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\WWW.ODONTOLOGIAUAPLIMA.BLOGSPOT.COM Ceccotti - Sforza Carzoglio + Luberti * Flichman El Diagnostico en Clinica Estomatologica El Diagnostico en Clinica Estomatologica Directores Eduardo L. Ceccotti en Odo Profe Uni Jefe dela Seccig™ Ds Docente Aun 7 ne Profesor Talar de dor-Asociacién Estomatdlogo ¢ es oJ, Muniz Docente Autc | 1] Médico Anator de Salud, Juan Carlos Flichman Doctor en Bioguimiee a ETS. Division Dermatolog Universidad de Buenos Aires Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Biomolecular Hospital de Clinicas BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO e-mail: info medicapanamericana.com ‘www medicapanamericana com Lorene han hecho tos os esera prs lai alos poseeores del coyright del mater fuente wlizao. inadvertent baie fio slguna, cn pss hark los rel ace en i pinera oportunidad qe ees reset par Gracias po comprare erga Est br es producto de exferz de profesonales como use ode sus profesors usted ‘Tenga en ont gue ftocoplrl es una fala de respeto hacia lls yun robe de sus derechos Intlctales. [EDITORIAL MEDICA, Panamericana > Viste mes piina web "ney. medicapanamercana cm ARGENTINA ‘Marcelo. de Alvear 2145 (CHIZ2AAG) Buenos Aires, Argctina “eb SHI) 4821-3520 2066 1 Fax (4-11) 4821-1214 ‘ema nfo@medicqaraneriana com COLOMBIA, CCarera74A N* 619 - Suna Fe de Bogoté DC. Coorbia ‘ed (57-1) 5-408 314-014 / Fax (S71) 3149015 (345-0019 ma infomp@medicapanamericana com co ISBN-10 950-06-05361 ISBN-13: 978-980.06-0338.6 BAN: 9789500603386, Ceceoti, Eduardo Luis El diagndstco en clinica estomatolégica / Eduardo Luis Ceceotiy Ricardo Sforza - 1a ed, - Buenos ‘Ares: Média Panamericana (680 p.; 2820 em, ISBN 950-06-0338-1 1, Odontologia. 2. Estomatologia. 1. Sforza, Ricardo U. Titulo cpp 6176 ESPANA Albeo Alcooet 24, 6 (28036) - Mode, spain Tol (38) 911317800 / Fax: (34) 91-1317805/ G4) 914570918 emai nfo@mediepanamencana es MEXICO Hegel 81141, 2" piso Colonia Chapliepee Moss Delegacén Mie igo ~CP 11570 -Méxko DF. Tas (52.5) 5262-470 at (82-55) 26042527 ema ifn macapaameniana com A ‘VENEZUELA iii Polar, Tore Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venera, Usniacién Los Cabos, arog El Rereo, Moniipo Libero, Caracas Depo. Capita, Venezocle “Te (5-212) 793-285 71806/5945 64 Fa: (8-212) 798585 mal ifo@ medicapanamericns com. IMPRESO EN LA ARGENTINA ) \ echo ol epi que dispel ey 1.723. “Tes lo rectn reserva. ate oo callers de sus pares 1 pods sr reroduidos i acivados en sistemas Hes i tanto en ninguna forma o por gin medio, ya sean mecincos letras, foxscopiadra,gataciones o calguie uo, sine permio previo de atonal MédcaPanamerians S.A. (©2007, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA $A. ‘Marcelo de Alvear 2145 - Buenos Aes Aronia ata edi stein de imprimir y encundemar nel mex de enero do 2007 ‘lou alles de Compa GrificaIntersconl S.A ‘Agus de Vela 2048, Buenos Ares. eatin Colaboradore Jorge Balestrieri Docente Autorizado de la Cétedra de Microbiologia y Parasitologta de la Universidad de Buenos Aires Profesor Auxiliar de la Catedra de Diagnéstico Bucal UL Escuela de Odontologia de la Universidad del Salvador: Asociacion Odontologica Argentina Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, Espaita Presidente de la Sociedad Espafiola de Medicina Oral Ambrusio Bermejo-Fenoll CCatedrtico de Medicina Bucal dela Facultad de Medicina y Odontologia de la Universidad de Murcia, Expaia Federico M. Braun, specialist en Cirugia y Traumatologia Bucomaxilofacia, Universidad de Buenos Aires Jefe de Trabajos Pricticos, Catedra de Cinugia y Traumaiologia Bucomaxilofacial, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires, Argentina Ricardo P, Bruzzon Profesor Adjunto de la Catedra de Diagn6st Escuela de Odontologia dela Universidad del Asociacidn Odontoldgica Argentina 0 Buca I. salvador ‘Ana Carrillo de Allbornoz Sainz ‘OdontSloga Doctoral en la Universidad Complutense de Madrid, Espata Jorge Chuchurru Profesor Titular de Diagnéstico Bucal 1. Bscuela de Odontologia, Universidad del Salvador: Asociacion Odontolégiea Argentina Profesor Adjunto de Patol Facultad de Odontolog Argentin Clinica Bucodental, sidad de Buenos / Jorge Daboul Profesor Adjunto de la de Odontologia de Ia Universidad del Salvador. Asociacidn Odontoldgica Argentina Docente de la Citedra de Patologia y Clinica ‘Bucodental I, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires, Argentina jtedra de Patologia IL. Escuel Livia Escovich Doctora en Odontol Doctora en Ciencias Biomédicas Profesora de Estomatologta fy I, Facultad de Odontologia, Universidad Nacional de Rosario, José Luis Ferrer Profesor Titlar de Cirugta y Traumatologia Bucomaxilofacal II. Facultad de Odontologis, Universidad de Buenos Aires, Argentina Presidente de lt International Association of Oval and Maxillofacial Surgeons. Chicago, Mlinois, Estados Unidos Diego Flichman wen Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Investigador Principal en Biologia Molecular, Gasioenterologta, Azienda Ospidalaria Pisana, Pisa, Talia Herndn Garcia Rivell Subjefe del Servicio de Anatomia Patoldgicu del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Sofia Goldstein Tefa del Servicio de Estomatologia de la Asociacién ‘Odontol Estomat6loga de a Secciéa Patologia Oral. Instituto de Estudios Oncoldgicos. Fundaciéa Maissa, Academia Nacional de Medicina 4 Buenos Aires, Argentina Jerénimo Pablo Lazos ‘Odontdlogo Asistene Ciétedra de Clinica Esiomatoldgica Facultad de Odontologia-Universidad Nacional de (Cordoba, Argentina Pia Loper-Jornet Profesora Titular de Medicina Bucal de Ia Facultad de Medicina y Odontologfa de la Universidad de Murcia, Espafa Roberto P. Meiss Jefe del Departamento de Patologfa del Instituto de Entudios Oncologicos. Fundacion Maissa, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Argentina ‘Ana Morandi Jefa del Servicio de Anatomfa Patoldgica del Hospital Italiano de Buenos Aites Encargada Docente de Patologia Il, Unidad Hospitalaria UBA del Hospital Haliano de Buenos Aires Directora Asociada de Ia Carrera de Especialista de Anatomia Patologica de la Universidad de Buenos Aes-Sociedad Argentina de Patologia Adalberto Mosqueda Taylor Profesor Titular, Patologia Oral, Universidad Auénoma Metropolitana, Xochimileo, Mexico Maestro on Patologia Oral, Universidad de Londres Presidente de la Academia Theroamericana de Patologia y Medicina Bucal Daniel Paesanit Profesor Titular de clusion, Escuela de Odontologia de la Universidad del Salvador-Asociacién Odontolégica Argentina Héctor Pereira Dovente Adscripto dela Cite Universidad de Buenos Aires be Radiologia de la VI CoLanoranones Jofe de la Seccién de Ecografias de la Clinica Biserrca, Buenos Aires, Argentina Victoria Per Profesora Adjunta de la Cétedra de Cirugfa I Universidad del Salvador-Asociaciin Odontoidgica Argentina Fellowship en Oval and Maxillofac University of Texas, Estados Unidos Surgery Nélida B. Pietropaolo Docente Adscripta de Dermatologia, Universidad de Buenos Airet Medica del Servicio de Dermatologia de Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”, Buenos Aires, An Sebastién Puin Becario Doctoral de la Universidad de Buenos Aires ‘Odontstogo del Instituto de Investigaciones Hematologicss “Mariano R. Caster", Academia nal de Medicina de Buenos Aifes, Argentina Eduardo Rey Profesor Titular de la Cétedra de Cirugta y ‘Traumatologia Il. Facultad de Odontolog de Bucnos Aires Jefe del Servicio de Odontologéa del Instituto de Investigaciones Hematol6zicas "Mariano R. Castex Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Universidad Hilda M. Rivas Profesora Auniliar de la Cétedra de Patologia TI Escuela de Odontologia de Ia Universidad del Salvador Asociacién Odontoldgica Argentina Estomatologa a carga del Comité de Odontologta de la Asociaciin Medica Argentina Omar Tumilaest Profesor Adjunto Regular del Departamento de Fisiologta, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Miembro del Consejo Nacional de Investigaciones Giemificas y Técnicas (CONICET) Silvia Venegas Estomatéloga de la Seccién Patologia Oral. Instituto de Estudios Oncoligicos Fundacion Maissa, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, A iEstomatdlogo del Instituto de Investigaciones Hematol6gieas "Mariano R. Castex”, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, ‘Susana Villamonte Especilista en Estomatologia Profesora Auxitiar de Ia Cétedra de Patologia Ih Escuela de Odontologfa de la Universidad del Salvador Asociacién Odontologica Argentina fa en general se percibe como una ProfesiGn focalizada en la restauraciGn de estructu. fas dentales duras. En las himas décadas, el papel del dentista se ve més abarcador. Los tejidos orales bandos, la gingiva, la mucosa oral presentan pato logias que requieren un diagndstico acertado. El espectro de las. manifestaciones orales es amplio ¢ incluye neoplasias, heridas.trauméticas, enfermedades infecciosas y genéticas, malforma, clones y cambios debido a agentes lesivos como el tabaco y el alcohol En este contexto, es de suma importancia que los odontSlogos de todo el mundo estudien estas enfer ‘medades para establecer un diagnéstico adecuado y cvitar que el paciente pierda calidad de vida o sufta dolor El Diagndstio en Clinica Estomatoldgica expone clara y determinadamente el conocimiento presente acerca de cmo diagnosticar la enfermedad y qué hacer con ella A Io largo de sus capitulos los autores desarrollan 40s conocimientos bisicos y avanzados del procedi Imiento de diagnéstico. En la mayoria se tratan los hhallazgos clinicos relacionados con diversas enfer. medades del tjido blando y duro, en particular los hhuesos maxilares, Los autores presentan excelentes fotografia cli nicas y muy buenas imégenes de radiografias, tomografias y resonancia m La alta calidad del texto y de las ilustraciones hhace que este texto sea de consulta frecuente en 1 cconsultorio del dentista Le deseo a este libro un gran éxito, tic, Profesor Peter Reichart 4efe y Director del Departamento de Cirugia Bucal y Radiologta Dental Jefe de Patologia Bucal y Medicina Bucal ‘Universidad Berlin Charité Berlin, Alemania Prdlogo 2 Lo primero para destacar en El Diagndstico en Clinica Estomatoldgica es 1a universalidad de su contenido, que, distribuido en 37 capitulos y un Apéndice, comprende toda la patolog facial El profesor Eduardo Luis Ceccotti demuestra en ia docente, sino fa bucomaxil esta obra no s6lo su vasta experie su fuerza dirigente, al reunir a una intelectualidad cientifica con trayectorias investigativas y docentes que enorgullecen a la ciencia argentina y latinoame- ricana, como son las de los profesores Sforza, Carzoglio, Luberti y Flichman, a la que suma la par ticipacin de prestigiosos profesionales de otras lat tudes entre sus colaboradores, El empeiio creador est orientado fundamental mente al diagnéstico, con insistencia en la inspec- cién clinica minuciosa como premisa incontrovert ble de que la rigurosidad en la exploracién clinica, sustanciada por la semiologia y el interrogatorio detallado, es el peldafio inicial que nos asegura el ‘camino a un diagnéstico certero. La obra supera el propésito de los autores de pre sentar una guia practic ripidamente a un diagndstico de certeza didad cientifica de los argumentos que definen las fs analizadas la convierten en un compendio que no s6lo cumple ese cometido, sino que a quien la profun- patolog Jo estudia to forma estomatol6gicas. En todos los diagnésticos se recomiendan pruebas complementarias, con comentarios que justifican su utilizacin, Es inobjetable en los examenes morfol6- las complejas alteraciones gicos, no s6lo con los estudios habituales, sino cuan do es imprescindible recurrir al laboratorio de inmu- nohistoquimica o de bioquimiea, sin dejar de lado la ecografia. Enfermedades tan frecuentes en el com: plejo bucal como las de origen viral, micético 0 bac- teriano se identifican 0 confirman con el auxilio del Inboratorio microbiolégico, por lo que se subraya su dades, Es importancia para estas en ciacién diagnéstica en procesos difici enfermedades inmunolé; 8 y del tejido conjuntivo y en manifestaciones derivadas de te sivas, como las radiaciones ionizantes y la quimiote- rupia antineoplisica, y muy particularizada en la caracterizacién del sindrome de inmunodeficiencia, adquirida. Con ansiedad esperamos el deleite de aprender con este texto de comprensi6n diagnéstica Julio César Santana Garay Profesor ¢ Investigador Emérito la Universidad Médica de La Ha del Instituto Nacional de Oncologia de la Repiiblica de Cuba Prefacio Lacavidad bucal y sus éreas vecinas pueden com- pararse con un escenario por el que desfilan nume- rosas enfermedades, Muchas de ellas se originan en las estructuras propias de Ia boca y el resto son ‘manifestaciones orales de enfermedades generales. Es en el consultorio donde el profesional, ponien- do a prueba sus conocimientos, experiencia y crite- rio, debe llegar a ponerle el nombre definitivo a la nfermedad, es decir, diagnosticar correctamente, y de ese modo indicar la terapéutics Este libro pretend Hevar a profesionales y a estu- diantes una gufa préetica que los ayude a a ripidamente a un diagn6stico de certeza La idea es que, en una forma égil, cuenten con las imagenes clinicas de las patologfas mas frecuentes, su estructura histopatol6gica, las caracteristicas que cl diagndstico por imagenes y sepan qué tipo de andlisis bioguimico solicitar -aso de que Se describen ademés las més modernas técnicas de diagndstico de uso en patologia oral, para finali- zar con un capitulo sobre miscelaneas, en el que se presentan casos clinicos poco frecuentes y de inte- és particular Invitamos al lector a ampliar los conceptos de cada enfermedad en los importantes libros de texto ya existentes , reconociendo que cualquier obra puede ser incompleta, deseamos insistir en que este trabajo esti orientado fundamentalmente al diag- néstico. Si se gana tiempo solicitando los exémenes correctos, si se realiza una inspe ciosa y si se tienen los conocimientos necesarios para interpretar los estudios complementarios, el camino hasta el diagndstico seré mas corto y bene: ficiard al paciente al mejorar el prondstico de cual quier patologia. Los autores Agradecimientos A la Seccién Patologia Bucal del Instituto de Estudios Oncolégicos Fundacién Maissa de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires por contribuir con una importante casuistica presen- tada en este libro, A la Divisi6n SIDA del Hospital Francisco P, Muiiz de la Ciudad Aut6noma de Buenos Aires por Ja enorme experienci cada en esta obra A las Ciitedras de Diagnéstico Bucal I Diagnéstico Bucal II y Patologfa Il de la Escuela de Odontologia de 1a Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador, Asociacién Odontol6gica Argentina (AQA), por el aporte de sus docentes en adquirida en sus salas y vol- seleccién de la tematica, Al Servicio de Estomatologia de la Escuela de Posgrado de la Asociacién Odontol6 ica Argentina, por permitirnos en su Clinica el seguimiento de casos interesantes, fa de la Facultad de de Buenos Aire del Hospital Odontologia de la Unive Al Servicio de Anatomia Patol6gic Italiano de Buenos Aires, A la Asociacién Odontolég Argentina, por poner a nuestra disposicién a todo el personal de su prestigiosa biblioteca, brindsndonos la informacion requerida. A la Sociedad Argentina de Patologia Clinica Buco-Maxilo-Facial, Seccional AOA, por el apoyo. incondicional de sus miembros en la concrecién de esta obra A los miembros docentes y no docentes de la xdra de Anatomia Patol6gica de la Facultad de Odontologia, Universidad de la Repiiblica, Montevideo, Uruguay. Al personal médico y técnico del Laboratorio de Anatomia Patolégica del Instituto Nacior incer, Ministerio de Salud Pablica, Montevideo, ‘Al personal médico y técnico del Laboratorio de Anatomia Patol6gica de los doctores Julio César Carzoglio y Elisa Laca, Momtevideo, Uruguay. A todos los colaboradores que no dudaron en compartir su sabiduria escribiendo interesantes capitulos, A los Profesores Peter Reichart y Julio César Santana Ga gar este libro, A la familia Brik: Roberto, Hugo y Dani ponsables de Euitorial Médica Panamericana, por aay, por concedernos el honor de prolo: volver a confiar en nosotros, Indice Prélogo 1 Prélogo 2 Prefacio 1 El acto elinico :xamen elinico de Ia mucosa bucal 3 Métodos de diagnéstico 4 Biopsia Vietoria Pe io bioquimico en ta clinica estomatolégiea 6 El laboratorio de microbiologia en la elinica estomatoligiea Jorge Balestrieri 7 La ecografia en estomatologia Héctor Pereira '8 Métodas diagnésticos complementarios en patologia Roberto P. Meiss 9 Inmunohistoquimica y estudio de la muerte apoptética, Su aplicacién en el diagnéstico del cancer = Inmunohistoquimien ‘Ana Morandi = Apoptosis Hernan Gi ‘a Rivello 10 Semiologia del cucllo Jorge Daou! Maguieira 11 BI diagnéstico en los trastornos ‘craneomandibulares Daniel Paesani 12 Virosis 13 Micosis 1 Infeeciones bacterianas 15 Parasitosis 16 Hiperplasias de ka mucosa bucal 18 Neoplasias meser ‘bucal Adalberto Mosqueda Taylor es orales del sindrome de inmunodeficiencia adquirida va Ix xt 9 a se x9 95 103 BT 229 * 20 Estomatitis aftosa recidivante 261 Livia Escovich 21 Pénfigo y penfigoides 269 ‘Ambrosio Bermejo-Fenoll y Pia Lépes-Jomet 22 Enfermedades inmunol6gicas y del tejido cconjuntivo con reper rofacial m Antonio Bascones Martinez y Ana Carrillo de Albornoz Sainz 23 Lesiones cancerizables 291 Ricardo P. Bruczone “Hidroarsenicismo crénico regional endémico 309 Nélida B. Pietropaolo 24 Diagnéstico del efineer bucal 33 25 Efectos secundarias de la radioterapia 361 Jerbnimo Pablo Lacos 26 Bfectos secundarios de la quimioterapia 369 27 Manifestaciones bucales en pacientes con discrasias sanguineas a5 Juan Venturino, SebastiGn Puia y Eduardo Rey 28 Quistes de los maxilares 393 29 Tumores odontogénicas y no odontogénicos 421 30 Osteopatias 469, 31 Patologia de las glindulas salivales 481 José Luis Ferrerta y Federico M Braun 32 La saliva y su importancia en el diagnéstico S27 Omar Tunilaesi 33 Sintomas de consulta frecuente: halitesis, xerostomia e hipersialia Susana Villamonte 34 Manifestaciones orales en el paciente diabético 581 35 Sindrome de ardor bucal 587 Hilda M. Rivas ‘36 Manifestaciones orales por la adiccién a drogas y por trastornos dela alimentacién 593 Silvia Venegas 37 Miscelane 60s APENDICE, Lesiones elementales 63s Jorge Chuchurra indice analitico oat TULO El acto clinico EI momento en que se establece la relacién entre un paciente y su profesional de confianza es de invalorable trascendencia. Tal vez poeas veces, en Ja rufina de nues- tno trabajo, podamos apreciarlo en su exacta dimension Es 1a oportunidad que el enfermo espera para encon trar soluci6n al problema que lo leva a consultar, Es alli donde el profesional por 10 todos sus conoci- mientos para diagnosticar la enfermedad e instituir un tratamiento. Las enfermedades que afectan Ia boca y sus adyacen cias fueron y todavia son un verdadero dilema para la gente comiin. Lo son por ejemplo, porque en muchos ca $05 no saben a quién consulta ;al médico clinic’ al gastrocntcrélogo?, jal dermat6- logo?, jogo? Lo son también porque por una falta de conciencia preventiva, recurren tardiamente con nfermedades avanzadas. En no pocas ocasiones ¥ por ausencia de sintomas, desconoeen Ia existencia de lei nes de serio pronéstice, Si bien la Clinica Estomatolégica es una diseiplina que hasta hoy solo se ensefia en las carreras de Odonto- logis, los pacientes suelen consultar a médicos elinicos u specialists al odonté Independientemente de quién sea el que recibe al ps cieate, lo importante es tener una formacién adecuada para detectar la enfermedad, realizar el diagndstico co rHecto, indicar el tratamiento especifico y/o derivar al es. pecialista. De este modo se evita Ia pérdida de tiempo ‘on terapéuticas inapropiads, que a veces incluso ponen ten serio riesgo la vida del paciente Es frecuente escuchar preguntas acerca de si en la bo- -ciones ademés de las de origen den plo citar el trabajo de J. J. Pin borg, quien en 1994 presentaba en su “Atlas de Enferme ddades do Ia Mucosa Oral” 284 enfermedades, de las cua Jes 36 eran nuevas y en el total no estaba incluida la tensa lista de patologia adontogénica y no odonto de los maxilaes, ‘Como se ve, ésta es la raaén por la cual, a medida que profesionales y pacientes dejan el concepto histSrico de a de nadie, aumenta en los servicios especializados tario, Basta como ¢ la cantidad de enfermos derivados por edont6logos y mé En el acto clinico, el diagnéstico es la meta. La pala- bora detivada del griego “diagnosis” significa discemnir 0 distinguir, Entonces, es el momento en que distinguimos la enfermedad, la identificamos, La patologia nos provee los conocimientos acerca d las causas y la naturaleza de las enfermedades y la s miologia nos ayuda a buscar La prt 0 por Ber nier en 1962 acerca de las actitudes de los pacientes al re- feritse a sus sintomas durante el acto clinico ‘Un paciente tranquilo, confiado y no emotive nos pre sentari una informacién clara de su enfermedad, Por el contrario el paciente muy sensitivo exagerant y distor Si padece un episodio de mucho dolor, diffcilmente cofiezca una apreciacion objetiva de sus sintomas. La on ‘cofabia lleva a algunos enfermos a limitar la informacién erpretar sus signos y ‘0 exagerarla, Ansian un diagnéstico correcto y sin em argo temen que se confirmen sus sospechas. ‘Otros se avergilenzan de su enfermedad y por lo ta retienen informacién o la dan fragmentada 0 desorientan: te, Otros muestran ira anje su dilema, culpando a profesionales, a la familia oa ellos mismos. El simulador ‘el de fuertes y mal aplicadas creencias religiosas pue {den distorsionar sus sintomas y hasta rechazat el recono- cimiento de la realidad, En la actualidad, los pacientes suelen completar unin terrogatorio eserito sobre sus antecede familiares asi como sobs tes personales © su historia médica. Esto lo ea lizan mientras esperan ser alendidos y luego el protesio nal completa o indaga sobre informacién relacionada con el caso, Es muy importante leer detenidamente 10 ex puesto y firmado, no solo porque forma parte de un buen examen clinica, sino porque suele ser un instrument le gal de suma trascendlencia ante un juicio por mala praxis, EI paciente valora ser escuchado, Més alld de que po lamos tener ripidamente el diagnéstico presuntivo y amos que no es necesaria més informacin, debemos jar que relate todo lo concemiente a su criterio, acerca de Ia afeecién. 