BAB III TINJAUAN KASUS

Dalam hal ini secara khusus akan diuraikan tentang asuhan keperawatan klien dengan fraktur cruris 1/3 medial dextra terbuka grade III di bagian bedah ortopedi Perjan RS DR !ahidin Sudirohusodo "akassar #asus ini mulai dikaji pada tanggal 1$ s d 1% &uli '((' dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan )aitu A. Pengkajian 1 a 1 + ,ama ' + /mur 3 + &enis kelamin 3 + Status kawin $ + 4gama % + Pendidikan 5 + Pekerjaan 0 + 4lamat b 1 + ,ama ' + /mur 3 + &enis kelamin Data *iografi Identitas pasien .n S 10 tahun 1aki2laki *elum Islam S"P 2 .akalar Identitas keluarga .n " 3( tahun 1aki2laki

33

3 + Status kawin $ + 4gama % + Pendidikan 5 + Pekerjaan 0 + 4lamat c ' a tungkai kanan b Riwa)at #esehatan

#awin Islam S"P Pekerja bangunan .akalar Identitas penanggung - Ditanggung oleh &PS

#eluhan utama - ,)eri pada

Riwa)at keluhan utama ,)eri dirasakan sejak kecelakaan lalulintas ditabrak motor pada tgl '32($2 '(('6 jatuh sehingga klien mengalami fraktur pada tungkai kanan Sebelumn)a klien dibawa ke RS 1abuang *aji dan akhirn)a dikirim ke Perjan RS/P Dr !ahidin Sudirohusodo "akassar

c 7aktor pencetus d Sifat keluhan

- 7raktur cruris 1/3 medial terbuka grade III - 8ilang timbul - .ungkai bawah dan sekitarn)a

e 1okasi dan pen)ebaran f g

8al2hal )g meringankan - *ila tungkai istirahat serta diganjal 8al2hal )g memperberat - *ila tungkai digerakkan6 klien mengeluh n)eri bila digerakkan

Pertolongan obat2obatan - 2 1ongcef $(( mg 3 x 1 tab 2 .rogesik 3 x 1

33

2 "etronida9ol ' x $(( mg 3 a b sama c sebelumn)a d e f pernah g obat2obatan 3 Riwa)at #esehatan keluarga #lien tidak ada ketergantungan alkohol atau .idak ada riwa)at transfusi .idak ada riwa)at alergi dan obat2obatan #ebiasaan merokok dan minum kopi tidak #lien tidak ada riwa)at kecelakaan lalu lintas Riwa)at #esehatan "asa 1alu #lien tidak pernah dioperasi #lien tidak pernah menderita pen)akit )ang

#eterangan - 1aki2laki meninggal

3$

- 1aki2laki hidup - #lien - Perempuan hidup - .inggal serumah

2 2 cacat 2 terbuka grade III 2 kronis $ a b c

:enerasi pertama meninggal dunia karena usia lanjut :enerasi kedua tidak ada )ang menderita sakit atau

:enerasi ketiga - klien dengan fraktur cruris 1/3 medial

.idak ada anggota keluarga )ang menderita pen)akit

Pemeriksaan 7isik #eadaan umum #esadaran - ,ampak sakit sedang - ;omposmentis Suhu - 35 (;

.anda2tanda <ital - .D - 1((/%( mm8g ,adi - 1(( x/mnt

Pernafasan - '( x/menit

d e

** - 3$ kg #ulit Inspeksi 2

.* - 1$$ cm sebelum masuk rumah sakit

!arna kulit nampak luka akibat fraktur terbuka pada tungkai kanan

3%

Palpasi 2 2 f #epala Inspeksi 2 2 2 2 Palpasi 2 2 2 g .idak teraba adan)a benjolan .idak ada n)eri tekan .idak mudah rontok "uka Inspeksi 2 2 2 2 Palpasi 2 2 .idak ada benjolan .idak ada n)eri tekan "uka simetris kiri dan kanan .idak nampak adan)a benjolan =kspresi wajah meringis bila ada n)eri "uka tidak pucat *entuk kepala mesochepal !arna rambut - hitam Pen)ebaran merata #eadaan kulit kepala bersih .urgor kulit baik ,)eri tekan lokasi fraktur dan sekitarn)a

35

"ata Inspeksi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Palpebra tidak nampak adan)a oedema Sclera tidak icterus #onjungti<a tidak pucat Pertumbuhan bulu mata merata Pergerakan bola mata - dapat bergerak ke 0 arah 1apangan pandang ?isus - klien dapat melihat pada sudut >( ( klien dapat hitungan jari pada jarak % meter dapat menutup dengan baik

