sampai 3 smk tetapi tidak tamat,dalam masa pendidikan pasien mengaku bahwa pernah tidak naek kelas sampai 5x lalu dengan alasan ekonomi pasien tidak dapat menyelesaikan sekolahnya.pasien merasa

cepat lelah pada saat di wawancara dan tidak bersemangat dalam menjawab pertanyaan dan suara pasien terdengar kecil. Pasien sulit tidur sering terbangun pada pagi pada malam hari, nafsu makan berkurang, pasien merasa malu ketika di dalam panti.Pasien dalam keadaan sadar , daya ingat baik ditandai pasien masih mengingat tanggal lahir pasien.keadaan mood pasien adalah hipotym.pasien ingin cepat keluar dari panti karena ingin bertemu ayah nya dan hidup bebas seperti dahulu. Pasien memiliki riwayat merokok dan tidak minum beralkohol,dan tidak memiliki riwayat makan obat terlarang. Pasien juga tidak ada pernah di rawat di rumah sakit jiwa atau di mengalami pengobatan yang berhubungan dengan keadaan kejiwaan pasien.Dari pengamatan status mental pasien,pasien cukup kooperatif saat diwawancara suasana perasaan pasien (mood) hypotim.pikiran kacau,perilaku pasien pasif dan tidak bersemangat,kurang percaya diri,menarik diri dari lingkungan dan senang menyendiri ketika di dalam sel panti,pasien kurang memiliki semangat untuk masa depan.kehilangan kegembiraan dari raut muka pasien,pasien memiliki rasa bersalah terhadap diri nya sendiri.Fungsi kognitif baik, arus dan isi pikir baik, pengendalian impuls baik dan daya nilai kurang baik. Tilikan derajat satu yaitu pasien tidak sadar klo dirinya sakit. Reabilitas dapat dipercaya,status fisik dalam batas normal. Status neurologis dalam keadaan normal. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : episode depresif sedang

Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial. Distress/ penderitaan/ keluhan: gangguan tidur , nafsu makan berkurang, kurang percaya diri

Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif

Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini tidak termasuk gangguan psikosis karena tidak adanya halusinasi, waham, autistik.

GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif sedang karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Nafsu makan berkurang Tidur terganggu

Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial. Tidak ada retardasi mental

Aksis III Pasien mengaku sering pusing selama ada dipanti

Aksis IV Pasien dengan keluarga ( ditinggal ayah,ibu sudah meninggal), masalah ekonomi, pasien tidak punya pekerjaan untuk kebutuhan sehari-hari

Aksis V:

10

Skala GAF pada saat dievaluasi : 70-81 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dlaam siosisalm pekerjaan , sekolah dll)

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F32.10 Gangguan depresif sedang tanpa gejala somatik

Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : pusing kepala Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga),masalah ekonomi Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 70-81

VIII.

PROGNOSIS Fator yang mengarah pada prognosis baik: Pasien dapat menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan Pasien cukup kooperatif dalam menjalani kehidupan di panti Tidak ada faktor keturunan. Tidak menggunakan zat psikoaktif. Pada saat diwawancarai pasien bersikap kooperatif dan pengendalian impuls baik.

Faktor yang mengarah pada prognosis buruk: Kurangnya support dari keluarga Usia <20 tahun Tidak memiliki pekerjaan Keluarga acuh tidak acuh

Kesimpulan prognosis: Ad vitam :dubia ad bonam

11

Ad functionam :dubia ad bonam Ad sanationam :Dubia ad bonam

IX.

DAFTAR MASALAH Organobiologik Psikologis atau Psikiatri : tidak ada : depresi

Lingkungan dan Sosial Ekonomi : masalah keluarga dan ekonomi

X. XI.

RENCANA TERAPI Famakologi Setraline 50mg 1x1 tab/hari

1.