1 portador del virus de la inmunodeficiencia humana (ATV) buses una ver més la ayuda de un profesional pa- 2. EL DIAGNGsTICO EN cLINICA ESTOMATOLG ra aliviar su dolencia, La informacién veraz aerea de as formas reales de transmisiGn del HIV debers alejar del profesional el mito de que “debe ser atendido en un con- Sultorio especializado”, Requerri ser considerado, escu chado, sentir afecto, seguridad y comprensién, Cada vez es mayor el nimero de consults por el sin drome de ardor bucal, En su mayorta se trata de mujeres ‘que ya vienen de consultar a otros con poco 0 ningén re sultado, Suelen ser en primer término exigentes con el profesional comprometiendolos con la frase “espero que Usted me cure", También ali se necesita paciencia, com: prensiGn y la bisqueda de la solucién en forma multiis: 64°C peetfica de los cebadores, reduce la dimerizacién de ce adores y reduce el tiempo de amplificacé {Cuil debe ser la temperatura de hibridactn? La temperatura de hibridacién debe se menor que la Tm de tos cebadores; tem res, el cebador ao se une a la plantlla igual 0 °C a lemperaturas menores puede unirse de n De qué depende la Tin de los cebadores? Tm de los cebadores depend nucleotidic mn a reacein, de éstos, de su tamao de la fuerza inca Qué est Una estratega utilizada consiste en realizar los prime 10 5-10 cick nperatura de hibridacién 5°C de bajo de la Tm y luego los retant en los primeros ciclos se intenta aumentar la de planta y ha (especificidad) de la reaeoion. {De que dep temperatura? lee tiempo de cada El tiempo de cada temperatura extensién,desnaturali zacién, hibeidacin) dependen del termociclador utiliza do; por se dispone. El ti forma proporcional dl tamafio del fragmento que de amplifier tanto, deberdn adaptarse los protocolos al que po de extensicn también depende en PCR CUANTITATIVA Sobre la base de la metodologia PCR, zexisten permitan determinar la concentraclin en Ia muest Sobre la base de la metodo inal de PCR se han desarollado diferentes téenicas que permiten deter mminar la eoncentacion de ta plantil ls muestra de imerés, Existen dos modelos generales de cuantifica Cusles son esos modelos? Competitivo y no competitivo, A. ¢Cual es ol fundamental El fundamento del método se hasa en agregar un con. trol interno de amplifeacion (CD), que es un deido nuclei racién conocida, que durante Ta reaccion competira con la planta de interes ‘se hallaba en 0 inespecifico de con amplificaraé aquel que inicialm ayor {Pn qué concentracién se amy las das? Solo se amplificarén los dos cuando ta concentracién «de ambos sea similar (diferencia < 0,5 log]; al final la reaccidn podrén visualizarse ambos amplicones, ya ‘que el control interno genera un amplicéa de menor ta maio, La coneentracién de la muestra desconocida quella correspondiente al Cl-en la reaceién en la que ‘ambos se amplificaron, En este modelo, el CI seri coamplifieado con la plan lla de interés: al final de la reaccicn, ambos amplicone diferéncial y a pati de la seal ob- tenida por el Cl (euya concentracin es conocida) puede {Cities som tas ws de a reace Las condiciones de la reacciGn deben ser tales que el CCL Ia plantilla de interés no compitan durante la ampli acid; asf se evita Ia interfrencia de la amplificacion entre ellos, {:Cémo se logra? Esto se logra con la realizacin de un nimera red {do de ciclos y con la colocacién de reactivos en exceso, Las reacciones cuantitativas competi 0 de linealidad, fue ‘Se desvirda el fndam 2Qué se hace para evitar una diferencia on Ia eficiencia de la amplificacin: Para evitar una diferencia en lw efciencia de Ia ampli- FieaciGn, el Cl, que es unta molécula quimeéria (producto de la ingenierfa genstica), para ampificarse wtiliza los mismos cebadores que ln moléeula de la plaila teres y que ti se diferen la planila en la secuencia interna ade 2Qué genera la amplificaeién por PCR? La amplificacién por PCR genera alrededor de 10! rmoléeulas ce amplicones, los cuales se hallan en 100 pi 24 BL DIAGNOSTIC EN CLINICA ESTOMATOLOGIC ts tno): par diluyera en una pise «cig (alrededor de 10 mil millones por microl tener una idea de 1 ‘limpica (50 m x 2 ‘en 100 pL del agua de la piscina se hallarian 400 ampli 2Qué podemos hacer para prevenir {a contaminacién Para prevenir la contaminecign se han descrto nume A. Separacin de areas: Para la realizacin de reacciones de amplifieac {euntas areas se aconseja disponer’ ea disponer de tres dress Qué se dispone en ta pri ‘manipularse os de amplificacin. En Qué se procesa en la sez nda xir2en Ios écidos nueleicns , en el caso qu rresponda, se retrotranscriben, No deben introducirse productos de amplifcicion; en esta Srea se encuentran as enzimas, las cuales se mento de utlizarlas y {reser ala primera dea, 2 Qué se Heva cabo en fa tervers E jcacién y su manipulacin, asf con jos amplicones mediante un gel de cin de BIA rea se lleva a cabo la reacci6 ola visualizaciin de Ciba es el trinsite entre las di El nsito entre las dreas debe ser unidireccional de la primera hac ra debe evitarse la eirculacin en el entido contari Que debe disponerse cw ead una ells? En cada una debe dsponerse de un conjunt tat guanes, psy todos los reacinos necesrion Por ejemplo, es de wilidad colocar el stock de guantesy tp en a primera drea y cada vez que se inicia el proceso de amplificacign se toman jas de guantesy de rps ys lle an la segunda dea y euando se deba realizar la ampli ae rea; de este made se evita el resg fer que it 8 FicaciGn, se Neva ur latercera ‘de estar en el rea de ampliieacin y de t otras a buscar material B, Aliewotas de reactivos: cel valor en caso de que se pres en caso de que haya contaminacin. En gen cosidad a que por su vis: practic C. Guantes descartables, {Cada eudnto deben can piarse los guantes? Los guantes deben cambiarse con cierta fn la finatidad de evitar Ia transferencia de DNA, con la con: secuente contaminacidn por carryover, y la generacisn de resultados falsos positivs. Se recomienda el cambio de tanies luego de abri la heladera, de tocar material que a estar contaminado o simplemente entre las diferen i aes del proceed Tas muestra, Hay que con alor de una caja de guantes es menor qu accion de PCR y que n el major de los nquivocad También es itl utilizar guardapolvos diferentes en cada roles: ‘uindo es necesarie incluir controles y eusin samiento de las muesteas, La cantidad de controles do ela prevaleneia de a prevalencia de postividad debe in ‘de controtes negatives, pende d En muestreos con rementarse el nme {:Cuindo se incluyen los controles positives? se incr al inal de las mes noes positiv ws De qué manera es comveniente distribuir los comtrotes negatives? as muestras desconocidas. Como control aconsejable utilizar un sero, en lugar de agua otra sus tancia, Tambien es convenientedisponer de una "DNAte ca” de RNA y DNA asf como eDNA retro Wt a inaidad de poder evalua en caso que los controles positives no amplifiquen, cul es el react vo que no estéfuncionand REVISION DE TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR (BM) APLICABLES AL DIAGNOSTICO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) 2Cuiinde se determing ta estructura det DNA? En 1953, James Watson y Francis Crick lograron de terminar la estructura del dcido desoxieribonucleico (DNA), una de las intel izaciones ms extraordinarias dela EL LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 25 ferenciacivn entre enfermedad, infecciGn o colonizacién, es docr, si la persona tiene o twvo la enfermedad y sila la constitucién de In moléeula de DNA? En la constitucin de Ia moléeula de DNA intervienen ‘cuatro nuclestidos diferentes, que codifican un repertorio. de informaciéa tan ampli y uni Ta pro hasta hoy conocidh sal como para poder inclu en nas de vida {Qué cantidades de DNA se pueden detectar La BM desarrollo téenicas que permiten detectar an idades minimas de écidos nucleicos (AN). Inicialmente vieron sondas de AN por clonade en bacteria, de Escherichia coli por ejemplo, que puede tener pequetias Poreiones de dsDNA (ds: double strand, doble cadena) extrancleo, denominads plismidos, que se replian con, independencia del DNA cromossimico, 1 cual permite por ingenieriagenétia la produccidn de AN con secuen- Cis predeterminadas para amplificar porciones d ma en estudic Cuil es el valor de la PCR? Con ta introduecién de la reaccién en cadena de la po limerasa (PCR), se alcanes una eapacidad mayor de am- plificacién de secuencias espeeificas, con el consecuente mayor nivel de sensibilidad, eombinsndose con posteri res hibridizaciones cuando se necesita mayor especific dad. La PCR, técnica de amplificacién in vitro, es mis r Pida y sencilla que el clonado, A partir de una moléeula ‘de DNA 0 de su copia eDNA se obtienen millones de pias de uno de sus fragmentos, Jo cual pen de una cantidad suficiente para analizar lo amplificado con metodologta clisica site disponer ia metodologia motecs mmcjora los diagnisticas? La metodologta molecular mejora los diagn6sticos por 1 sensibilidad, su especficidad, su reproducibilidad y/o al permitir diagndsticas difieiles de. realizar por Cultivos celulares (HS, HIV, Chlamydia) Bacteriolégleos (Haemophilus, ponococes) Microscopia electrénica (ir-ponemas) Qué permite la metodolegia molecular? La metodologfa molecular permite la detecein del an tigeno (Ag); son los métodos que facilitan I dc Ag, referides como “patron oro gold standard), ventajas sobre la deteccién de anticuerpos especificos Ace) tanto dl tipo IgG, IgM 0 IgA por ELISA 0 RIA. 2Cail ex el valor del Ag? in del Ag permite determina un proceso in feecioso en actividad; los Ac dificilmentefaclitan la di- Supers. ‘qué comienza Ia aplicacion de é 2 welodologia molec La aplicacién de técnieas de metodologia molecular ‘comienza con la produccién de oligonucledtidos (ON) Sintetizados con secuencias conocidas para amplificar fcidos nucleions (AN) de una zona determinada del noma por investgar, acoplindose los ON a las secuen- as complementarias de los AN: adenina-timina,unidos por un doble puente de hidrégeno y citiina-guanina, Unidos por un triple puente PRINCIPIOS DE BIOLOGIA MOLECULAR macién bésica nos brinda ja molecular? Que Ia informacién esti en sus AN, es decir su DNA o su did ribomucleieo (RNA). Los genomas virales consisien en DNA o RNA donde los AN pueden ser de cadena dnica (ss: single rand) ode cadens doble (ds). Los genomas de los agen. tes infecciosos més evolucionados tienen dsDNA. nética de los microon Cémo se consigue la separacin de las cadenas de DNA? ELDNA cn su estado ds es muy estable; la separacién de sus dos cadenas se consigue por calentamiento sobre Su punto de fusin (95°C), proceso denominado desnaty ralizacién, que se obtione con el aumento del pH y/o la reduccién de la concentracién de sales del medio donde fisiologicamente estéc] dsDNA. Qué ocurre en estas condiciones? En estas condiciones, la desnaturaizacién produce c ddenastnicas de AN que se combinan con AN producid en forma sintética;cebadores, con una s plementaria exacta y se juntan de manera espeetfica, para formar moléculas dobles por aparear las bases de los AN. {Quiénes realizan esta complementacion? ‘Como se mencion6, esta complementaci6n la realizan adenina (AVICDiaina y citosina (Cifeuaaina. En los casos de DNA-RNA 0 RNA-RNA, los diplex de (A) se hacen con ‘Cul es el material de partida para ta PCR? EI material de partida para la PCR es una secuencia mareada (predeterminada) del DNA que se investiga, Si el agente etilégico por determinar es RNA, luego de su extraccin, el primer paso es tratarlo con la enzima trans: criptasa inversa para obienerlo como DNA. 26 EL pinGNostico EN euisica EsTOMATOLOOICA aturaliza el dsDNA en un termociclador p o en general a 95°C, inicialmente ‘complementan cadenas en et lugar descado de la secuen- mare INA en estudio y comienzan las ampli ficaciones con gran estabilidad de fos productos dos ntnda con ciclos de $5°C, de 30 segundo ext 4 completa Ia 20na ma su amplificacisn por la accidn de la enzima obtenida de Ta Tag polimerass, Continian ciclas con cebadores no olificantes y codificantes (sense) en forina suo PC, de 0-240 segundos, Se completan 30 a 40 cil jevan a una amplificacion minima de 10? ee ae fap Pe Pe *e" Ap ee —— Todas las ampliticaciones se haven por duplicado wos que no tienen DNA y los ‘de DNA de tes plismi Incluyen controles neg controles posit dos que contienen fragmentos clonados de la zona de gen por matcar (gene argen, Qué se utiliza para detectar 7 ta amph 2 amplificaeion oben ftectar los productos de PCR se utilizan microcubetas que tienen ON de ‘captura y la tenica finaliza mediante 1 loctura colorims trica, que es proporcional al antigeno (parte mancada del DNA del gen) amplificado en el diagndstico de Las infeccion smpositivos con caractristicas bacliformes fil mentoss, que no esporulan, Es del género Clostridium, que son formadore permite diferenciarlos s de species cabe mencionat A, israel, A. odon Estos mieroorganistos son parte Ta boca y del trac ‘unistas Se solic Observacidn mi Muy dtl en periodontitis juven Examen bacteriosedpico por coloracin de Gram, pica por campo oscuro (400) Cultivo en medio anaerobio (metronidze Agente ctiok CColoraciones: Azul de metileno Cave especitico de T ayer-Martin Existe flora bacteriana mixta, por ejemplo Acinerobac fo Moraelta, gramnegativas que en el examen di recto pueden confunditse con N Aumenta la fermentacin de azicares (glucosa, maltosa, letosa y sa Deteccié in vitro de resistenci mediada por plismidos Neisseria gonorrhoeae productora de penicilasa (PPNG): son cepa resistentes& a pencil y as amp cilinas por la enzima betalactamasa que hidroiza estos ‘ntbictions, inactivdndoles, La deteccién se betalactamasa puede realizar por Método acidimético, que uiliza un indicado oe indi de pit aje del anillo be aumento de acidez pore talactémico de la peniciinao | Método yodométieo, que detect un cambio de color usado por la reduccién del yodo por el acide penicioi proveniente de st hidriss. Método omogenico de la cefalosporina; también de~ omo el yodométrico, un cambio de color lego de ta hidrolisis del anillo betalaetémic. N, gonorrhoeae resistente ala tetracilina (RNG), plismido dsterminado por su habildad de crecer en un me ‘io que contenga 10 mg de tetraciclina por ira de culivo, Exmenes especiales Reaccién en cadena de la ligasa (LCX): es la reacci Reve complefidad 1. Cok Més de 5 PMN (ns campo (400) 1s de laboratorie de menor a n ndiplococos intra establecen el diagnéstic. Cultivo de Thayer Martin o similar (en mujeres, las raciones de material oblenide del tracto genital in or pueden confundir con Acinetobacter o Moraxe la, por Io-que es necesario el cult En aislamientos, cuando clinicamente corresponda de 4, DeterminaciGn de la concentracin ihbitoria minima (CIM) antimicrobiana, 5. LCX (reaeeidn en cadena dels liga), ANGINA DE VINCENT 0 GINGIVITIS DE VINCENT © ASOCIACION FUSOESPIRILAR ada uleerosa y necrosante, cuya ia no formadora de esporas, localizacicn anatémica en la boca, de la familia Fusobac tcrium, a la que pertenecen, entre otras especies: Fuso n necrophorum ¥ Treponema refringen Para su disgéatico se solicit Observacién microseépica por campo oscuro, CColoracién de Gram: en la angina de Vincent, el infor me indicaré hacilos grammnegativos. Gaultvo en medio anaerobic . obtiene una concentracién clevada BIBLIOGRAFIA ANGIOMATOSIS BACILAR Su forma crdnica se conoce con el nombre “ver Agente etiolbgico: Bartonella hensea ‘ana alfaproto Gramnegativa. En su casificacin anterior se denom aba Rochalimaea henselae Vector més comin: gatos Se solicits 28 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLBOICA & i ‘ . Fig, $$. Obseracinmicrstpca del mats Je raina: hemograma ybilirubina, por ser caractristica Ia anemia hemolitcs in la fase febrilsepticémica: hemocultivosespectficos seriados, mfnimo tres muestras/dia por ser microorganis mos dfciles de cultivar ales, donde se justifique epidemiol6 gicamente por su prevale Exdmenes espe En suero y LCR: se solicita deteceion de Ac IgM e IgG, anti B. henselae por ELISA. ~ También en suero y LCR: se solicta PCR para DNA. especitico de B. henselae ESPECIES DE ASPERGILLUS Exémenes uilizados en sangre ELISA IgG, IgM, IgA, IgE espectficas (po a sintoma- jea: BPA, alergia por aspergilosis bron ambien se solicit [gE toa copulmonar -LA D, 1B; da una bands en 100 KD (este examen es stil en LCR), ~ RAST, = Cultivo micolégico pa especies de Aspergillus .tomananas antigénicas de es pecies de Aspergillus en orina en la aspergilosis BIBLIOGRAFIA de Repent Le Reis E,Cueat en is i ntl and aspegls, Rev Inf Dis 1964630112. enon TF Mier PP TE, Rappapon IM. Ane ‘eewei) PE, Somes D, Ris AIM, De Toes CANDIDIASIS oral, se solicita Para el diagndstico de la candi 1. Bacteriosedpico directo para Candida Ti. Calvo semieuantitative de Candida albican En el bacteriosespico, el frtis se colorea por el méto- do de Gram 0 azal de metileno. Bs significativo si C. al la flora predominance El cultivo debe soicitarse en un medio especifico, S bouraud o similar. Tiene significacién si se obtene des rrollo por lo menos hasta el tercer repique (\éenicamente se informa desarrollo hasta (tra forma