Penutupan kelopak mata 7ungsi penglihatan

- normal

Palpasi 2 2 i 8idung Inspeksi 2 2 2 2 2 Palpasi *entuk hidung simetris kiri dan kanan .idak de<iasi septum .idak nampak adan)a sekret/cairan .idak ada polip 7ungsi penciuman - dapat membedakan bau .idak ada n)eri tekan .idak ada peningkatan tekanan bola mata

30

2 j .elinga Inspeksi 2 2 2 2 tangan Palpasi 2 k "ulut Inspeksi :igi 2 2 2 :usi 2 2 1idah 2 "ulut/bibir -

.idak ada n)eri tekan pada sinus paranasalis

*entuk simetris kiri dan kanan .idak nampak adan)a serumen .idak ada tanda2tanda radang 7ungsi pendengaran - dapat menggunakan detakan jam

.idak n)eri tekan pada tragus

#eadaan gigi bersih .idak nampak adan)a caries .idak ada pemakaian gigi palsu

!arna merah muda6 tidak ada tanda2tanda radang #eadaan tidak berbau

.idak kotor

3>

2 2 l 1eher Inspeksi 2 2 Palpasi 2 2

.idak ada c)anosis *ibir tidak kering dan pucat

.idak nampak pembesaran kelenjar t)roid .idak nampak pembesaran <ena jugularis

.idak ada n)eri tekan pada kelenjar t)roid .idak teraba peningkatan tekanan <ena jugularis

m #etiak Inspeksi 2 Palpasi 2 n #elenjar l)mfe tidak n)eri tekan .idak nampak adan)a pembesaran kelenjar t)roid

.horax dan paru2paru Inspeksi 2 2 2 2 2 *entuk dada normal chest Pergerakan dada mengikuti gerak nafas &enis pernafasan Irama 7rekuensi - eupnoe reguler '( x/menit

$(

Palpasi 2 2 2 ?ocal fremitus=kspansi :etaran seimbang kiri dan kanan Simbang kiri dan kanan

.idak ada n)eri tekan

4uskultasi 2 2 *un)i nafas <esikuler pada semua lapangan paru .idak bun)i nafas tambahan wee9ing atao <undic

Perkusi 2 2 2 o *atas paru2 hepar pekak *atas paru2jantung redup Sonor pada semua lapang paru

&antung Inspeksi 2 Ictus cordis tidak nampak

Palpasi 2 Ictus cordis teraba pada I;S $ midcal<ikula kiri

4uskultasi 2 *un)i jantung I penutupan katub mitral dan trikuspidalis pada I;S 3 dan $ terdengar murni dan teratur 2 *un)i jantung II penutupan katub aorta dan pulmonal pada I;S ' kiri dan kanan 2 .idak ada bun)i tambahan6 mur2mur dan gallop

$1

Perkusi 2 2 p /kuran jantung pada I;S 36 36 dan $ Suara perkusi pekak

4bdomen Inspeksi 2 2 2 Perut nampak datar dan tidak membuncit .idak nampak adan)a luka .idak nampak disertasi kandung kemih

4uskultasi 2 2 Peristaltik usus terdengar 5 x/menit .idak terdengar bun)i arteri renalis

Perkusi 2 .impan)

Palpasi 2 2 2 @ r .idak teraba pembesaran hepar .idak teraba pembesaran ginjal dan lien .idak teraba distensi kandung kemih

:enetalia dan anus - .idak dilakukan pemeriksaan =kstremitas 1+ Inspeksi 2 Simetris kiri dan kanan =kstremitas atas

$'

2 2

.idak nampak adan)a oedema .idak tampak adan)a tremor

Palpasi 2 2 .idak ada n)eri tekan pada ekstremitas kiri dan kanan Sensasi - dapat merasakan cubitan pada ekstremitas atas *iceps .riseps #ekuatan otot A/A A/A

Perkusi refleks -

Skala $ / $

'+

=kstremitas bawah =kstremitas kanan Inspeksi 2 2 ,ampak luka ukuran P - '$ cm dan 1 - $ cm ,ampak terpasang fiksasi eskterna dengan fraktur dan luka terbuka 2 2 2 2 2 ,ampak terpasang <erband elastis pada daerah fraktur ,ampak pengeluaran pus pada darah luka ,ampak oedem pada bagian fraktur6 nampak luka pada tumit #lien nampak meringis bila daerah fraktur digerakkan Pergerakan ekstremitas bawah bagian kanan terbatas