Psikoterapi Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut Memberi semangat untuk mencapai tujuan hidup nya. Mengingatkan pasien agar bisa berguna dan bermanfaat bagi sesama manusia Memberi semangat pasien untuk membahagiakan keluarga dan orang tua. Menyarankan pasien untuk membuat catatan tentang diri dan cita- cita nya

12

2.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif. Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan-kegiatan di RSJSH untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya dan diikutsertakan dalam kegiatan rohani

13

LAMPIRAN Cuplikan Wawancara (1 november 2013) D= Dokter Muda P= Pasien

D : Selamat siang pak, boleh kenalan? (sambil menjulurkan tangan) P : Boleh. D : Saya dokter muda... bapak namanya siapa? P : Nama saya Y D : Bapak mau dipanggil apa? P : Mas Y aja. D : Udah sarapan? P : Udah. D : Tadi pagi makan apa? P : nasi sama telor. D : Kita ngobrol-ngobrol sebentar ya mas, boleh kan? P : Boleh. D : Mau dimana nih? Duduk disini aja ya? P : iya. (D & P duduk) D : Oke, mas umurnya berapa? P : kira-kira 23 tahun-an. D : Lahirnya tanggal berapa? P : 6 juni 1990. D : Lahirnya dulu dimana? P : lupa D : Mas dibawa ke sini sama siapa? P : dibawa oleh satpol PP pada saat berjalan-jalan di sekitar taman monas D : mas tau lgi ada dimana sekarang? P : tau dok lgi di panti daerah kebun jeruk D : mas pernah dengar suara2 atau banyangan tidak?

14

P : tidak ad dok D : kalo ada yang menyuruh lewat bisikan,atau menguasai tubuh mas ada tidak? P : saya tidak merasa dok D : mas pernah merasa di kejar-kejar? P : tidak pernah dok. D : mas agama ny apa? P : islam dok

D : rajin sholat tidak?pernah ketemu malaikat atau allah tidak? P D P D P : males sholat dok,tidak pernah ketemu malaikat atau tuhan dok : mas ngerokok tidak? : ngerokok dok sehari 3x/hari : pernah coba ganja,obat2 an,atau alcohol : ganja gak tau dok bentuk nya seperti apa,klo alcohol pernah sekali- sekali

D : Mas nyenyak tidurnya di sini? P : tidak bisa tidur. Berisik, pengen cepat keluar D : Mas tidak kuatir atau curiga dengan teman-teman mas atau orang-orang yang ada di sini? P : tidak D : mas lebih senang di rumah atau di sini? P : diluar dok lebih bebas gak diatur,pengen cepat keluar dari sini dok D : Pernah dirawat di rumah sakit jiwa atau di panti sebelumnya? P : belum Pernah. D : Mas merasa sakit atau tidak? P : sehat...tidak sakit. D : Pernah sekolah? Sampai kelas berapa? P : pernah, hanya sampai SMK saja. D : tamat? P : tidak tamat dok. D : Mas tinggal sama siapa? P : saudara jauh bersama adik2 di dermaga di daerah belakang metro tv D : Mas kerja?

15

P : tidak dok.malesss D : pernah kerja? P : pernah,dulu jaga ternak lele orang lain tapi saya tinggalin karena males. D : kerja dari kapan seperti itu dan sudah berapa lama? P : lupa sudah berapa lama. D : kalau makan gimana sehari-sehari? P : ambil dari sisa makanan di belakang restaurant aja dok

D : kalau gak dapat gimana mas? Mas tidak mau cari kerja? P : kalau tidak dapat diam saja dokk,mau cari kerja dok sehabis keluar dari sini

D : Mas tau siapa presiden Indonesia waktu mas SD dan sekarang? P : pak Soeharto dan SBY D : kalau berhitung bisa? 3 + 5, 3 X 5, 3 2, 4 : 2 berapa? P : 8, 15, 1, 2 D : mas ulang angka yang saya sebutkan, 2, 4, 3, 5, 6 P : 2, 4, 3, 5, 6 D : kalo menurut mas jeruk dan pisang termasuk apa? P : termasuk buah dok. D : kalo peribahasa tong kosong nyaring bunyi apa artinya? P : ucapan jangan di percaya D : Mas bisa gambar? P : Bisa... D : coba gambar sekarang jam 10 dan gambar rumah mas yang di Mauk. P : iya(sambil menggambar) D : wah bagus ya gambarnya. D : Ya udah masbicaranya sampai sini ya P : iya

16