de detestar C. albicans es por su com cin antigénica, en especial por Ios hdratos de carbono 4 ituida en una proporcin impor tante por mananas, hidatos de carbono ricas en manosa, {que dan reacciones posit (reactvidad) con anticuer os especificos contra C. albicans que wiliza el aborato Tio como reactivo, Dentro de estos controles, se solicitan los siguientes andlisis para C. albicans 1 pared celular, con LA (considerar elinicamente stiles titulos iguales 0 smayores de cuatro) ~ ELISA. RIA. Los estudios hasta aqui mencionados pued agente etioldgico (DNA) o parte de sus antfgenos en sangre, orina, esputo y/o saliva; son més ities qt 28, porque el titulo de anticuerpos jcans, aun en infect expecificos contra C. al eral es bajo, de modo que resulta dificultoso diferen ciar colonizacién de infeccién o de sepsis por C. albi Las reacciones serol6gicas son utiles para conacer Ia cevolucién de la enfermedad y la eficacia de tratamiento Serologéa para C. albicans LaCIB y la ID tienen cierta utlidad en inmunocompe- tentes, No sucede lo mismo en inmunocomprometidos, «que précticamente no tienen respuesta de Aco okigicos. [La IFI IgM espectfica, pese a eruzar con anticuerpos aniiblastoconidios, confirma la sepsis por C. albicans casa para reconocer nuevos agentes e Exiimenes espectales para C. albieans Tusificabes en candidiasis erénica con atrofia oral TB para p32 y pos kD. PCR pars amplificar su DNA. La amplifcacién del an igeno rbosémico de C. albicans se realiza por ampli BL LABORATORO HIOQUIAICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 29° ‘con PCR seguida por RFLP (polimorfismo de ton situ del fragmento de restriccién), Moab (anticuerpos monoclonales) contra antigenos de membrana y cit en particular en estudios de investigacidn que seroipitiquen. BIBLIOGRAFIA ce I, CITOMEGALOVIRUS (CMV) Prevalencia en la poblacsn adulta: mayor del 606 Se solicita Deteccidn Ag CMV. En sangre (se detectan sobre todo en neutrilos y linfocitos) (ig. $-6) Poe cultvo celal En orina (es ms sensible que en sangre, en especial En LCR. En liquido de lavado broncoulveolar Serologin EIA [pM-CMY RIA IgM-CMV IB para CMV en sangre PCR para CMV. La amplificacin de su DNA en san ‘g1e periférica es una prucha de infeccidn activa LaPCR para CMV puede solicitarse en eualquiera de EICMY es cin ene traspant ara prevent la nf alo riesgo se han real de las eausas mds importantes de infec de érganos sic sdad por CMY en ls pacientes de ado estudios que demuesiran una del tratamiento combinado de wielovir (GCV) © valaciclovir snnaglobulina hiperinmune (CMVIg). En el o riesgo sin profilaxs, la expectativa de enfer ventaja potencial del us aciclovie (ACV) mis We) y 54 Fron ergucidos ca net 1000; por ELISA se deci (te medad ronda el 55-60%, Con el tratamiento combinado, este porcentaje se limita al 19%, y aun cuando acute, la enfermedad es leve y de fcil contr BIBLIOGRAFIA ius trom AIDS. patents J infec Dis COXSACKIEVIRUS Et coxsackievirus (CY) es un enterovirus que se ela dos grupos: A (CA) y B (CB), Pueden afectar el sjueético, el cora sistema nervioso central, el misculo 2én, el higado y on «das: meningitis y encefalitis. Las infecciones por CV son Diagndstico ELC puede cultivarse en LCR, s fauces y materia Serologta eM ELISA), IBA ELISA) ELISA) pM anticuerpo de eaptura ELISA (MAC = IgA amticuerpo de eaptura ELISA (MAC IgG anticuerpo de eaptura ELISA (MAC Ie 30 EL pinc6smico EX CLINICA ESTOMATOLOOICA Exaimenes especiales TTR-PCR para RNA coxsackievirus, Diferenciacin entre CA y CB por ea topatolégieas en el md pismo selectivo en ciertas Kineascelulares y patrones de feutralizacion con el uso de antisueros pairones provis tos por la OMS, scteriticas his ilo esquelético de ratones. Tr- BIBLIOGRAFIA Eb Fceman CY, Aten Paso Dis {Pao YAOM, Kaan A, Galama IND. Co CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS En san; LA. Je, deteccidn de Ag rid de C. neo EIA para Ac contra Ag capsular polisa TF En LCR =1A EIA que también cvantifica y detecta C. neoformans, setotipos A y B (no Co D). Moab (anticuerpos monoclonsles) para deteccién de Age C. neoformans que no contiene carbohidratos en Cultivo micoligico. TB para Ac que reaccionan con Ag de C no carbohidratos PCR. amplifies genoma de DNA. neoformans BIBLIOGRAFIA Mite T, rene EZ, Wate TS Taslac SW, Unaue lgencleo Ep Penn of Cpu erm DISFUNCIONES INMUNOLOGICAS Bl sindrome de Sjogren, e! lupus ertematoso sistém co, laesclerodermia, el péntigo y el penfigoides par laboratorio son alteraciones inmunolgicas, con una ca racteritica general: la producci6n de autoanticuerpos. Posibles mecanismo Humoral: antcuerpos (Ac) contra autountigenos; su reacividad puede corresponder de manera especfica tna patologta 0 reaccionar por mayor sensibilidad que expetificidad a os autoantizenos que presentan cierta ‘roporcién de mossico antigénico comdn, para enferme- dlades interrelacionadas. TENA (extractable nuclear antigens (ant traibles del nicleo)) AclgG Son autoanticuerpos contra small nuclear rib meins (saRNP) (ibonucleoprote nall cellular ribonucleoproteins (SCRNP) (bo otefnas celulares pequeas), que son polipép {dos unidos @ RINA y se detectan por dosaje de autoanti Guerpos Jo 1, Sel 70, Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, RNP. Se realizan por IF ID, IB, CIE y ELISA. {Las siguientes determinaciones son tiles para eld éstico la monitorizacién de disfunciones inmunol6 Complemento total, fracciones C3 y C4. Proteinograma clectroforético. Inmunoglobulinas (Ig) GAME (para detectar posi- ble alers TgA soereto 1 en saliva/TgA secretora en mucosas. Los “depéistos” de Inmunocomplejos circulantes (ACC) = antigenos vitals ylo bacterianos + sus Ac + ‘omplemento, vuelean st exceso en la circulaciGn ge fal, Los ICC pueden depositarse y pasar a la sangre pet férica desde cualquier parte det organismo, tanto en la stria vascular como en el plexo coroide, cl cerebro y los omérulos renales, y son earacteristicas de vascalits heerosante y de la gramulomatonis Celular: respuesta inmune mediada por estuls, i daria’ subpoblaciones linfocitaias. de Se solicit C3, CD4, CDS (CD: cluster differentiation) C3 = Linfocites timo-dependientes maduros. ‘CD4 = Linfocitos T helpers, inductores, son los referis de Ja inmunidad. CDE = Linfocitos supresores: citotéxiens, at bre fargets presentados por los CDS. El control dela inmmunidad celular expresado en forma cuantitativa en resultados absolutos y relatives permite monitorizar la evolucién de la enfermedad y ta efiacia ‘del posible tratamiento, ‘Eaquema mnimo de pruchas especticas Sindrome de Sjégren: SSA/Ro. SSB/La: detceci6n de IgG FL LABORATORIO BIOQUIMMCO EN Estos autoanticuerpos se detectan por ELISA TFT, ID, CHE. IB ANA (anticuerpos antinucleares), sinénimo de ANF factor antinuclear). Factor reumatoideo. Proteina C reactiva e IgG total, eu Lupus eritematoso sistémico (LES): Para sa diagnéstico: ANA (ANF) joanticuerpos dsDNA (¢s contra DNA native) Autoanticuerpos Sm. Factor reumatoideo, Protefna C reactiva e IgG total eu tativas. Para sa seguimiento: SDNA titulado, Fracciones de complemento C3 y C4. Faclerodermia: Autoanticuerpos IgG Sel-70. Autoanticuerpos anticentrémeros. En pacientes adultos con sindrome de miositis-© roddermia se detectan Autoanticuerpos totales antipiel,interepitelialy der- moepidérmico, Se detectan en suero por IF VIRUS DE EPSTEIN-BARR MONONUCLEOSIS INFECCIOSA El virus de Epstein-Barr (EBV los herpesvirus Se solicit Serologia Monotes aglutinacicn. Es ua andlisis no espectfco p 1 EBV, Delecta Ac heter6filos en general diez) en el 958 EBV-EA (EA expect mononucleosis, mayores en diluciéa. 10 temprano) IgM/IgG. Su IM. ada resultado reactivoa los 3-6 dias posterio res a la aparicién de sintomas yfosignos clinic EBV-VCA (VC ela edspide viral) IpM, IgG. EBNA (an ates del virus de Epstein-Barr). La presencia de Ac IgM-VCA o de IgM/IgG-BA, con tiulos bajos, con un resultado no reactivo de EBNA e indicative de infeccién reciente La persistencia de IgG EA e IgG VCA es indicativa de EBY, relacionada por algunos au infeccién erica por toes con el sindrome de fag Se recomienda solitar estudio de transaminasas ‘oxalueética y pirdviea, que si bien no dan valores tan LUNIA ESTOMATOLOGICN 31 los como en las hepatitis, triplican o euadruplican las valores normales de referencia expresadas en U/L, Exaimenes espectales iearse genomas de EBV DNA EBV hibridacin en sangre yo teidos, PCR para EBV en sangre, sali uilizan especialmente los elementos mononueles res de sangre periférca BIBLIOGRAFIA ESTREPTOCOCOS (F) DEL GRUPO A (GAS) ESTREPTOCOCOS El estreptococo betahemolitco del grupo A de Lance field es el agente etiolégico que inicialmenteproxivee una inflamacion de a aringe que sito seudomembranose (fatingitis esteptoedcica ‘rata en el riomento 0 dios caracteriza por un depd ue si Para su diagnéstico se solicits Prucba inmunolbgica direct lado en minutos) no GAS. El resultado fa necesidad de tatamient ccomprucha el resultado del método con la postividad de un Cultivo de fances para aislamiento ‘ahemplitica dl grupo A. La evolucign de la dad y lt eficacia del tratamiento se controlan mediante rutina: eritrosedimentacidn y hemogra para detectar ant activo ind inmunogui Titulo de antiestreptolisina © (ASTO 0 ASO); valores se referencia normales: hasta 200 unidades Todd Titulo de antidesoximibonveleasa de GAS; valores de referencia normales: hasta 160 Unidades Intemaciona lesimL. ‘Como hemos comentado, el diagnéstico inmunoligico ¥y microbiolégico en la faringitisestreptocdcica (FE) es ‘muy importante para prevenie complicaciones como la ficbre reumatica ¥ la glomerulonetritis posestreptoc Sei ca. Epidemiolégicament, evita la diseminacién de la en fermedad en tifos en edad escolar. 32. EL DiAGNOstICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Con la confirmacisn del diagnsticoclinico, se institu ye el tratamiento con antibidticos B-lactémico tun period de 10 dias, ya que una FE sin cuado lleva a a nevesidad de medicacién durante durante aos BIBLIOGRAFIA ie fever patients 3 Infect Dis 1995.721608 110 Pets DN. Costin a-ha ae slcive medi FLORA ANAEROBIA Su roduccin excesiva est a placa oral y en i, con ln halitoss. Se solicit bse vacién macroscépica sobre portsojetos de una ‘material obtenido mas una gota de hidetxido de Potasio al 5-10%. La formacign de un hilo filante que s levanta con un ansa es flora anaerobia en el liquide e Observacis microsedpica en fresco y por campo os fig $-7) En caso de predominio de flora anaerobia se observardncélulas “impregnadas” de bacterias coco des ylo cocobacilares. Cuando se detéctan en extends nals se denominan clue El estudio con coloracin de Gram informard limérfica postiva Peprococeus, Mol En Fusobace aso de que se considere necesat se solicits cutivo en medio anaerobio especfico de agat BIBLIOGRAFIA peesent state ofthe at Rev Infect Dis 19845 Sopp 183 10 Hiss VAR. Fes, KH Scheer Nitec a hyde staies HEPATITIS En todas las hepatitis controlar en sangre: hasta 31 UML Jacétiea, TGO; normal 0 UL. Estos mismos va lores corresponden a la transaminasa piniviea (TGP), bi Tireubina total has O,1 mga 9.0.8 15.4 g/L y proteinograma clectroforético os anticuerpos qi hepa en en varones hast 1,0 mg/dL, bilirabina directa hasta mmaglobulina total, valores de referen Virus de la hepatitis A (HAV) Es un virus RNA que se transmite por via fecal-oral erologia Con Jos primeros sintomas, en Ia infeccién aguda reativa) la reucei6n IgM HAV da positiva y puede per manecer reactiva hasta los 3-4 meses posteiores al inic de la enfermedad. El examen de de por vida caciones, seria la mediado {G HAV persist positive pricticamen: sta IgG expecifca, sino existen compl n [a inmunidad contra re. HAY. ciassintométicas de Examen especial PCR para HAV: puede dar resultados positivos ya ak os dis del contagio, Todos estos andlisis pueden soliitarse en sangre y saliva Existe vacuna para la HAV BIBLIOGRAFIA bson SK. Bury Pay Ica Ivestigton bp A oa EEL Lanoraroauo siogutiico EN L.A cui Virus de la hepatitis B (HBV Es un vius,transmisible por via parenteral y sexual a del esperma y as secreciones cervicovaginales. en la infecciGn aguda se detecta el Ag vial .(antfgeno de superficie de la hepatitis B): ee sis qu a sospecha clinica. Su evo lucia a fa no reactividad (negatividad) es de buen pronsstico, 2) HBeAg (ansigeno e de la hepatitis B, particule infec ts Este examen se utiliza menos que el HBsAg. Cuando se reliza, también es de buen pro néstico su evolucidn a la no resctvidad, Existe otra paricula antigénica infectante denominada ore; $u an dificultoso, en tanto que es mas sim ple la determinacion de sus Ac, os primeros en a Ja infeccin de la HBV. Respecto del orden d se solicia Ac IgM HBe Ag (anticuerpos IgM contra el antigeno central [core de a hepatitis B). .GHBe Ag: ps en persistr por aios luego de Ia teceiin de Ac contra el Ag IBV uperfcie del inc cidn de la enfermedad ylo efi de la vacunacién, Hay vacuna 1a HBV Examenes especiales PCR para HBV culitativa. En caso de positvidad, co rresponde solicita PCR para HBV cuantitativa, pa de la enfermedad y la ficacia d La coinfeccisn con hepatitis Co hepatitis delta e ner, es de mal prondstic, BIBLIOGRAFIA Lang MC, Diepoier HM, Spengler U laon daring serocmerson want Band ani HB i pat B vis ifocton I il 1985 60.358 8 Virus de a hepatitis € (HEV Previ al aislamiento del HCV (virus RNA) se conocta como hepatitis no A no B. Se Jos casos, Hoy estd confirmada su taminada con HCV, transfusiones (en la actualidad cdquiere por via parenteral pats erdnica en el 50% de AESTOMATOLGGICA 33 muy controladas) y drogadictos por via inyectable. Se encuentra en estudio la posibilidad de transmisin por via sexual através del esperma y de secreciones cervico aginales. La HCV aguda en general es benigna, anicté Solicitarserologia (detecta Ac especiticos I HCV ELISA HCY RIBA Exdmenes espec PCR para HCV-RNA cuslitativa. En caso de reativi dad, debe cuantficase; se pide al laboratorio PCR para HCV-RNA cuantitativa que permit cons dear el tratamiento .Genotipiticacién HCV-RNA (en general el genotipo Ib de peor prondstico) HCV-RNA se ign; la mayor cuantificacion viral se obtiene en prove ddenciao coincidencia con. fase temprana de la infec primer aumento significa tivo de In transaminasa pirivica (TOP o ALT [alin oat 0 despa. aminasa pinivica, notransferasal) y la viremia declin ce luego del pico de lat Biopsia hepitica BIBLIOGRAFIA Virus de la hepatitis deta EI virus de la hepatitis delta (HDV) es un virus RNA que se adquiere como cainfeceién por HBV. Donde su los si Prevalencia justifica el costovbeneficio, se reali )HDV in de antigeno HDV circulant), 2) Ac IgM anti-HDY; es el anlisis serolgico mis sensi bile que indica replicacisn viral 3) Ac IgG anti-HDV, (detec La detec 6n de Ac TgA anti-HDV esté asociada con infoccisn cxbaica y hepatocelular Examen especial TR-PCR pts HDV RNA. Es la reaceidn ms sensible, specifica y cuand es reactva, su euanificacién peri 34 EL piano BIBLIOGRAFIA Virus de la hepatitis E (HEY) Producen epidemsas esporsdicas y agudas; su transm ‘como el HAV, es oral-fecal, por ingesta de -ontaminadlas por el HEV. En mujeres embarazada, la ‘moraldad es del 15 20% tities, THY, es decie en éreas donde exista tuna prevalencia superior al 2%, se realizan los siguientes Donde st prevalenci fo jus Ac amt-IgA HEY. Ac ant-[eM HEV Ambos Acse negativizan en la convalecenciay solo se detecta la reactvidad de: Ac anti-IgG HEV ‘TR-PCR para HEV RNA, BIBLIOGRAFIA abe GI, Bile KM, Peeuashasal Cure taca Varleela-Zoster (VZV) See Ta) Ce emer) re mena) Herpesvirus humano 7 (HHV-7) fra Virus Epstein-Barr (EBV) Subfamilia Virus de la hepatitis G El virus de la hepatitis G (HGV) es un virus RNA per tenecient ala familia de los Flaviviridae; se adquiere co ‘mo eoinfeceién con otras hepatitis, en especial con HBV (postransfasional y promiscuidad sexual) y HCV (trans unidos Revordatrio: En tod drogadictos IV). its se deben monitorizar transaminas samaglobulina totaly proteinagrama clectrofor onde puede, en caso de evolucidn a cirosis, obs «que la ona beta se “funde” con la zona gammaglobulina BIBLIOGRAFIA PES SIMPLE* Los virus herpes simple | y 2 pectficos, que dificultan la diferen lel 2 sin que erucen por sus antigenos walidad existe expecificidad ‘ued deteciar negatividad para uno de elles y obtener t alos reactivos par el otro (figs. 5-8 y 5-9), Se solicits Ac espeeificos para las glucoproteinas GI y G2. Ti nen una homologia may baja Ia G2 ests constiuic por més de 600 sminodeidos y ta GI por 239. Estas di Ferencias permiten utilizar sus epitopes para dstingur Ac contra herpes | de herpes 2, por lo que la persona ce estudio tiene la posibilidad de conocer st riesgo d primoinfeccida por al (fig. S-10A y B), Adeniés de Ac HSV IgGI-IgG2, puede solicitarse con iliidad Wester blot para herpes 1 hespes 2. Se realiza por utilzacién directa de anticuerpos mono- clonales Los cultivos celulares tienen disponibilidad limitada El paciente debe presenta vesiculas con liquido que per mita su cultivo y es necesario disponer de instrumental ‘ostoso como el fla laminar nA VIRUS VARICELA ZOSTER (VZV Hoy en dia, eliminada la vimea, la infecciGn primaria producida por VZV’ se conoce como varicela y su react vacidn se denomina zoster. Deben diferenciarse de otros cexantemas vesiculares de etil ciosa. En general, el diagnéstco de laboratorion0 es ne ael manejo clinico dela infecciones por VZV npetentes, pero es de vital impor cesato pa tancia para documentar en pacientes dealt riesgo, mujeres embarazadas 0 pacientes inmunosuprimidos, son SIDA o trasplantades. Camo se mencions, se utili nals anti-HSV 1-2 para lad rales: la muestra de la base de lesiones vesicu En caso de varicela diseminada, también s buscar antigens vrales de cul epiteliak sano compror La presencia de ant infectadas se realiza n tio. nos especficos en las eélulas ediamte la téenc a (IF) inmunoperoxidasa directa 0 indi de iam fluorescens Exta tgeniea permite resultados en horas, es més sen sible que el cultvo y,a diferencia del aislamienta vi fectadas provenientes de lesiones rol liguido ve ral, detects célul i sicular (fig. 5-11 b) Aislamiento viral: las muestras de ‘uido de vesiculas recientes y las oSlulas epiteliales de Ia base de estas vesfouls El aislamiento del VZV s EL VZV es mu ‘que no es neces o realiza en fibroblastos hi lib; por lo tanto, Jas muesteas en las {que se intenta el aistamiento viral deben inocularse inmediato 0 o refrigeradss a 4°C, hasta, ‘momento del procesamieato, s 6st se reali en el dia, Si lainoculacién no se efeetia en el dla, se congela la muestra a ~7OPC hasta que se decida el islamient, El efecto carateristco en los fibroblasts, produc por VZV, tard y 21 dias en apa nica es laboriosa, poco sensible y si bien la identifica centre er. La te rORIO BOQUIANCO EN LA CLINICA ESTOMATOLOOICA 35 Glucoproteinas del virus herpes simple a ened reentry Sci ate eae Parra ay Seateaieentateal as ri Earn pre in es definitva, se obtiene recién en 2-3 semanas Come altertiva se puede fealizar un cultivo répido mediante la inoculacién las 48 72 horas se busea la presencia de antigenos de VZV por IFD (inmunofluorescencia directa) con anticuer 36 EL pIAGNOsTICO EN cLINICA ESTOMATOL ©) Deteceién de ADN viral: las téenicas que detectan Jos deidos nucleicos del VZV son la hibridacion o a rn cadena de la polimerasa (PCR); pueden total con tilizarse como muestras 10 mL de san [ACD (solucion antcoaglante con etrato-dextrosa) 0 2,0 mal. de liguido cefalorraquideo (LCR) 0 0.1 g. de {ejido o hisopado faringeo en un medio de transporte ‘Necuado 0 liguido vesicular 0 raspado celular de ba- Se de lesiones vesiculareso células de los rganos in- fectados, [Las mucsteas se deben procesar en el dia en caso com tan al Iaboratoio condiciones de con: El uso recomendado de la PCR es la deteccin de los dcidos nucleicos especificas en LCR de pacientes con Sospecha