$3

#ekuatan otot 3

=kstremitas kiri Inspeksi 2 2 2 .idak nampak adan)a oedem .idak ada tremor .idak ada keringat berlebihan

Palpasi 2 .idak ada n)eri tekan Perkusi - refleks - #PR A 4PR A

Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : 2 2 2 2 2 :lokese darah sewaktu - 1(% mg/dl1=D /reum darah #reatinin darah S:B. S:P. 3363 mg/dl (6>' mg/dl '5 u/1 3$ u/1

Laboratorium : tgl. 09.07-2002 2 2 2 2 8* 1euko .rombo 1ed 1363 gr C 1$ %((/m3 303 (((/m3 &am I 1$

$3

&am II 3$ Perawatan : 2 2 :anti <erband Diet ,*

Pengobatan : 2 2 2 1ongcef .ragesik $(( mg 3 x 1 tab $(( 3x1

"etronida9ol ' x $(( mg

5 a

Pola #egiatan Sehari28ari ,utrisi #ebiasaan 2 2 2 2 2 Pola makan nasi6 sa)ur6 ikan - 3 kali/hari baik

7rekuensi makan ,afsu makan -

"akanan )ang disukai - ikan bakar "akanan pantang - tidak ada

Perubahan selama sakit 2 #lien mengatakan selama dirawat6 kebutuhan makan dipenuhi di tempat tidur b =liminasi

$$

*4# #ebiasaan 2 2 2 2 7rekuensi !arna &umlah *au - 3 D $/x - kuning muda - 1$(( cc - pesing

Perubahan selama sakit2 #lien mengatakan kadang bak di tempat atau dibantu keluarga ke kamar mandi

*4* #ebiasaan 2 2 2 7rekuensi 1 kali/hari !arna kuning #onsistensi - lembek

Perubahan selama sakit 2 keluarga c Blahraga dan akti<itas #ebiasaan2 2 #lien kadang berolah raga denan main takraw #lien tidak melakukan dengan teratur #lien mengatakan bab ke kamar mandi dibantu oleh

$%

Perubahan selama sakit 2 #egiatan akti<itas - klien mengatakan pemenuhan kebutuhan sehari2 hari dibantu oleh keluarga 0 2 baik 2 2 dengan baik > 2 2 2 1( 2 11 2 2 1' 2 2 2 #esehatan Sosial Status rumah &enis rumah - milik sendiri - semi permanen #lien mudah mendapat teman #lien dapat berinteraksi dengan petugas kesehatan Interaksi Sosial 8ubungan dengan orang lain baik dan keluarga pun

#eadaan rumah - bebas dari banjir6 jauh dari gangguan suara/bising #eadaan Psikologis #lien berharap agar cepat sembuh sehingga bisa pulang #egiatan #eagamaan #lien sering berdoa kepada 4llah S!. #lien rajin beribadah kepada 4llah S!. Personal 8)giene "andi ' kali sehari "en)ikat gigi setiap hari ;uci rambut tiap 3 kali seminggu

$5

Perubahan selama sakit 2 #lien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien mandi di tempat tidur dengan bantuan keluarga memakai washlap 13 2 13 ((213 (( 2 Perubahan selama sakit - tidak ada perubahan Istirahat Dan .idur #ebiasaan - tidur malam jam 1( (( s d ($ 3( dan siang

KLASIFIKASI DATA D4.4 S/*E=#.I7 1 ' 3 3 #lien mengeluh n)eri di daerah fraktur bila digerakkan #lien mengatakan akti<itasn)a dibantu oleh keluarga #lien mengatakan pemenuhan kebutuhan sehari2hari dibantu oleh keluarga #lien mengatakan selama di rumah sakit mandi di tempat tidur dengan menggunakan washlap

$0

D4.4 B*E=#.I7 1 ,ampak luka ukuran P - '$ cm 1 - $ cm pada fraktur cruris 1/3 medial dextra ' 3 3 $ % 5 0 > .D ,adi S ,ampak terpasang fiksasi eksterm dengan fraktur dan luka terbuka ,ampak terpasang elastis <erband pada daerah fraktur ,ampak pengeluaran pus pada daerah luka ,ampak oedem bagian fraktur6 luka pada tumit #lien nampak meringis bila daerah fraktur digerakkan Pergerakan ekstremitas bawah terbatas #lien dibantu memenuhi kebutuhan sehari2hari dibantu di tempat tidur .anda2tanda <ital - 1((/%( mm8g - 1(( x/menit - 35 (;

Pernafasan - '(x/menit

$>