de suftir infecciones del sistema nervioso tral por VZN. Los ensayos serol6gicos que detectan IgG contra ‘VZV son de gran ulilidad para determinar el estado inmune de individuos cuyos sntecedentes de infeccién por varicela se desconocen o son dudosos. Bi dosaje de anticuerpos LgG ani-VZV también es itil para determinar el riesgo de infooei6n primaria (em barazadas) y en la evaluacién de reativacion en per sonas inmunoseprimidas (infecciin HIV/SIDA, tras plantados, tratamientos inmunosupresores). [a técnica més sensible para la deteccin de anticuer pos IgG como respuesta a los antigenos de VZV alas infectadas presaos en las membranas de las © Senominada FAMA (fluorescent anti inticuerpos fluorescentes contra an s0l0 tigenos de membrana, es en extremo laborios se utiliza en laboratoris de referenci Se desarollaron para 1a rutina diagnéstica ensayos comerciales de ELISA, aglutinacion de particulas de bilizadas eon antigenos de VZV e TFL 1étex sensi Recontatorio de exmenes de laboratorio en herpes tar antigeno especifico posiblement Monoclonal dirceto para dete en célulasepiteliaes del pac ado. eG \stico espeetfico de HSV 1/2 y control del tratamiento 1gG especifica para evaluar estado inmune en infects ‘dos pot VZV. RReaccién en cadena de la polimerasa (PCR) para dete mminar DNA viral especifico; se recomienda en liquid cefalorraquideo. Observaciones: Ia I puede estar presente tanto en el suero del paciente cm in. Feccién primaria como en tna reactivaci6n (zoster); por Jo tano, su deteccidn no sirve para diferenciar entre am- bas situaciones elinicas. Datos recientes sugieren que existiria alguna elai6n en tre la infeecin por VZV en edades tempranas de la vida y tl desarollo de eslerosstaitiple (EM) en a adultez Dicha presuncin se basa en que el VZV es comin en repiones del mundo donde el riesgo de EM es mayor y es la EM es rar 4 especifica de virus para VZV BIBLIOGRAFIA, ti de Herpes, 3,199 tui RE Lar Wi Shang D Pal JE Mashop JA, Bell sander, Sacks S.J nfs Die 199617447682 SRRERa been DK. Tansy CS, Thompsos RL. The ate herpes. in Especial et Catto Arpatin de Est HERPESVIRUS HUMANO 6 (HEV-6) Fue aislado por primera ver de linfocitos de un indivi Tinfoma no Hodgkin y SIDA. Existen dos sub grupos, A'y B, este timo a si vez con subgrupos BL 182 que tienen diferencias a nivel molecular nel hemograma se detecta granulocitopenia Serol Se solicit: eM EA (early antigen, antigeno temprana) HHV-6, También se determina IgG EA. TeG HIHV-6; su seroconversion esi para et da tico'y la cuadruplicacién de titulos de IgG especticar ral vela actividad Exdimenes especiales PCR para HHY-6, Su amplificacién in amtigénica pero no actividad viral. Se enleula que de la poblacidn es infectada por HEV-6 en su prim ‘de vida. Para un diagndstico de certeza y control de Tein de Ia enfermedad deberia utlizarse PCR especil PCR para mRNA/HHY-6 Para evaluar Ia asociacin entre HHY-6 y el sindrome e fatiga erdnica (SPC) se investigaron los anticuerpos ta ol antizeno ter 1 HHLV-6 pdli38 en pe tes con SEC y en controles sanos, Los resultados de terminaron que el 77% de los pacientes con SEC eran po IHV-6 EA IgG 0 [eM o ambos mientras que Solo el 12% de los conzoles mostraron IgG o IgM coat @1 HHV-6 EA. Los datos que setaan los investis fdemuestran que los pacientes con SFC presentag nivel Sc HIHV-6 EA, sobre todo TgM (60%), mis clevados qu en los controles,1o cual indicaria una replicacin activa del HAV.6 en ol SFC BIBLIOGRAFIA FL Lanoraronio mioguiiico EN HERPESVIRUS HUMANO 7 (HHY-7) Se aisl6 en 1970 de linfocitos CDs (helper) de una ersona clnicamente sana. La seroprevalencia en adh samnos es del 60-92% Si corresponde, se solictan anticuerpos TeGileM por IF “EIA “IB, que presenta tuna franjaespecifica comespondiente ana p89 KD. Exaimenes especiales PCR/HHV-7 en saliva o lavados orales. Para concept be actividad debe soicitarse cuanttativa, BIBLIOGRAFIA HERPESVIRUS HUMANO 8 (HHY-8) HEIV-8 o KSHHV-8 o herpes virus asociado con el sar. ‘coma de Kaposi Se detects en linfocitos B (células productoras de an ticuerpos) en 1994, en pacientes con SIDA asociado con a eoma de Kaposi. Para HHV-S se solicit Tr PCR en suero o plasma, en LCR, liguido pleural, san ate total, tej. BIBLIOGRAFIA Singron GR, Schule TR, Whitby D esl Lancet 1996; 388-113 HISTOPLASMOSIS HISTOPLASMA CAPSULATUM Agen orina, Se detect sus Ag polisacéridos Para diagndatico de H, capsulatum se solicit cin de su antigenuria por RIA o EIA, Puede existr una tasa del 4% para Ag compartidas con Blasiomyces der Setec [La deteccin de Ag El aumento de Ag en orina y sangre es indicador de sal pronéstico. También puede solicitarse investigaciéa de H. capsu. lawn en Kighido de lavado broncoalveolar por RIA. rn sangre es menos sensible. La deteccign de Ac contra H. caps no es de mayor utlidad, porque puede cruz im por BLISA en sas del A CLINICA eSTOMATOLOOICA 37 16-50% y dar falsos eactivos (FR) por Ag pacientes con otras mieosis, Por supuesto, como Tologf, la elevaciGn al cuddruple en ies a cuatro sem nas de los ttulos de Ac contra H. capsulatum, por ejem plo 16.0128, esaliamente sugestivo de histoplasmosis en actividad, La deteceié de Ac en el LCR es diagnéstica de histo plasmosis mentngea. También se pueden detecar Ag en eILCR de Histoplasma meningitidis, que pueden eruzar fen cierto porcentaje con meningitis por Coccidioides, oda se Exémenes especiales nde H. caprulatum (DNA) por PCR. BIBLIOGRAF iI. Kerli D, Goldman WE, Berg DE Fist DNA il polymerase cain rater fed epidemiologist lial su HIV Dingnéstico de infeceién por HIV Diferentes métodos poeden demostrar la infeccién vi ral Métodos indirectos que solo detectan la reaccén del Deteccisn del virus (directo) (Como sucede en todo tipo de infeecién por un m croorganismo, la mejor manera de arsibar aun di co de certeza es la demosstracion de la presencia del agente infeetane agndst 1. El virus ge afsla partir de los linfocitos del paciente mantenidos in vitro y activados con lecinas; se aftade imterleucina 2 y antinterfern alfa humano. La infec cin se propaga a linfocites humanos norm: tivo, procedentes de donadores tinuas de un tipo CD4 determninado, [La presencia del virus muestra un aspecto citopatogé- nico particular, con la formacién de sincitis, conse- tuencia de la fusion de varias células. Ese aspecto puede detoctarse con tincion de Giemse, por inmuno- luorescencia indirecta 9 microscopia electrénica. La ‘morfologia del virus que brota de la membrana del infocito es suficiente para su identificacién, En su 38 EL DIAGNOSmCO EW cLINICA ESTONATOLOG indicard en Observacién microse6pica (400) en frese ido de potasio al 10%. E posi Jas células en estudio cuerpos ticos compat = Con el mismo mate toplasm ‘on mol al se realizacoloracién de Giemsa | molusco contagioso no tiene cultivo, En investigaciones donde epidemiol nde pueden detectase Anticuerpos especificos por ID. Microscopia electrénica con acide fos En general, el diagnéstico de certeza es histopatols- 42 EL pinondsmico x9 cLintca EsTOMATOLOGICA BIBLIOGRAFIA, in 1M Sol, Ma enema MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS* = Se soliitabaciloscopia de esputo, coloracién de Zieh Neelsen, Se recomienda pedir este andisis en 10s espectoracién prafunda, obfenidas en el Con elfaica, sel informe de se observan bacilosalcohol-scido resistentes (BAAR) por coloracin de Zieh|-Neelsen, prticamente confi baciloscopia indica que na el diagndstico de tuberewlosis Clive con identificacion de M. tuberculosis y cepa a picas. Los cultivos con identificacidn tardan 30-60 das. La identificacion do M. tuberculosis pueds en cultvos peciales y por croma tografia de liguido de alto rendimiento coo lectra u lta (HPLC-UV deteccisn de ésteres del Sido miedlico, La wfilizacis trwvio y métodos rudiométricos de HPLC eon lectura Floorescente permite Ia identi cacidn de M, tuberculosis y del complejo Mycobacte vit-intracellulare La infeceién por HIV ha cambiado la epidemiologia de M. tuber a Jos medicamentos de uso TRO, Exdmenes espeeiales en esputo lavado broncoalveolar y LCR PCR-DNA par LCX-DNA par los rex g0s0-LCR) Ta famosa reaccién de Mantoux al IYa.0 a PPD 2 UT cada derivada de tuberculina, 2 unidades de wherculina) solo es orientadora, no es una buena prueba diagndstica, En adultos que han superado una pi oinfeccion da postiva (ritema con papa mayor de 10, rm de digmetro y no guarda elacin con TBC ea activi TBC Koch TRC Koch (LCX es os ulilizados ea la reaceién en cadena de la I dad), Por el coairaro, en inmunocomprometides no se ‘obticne posiivida. En menores de 15 aos, cuando Ia reaccign es positiva, odeia corresponder a diagnéstico de TBC si el menot no a sido vacunado con BCG (bacilo Calmette Guérin) BIBLIOGRAFIA iets aisted wih the buna imoodefiiney vir N Eng 1 [Raber BA, Hicks RES, Dirt detection of Micobctevion ESPECIES DE NOCARDIA nero Nocardia pertenece a la familia Nocardia lenssy . ofides, Son bacteria Caras relacionadas con la mice aprofits de Streptomyces. Algunes especies ienden & cardia astervides, N. bra lamentosas ramif grampositivas, algunas ieregular ya ser débil y parcialmente dcido resistente. Se s0 Examen microsespico en fre Gram Serologia: se detectan Ac especificos IgG por ELISA y por ID; como de Laboratorio se wiliza un Ag proteico de Nocardia asteroides. Titulos de reactividad 256 sugieren proceso en activi £8 por campo oscuro, uals 0 super dad Exdmenes seroligicos especiales nocardiosis (detecta Ac contra Ag protcico especifia de N. axtersides de 54 kDa Hibridacion con sondas DNA espeetficn p = Inmunoblot par Es aconsejable e estudio histopatalégico, BIBLIOGRAFIA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS Diagndstico de paracaceidioidamicosis por Deteccisn de Ac por ID; puede dar hasta un 5% de FR por enizar con Histoplasma TB detecta Ac a una gp de 43 KD. EL LABORATORIO BIOQUIMICO EX LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 43, ELISA para Tp, IgM e IgA especticas contra P bra silinsis, Estos Ac reaccionan con Ag citoplasméticos de P. brasiliensis Eximenes espectales PCR para P brasiliensis, BIBLIOGRAFIA toe 80 Jae Kan: le eto po eb, Monona ‘Sues CMA, Molina Madan EEWI. du Siw SP Perera M, Felipe MSS, Charsteriation of Puracocides Bases lt bY Agente etiol6gico: Treponema pallidin, Se solicia Observacion mieroseépica por campo oscuro, Se soli cit en perfodo temprano: primario y secundario, chancro y lesiones papulares himedas, respoctivamente. La ob- Servacidn microsedpiea par campo oscuro es Ia tnica prueba que revela el treponema activo con motilidad ca racterstica. Puede oblenerse un resultado negativo si existen pocos treponemas en la lesiGn, si el patient encuentra en tratamiento antibistico local o general y In lesin est cicatsizando, El eampo oscuro merece una recomendas ‘if por ser un excelente método para realizar, entre ‘otto, el diggndstico de Treponema, Borrelia, flora anae robia, clue cells y Trichomonas con molilidad y flagelo 5-18) Inmunofluoresc én espe: icin directa para treponemas: detec ‘cin de teponemas en improntas del material obtenido, Fijadas sobre portaobjetos con acetona 0 metano) PCR para F pallidum Serologs Reaceiones no treponémicas, no espectficas,cardiol- pinicas, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory, RPR (reagina plasmaica rida) (figs. 5-19 y 5-20) Reacciones treponemicts, especifieas: FTA-ABS (prueba de absoreién de anticuerpos treponémicos Huo rescentes), TPHA MHA TP (prusha de hemagluting cid de Treponema pallidum o de microbersaglutinaci6n de T. paltidum) (fig, 5-21), ELISA para treponema, EL Western blot para tropenema con reactividad de an- cuerpo G ylo M contra antigenos proteicas del trepo- nema de masa molecular relaiva 47-17 y/o U5 kDa reve- Fl, 18. Campo oscuro Primer observa microgpca de po: En general, el FTA-ABS positivo (reactvo) a la seme nna de aparecda la Tesién, el TPHA y la VDRL to hacen cen dos semanas. Todas las ccundarisme, Después de un tratamiento adecuado durante el perfo ‘do temprano, todas las reacciones se negativizan (no reactvidad) entre los 6 y los 24 meses, sez el tiempo twanscurrido entre la infeceiGn y el inicio det tratamiento adecuado. En el periodo tardio (latenca y tardo propia mente dicho) no hay agresivided treponémica, un 30% (treita) de las VDRL van a a no reactividad, pero la per manencia de antigeno treponémico mantiene reactivas las reacciones especifias y un 708 de kas VDRL. lo ha cen de por vida, sin importa los tratamieatos antbidt 0s que se efectien, acciones dan resultados reactivos en el se- Fig 19. VDRL. Rexci6n en tto del need! Disease Resend Labortrs donde a esti se bay weenie, 44 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA HsToMATOLBOICA ieee ene \ Reaeciones no treponémicas: son las de eleccn por ser cuantifiables y permitir el control de la evolucién n de la eficaca del tratamien: aenfermedad y 1, Su reatividad en liquide cefalorraquideo ble con nevrolies. Se cuantifican por dilucién a: puro, 2,4, 8, 16, «1024, .. el mimeo 5 acompaiiado por la palabra dils, apdcope de Cuanilo da reactivo solo puro, es | dil (uadro 5-1), Reaccionestreponémicas: se utilizan por su especfic dad ante dudas di: ibilidad de falsos reac vos, Su no reactividad en el liquide eefatorraquideo ex cluiia neurolies La FTA-ABS detects anticuerpos antimembrana de 7: pallidum. Es ta reacein més sensible para sifilis y Li primera en dar reactivo en la infeccion por 7 pallidum, [La TPHA detecta anticuerpos anticitoplasmaticos de rp Fs util cuando se procesan mis de diez Elmétodo ELISA es sil para automatizar el diagnds tico serokigico de sili. Fenémeno de prozona En reacciones no treponémicas, sueros sin diluie con titulos altos (mayores de 64 dils) pueden ser no reactive por exceso de anticuerpos frente a una cantidad fija de ntigeno y dar inmunocomplejos solubles. Esto de cono ‘Ge como fenémeno de prozona y se observa en el perio {do temprano secundario. En. pacientes sintomsticos de teste periodo corresponde solcitar VDRL. directa y dil da 1/10 y en caso de reactividad, evantifiear DRL o RPR (no tepo- némicas) por patologi de eiologias no sifilit is retmatoidea, neuropatia ldpica, conectivopatias general, lepra, lioiditis de Hashimoto, pa distipidemias 9 en ls dkimos aBs la infeccién por HIV © incorpord como causa de FR. C Gel 1% de las reacividades cardiolipinicas. Para determi mnstituyen alrededor cs sce FR se debe controlar con la no reactvidad de nar que e Se adquiere por transmisin placentaia Los trponemas se demuestran po |, mucosa Yio secre ide VDRL o RPR iguales 0 '8 (ocho) meses corresponderfa as BLOTSYPH antigen ~ batch 01 Coleseaten mg. FyMel Hem Fé lenceria Bibi al: FyM=04. Sed Fy Me 135-48 Pron FYM2 lei ures uosotimeracon (hora P= 1 Mets Abeetaos en gl FyM- 6080 ‘btn FyM= si Asolo ene elton en Blac on FyM=4 4s Deteccién de IgM especifica an La respuesta inmune humoral Ta inmunoglobalina especific produecidn comienzat en pe (chancro), que desrece eon ri Rowivoren® Fy M=813, Aboluos engi By Me S51 rye FyM iT. pallidum smienza.con a sintesis IgM. En la silis, su odo femprano primario adecuado, y disminuye leatamente por su evoluciin na tural al period tardfo de latencia A lferencia de las IgG (pes0 molecular 160,000), {2M (peso molecular 1.000.000) no atraviesan las barre= a © ematoencefilica intactas), La presen fen sero de recién nacido es un mareador de sills connatal. Muchas veces esta [gM cexpecificarecién es detectable a partir de las 3 semanas Jos 6 meses del nacimiento [La reactvidad de la IgM espectica correspond a sit lis adquirida in utero Enel adulto es la primera ve da positive ciones. En e iquidocefalorraqutdeo es indicaiva rosifilis actividad de ka IgM anti. ‘ante en la evolucin sero es impor ica de la sflis. Ante Ia efi- cacia del tratamiento, es la primera reaccién en negati Resumen Siflis, Reacciones de laboratorio de ida 2. VDRL/RPR Aplicacion de la biologia molecular en la sfilis ‘qué se basan los exmenes de laboratorio 1 diagndstico de siflis? oratorio que contrbuyen al dig nistico de sflis se basan en la dcteccin de su tiol6gico, Treponema pallidum por observa ‘pica en fresco, x600, mediante condensador de campo jseuro (CO) o por inmunofluorescencia direc fnoculacin dela para comprobar si produce 0 no orqits sifilitica £Cmo se real I diagnéstico seroligico? Fl diagndstico serologico se realiza con antigenos te ponémicos mediante inmunocromatografia para T- pall in (Western blo para T. pallidum), FTA-ABS, TPHA 0 cardiolipinicos) come VDRL prucbas no treponémic RPR EL bl se obtiene react dum se considera reactivo (positive) si idad en las bandas que indican masa ‘molecular relativa de los antigenos treponémicos en pe sicién 15.5, 17 y47 kD. a lgM especiti iciones que comresponderfan PCR PARA 7: PALLIDUM {Qué pone en evidencia la PCR? ia la presencia de componentes espe es decir, segmentos de su DNA. 3 treponemas no pueden cultvarse in vito, el porte ficar la PCR? La PCR permite ampificar fragmentos especificos del DNA genémico de 7: pallidum, en materiales obtenidos vidad depende de lata mejores resultados en nitos y pa sifiltica (se obtienen los n adultos en el perfodo temprano), de la conservacin, el tipo y la epresentatvidad de las mueseas en estudio. ‘:Qué otras aplicaciones tiene la PCR? Tratumientos terapéuticos inadecuados y/o incomple aciones elinicamente sospechosas con campo os Neurolies, deteccién en LCR. Perinatal, deteccién on liquide amnidtio Diferenciar situaciones serolégias, Infecciones con chanero de inoculacién inadverti nicamente por situ (cualio uteino) 0 Por tratamiento antibistico concomitant por otras ca q ra de Ia lest? ‘:Qué se hace luego de la lin uego de Ia limpieza de la lesi6n con solucién salina fs tienen las muestras, por el mejor rasp do posible dentro de la n hisopo tipo eepillo(ctobrush) Si se pro cesan 8-72. horas, Ia conservacion es 20°C; si se procesan mas alld de est period, se m tienen’ a 70°C en Amplicor Specimen Transport Me: dium Roche (STM), amplificacién Qué ejemplos pricticos d para T: pallidum podemos tenes? Segmento marcado en el gen para su codificacisn TpN47-KDa (gen inmundgeno de membrana Secuencia de los eebadoresy las sodas: Cebador codificante;_ $'-biotinyl-GAAGTITGTC CCAGTTGCGGTTS37-559 0) CCebacior no codificante:5”-biotinyCAGAGCCATCAG. COCTTTTCA(797-776 1) Sonda: _5'-BSA-CGGGCTCTCCATGCTGCTTAC (CTTA(700.675 ny BSA. albiimina sérca bovina (a = posicidn del nucled {ido por amplifier) (tra variacin en fragmentos més corts de DNA del igen TpN47-kDa correspond a los siguientes cebadores: Codlfcante: 5°-CGTGTGGTATCAACTATGG (987 1005 n No codlfieante: $'-TCAACCOTGTACTCAGTGC (1277-1286 n) Qué se incorpora en el proceso’? Normalmente, en el proceso se incoxporan “random hexamers” que son cebadores de 6 nuclestidos con todas posibles ubicadas al azar; por lo tanto, amiento a todo proceso de retrotan BIBLIOGRAFIA ‘action Cin Micobil 199129 ().023. Tkehar SA. Date of roponema fallun by 2 ri MV, Ralf IDS ‘tansmisién sexual SIDA. Capzlo XIV. Sil, i 1996: Mle Ne Matis 3, 1995 p48 WL. Diagnostics. Fi LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA RSTOMATOLOGICA 47 ‘Se in bod bk on. Cin TETANOS. CLOSTRIDIUM TETANT incidencia ain se utili para evalua epidemiol6gi la salud matemoinfantil, Si se desconoce: la existencia de vacunacin previa, la recomendavcin es uti lizar como profilaxis terapéutica en forma simultines primero gammaglobulina bumana anttetinica (antiever os lstos para actuary a continuacién vacunar con to xoide te (Sxica), incluso an tes de bt laboratori Los exmenes que pueden solicitarse son: Anticuerpos IgG contra C cualquier tulo que se obten Anticucrpos IgG contra ‘consideran ities tiulos rani por ber 8. protector noide tetinico por ELISA: se ayores de 0,15 UL. La vacuna induce produecién de IgG eg 2G 4. {La inmunidad obtenida por vacunacién va dectinanda con la edad, en especial en mujeres BIBLIOGRAFIA TOXOPLASMOSIS En los estudio serolégicos se solicit Anticuerpos IgM especiticos contra Esta determinacién se realiza por IFI yl (ig. 5-23) MAC ELA: IgM anticuerpo de captura ELA. ISAGA; (immunosorbent agiuination assay). Reaccidn de Remington y Desmonts: es una nacién de aglutinacién dtectadiferencial Particulados inertes de 7. gondii. Tila ta n estudio con incubaein o no de ercaptoctanol. Si exist liferencia entre los titulos, indica reaetividad para [gM especifica, es decir, proceso n actividad. Centros especializ los realizan la eaccin de Sabin y propiedad del Fe I suero en estudio de mpedir la tincién de los parésitos por el azul de metile no, Tien la dficultad de que se debe trabajar con Z. gon di vivos, que pueden infectar los profesionales que rea Tizan la teenie, La determinacion de G expecta para 7. gona te or cuando es no reactiva(negativo), por indicar que la person a contacto con el protozoario. Ex cepto con titulos de IgG especifieareactvos, mayores de 1024, para dar valor al resultado obtenid, debe estar acompariado por alg sintoma o signo el Las embarazadas no reactivas, deben controlase cada teimestre porque el problema consste en la infection du rante el emt Sisolo se dispone de IgG espectica, su wilidad reside onversin, ia cuadrupli en la detecesin de sero es decit BIBLIOGRAFIA Remingon 15, Dens G Toxoplasmosis: En: Reagan JS Ki olin REA ‘mmonogltuin M inant aggkmtion ay Wrephit TG, Balfor AH. Evahstio of he immanosorben aggltiag El laboratorio bioquimico en las enfermedades autoinmunes Posibles mecanismos: 1) Humoral: LL) Anticuerpos (Ae) contra autoan vidad puede corresponder de mans 8 EL una patologa,o reaceionar por mayor sensibiidad {que especifcida s los autoantigenos, que presen tan cierta proporcn de meosaico antigénico comin para enfermedades int Solictar ANF (facto ER (factor reumatoideo) Aut SS-A/Ro SS-B/La (sindrome de Si Jol ellido del primer paciente don de se determing este Ac) JofRovLa son las primeras dos letras del apellido de los pacientes en los que se determinaron estos Ae Set 70 (esclerodermia RNP; son autoanticuerpos conta ribonucleaprotefnas nucleares pequefias (sn RNP) y ribonvcleoproteinas 's pequetias (se RNP), ides (TSH ultrasensible, ATPO ultrasensible y ‘Acantimicrosémicos) Complemento total, fracelones C3 y C4 Proteinograma electroforét Inmunoglobulinas (ig) GAME (E para detectar posible alergia). IgA seeretora en saliva/igA seeretora en mucosas. 2) Los “dépositos” de Inmunocomplejas cireu- antes (ICC) = (antigenos vrales ylo bactesianos ++ sus Ac + complen olcan su exceso en la ral. Los TOC pueden depositarse y pasar a san rnismo, tanto en 1a stria vasculars com fen el plexo coroide, el cerebro y los gloménulos renales 1.3) Anticuerpos ant perinucleares (ANCA C y ANCAa Fisticos de vasculitis necrosante y granulomato 2) Celutar: respuesta inmune mediada por células; en 1a practia diara; subpoblaciones linfoctaies, Se solicit: (3, CD4, CDS (CD: CD3'= Linfocitos timo dep D4 = Linfocitos T helper; son los referis de la inmunidad. CDS = Linfocitos supresores (eitotéxicos): ac tian sobre targets presentados por los CD4. Recordar: hemograma eitro, ghicemi glucosilada, ereatinina y que estamos en la épo IV. hemoglobin ca de Infecciones bacterianas en actividad (no colonizacién Dosaje de buacterianas, por do léetico en sangre: las infosciones glicogenclisis,tenden ala acidosis, COLORACION DE GRAM (Ger ened eects ae cee do sobre un portaobjetos, se fija por deseca- cidn, por lo general ala llama del mechero Bunsen o en acetona fra alcohol absoluto,y se Se combina sobre el prepared una solucin de vileta de Genciana 0 de cristal violet, con una solucion yod Esta mezcla es captada firmemente por las bacterias grampositivas. Se lava entonces con aloabol, el cual deste lo ‘que no tomaron el color azul-violeta. Por timo no que los micro 0 rojo del colora citoplasmas de las posible tedelas Tulas presentes quedan rosados y sus ncleos azul-violet, Cultivo otorrinofaringeo, con identificacién del ger- en y antibiograma, Prueba Slime cuantitativa para detectar adhesivi. dad patoldgica del germen sislado Guia préctica para el pedido de andlisis bioquimicos Sensibilidad, corresponde la obiencidn de un resulta positivo. Como bien indica la palabra “sensibilidad”, el undlisis puede dar eactividad (positvided) con una pate logia ocasionada por un agente etiolégico, relacionad antigénicamente con la enfermedad en investigacicn, Especificidad de una reaccién corresponde a resulta dos negativos en ausencia de la patologia buseada Conclusidn: a mayor sensibilidad de uns prueba de l boratorio, menor especificidad y viceversa Reproducibilidad: es la obtencion, a men Sobre una misma muestra, de valores clinicamente aceptables, No debe existir una diferencia mayor en m ‘cuando los resultados se expresan Ademés de la solicitud de exémenes espectficos, stos siempre deben acompafarse de andlisis generals: rina completa. En general se recomienda obtener chorro medio de fa primera orina de la matians. Este t- po de recoleccién permite su examen fisico-quimico I observacign de sedimento microseépico y, en caso necesaro, cultivo puro. El examen de orina permite fancion renal, detectar presencia de glucosuria, ctonuria en diabéticos, hematuria en casos de lesion renal olitiasis infecein urinaria mediante el eultivo (Gigs. 5-24 2 5-28) Hemograma con plaguetas. Entrosedimentacin = Proteina C reactiva Proteinograma = Ghucemia Fie $24, Calas Ate va Hemoglobina glicositada accion C3 Para inmnidad ce Beta microglobulina Subpoblaciones lnfocitarias. cD: cpa MICO ELA CLINICA ESTOMATOLOGICA 49 cos, = CD19 (linfoeitos B Siempre es mejor determina antigenos (agente eto ico) que anticuerpos. xpos especificos IgA y/o IgM = de procesc ‘general n actividad. Los anticuerpos IgG indican que el paciente tiene fermedac Recorda Enviar solcitud d 24 horas an es de higiene Si se realiza el envfo de k adecuados y una identificaein comrecta, fecha y hora de la obtencisn (fg. 5-29), Obtener una muestra representativa por hisopado 0 ce pillado, Especificar lugar de obtencion de la mest r t S "2 id 2 a : “Ep 2 eae < we 50 D1AGNOsTICO EN CLINICA EsTOMATOLOGICA ~ Si se obtienen, por primera ve2, tatur de consultar con el laboratorio ‘ransporte y cidn de una ‘Todas las muestras deben recogerse con elementos estéiles y enviarse en recipientes estériles cma. | Terr eal Petaio Benno lg 5.29, B. Los materiel aE Bennie 1s FL LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA SI Valores de referencia mas utilizados en exdmenes de sangre Véase el cundro 5-2. Desde hace algunos ais, los valoces impuestos por la prictca bioguimica diaria son expresados por algunos Laboratorios de acuerdo al Sistema Internacional de Uni dades (SD, En caso de no estar informados los valores normales correspondientes, se adjunta la transformacion de la Uni ad 0 El laboratorio de microbiologia en la clinica estomatolégica Jorge Balestrert ws tratumentos antimierobianos moderns y la apa cin de nuevas formas de resi soso el resurgimiento de cia en fos agentes infec ej ssi dominadas por la medicina come mnfermedades que yi cilosis han ode mi ado nue crobiologta a a elinica El objetivo de la microbiologia clinica e im estrecha con la clinica estomato Es imprescindible que las auevas generacionos de fdontSlogos conozcan eémo actuar frente 4 un proceso infecioso cuya curacién se toma dificultosa ante el ta siento empiri Cuando este pr sridad fisica del paciente, eval esidad de ser especialista tic 1a colabors eso implique ara ta inte jer profesional sin ne ‘que estar capacitado para recolectar muestras para un diagnéstico microbio- Hogico. Pero, geudndo solicitar un estudio bacteriolégico? La respuesta esté en el buen criteria dal odo quien deberd tener en cuenta los siguientes interog {Estoy frente a una lesin infeeciosu? En esto debe pri- mar In conducta de haber realizado previamente’ un diagndstico clinica {EI paciente esté bajo medicaciin antibidica? Si es asi poder xlerla? ¥ si no es posbl Aran valde los resultados Delinear la estratgia sobre e Arg obtener (ejido inectado, sec {4Cémo obtendrs ese material? ;Q opsi, panei [a cantidad y la calidad del crane fat ipo de material que po- foes, pus, ek cicas utiliza spiracin, ele nuestra serd sufciente voy'a solictar? Cantidades may pe ‘quefias de material a ¥eces tornan imposible eualguie fstudio, A modo de guia aconsejamos obtener como minima eatse 0,5 y 1 mL (Qué estudios voy a solicitar al laboratrio? Es impor Tante sa i. Muchas ve 23 Ocure q eral al labo. ratorio dem redid de “es- cl profesional envia el tudio microbiol6gico™; por lo amplio del término, el microbidlogo no sabe qué es lo que verdaderamente queremos. Entonces, recordemos Henar un protocolo ‘de pedido lo mis completo posible. PAUTAS PARA LA RECOLECCION Y EL, PROCESAMIENTO DE MUESTRAS- 1) La muestra elegida debe ser represent 50 patol6gico, Por ejemplo, siel material se obtuvo com un hisopo de Ia boca de salida de wna fistula, es muy probable que en la muesia estén presentes m ‘croorganismos saprofitos de ie si ese material se obi dentro del trayectoFistulos 2) Se deberd recolectar una cantidad suficiene de mate tial para el estudio solictad 3) Dehe prestase especial cuidado y atencién Ja contaminacién de la muest a piel Pero sera diferen © por biop ajenos ala infeccin, La recoleccidn de la muestra es un act instrumental 6-1) y se empleard una técnica aséptica 4) El envio del material d laboratorio para su proc 5) Es aconsejable, si el cuacr clinico lo permite, que la toma de la muestra se realice antes de Ia administa ratimierobianos, 6) Recolectar la muestra en el estadio més apropiado, 7)EL microbiol 0 debe rechazar las tas que no se han obtenido en forma ade El pasar por allo cualquiera de estas normas pode vvar al fracaso el estudio solicitado, con la consiguiente pérdida de tiempo y de recursos. Siemps hay que tener cin de los procesos infecciosos ¢s fundamental la rapidez con que se actie PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOI DE MUESTRAS ION EI fracaso en el aislamiento de un germen obedece en un porcentaj alto & una toma deficiente de las mucstras 54 BL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOS ig 61.4 y B stent mesa fra ‘0 fallas en su transporte ms que a una fallaen las tf as de cultivo:Téengase presente que pueden ser causas Un diagnéstico elinico presuntivo equivacado. Paciente bajo medicacin antimicrobiane. = Cantidad de material escaso 0 insuficiente Eleccin incorrecta del sitio de la toma. CContaminacién con microorganismos ajenos a Ta le- si6n, ya sea en el momento de la toma 0 en el labora La metodologia de Ia toma del material se ad 1a lesidn clinica que manifieste el proceso infeccioso. A ods modo itilizados con més frecuencia en la recoleccién de m ‘gua, a eontinuaciGn se describen los mét BIOPSIA Es un procedimiento quinirgico menor, cuyafinalidad es obtener una muestra de tejdo para diagnéstieo micro- bicl6gice 0 histopatolégico. Tipos de biopsias Por afetado de la Jesi6n © “shavin ~ Can sacabocadas 0 “punch’ ra pra a oma miei po rp. Fig 62. Eps Excisional, Se realiza cn forma compl — Jncisional. También se utiliza el bistuf; en este.cas0 se toma ina muestra parcial dela lesion Debe recordarse que si la muestra se envi al labora rio de microbiologta, debe transportarse en un medio fapropiado, como el medio de’ Stuart, que permitié qu fos miesoorganismes Heguen viables al. microbiclogo. Pero sila muestra se enviara al patélogo, debe mandsrse en formol al 100 15 RASPADO METODICO Se realiza con una cur y roma o con un baa tenguas pequefio de madera, que en forma lenta y suave se desliza sobre la superfici en examen, Se utiliza en le Sones estomatoescamnosas o ante la presuncig de cand iasis (ig. 6-2). DESCOSTRADO Fs indicado en las lesiones en las que se quiere apre- ciar las caracteriticas de la superficie subyacente Es de utlidad en lesiones exudativas y con pérdida de sustancia, por ejemplo, en el chanero sifliteo HISOPADO Se sealiza con hisopos del algocén estériles (fig. 63 A.C), Esta técnica no es aconsejable cuando se sospecha ia presencia de gérmenes anaerobios, debido a la exces: ‘va exposicin del material al efecto del oxigeno, PUNCION Se realiza con wn elemento punzante estéil (agua Sirve para diferenciar sila lesin es s6lida 0 de content { liguido, Es de utlidad en lesiones vesiculosas pollares (fig. 64). CURETAJE Se utilizan distints tipos de curetas con una inten dad mayor que el raspado, Es de utilidad en algunas eo: fermedades Viales (molusco contagioso) y en ciertos ti ASPIRACION Bs de eleccién en procesos piégencs bucodentales y ‘std especialmente indicada para la recoleccidn de mate rial para cultivos en anaerobiosis. Se utilizan una jeringa. a esters, a las que previamente se les expul: fig. €5 AC). ELEMENTOS E INSTRUMENTAL ESTERIL DE USO CLINICO NECESARIOS PARA REALIZAR UNA TOMA DE MATERIAL ~ Portaabjetos, Tapones de goma = Frascos tipo peniciina = Hisopes, = Jeringas, ~ Tiers. Medios de transporte = Tubos de ensayo. Fraseos de boca ancha. Frascos con agua destilada Bajalengua, = Bist Envases rgidas de transport PASOS CLINICOS PARA LA OBTENCION DE UNA MUESTRA ~ Antisepsa Fliminacién del exceso de antséptico con una gasa ‘embebida en agua destilada esti 56 EL DIAGNOSTIOO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Anestesia Punci6n 0 incisién en la zona mis fuetuante de la le sign sino hay istulizacién, Eliminaciéa de las primeras r por fo menos 0.5 ml ja esters. Envio de lt muestra al laboratorio, ENViO DE MUESTRAS AL LABORATORIO Dehemos procurar que las muestras Heguen a Ibo Sila muestra se obtuvo en un ro asisencial que cuenta con laboratorio (hospital. Clinica et), el aribo al laboratorio sera inmediato si el. material se obtuvo en un consultori privado y a modo de pufa, en caso de anaerobios el tiempo de arsibo n 10s. Con olros microo wna header ‘tendo la muestra se proc Elmo que el upon de algodon no aconssable ye gu fenica (fg 6-6 Ay B). Cuando exist a posbiad de Wate debe colores tls d Es importane tener preset que k stm, yu que eas ab oturas posibles pérdidas, con especial aen jor durante su viablos en fen que prefiere cl envio oni tiene sus propias varian propio laboratorio ef que proveer el envase 2, QUE VAMOS A PEDIR AL LABORATORIO? Al tomat la muestra de-un proceso infeccioso ya ten demos que saber qué vamos a soliitar al laboratorio iol ic ‘lo de pedo, el cual debe 1 paciente que pue mediante un p contene Ja mayor cantidad posible de datos ddan guia al Iaboratois Los diagndsticos que podremos soliitar son tes Idomificacign del agente patSgeno y anti Idenificacis de antigenos especificos. Tdentficacin de anticuerpos especificos. Identticacin del agente patégeno Los nite tiolégico pueden ser recios 0 Jos dentro do las t A 2 ingndsticas del a irectos, Los diagnésticosdirectos estan rapids. Las que 7 Fie 66.AyB. Fors FL Lapoaarorio DE sacnoBtoLoc comiendaa solicitar mierasespices divectos, en los cusles el diagndstico de enfermedades es muy limitado, pero al aleance de cual: nfecciosas bucale ae que es unm “La mieroscopia comprende: 8) Microscopia para examen en fresco, Se realiza con microseopio dptico de fondo claro, Su utilidad s¢ Ii taal reconocimiento de los dstntostipos de mor fologias bacteianas que predominen en la muestra puede detectarse Ia presencia de protozoos y bongos ‘que por sa tamao mayor que et de las bacerias son e cil visulizacién por este método. Como ejemplo podemos citar la al de una presunta candidiasis n azul de Tactolenal oma de mate sit observacién ‘opi Spica, Sptica de campo oscuro y de contras: te de fases. Silas muestras se observan por estos mé- todos, ademds de ver la morfologta, podremos apce iar Ios distintos tipos de movilidad de los gérmenes presentes en la muestra, pero estos métodos tamp nes proporcionarin Ta dentidad de ls es as por seguir en la terapeu. en relativa uilidad, por ejemplo, en el contr iento de enfermedades periodontales| primer periodo de la siflis para la visualizacin direc ta de weponemas en la lesién primaria 0 ch cuando el resultado de los exienes serol6gicos serd 108 sob neces ni sobre las cond ‘ica Te el ra ©) Microscopia éptica con técnicas de utilizada en la p coloracién de Gi amplia difusién mundial, fa cual nos permitra fe renwiat los g acuerdo con la composicis Jesu pared celular en grampostivos. cillez y su bajo costo es mer pa fologia, Esa nica, por su ser puy dil para tener un, as especies presentes en el proce de amplia difusion pero de icacién en la cavidad bacal es la de Ziel: Neelsen, que se utiliza para detectar micobac (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium le 1); al igual que la técnica de Gram, solo permite Dbservar morfologia y afinided tintorial de acuerdo con la composicign dé la pared celular, A tal efecto es BXLA cLINICA EstoMArOLOGICA ST 6-700), rte de Ia muestra en portaobjetosesteilza de rutina que toma det mate tWe en Ia misma clinica un extendido (fig, con una pi dos, que impara de a seca y se fija a la Mama del mechs ol La téeniea indirecta consiste en la de cultivo comune y d robiosis y anaerobiosis para identifi cmbra en medios crenciales de Ia miestra, en arlo, aunque la tipifieacin es un proceso largo y costo 0 y no siempre de utilidad clinica, y efecu porkiente anibiograma si el easo lo requiere Sree nn Radiogmfe emia 58 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Identificacion de antigenas especificos En este tipo de estudios, no comunes en el diagnéstico de enfermedades infecciosas de Ia cavidad bueal, necesi se obtendrd a partir de taremos sucro del pacient, el mos detectar la presencia del agent. de sangre, que se extraerd en un laboratorio especial Pod Componentes estructurales del agente: por ejemy pared celular, eapsula nies Tuncionales: ensimas, Identificacion de anticuerpos especificos WDRL } las pruebas cu Modelo de protocolo de envio al aboratorio medida de sus propias J trans TENER SIEMPRE PRESENTE tidad de Ja mu Una toma de material realizada en forma incorreta es trabajo initil, pérdida de tiempo y peédida econ El profesional encargado de la rcoleccién de Ia mues tra debe estar concientizado de la importancia de dicho acto y seguir en forma rigurosa los protocolos de envio Larecoleccién dela muestra debe practicarse en lo po- sible con anterioridad « Ia nieiaciGn dal tretamient con antimicrobianos. Es de suma importancia seguir normas estrictas de a contaminacion de l asepsia a los efectos de evitar La recoleccidn de la muestra debe realizarse en modo tadio adecusdo del proceso infeccioso de sea representativa de proceso patol6gic. 1 volumen de la muestra obtenida debe ser sufcien para su procesamiento, Es fundamental que se utlic cipientes estérilesy que el envio al Iaboratorio se ‘nis rpido posible. BIBLIOGRAFIA Lc TD, Matigan MT Micblop, rete Hall Hispana La ecografia en estomatologia Héctor Pe FISICA DEL ULTRASONIDO El ulirsonido (US) es un método de dia 3s basado en ondas son anatémica determina 3S aplicadas sobre una rn a que se propa 4 los tejidos y al reflejarse desde éstos permiten con surar imagenes anat6micas representativas, Produccién y propagacién del ultrasonido El sonido es una forma de energfa que tun medio como ondas de vibracién mecénica (porque ne material) ode presiones sucesivas, don 8 moléculas estin vinculadas entre s{ por enlaces clisticos como resortes que representan las earacteris cas de ese medio: viscosidad (roces internos), elastic dad, a Si producimos una excitacién mecénica sobre un cuer Posonoro, un golpe, un grit, se produce una vibracién pati de él sobre las moléculas més cereanas que son desviadas de su posicida de equilibrio y se inicia un mo vibratorioarménico que se propaga loogitud e una molécula a la contigua, cambios de po- sicién tos que configuran estados de compresin y ex as No existe un desplazamie cilaciones alrededor de Ia posicién de equilibrio, peque fas vibraciones que comunican a las moléculas vecina. Cuanto mas alejadas estén las moléculas entre sf de un medio determinado, ms dificultad habri en la propaga im de la onda me 4 la velocidad de ropagacin del sonido y mas tiempo tarda en transt tse esa perturbacisn tsular, Por ejemplo, la velocidad de propagacién del US en los tjidos blandos (medios acuosos, moléculs elisticas) de 1540 mseg; en el are es baja: 331 mseg, porque las moléculasestin alejadas. En cambio en los slidos (ue 0: 4.080 mi teu las estén muy juntas, ls par sestin vinculadas en forma rigida como barras en vex de resorts y el sonido se transmite casi instanlines mente, La velocidad de propagacién del US depende de las propiedades del medio en el cual viaja: cuanto mas a: tues a densidad, mayor es la velocidad hay sectores d 5 Ia onda de vibracin, nde las moléculas estén més p pariculas genera alt mayores ¥ es poca la concentraciGn de particulas, la pre sin es bj dos picos de press mpresidn 0 concentracin consecutivos es la longitud de onda y cl tiempo es el periodo necesario para que se cumpla un ciclo completo. La frecuencia es el numer de ciclos por segundo o Hert ( cias de entre 2-y 15 Mhz (I megahertz = 1.000.000 d Manteniendo la frecuencia del emisor o impacto cons tante, la velocidad de Ia onda variard de acuerdo con los medis y en consecueneia también eambiard su longitud de on Si consideranos el medio de tejido velocidad estable y aumentamos la frecuencia, se +4 la Tongitud de onda. Fr mantienen una relacoin inv fetermina la resolue ue estén separadas gitud de onda se identf encia y longitud de onda sa, Ast, la recuencia incrementa la resolucidn (capacidad de dser. minacin) axial y lateral (figs. 7-3 y 7-4) EI US es generado por un cristal piezoelketrico conte nido en el transductor (0 sonda emisor-teceptor), que es trae atrayendo y comprimiendo las moléculas eereanas Al suspender li tensién elétricaperiddicamente, el evar 20 vuelve a su posicn de reposo y Ia zona de concentra ion molecular comienza a propa: ‘es continuas como una ond: La emisign del US puede ser intermitente en forma de pulsos de tres ciclos o ser continua: eco-Doppler. donde dos cristales, uno emisor y otto receptor, e ran la diferencia entre la frecuencia emitid y larecibida orginada por la interferencia de una inerfa mignto (I Doppler diplex: combina la mediante presi 60 EL DIAGNOsTICO EN cLINICA ESTONMATOLOGICA imagen ecogrfica bidimensional (modo B) y el Doppler pulsado eligiendo la distancia (ubicacidn) de la structs a mévil donde se tomari la seal reflejada, Doppler €o- lor: se coditica con un espectro entre el color rojo el ‘azul aplicado aun flujo para establecer la direccion dela coriente segin se acerque al transductoro se aleje de 6 En su viaje a través de los tjidos blandos, a onda ul trasGnica se encuentra con tejdos de diferent lmped cia aetistica. Es en la interiase de separacidn entre dos medios de diferente resistencia 6 viscosidad al paso del sonido, que parte del sonido se refleja como un hax d luz y retoma al transductor (eco). Otra pare del hae 6 nico se refracta y prosigue s jido. La amplitud intensidad) de los ecos depende de la ineriase reflectante que los origin, es decir, de la diferencia de impedancia acistica entre ambos medios (p.«,frontén colehén) (fig. 7-5). La intensidad de Ia onda se atenta, debido a la refle xin de una parte del haz que vuelve al cristal de explo: raci6n (¢c0),a la divergencia del haz y a la absorcidn por clmedio, La aienuacién del US aumenta con la fccuen longs de ns awputuo Fig. 7.2 Represent sé. Fl desplaaiento de prs ny "olen deseribiendo uns onda sinusoidal. BY nme: persue constant L te ne leis re Fig. 73. Rest axial Capa de di 8 Depend de ir Ne el tiempo de recepcién el transductor son ondas de la misma forma que las emi ‘das, debido a a atenuacign pero de menor amplitud. L Sefial debe amplifcarse en funcicn de a profundidad (ga Como x ultado de los fendmenos de atenvacién o de bilitamiento de la intensidad del sonido por su viaje en el cuerpo, debidos a la reflexion y absorcion por périda de energia de vibracn convertida en calor a tratar de ven er la fricein de las particulas(viseasidad) y dla dis taneia por stravesar, las ondas recibida tienen la misina forma que las emitidas, pero su amplitud es hasta un | millén de veces menor. La intensi id de los ecos dismi- on la profundidad, situacién que exige amplificar la seal en funciGn de la profundidad. Los ecos origina os de estructuras profundas son de menor amplitud, més gp ojo Fe. 74 Reslcin at uo dos semen pinion pe Sethe se pent Sele tetense ya cee ia ee BQERE2oorSrOmA Taereoameon-— » 2 4 erecepeidn we as eri Impl. La aciin o de triajeen el dda de tarde ven fide la dis ‘la misma hasta un 1 os dsm amplitica alta, més débiles y de retomo tardio. Es necesario compensar esta tisminucién de 1a amplitud de los ecos que se originan ‘mis profundamente Se deben amplificar mis los ecos le {anos que los cereanos, euya ganancia sumenta en fun- in del tiempo o de la profundidad de penetracion. Ga nancia es la ampliicacion de la seal recibida, que deser general o de una zona determinada,lejana 0 cer ne y permite inseribir evos sar de la profundidad a la cual se originen, Un manejo ecuado de la curva de eompensacién tiempo ganan- da 0 en profundidad permite tener una wniformidad de brilo de la imagen. De hecho, la atenuacidn no depends dela amplitud original de la sei Modo potencia El objetivo de ur determinar con ra La sensibilidad para obtener imagenes de flujo en co Jorcon sefiales Doppler de baja intensidad, es decir, pro venientes de vasos de calibre reducido es dficultada por ef estrecho mimero de interfases dispersoras de los pe exploracién con Doppler color es existencia de flujo en una es- quetios vasos y los cambios de Freeuencia Doppler por el leato movimiento sanguineo en los vas0s pequetios. Prescindiendo de Ia representacién de velocidad y dela Aieccién del Mujo, el modo potencta, enersia o amplitud obliene un amplio rango de sefales Doppler que perm n la visualizacion de vasos més finos. En el mapa de velocidad, los colores representan la frecuencia estimada 4c la seal Doppler. En cambio, en el modo potencia re presentan la potencia dela sefal Doppler El olor de un pixel no representa Ia frecuencia estima. «4a dela seal Doppler correspondiente a la zona en ima en, sino a su amplitud o potencia. La potencia releja fa intidad de sangre presente y no la velocidad del flujo, Un mapa potencia contiene solo una escala de color. El ‘uido del Doppler con alta ganancia se representa condi ferentes colores en el modo velocidad, pero con un solo color en el modo potencia. Al aumentar la ganancia, se detectan sefiales més débiles y se amplifica el ruido, El ruido contiene muchas frecuencias que se interpretan eo mo muchas velocidades y el aspecto es el de un mosaico de colores distribuidos al azar que muestra vasos previa mente n0 detectados en modo velocidad. El mapa de energia, potencia 0 amplitud muesia un fondo uniforme de un solo color, ECOGRAFO Consta de 1) Un generador de pulsos eléetricos que aplics voltajes, 2) Un transductor 0 sonda de exploracin 3) Receptor y amplificador 4) Memoria: el almacensmieato de la informacién 0 vos permite detener una imagen (con Para su obscrvacidn, medicién o registro. La imagen «esti dividida en diminutos euadroso pixeles que ea un sistema digital es I y 0, blanco y negro. Y si esta a La ECOGRAFA EN ESTOMATOLOGIA 61 onda propaganda ig. 7-5. Conduit US. Ez de sono vino ater iss con una velocidad dtr ie epee Sl de edo, sida desu elasihad Lexus tece esse i, sg conducts dea ie dela misao temativa se rept por capas segéin la profundidad del pixel (ndmero de capas = matiz de memoria, s¢ob- fend un tono de prs. Cuanto mayor es el nimero de pixeles que forman la imagen, mayor es la resolucion ¥y ms uniforme 6 continua es Ia imagen, aunque para €! ojo solo son discernibles como separados hasta 8 5) Pantalla o monitor de TV: modo B o modulacién en bilo. Por cada eco se tiene un pulso de una ampli td determinada, pulso que corresponders a un tono en Ia escala de grises (64 tonos) y se inscrbird en la pantalla del monitor como un punto Tuminoso en oncordancia con las coordenadas; los puntos que ddan retenidos sucesivamente a modo de cuentas de collar sobre un fondo oscuro que representa el tiem o y al indicar la posicién de las estructras anat6mi ‘cas que los originan, progucen una imagen tomogré fica (corte) bidimensional de la regiGn explorada, El tamatio y el brillo de los puntos de nsidad del eco que representan y a su vez de la in terfase que los origin6, de acuerdo con una escala de arises. Elhaz de US realiza un rastreo rpido y repe {ido a modo de limpiaparabrisas reproxucien movimiento de las estructuras que se desplazan, de ‘manera similar a la sucesin de los fotogramas cine 6) Comandos de ganancia cercana, lefana, pendic (palancas deslizables)y retardo, Umbral (rechazo 0 “reject"y elimina ruidos de fondo (los ecos dsbiles& partir de un nivel determinado) y resalta Tos ecos fuerte Ventajas del método ecogrifice Bs un método inocuo, no invasivo, répido, de bajo cos to, que puede repetirse cuantas veces sea necesarioy rea- lizarse en el lecho del paciente 62 EL piaaxostico en cuinica EstonATOLGGiC "sua contigo angular en pus de feca mtnde sae Ta yor ecofeniad du os edo icant, sa Poscién dl ease: glad 2 mend, 3 mise Aporta informacién acerca de la forma el tamalioy la ‘estructura de las ghindulas salivaes Permite diterenciar tumores slides de quisticos. Puede identiticar Ia presencia de dencia de su contenido mineral Pone en evidencia dilataciones ductales, quistes, abs- ‘esos © gangliosintaglandilares. Iitiasis eon indepen- Desventajas Es un método dependiente del operador, El manejo imadeeuado de las curvas de ganancia o el empleo de transductores de frecuencias inapropiadas pueden crear ‘mgenes falsas o no poner en evidenca la patologta, No alcanza a observar el Isbulo profundo de la pa ida ig 7-7 Paid. Con lng. a linda presenta na forma ‘inguler. Es poco val api profane Las modificaciones posquiringicas pueden alterar la cexploracién INDICACIONES DE ECOGRAFIA 746 87-20) ‘Tumefsccidn o tsmor palpable de ls gléndulas salivae eso de cara y euell ‘Célicosalival, de litass lad viral agua (parotid), Parotiditis erénica recurrente del no Parotiits erénica del adult, Xerostoma (sindrome de Sj en, enfermedad de Mi kalicz Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, linfoma, lewce Sialore Traumatismos faciales Fig. 7-9, Gna submasise: Con longa o saga Conae in isgulr de a linda I: glide obra: este so Hor del alas 3 hinge, 4 manila 64 FL isaNasnico ex Fig 716 Sides ci ” oie apr a . ex ad Complicaciones posquinirgicas, hematomas, abso fue refljado, no queda ultrasonido para ser transmit PATRONES ECOGRAFICOS do detrs de la estructura. Se produ bign por la 4d hueso, cuerpo extraio metélico, ear (Cuando la onda sénica atraviesa los teidos suse Kington oie haicaa ree ate ae | ses es mame Sa = | Seis esac a | Seo = ee. oa as a | de gran amplitud correspondienics a deposito de fren San S a S = a | = Te rane ta & ——— = = | *keeeerarocemeter or z | “Simakecmatas = = = a = ae Fig 7.17, Sisadentisstoiamane, Anes eatin 5 ‘sponj or mills equine Fig. 7-19. A.B. Gagliosinraladves Formicons redone A 6 la faa de yt conductor interferon la tramsmiidn soni, Hipoccoxénica: pocus cous oe haja ampltud, débiles =) de hajn ecogenicidad: zamglios,cortcza ronal, Anecogénico 0 so hiedo: sin invertases u obstéculos 1) Son estructuras libres de ecos en su interior: negras. el Sonido no se refleja en ese medio, viaja libre sin inter: 10s lquides como simples. 2) Presentan a partir de su contomo disal,refuerzn de Dard posterior, en iainortase profunda un tld bla lcrsidad Sonica. stn distribu aids en fo Eurucmuras solidas: hipoccoicas, igual ecosenicided), lecos de In misma intensidad nea: eces de diferente intensidad na irregular. soecogénieas (de genicas 0 hipereeigsnicas, ho struct sas sida ras mivias lternan expacios Wiguidos eon x Artetaetos fisicos a) Anceviei: som itiew posterior, atenuacin pos terior y eferun orde: aparecen come eolas de eometn negras anecoicas por absorvi6n y reftaccidn, by Hiperecogénicos: refusra9 de pared posterior, ever Detacioues y ferdimeno en espejo: son arcos 6 bandas billates por tefleis BIBLIOGRATIA imagen en Feat. De Kine Disgn Rifkin M. Cap. 3. Ed Marhan, 1999. ocx Murine FJ, ogra Ca del Asomes. Fl ims: 1980, IM. Compendo d Dig 0 Métodas diagnés ticos complementarios en patologia Roberto P. Mes INTRODUCCION En la préctica daria de la patologte quisdigica la cla sileacdn dels enfenmstates ain by pent pri palmente, del cxamen de lay muesiras de tjides Iuego de fijarlas en formol, embeberlas en parafina, cortrias colorearlas con hematosilinaccoxina (H-E) La eval cin morfeldgiea estandar, cen Ia colorscisn de H-E, ha sido por mucho tiempo la vnica técnica disponible y to- ddavia es el recurso ms importante pues, ainque imper fecra, oliece cousiderables ventas: se relia com Te tiva rapier, de las situaciones y comparstivar Sia eanbargy, las culoraciones de rung son insuncer: ' para brindar infoemacién sobre la etiologi, la histo esis y la patogénesis de ls diferentes lesiones. En las décadas pasadas se han producido avances me ‘edboldgicos y concepmiaics notables en as ciencias bio métioas. En patologia, dentro de ost avancer podernoe ada para la mayoria ente fécil de evaluar y citar, mas por frecuencia de uso que por orden de spar cin, las nics immanohistogutnicas (lt inmunofuc rescencia, a inmunoaistoquimica enzimtica), a citome- tela de flujo, ol andlisie de la proiferaciSn echulee Ia apoptosis, ls tcnicas de biologta molecular la ctogené- tics Is histomesria 0-morfometra, la microscopia elec novedo: el eultivo de tejidos, la radioautograta yas mas ‘genologias del microarray (array: formacién wordenacion), TECNICAS ESPECIALES El estudio histolégico de rutina ineluye hoy las mal llamadas "teemicas especiales’ Bajo cate dcnominiciGn sc encuentra uns serie de as de coloraciéa que complemenian el disgndstion morfolbgico de la H-E y que recibieron este nombre por gue se aplicaban solo en circunstancias especiales. De la norme baterie de esas tvnivas “especiales” eu la wei Tided persisten muy pocas; el advenimienta de los teen a$ inmunohistoquimicas (véase ms adelante) ha toma do obsolete a la mayorta de ellas. De entre elas citare= mex, a modo de ejemplo, las que an se uilizan con cier PAS (dcldo peryadico de Schuh: en esta coloracion las sustancias que contienen grupos glicol 0 sus det gos amino 6 alealinos son axidadss por el scido AS (~) ers compuests por glusiyen0 se tala pre ‘lament un prepara “onto consuls. ie para Remosiderina, et Sido lobidco desace las tunes del hiro con as proteinase eta manera ponte qu In ferociesida depots oe comb en forma espeficacon el hie fio por fermar fe rrociaida fica (zl de Pri) En el mstodo de de plc sancatel stone recto nolo ton do ional oe pla ‘daca burefringenca €ldiagntatio dela sustantin amills. Esta eolor in disposiciénexpacial de la oko inde ol vin (ond INMUNOHISTOQUIMICA ‘Uno de los avances ans stgmiicaivos en el diagnost ‘co patolbgice lo conttituyaron Ia introd cacidn de los métades inmaunchistoquimices, primerb la 1 fe op 68 EL DiAcnostico EN cLINica EsToMATOLOG! inmunofluorescenc zimética, Ambos ¥ luego la inmunohistogusmica en dos se basa en la exquisita espe Cificidad de los anticuerpos utilizados como reactivos, ddiagndsticos para Ia visuligaciGn de una enorme vari dad de antivenos unidos a células y tejidos (Montero, 003). En esencia, la aplicacién de los méted histoguimicos permite la expansiGn de las obser ‘morfolégicas para incluie parsimett 8 fisiol6gicos y bio- quimicos dentro del diagndstico histoligico, Fuentes de obtencién de anticuerpos Los anticuerpos pueden obtenerse mediante la inmuni zaciGn de animales de laboratorio conta el antigeno (la protein, el polisacérido, el dcido nucleico u ott tipo de molécula) contra el que se desea obtener los anticuerpos. En este caso, las inmunoglobulinas son producidas por varios clones de plasmocitos contra dif determinantes antigénicos del antigeno; por tal motivo, {estos antcuerpos se denominan policlonales (tra manera de obtener anticuerpos consste en fusio: rar células inmortales de un plastnocitoma o mieloma rmurino, que es una neoplasia maligna (las células malig has son inmortales en cultvo de tejidos) de los plasmo- cites, con linfocitos B, sislados del timo, de un ran con nsiblizacién previa contra la sustancia que se desea Setectar(antigeno). Kn el Laboratorio se aislan, en ls 53 iniiales, colonias celulares (clones), cada una de elas provenientes de una dnica elu, de ahi que los an ticwetpos producidos se denominen monoclonales A pesar de que la técnica original de inmunoflucees cena se desaroll6 a principios de Ia década de 1940, Ia ‘nica en general no Se expandi ai gan6 recomocimien- to-sino décadas después, cuando se convirtié en una he- ‘amienta valiosa, en particular, en la clasficacion de va rias enfermedades renales y en numerosas enfermedades mediadas por fenémenos inmunol6gicos, El fundamento de las téenicas de inmunofluorescencia st basa en cl Principio de que ciertas sustancias fluotescen, es deci, Vienen la eapacidad de iradiar luz de otra longitud de on dda (Color) al seriluminadas, La luz iradiada siempre pre Senta una longitud de onda mas larga que la dela lu ori- inal. Esta propiedad de las sustaneias puede set natural {autofluorescencia)o adqurida, cuando se tratan con de terminados colorantes fluorescent (pe. isotiocianato de fluorescena (FITC) o la rodamina conjugada con an ticuerpos), En el microscopio de fluorescencia (MF), el preparado se ilumina con una luz intense de una longitud de onda eapaz de activar el colorante Mluorescente em pleado. Se coloca un filto por debajo del condensador y {se filtra la luz antes de que incida en el preparadc Ademis, se coloea un filtto por encima del objetivo con un color correspondiente a la Tongitud onda de la luz que femite el colorante utilizado cuando fluoresce. De esta manera, la imagen se forma solo con Ia emisign de la luz fuorescente, Las estructura fluorescentes se destacan en color sobre un fondo oscuro como “fuentes” luminosas. Esto permite visualizarestructuras de dimensiones mis [pequetias que el poder de resolu (dl) del microscopic ‘ptico convencional que es de alrededor de 0.25 j EI mayor impedimento para la aplicacidn de las tai as de inmunofluorescencia a un amplio espectro blemas en patologia ndstica es la necesidad de con: tar con material en fresco o congelado, En pocos casos se ‘ha wilizado material con una fijacin especial e ineluido en parafina; pero con resultados no predecibles, Otrs desventajas de las téenicas de inmunofluorescencia son 1) la presencia de una fluorescencia de “Tondo” que pue de difcultar Ia interpretacin de los resultados, 6) lane ‘esidad de contar con un microscopio ‘observacion y c) lane pecial para a sidad de la documentaciga fot artifice rfpida de los resultados, dada la disminucign 0 Pérdida de ta fiuorescencia con el correr dl tiempo. Ade ms, al ser este microscopio de fondo negro, hay. una ‘consecuente dificultad en la intrpretacin correcta de la fologia tisular (Bayer, 2001), La inmunofluorescencia se ha revalorizado con el ‘desarrollo del microseopio de barrido confocal (MBC), Una limitacién en el MF es In necesidad de que todo el espetor del prepurado emita fluorescencia, aun cuando solo sea posible enfocar el objetivo en un piano del core ala vez. En consecuencia, la luz em cia dese zonas del prep del pl ida por fluorescen do por encima o por debajo no focal le quitan nitideza la imagen, El MBC im pide esta tendencia porque excluye la luz no emitida por el plano focal, Para esto, el preparado es barido en sen {ido horizontal por un delgado haz luminoso. en general por la luz coherente de un rayo liser que barre todos los Puntos del plano focal, mientras que la luz emitida por el Dreparado a otros nivels, distntos del plano focal, at Vesa una hendidura muy estrecha que detiene la luz emi- ‘ida; asi. al recoger, por medio de un sistema de andisis digital en computadoras de alta velocidad, una se imagenes de ls distintosplanos focales se logra ob ‘una imagen tridimensional del abjeto (Bret, Inmunohistoquiinica enim El desarrollo metodoligico de las técnicas de inmuno. fluorescencia con el advenimiento de las técnica nm noenzimticas, en las que los anticuerpos se conjugan ‘con enzimas que actian de trazadores, sumado al des mmol de los anticuerpos monoclonales, ha convertdo 3 estas téenicas en herramientas imprescindibles para el Aiagndstico en los laboratorios de patologia Se han desarrollado seis peneraciones sucesivas de sis temas de deteccin, que segin su orden de aparicicn som en la que se liga una enzima, fo mo O un metal pesado al anticuerpo. Este sist ma es de muy baja sensibilidad y en ln actualidad es ti limitado a las técnicas de inmunomicroscopia elee ') Marcacién indirecta de un paso, con la que aparece el concepto de anticuerpo primario y secundario ep mario esti dirigido contra la sustancia 0 el antigeno ue se desea detectary el secundari es un anticuerpo contra cl anicuerpo primatio, marc Exo imenta la sensibilidad del método y facilita oO. FRESE SESEooerSaaRoo ge a ten Bepro. econ ‘ano Decne Sebajo tim ‘dh por ‘ner le les porel lisis trie de tener 2. juga ldesa- ido a ‘pare et desis- ‘6n son: a fue. esse dad es. tacxe: treve et lpi tigeno rpo wimas, slits el Merov0s pincsGstiCos COMPLENENTARIUS EN FALULUUIA 69 lusbajo, puesto que pura varios umticuerpes primarlos se utiliza un solo anticuerpo secundari (pe, para Jos anticuerpos prmarios producides ea raton se ui 24 un solo anticuerpo seeundario antiinmunoglobul tuts le ran producico en conejo 0 cabr2). Sistema peroxidasa-antiperosidasa, que correspond al gran avance en el aumento de la sensiblidad. Lue {0 de incubar con un anticuerpo primario, se emplee ‘un anitcuerpo secundarlo en exceso que hara de nex enire el anticuerpo primario y un eomplejo de la enei 1a peroxidasa con antiouerpos antiperonidess. En es- te sistema, los anticuerpos antiperoxidasa se deben procuciren e! mismo animal que el antcuerpo prima Fio para quo el seeundario pusda actuar como pucnte El aumento dels sensibilidac se debe a que por cada unin antgeno-anticuerpo existen numerosas molécit- Jas de peroxidasa que mumilestem su actividad al tar 6obre un guctaro @ revelador y af porn de ma nifiesio la presencia del antigeno problema os sistemas ABC, basados en el uso de las lectinas. Las lectinas son sustancias, con estructura de polis ‘sitido, que se obticncn de bacteria, vegetales, hie os. cc..capaces de ligarse enn extranrinari afini- dad. Para su uso sc liga biotina a los anticuerpos se ccundanos, después deo cual se incuba el tejlo con tun complejo de avidina mascada con pevoxdlasa tualmente Ia avidina se reemplars por esteptevicina (producida por el esreptococo}, que tiene mayor af nidad y menor tendencia 2 unirse en forma inespec a a los eds. La seusibilidad se ve aumentida de manera notable al prodcise una extensa malla que contiene moléculas de peroxidasa por ead unién an eepoe y ls enzimae sobre macromoléeu- las muy flexibes y estabies en solucién, de modo que la ténice se pueda reducir a un sojo paso y revelar de inmuediat Ese sistema se ha reistrado con 1os nom bees comerciales de EnVISION y EPOS. Ein la ten a de ENVISION, el polimero se emplea como ant ‘cuerpo secundario, Esta tecnologia pernive wamentar Ja sensibilidad, ya que utiliza 105 antieucrpos prima: esinyi Sisto de amie dea seal ctazada CSA. tal cae sien itina-eeptnidina hat paso 4 geld, Por fo bala, as mreationos eva In nin peceidass se revel con diaminbencidina {DAB}. Ls DAB permansosincloray estab en so icionnata que Se ona con lexi prverienis del degracacén del perSndo de hidrgen0 (1,0, ‘gu oigenada)apregado ala slucdn en el moni {ede revenge por ac de nenzina prota: Froaiso de oxaacion de ia DAB se ree isoube {presi om um aval de coler ptr dore do Enel sistema CSA. el revela se ealiva con desivatoFendica ana cso y etal en so. Tuco hast que se oa con el onieno provenent2 a degradation del ern de biog pa c= Cie de persia yw eit een due ej a gran caida de oti. El ic sin ‘ue de nvevo con esieptavidins ligada a peronidasa 4 el rovelado 52 realiza, en forma convencional, con DAB. De esta manera. el sistema CSA sumenta has ta 1,000 veces la sensibilidad respeco del sistema ABC. Se han diseRado varios métodos para incrementae ka sensibilidadl de las distinias técnicas: st propdsita es exponer los sitios antigénicos (epitopes) de las susta ‘nas que se marcan que podrian estat "enmascarados”, de a que la denominacion genérica de estas técaicas sca lade “desermascaramiento antigéaica” Fata ie nicas también conocidas como de “recuperseién anti sgénica".icuyen la digestion con dif ‘Sazimas protcolticas, el iratamiento de los Cotes hi tolégicos en horna de microondas y el tata Ta aceidn combinada del calor y el vapor en una ol presidn Las ven! rétaex inrnnoentiméticos sobre 9s inmunofluorescentes son obvias: a) mayor sensi dad y especificidad, b) posibilidad de aplicacién en ma teriales provesadus de sutin, fjados en form ¢ incl doo parafina (ain los guar aiios), €) posiilidad de una correlacicn certera con los iterios morfolégicos tradicionales al poder realizar una ‘coloacidu de coatraste con hemaoxiling, d) compat lidad con la mayoria de los fijadores utilizador para in microscopia convencional y aun ea materiales. previa~ ‘mente descaeificados y c) las téerieas pueden adapkarse amaterates cologicos y a ta mlcrescopie electica, La inmunohistoguimica, como muchas otra tS presenta potenciales problemas, que el patdlogo que in ferpreta la rececida debe conocer a fin de evita que la tecnica pueda ser mis enganosa que Util en el diaghost £0. Muchos de estoe problemas se pueden evitar con Ia realizacién cuidadose de las distinias tenis. el che- ‘queo periéico de los renctivns y el uso sistemtica de {Controles positivs ¥ iegalkyos pa a teenie Y de te doc oon presencia ¥ auconcia dsl antigeno en cstudio, Mis all de los cuidados téerieos que se tengan. puede haber resultados fulsos negatives cuando: a) el anticuc 1 utilizado es mapropiado para la sustaacia en t& deenaturalizado 0 ¢ uilizd en una conceniracin in correcta. b) ay una pérdida de antigeno debi a la an Aoliss yo ala difusin; se debe recondar gue le mayerta de fos antigenos contin filtsindose Iucgo de Ia fi id, por lo que cs mejor utilizar material ya inclado en pparafina que teidns lindos por largo termpa para realizar ‘éenicas de inmunomarcacicn,c) hay wna corcentracién ‘bala en los tjidos del antigeno problems, por debajo de los limites detectables por la techicay la 1eactivus wili= zadex: esto puede ouster tant una ped miai= ‘ma como a Una liberaciSn excesiva isto tambicn Ia posibilidad, mais peligrosa, de resal- lads fasos positives como eonsecwencia Ue ume varie dd de emuess, a saber: x) tenccién enuzeda del saicuer pocon antigenos diferentes del antizeno buseado 0 “pro. blema’,b) uniones no especificas del anticuerpo en el tej, C) presencia de acividad peroxtdasa erdogens en aignnos slementos celularee 0 avidex de lov tajdos por Jos complejos biotina-avidina, d) presencia de teicos los en archive por varios Ec 70 BL piacxdstico EN cuca ESTOMATOLBGICA normale englobados en procesos patolégicos yo tum rales, ¢) lberacicn de protefnas solubles desde el cit plasma de clvlas normales, seguida por el pasaje alin lersticio y posterior fagocitosi por células tumorales yo Iaeréfagos; esto puede ocurir in vivo o ser un ateacto de la téenica Hay otros factores que contribuyen a la interpretacion erninca de las inmunomareaciones; nos referimos las aparentes mareaciones positivas anémalas causadas por la expresidn ectopica de los antigencs por las, hasta 1 presente, reacciones cruzadas desconocidas o por el he cho de que ciertos marcadores originalmente reivindics dos como especificos para determinado tipo celular han sdemostrado, con la experiencia, que estin presentes et ‘otros tejidos o neoplaias. Siempre se debe tener pre ‘fe que un marcador considerado en la aetualidad expect ico para cierto tipo celular pede demostar en el futuro Teactividad en otros tipos celular El nimero de antigenos que se han detectado con las ‘€cnicas inmunohistogutmieas en los tejdos es va enor me y aumenta a un ritmo constant. En teori, cualquier sustancia que es antigéniea y euya antigenicidad se pue da, al menos en forma parcial, conservar en cores de te jidos, es factible de demostrar por las ten histoguimicas Con Ia ilegada dela tecnologia de los anticuerpos mo- roclonales. se encuentra disponible un gran nimeto de anticuerpos para determinantes antigénicos con una gut. mica mal defin leunos casos, deseonocida por ‘completo. Aun cuando algunos de estos anticuerpos han ddemostrado que son muy tiles (en especial en el campo de lnhematologta), se debe ser partculamente cuidado so en no sobrevalorar los resultados en términos de pre suntas especifcidades tisulaes, La inmunohistoguimica encimética ha comvertido en absoletas muchas de las as especiales” y. en alguna medida, a ls aplicaciones sgnstias de la microscopia electrnica, aplicaciones diagnésticas mis importantes de las as inmunohistoquimicas, asf eamo de los denomi nados marcadores en. patologta de la eavidad oral son multiples (Jordan, 2002; Nagler, 2000: Vora, 2003) y se desarvollan en dealle para las diferentes patologias en los capitulos correspondiente. CITOMETRIA DE FLUJO Esta técnica consiste en Ia medicién de varios pare tos mientras una suspensiGn de eélulasflaye-a tavés de un haz de luz. El instrumento hace fooo en forma hido- 1) y los tetraploides, ‘que son un subgrupo de tumores aneuploides en los que elTA esde 1.94 2,1, Multiploides son aquellos en lex que existe mis de un cloa eelular DNA aneuploide: La fraccién hiperdiploide es el porcentaje de células por encima del limite superior dela poblaciGn diploide y constituye una medida de a fase S 0 fraccidn prolifera te de la poblacién celular La mayor limitacion de células en estudio deben sola esta citometria de flujo es que las tar en un Suspension de una 8 para que se puedan analizar. Esto se consigue ‘con facilidad en sangre y tos Liquidos; de hecho, el an‘ Liss por etometria de flujo en leucernias y linfomas se ha convertdo en un estudio de rutina en muchas insituio. es La obtencid de 1 tras representativay de tumores s6lidos no hematopoyét ‘605 es mis diffi, pero para la mayoréa de ellos exisen téenicas para lograrla. Mas atin, el andlisis de DNA por citometria de flujo se puede realizar en suspensiones nu learesrecuperadas de cortesfinos de tejidos. ijdos en formole incluidos en paafina, con resultados similares los que se obtienen con tejdo fresco, Esto dhtimo brinda un gran poteacial para el estudio retrospectivo de tumo esa gran escala con material de archivo de los laborato. Flos histopatologicos, Se debe prestaratencién alos aspectos téenicos cua dose llevan a cabo ests estudios. Los ensayos han mos trado que la concordancia de los resultados iterlaborato ‘ios es razonablemente buena en el reconocimiento de ibpoblaciones. aneuploides, menos satisfacorio en la determinacién del le DNA y escasa en lt medi clon de Ia fase S, Si bien no hay dudas de que la haploid, las fraceio- nes de la fase S y mas recientemente la apoptosis se co- riclacionan con el prondstico en muchos sistemas tuo rales, fo que no esti claro tod nes se mantienen, con signficacién estadistica, una ver {que los tumores se han estraificado por parmetros clin. «0s y morfoldgicas convencionales, como estado, subti Po microsc6pico y grado nuclear y arquitectural (Nogu hi, 2002), En diage conel fes.c dic y tables ANA CEL Proli EL elcon teod dene inde Jetivie Uobid dade te-del oq eres el nt porce aime lular Progr ‘Ot éela dioau do2k rrelae Ayo. La métoc nucles celal DNA mente ‘geno expres setece dei ‘clot celula se pe repose en for Exi ores den s¢ slur le DNA Fenotipo dees ividen oem ddstinto tolara Sie re plaids Ales fants losque cedluas loite y iferen elas ‘euna Wor sen rind to de a la lin subi Me En la actualidad, los principales us0s clinicos ‘ometra de flujo en tumores sSldos son: a) sustentar un diagnostico de malignidad cuando lam concluyente, b) subclasificarlesiones malignas Jimteo fs, ¢) proveer informacion prondstica mas allé del esta slo y 1a gradacion; d) monitorizar la respuesta al tata miento,e) demostrar el desarollo de una recidiva yf) es tablecer el origen de tumores sinrnicos y metacrSnicos ANALISIS DE LA PROLIFERACION CELULAR Y APOPTOSIS Proliferaciin difundido para evaluar mente de proliferaciém de una lest@n es el con le mitosis por campo en cortes con procesamiento dc ruina (en general a 400 aumentos) en cierto nvimero in) de campos (pc. en 10). pesar de su aparente ob. ietividad, este método esté sujeto a muchas variaciones dsbida al procesamiento de la nuestra) a Nanabll dad en la identiticaciGn de imégenes de mitosis por par ervador, ademés de To poco preciso y antic do que resulta ei uso de un denominador como es el ‘campo” microseépico, Un modo mis preciso y racional de realizar esta determinaciGn es mediante la expresiGn sl nimero de figuras mit6ticas como una funcién dl porcentaje de cSlulas tumordles, sin tener en cuenta ‘numero de oélulas no neopldsicas y el material intros ular presente: esto fue posible gracias al desarrollo de programas automitico (Otro método para evaluar la proliferacién celular con: siste en contar nicleos en fase S(sintesis de DNA) lucy de Ia marcacién con timidina, inclusin en parafina y ra dioautografia(véase mis adelante) La determinacién del indice de marcacién de timidina (IMT) se realiza conta do 2,000 niicleos de células tumorales. Existe buena ‘relaciOn entre Jos resultados del IMT y la eitometfa uj La proliferacin celular también puede estudiase con métodos inmunohistoquimicos, que identificanantigenos recimiento y la division lar (Shintani, 2002). La bromodesoxiuridina (Brdu) ¢3 un andlogo de Ia timidina capar de inconporatse a DNA nuclear durante la fase 5 y detectarse posterior mente por medio de anticuerpos monoclonales. El ant no Ki6? corresponde a una protest no histona nucle ‘expresada por la lula en las fases G1, G2, My 8 cuya deteccin on la atualida puede hacerse en material fia 0 © incluido en parafina por medio de anticuerpos mo ‘oclonales. El PCNA (antigen ular), uilizado en sus comien semiautomiticos (véase Histo nucleares relacionados con nuclear de prolieracin os como un indicador de prolferacin eslular, demostté que marca células en poso en ciertos tejidos y que no se expresa en ciertos tumores, lo cual le quitautilidad préetica si se lo empl en forma aislada, Existen numerosas protefnas que actian como regula dotes en las diferentes fases del ciclo Jen servir como mareadores ular y que pu onales de la prolifera cin celular En este grupo se incluyen las ciclinas C, D ¥ Es las ciclinas dependicntes de cinasa (CDK) y prove as inibidoras (Carlos de Vicente, 202). El andlisis de la regién del organizador nucleo NOR) cs otro indicador de proliferacién e nalmente, las NOR se describieron como regiones d ‘romatina con coloracién os nucléolos se rn nizan durante lat tualidad se sabe que las NOR continien genes de los 1 bosomas (demostrade por HIS) y un nimero ‘cidas con gram afinidad por la plata (proteinas AgNOR), Esta tltima propiedad se ha utlizado para Ia identifica in répida al microscopio dptico, en corteshistolbicos, se las NOR con una téenica de plata de un soo paso, NOR aparecen como manchas negras de plata metilica de cerea de 0,51 4 de difmetro, localizadas en ls cons. dentro del nile, Existe una amplia bibliografia sobre el potencial diag ico y prondsticoen las neaplasas de la coloracign de AgNOR. En la actualidad so les adjudica un valor ongstico mayor, dado que las NOR estan ligadas a la actividad de proliferacin dels distintas poblaciones ce Tulares de un tumor (Chattopadhyay, 2002), La identificacion de la inmanomarcacién tos indicadores de jferacin celular se puede realizar ya sea con microscopio convencional 0 con la ayuda de un analizador de imgenes. Apoptosis Reconocida en 1971 por su morfologia tan particular. la apoptosis (del griego apo, fuera de + pro i, caida) es tuna forma de muerte celular para eliminar células del huésped indesea de una serie de eventos, umaidos internamente,cuyos efecto n productos de determinados genes. Este fend suele suceder en las siguientes cireunstancias: a) du ‘embrionario, b) como mecanismo de homeostasis para mantenet las poblaciones celulares de los tjidos, ©} como un mecanismo de defensa, por ejem plo, en las reacciones inmunes, d) cuando la clus son dafiadas por enfermedades © noxas y e) en el en La apoptosis es el punto fina s moleculaes iniciada por ci siste de nate conn de una cascada de even- tes, que zo dife aunque superpuestos: a) las vias timulos apoptéticos sefalizacidn: loses sneransefales que son transmitidas la membrana celular como por el citoplasm gracién: realizado por prote nas especificas que conectan las seftales de muerte con los pr fe muerte, c) la fase de ejecucidn: esta fa se de la apoptosis es la vin fina, la easeada final en la ‘cual convergen una gran cantidad de sefales het neas y de mecanismos de regulaciGn. Esta fase la levan adelante, en su mayor pare, proteasas de la familia de las capasas, d) eliminacion de las eélulas muertas: € pre $0 de fagocitosis y eliminacién es tan eficiente que las células muertas deseparecen sin dejar rasttos y ls inl ‘macion esti virtualmente ausente EL DIAGNOSTICO EN CLINICA RSTOMATOLCOICA El microscopic 6ptico y, mejor, el microscopio elec: te6nico de transmisidn caracterizan la morfologia del fe- rnémeno de la apoptosis. Las imgenes que se observan 1. Contraccién celular: con disminucién del tamaso y condensacidn del citoplasma; las orgunelas, aunque rormale, estin dispuestas en forma compacta, Condensacidn de ta eromatina: es ol rasgo caracteris- tico de la apoptosis. La cromatina se dispone en for ma petiférica debajo de la membrana nuclear en con: ccentraciones densas bien delimitadas, de fo mafios diferentes. El nicleo puede fragmentarse en dos 0 mas fragmentos. Formacién de vesiculas citoplasméticas y cuerpos ‘poptcticos: las eélulas apoptsticas muestran al co ‘mienzo una superficie vesiculosa amplia que se frag ‘menia en numerasos cuerpos apoptoticos, unidos pa membrana, compuestos por citeplasma y organelas densimente compactadas, con fragmeatacién nuclear 4. Fagocitosis de las células 0 cuerpos apoptiticos: esto pueden realizarlo células parenguimatosas adyacen- tes, sanas o macréfagos. Luego de la lisosomas degradan con rapide las eéhulas 0 cuerpos apoptsticas Hasta el momento, la valoracién morfoligica es el ini co medio irrefutable para identificar apoptosis, aunque otras téenicas pueden ayudar al diagndstico. La apopto sis puede detectarse por citometefa de flujo (CMF), Elta maho reducido de las células spoptsticas, comparido com el de las células normales,altera sus propiedades pa- ra dispersar I luz, cuyo resultado es una redueeién en la ‘apacidad de dispersa a luz. Dado el contenido alterado de DNA de las células apoptsticas, se produce ua pico sub-G1 (A,) en el histogram Se han desarrollado dos procedimientos que perm: ten la deteccisn in situ dela apoptosis en materials fi jados en formol e incluidos en parafin. Estos métodos son la ferminal deaxytransferase-mediated bio-dUTP. nick end labeling, o técnica TUNEL, y la “in situ en labeling” o técnica ISEL. Ambas técnicas se basan en natina fragmentada en las eélulas apoptsticas. La téenica TUNEL utiliza solo la transte- rasa terminal y la ISEL, la DNA polimerasa. En ambos ‘e280 se incorporan nucleétidos biotnilados en las ca ‘denas rotas de DNA. EI DNA marcado con la biotina se visualiza con técnicas inmunohistoquimicts conven cionales. Los avances téenicos han permitide combi nar el método ISEL con la microscopia de barrido confocal Se debe ser cauto en la imterpretacién de esta ténias Porque la ruptura de las eadenas de DNA puede ocurtir también en los fenémenos de necrosis y autbliss ori nar asf resultados falsos positives. El estudio de la apoptosis, en especial en lesiones neo- sicas y preneoplisicas, asociada con los mareadores de proliferacin, tiene valor como posible indicador de cevoluciGn pronéstica y de respuesta terapéatica (Stoll 2000, ia presencia de crow BIOLOGIA MOLECULAR Los cambios revolucionarios producidos en bi molecular en el iltimo cuarto de siglo tuvieron impacto en la préctica de la patologia eon un potencil para cam bari como ninguna técnica lo hizo antes. fados los métodos que se explicitan en los siguientes fos dependen de las téenicas de hibridacion basadas aplicacidn de a tecnologia del DNA recombinante Brevemente, la tecnologia del DNA recombinante fue impulsada por el hallazgo de: a) las endomucleasas de zestrieein,enzimas que eatalizan la ruptura de la doble heélice de DNA en sitios espectfcos; algunas cortan cada una de las hebras en niveles dstinos, con lo que generan cextremos “adhesivos" b) ls pldsmidos, que son molécu Jas de DNA circular que se encuentran en muchas bacte Tiasy se replican con independencia del DNA eromosé. ‘ico. Contienen informacion gené genes que les confieren resistencia a los antibisticos Para efectuar Ia recombinacién, se tratan plismidos y DNA ée_un organismo determinado, que actiie como ‘donante” de informacicn genética, mediante una endo- rucleasa de resticciGn, Un corte en el plasmid abre e1 circulo; el DNA del donante queda dividido en miitiples Segmentos. La asociacién enite el plésnide abierto un trozo de DNA donante tiene lugar gracias alos extremes “adbesivos” complementatios del DNA 0 bien éstos pueden sintetizar mediante el uso de una transferasa ter ‘minal. Se forma un DNA “hibeido” que contiene dentro el plgsmido un segmento del DNA del donante, Este i DNA recombinante se puede introducir en bacteries: ls bacteria incorporan la nueva informacién, que se replica Y puede dirigir la sintesis de provtnas idéntics alas del ‘rganismo “donante”. Ademés de plismidos, también se tusan virus como vectores de informaciéa genética de un ‘organismo a otr, Mediante esta teenologia se obtienen probes 0 “son: das” de DNA complementario al que se desea identificar ‘© DNA target o blanco, [La mareacign de la sondas (para su posterior identifi cacién) se realiza en forma habitual con le incorporacin de radionucledtides, pero también es posible la marca cién no radiactva, en especial con biotina y con bromo ‘decoxiuriina (Bru) El significado inmediato que estas téenicas han para la patologta deriva del hecho de que la mayori clas pueden emplearse sobre materiales Bjados en for mol ¢ incluidos en parafina. A estos adelantos se ha su mado el desarrollo de téenieas de microdiseccién para cl aniliss del DNA de lesiones presentes en cortes de te dos que miden 1 mm o menos de espesor. Sin embargo, mucho més fic trabajar con material congelado; de ahf la importancia de conta coa un banco de tjidos con gelados en Ios laboratoris de patologta para que sea po sible emplear estas téenicas cuando se necestan, Hibridacién por filtro En esta forma de hibridacion del écido DNA blanco se extrae de los tejidos y se inmoviliza en filteos de microcelulosa 6 nailon, Esto puede hacerse en forma Iuego fraccic nombre ‘esto le ‘cuande ‘eido blest delap Wester han ob ctanol desarre Hibeié Lah deseot jidooy (onda Inde drogen se por diaetiv Las pr sondas ‘igo Lal cid de dalah directa ‘aja so no sole bien la lactone ign m Lak sin de detect rales y ‘ulinae delve fetal ces in Lak histoge ‘roscoy ‘colo REAC Lan senica inbssadas flainble rn cal is poseen Sane boakipes fesectro fe. Exe ls; as (ereplice ales del sade un ‘entficar identifi bromo. tengo para argo, ldo, escon sea po ico, el iia en METODOS IAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS EN PATOLOGIA Jirecta como dot lots (manchones de punto) ¢ de realizar digestn con enzimas de resricidn, sisen gel y poster transfere ono Southern biotting (Southern por € nembre del ereador y Bloting que en este caso se trad ‘ina como wansferencia de DNA de un IUgae & Ot). A ato le sigue Ia bib Jacién dal 4cido nacleico ligado ada, La hibridaci ise oti fraccionamiento por tamaiio icido nucleico, Procedimieitws anlogos xl. Souer oting pero con freesionamiento por tamafo dal RNA dela proteina se conccen con los nombres de Northem Western botting, respectivamente, Aunque Is. hibrida ion en fli se realiza mejor con matenal en tesco, hen obteaid boenes tanol 0 formal incluidos en perafra, Si bien es la 18 nice estindar de wfecencia en este cumpo, Lene un mi mero importante de desventajas técnicas que Hievaron al deser La hibridactin i stu (HUIS) consiste en la detcci de secuencias especificas de DNA RNA en contest jidoo preparaciones celulares, para lo cual se usa a se: 1 de écido mucleico complemenario marcad fora). En con as van eno) el DNA o el RNA blanco y pueden visualizar or trazadox =P, 8, 25S, 3H) o no ra Aiactives (powoaidasa, bios) imvonpraos a yon [as prineipaloe convdae de sin comonte para HIS. sos sondas clonadas de DNA o RNA y sondas siéticas de sligoneclesridos, [La HIS se Hat wilieado principalmeme para la detes sin de inieceiones viealas, como HPV, EBV y HIV, da dda Lx habilidad de esta técnica para idemtificar en forma directa el DNA viral en la oélula infeciada; tiene la vem aja sobre Is inmunohistoquimica de que puede detectar bin lattes, asf com identifica los subtipos vitals oniados con los diferentes poteneiales de trursferma- clan matigna de estos virus La BIS también re ha usado en el andlisis de ka expre sion de genes en las neoplasias. Lino de estos s0s es la deteccién de RNA mensajero pura vars péptidos hormo- nals y para cadenas pesadis Y uvianas de las ievunogt- bul, Otros woe importantes dela HIS som cl andl de ls expresion de protoone fetal norma, en tejidos ad des anteccroses eh las neoplasia. La HIS puede realiarse histocuimiea, combinads con la PCR o ralizarse con mi éroscopio elecénico mediante el uso del metodo del oF coloidal REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA, La reacei6n on cadena de la polimerasa (PCR) es una copia de cualquier secuencia espectfia de DNA en po fas horas. La teniea se besa en la habilidad de as pol merisis del DNA, en presencia de tna mezcla de deso xinucleides tifostatos (4ATP, ACTP, dGTP, dTTP), una cadena de DNA con un fragmento de DNA ccomplemeatario como plantiliainiciador, Las pasos ivotucrados en el proceso son fos stpuien- 1. Sintesis de tragmentos cortos de DNA. primers (del Ingles, cebador) de oligonucledides. Estos ol.gonu: idos son hebras de DNA en la proximidad de los extremes del segmento que interesa amplifica. Los cebadores de oligonuclestios aetuarin como inicidores o cebu esnaturalizacin (eeparacign completa de las cade nas) por calor de la dole hice del DNA que se ha de ampliticar en presencia de un exceso de los oligonu: lestidos inicindon 3. Aparcamiento a la temperatura adecuada; al eniiise la aligontcletidos iniciadores se apatean eam Ios sectores complementarios de cada una de las ebay asi seialan el sitio de comienzo de Ia replicacin. agieyan DNA yolinerssa y las desuninuclettidos trifestatos (ATP. SCTP. AGTP. TP) gla mezela pa nueva cadena a partir 0 ¥ de cada uno de Ios iniciad por resultado una epi de DNA tal que contene cut de Incaderm que c rrosponde a cada cebador Esta sintesis constitaye el primer ciclo de la PCR. Ene! ciclo slyukeme, et aparcamlenio de cada cetador 9p fcdce ew eaclonso de DNA que nen en su cxire smo la secuencia de uno de los cebadores, que son las ccadenas provenientes de primer ciclo: de esta forma, ‘nora se sintcizan copias de DNA que conticnen am misma reaccidn se repite varias veces 0 sea vari clos. En cada nuevo ciclo se utlzaraa los polumer duplica la eantidad de DNA sintetizado en el ciclo pre vio. Esta reaceién en cadena produce una acumulacién exponencial del fragmenta blanco especitieo de DNA, {que da por resultado una acumulacisn exporeneial de a reeedor de 2", dont: res el nimero de cielos. La técnica de PCR también puede wilizarse para am pili RNA, pelo cual la expresion de-un gen so pe se analiza a partir de cantidadcs pequciss de tej. Con cota finalidad. cl RNA que se extrac se corvierte en tn inversa retrovirales: esto le sigue una PCR eDNA de doble hélice, para lo cual se usan ranscriptas sd las copias de eDNA. gran intorés de la patologia digpnéstica por le PCR reside en que In técnica se puede utilizar para analizar DNA de muestrs de tejides fijadas en formol e includes ‘on patalins. EL DNA presents ci lay miucatas se desi rallza pea sv exteerin lo ‘con preteinasa K. as aplicaciones de la técnica de PCR en biologi y medic son inchiples daca que permite obtener si ‘74 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA BSTOMATOLOGICA cientecantidad de DNA a partir de muestras pequefias de diferentes materiales y aplicar los diversos métodos de estudio del DNA. En patologt, sus principales usos son: a) deteccién de reordenamientos génicos de Ig © TCR como un medio de determinar la clonalidad de una proiferacin celular B 0 T, respectivamente; b) deteceidn de traslocaciones cro- ‘mosmicas en neoplasias malignas hematol6gicas,¢) de- teccidn de mutaciones puntuales (p.e), gen ras en earci- ‘nomas), d) deteccén de anormalidades en genes supreso- res de tumores, como RB y 53, ¢) deteceién de ampli ficaciéa de genes, como N-mye en el neuroblastoma y c-etb B-2 en el céncer de mama ) deteceién de virus re Tacionados con tumores como el HPY en el carcinoma. escanioso 0 el EBV en linfomas malignos CITOGENETICA El estudio del cariotipo de Jos tumores humanos ha probado que es una herramienta poderosa para el estudio de los tumores, tanto en términos de contribucin a la de finicion de varias entidades como de provision de claves sobre los mecanismos moleculares comprometidos en su Patogénesis. La deteccién de anomallas eromossemicas spec atorias, ha sido especialmente exitoss fen el campo de las leucemias y los linfomas malignos Jos tumores germinals y las nooplasias del mesénquima algo menos, en carcinomas. En la técnica comencional de anlisis de cromosomas, el cariotipo, conjunto de los pares cromosémicos de una célula se disponen en vn orden sistematico descen- diente de acuerdo con el tamaio la posiién del centr mero, segin una convenci6n intemacional. Este estudio debe hacerse en eélulas en metafase; esto viimo requie re la presencia de un mimero adecuado de estulas en di visidn que permita contary analiza los cromosomas lu- 0 de que las mitosis se detienen en metafase. Las téeni- eas de bandeo cromosémica consisten en el estudio de Tas earacteristicas de los eromosomas cuando ésios ad quieren una coloracicn diferencial lego de su tincién con diferentes colorantes. Este bandeo se puede realizar con Ia coloracion de Giemsa (bandeo G), quinac (bandeo Q), hidréxide de bario (bandeo C), ete. Cada Dbandeo es Util para estudiar determinadas caracteristica, aunque el més utlizado en estudios de rutina es el ban e0G. Si bien el método ha probado que es eficiente en com diciones regladas, tiene limitaciones importantes: la muestra del material debe ser fresea, es necesatio esta becer un cultivo de tejido, la poblacién de células en di visi puede no ser ropresentativa dela muestra original 1 los eromosomas pueden ser de mala calidad Dado que la realizacin del ands dl cariotipo es la boriosa y prolongada, se hun dessrrollado nuevas toni cas para detectar anomalias cromosémicas aumérices y estructurales de una manera mis ripida y especifica Uno de Tos nuevos campos desarrollados es el de la ele togenética de interfase. En este campo, todas las téeni= cas se refieren al andlisis de los cromosomas en células que no estin en division, Est libres de las limitaciones el andlisiscromossmico convencional y ve han conver- ‘ido en las ténicas de diggndstico de ms ripido execi- _miento con sondas especificas de DNA cromosémico, Ea la técnica de hibridacin in situ fluorescente (FISH) se tutlizan tes tipos de sondas. En la téeniea que se conoce ‘come pintado cromoséimico, Ia sonda es un compuesto {que contiene tanto secuencias tinicas de un eromosoma espectfico como secuencias que son compartidas por ‘otros cromosomas, Estas ditimas son bloqueadas en Ia \Wenica de FISH yl resultado es una hibridacién pareja © uniforme en toda la longitud del cromosoma blanco 0 en estudio, Las sondas centroméricas estén hechas de DNA sateltal 0. EI DNA satelital « constituye la mayor clase de DNA del centrémero y tiene secuencias espect ficas de eromosoma, Io cual da una sefalintensa en el ‘romosoma blanco, tanto en preparados de células en metafase como en nicleos en interfase. Las sondas cds ‘midas se preparan a partir de un cOsmido, un vector para la evaluacid de enfermedades neoplasieas. En pa ‘login neoplésicn, la citogendtica se intefiae ha tendo su méxima aplicaciOn en las neoplasias hematolézicas, Si bien Ia teonica es mas fil de aplicar en la deteceiGn eles aos cromosomicas numerics, se utiliza con Sxita par la identificacién do smplificaciones génicas caciones y deleciones cromosémicas, Los evamces que han permitido la aplicacion de estas \enias en crologtas, punciones, coves de teidos on sgelados y sun on matoril ineluido en parafina han exter {ido su uso al estudio de los tumores solids HISTOMETRIA © MORFOMETRIA La posibilidad de medir les pacdmetsos microsedpi- ‘cos como tna forma de objeivar Ia observacisn y hocsr le mis reproducible ha tomado gran impalso los avances de la computacin, En la actalidad se em plean analizadores de imagenes semiautomiticos 0 to {elmente automatzatos. Las contribuciones més orig tales de esta metodologia se han producklo en la eva luacn de patologias no neoplasicas ce! lético, nervios periféricos y hueso. Recientemente su so se ha extendido a la patélogia tumoral para determi nar: a) la ploidia del DNA en yicparociuucs coloreadus con Feulgen (usa Ia suma de In densidad dpticn de ni eos coloreados para caleular la cantidad de DNA pre Sente), b)el indice de proiferacién luego de coloreat los cories con KiG7, PCNA u ow mareader de prolifera cid anélogo, c) Ia gradacin nuclear de un tumor y d) el estatus de los receptores hormoniles. En la evalua cin del indice de profiferaciéa as{ com en la hploda celular, este métao hu demostrado que estan precis 76 ELpIAc camo lacitometrfa de flujo (CMF) y aun su ppecal en situaciones particulaes, por ejemplo, cuando Ta cantidad de tejido en examen es escasa 0 Ia relacion centre el tumor y los elementos no tumorales es aja. Es ta metodolog puede aplicarse a extendidos citologs ‘cs; los preparados compuestos por eélulas aisladas con un “fondo” claro y limpio representan Ia situacién ideal para sa empleo MICROSCOPIA ELECTRONICA Los principales tipos de microscopios electrnicos ut Hiaados en biologia son el microsenpio electinico de transmisidn (MET), el micrascopio elecirinicn de bari dd (scanning) {MEB) y el microscopia electrénico de i nel de barrido (MTB), En el microscopio electrénico de transmisién (MET), el preparado esta interpuesto en el trayecto de un har de clectrones con una longitud de onda de 0,005 nm. La ‘imagen se forina por Ja dispersion de los electrones que colisionan con el nicleoatdinico y con sus electrones la dlispersian de los electrones depende del espesor del ab jeto y de su densidad molecular, Depende en especial del niimero atémico de ls dtomes presentes en el objeto y la dispersicn seri mayor cuanto mayor sea el riimero i mico, La mayoria de ls dtomos de las estructuras biol "un miimero atsmico bajo, razsn por a cul se ‘tomes pesados cuando se prepa udiciona ran Jos mate ‘ales. Dado que el rayo de electrones es invisible a ima teen formada se registra por proyeccicn sobre una panta Tis fluorescente o sabre una pelicula fotog ‘mitaciones del microscopio electsnico son la necesiad 4e trabajar en una atmesfera de alto vaco, lo cual mpi ia, Las I ‘ones con cells vias, y el exeaso poder de penetracin de los electrones, que obliga a ullizar cortes ‘ltradelgados ($0 nm), Su graa valor consiste en que da {do su poder de resolucién (), que es de 0,2 mm para apa rato y del orden de los 2 nm en corte adeeuados, peri te Togear (lentes mediante) aumentos finales de. hasta 500.000 veces, En el microscopio elecininico de barride (scanni (MEB), los clecttones no atraviesan el objeto, sino gu sma ma indirectamente cuando un fino haz (10 tm) de electtones recore la superficie de la preparacin barrio) que estérecubierta por una delgada capa de un dos rebotan en la superficie del espécimen entero y emiten clecirones socundarios. La direccin de étos vara sep Jos diferentes dgulos de incdencia de los electrones pri ‘murs cuando interactian sobre a superficie y ast brit ddan imagenes de tipo tridimensional. La emisién secun- daria se mide con un detector ubicado cerca del prepars doy adgptado a una pantalla de televisor. La imagen asi jbienida se puede visualizar en forma directa sobre la pantalla registruse en pelicula fovogrfica o en forma digital. A diferencia del MET, no es necesario ucilizar Cortes finos, El poder de resollcién del MEE. es de solo 10-nm, pero como contrast la ntider de la magen en profundidad es de hasta 10 veces la que se obtiene con el microscopio opto, EL microscopio electrGnico de tinel de barride (METB) permite captar Ia estructura dela superficie det preparado hasta el nivel molecular. El principio se bas en la colocacién de una sonda delgada a una distancia de hasta Tam por debajo de la superficie del preparado. Se aplica ua contacto eléctrio en el extrema dela sonda que al mismo tiempo "barre" la superficie del preparado. Asi se crea un “tine!” de electrones a través de la hendidura {que se forma entre la sonda y el preparado, La informa: cidn obtenida de las imegularidades de la supericie de preparado se reistran ea una computador la cual pro duce una “imagen”. E] METB permite obtener la imaigen de las dos hebras del DNA. Su Gnica limitacién es que preparado dehe ser un conductor eléitio, Desde un punta de vista préetico, solo el microscopio clectrinico de transmisién ba brindado aportes en el ‘campo del diagndstico histopatoldgico Las principales aplicaciones de la microscopia elect nica ce ransmision, en patologia diagndstica, se encuen tran en los campos de las patologfas tumoral y renal A os fines de la temdtica de este libeo interesan as aplicaciones en pacologia tumoral en la cual la ultraeseuc tura ha sido ti en determinar la histogénesis (0 diferen ciacidn) de varios tumores pero, lamentablements, no hit Podido demostrr diferencias sistemsticas entre fensime nos reactivos, neoplasias benignas y malignas de lesiones. originadas en un mismo tipo eelular. En la actuaidad, papel de la mieroseopia electrinica en la prictica diag néstica ha disminuido como resultado del advenimicato de la inmunohistoquimica y otras téonicas. Sin embargo, sigue siendo una herramienta diagnéstica poderosa, de sran utilidad cuando se utiliza en forma selectivae int gente con pleno conocimiento desu potencial y sus Kimi taciones. Por uso selectivo e inteligente se entiende La splicacin de lt MET a posterior! de un examen comple ‘o con microscopia Sptica eonvencional y de haber reali zado dos 0 res diagnésticnsdiferencales, en bisqueds de ns marcadores ulraesiructurales diferencales que se es pera encontrar en estas entidades. Las limitaciones de la roscopia elecitnica pueden sinietizase en: a) de ‘muestre, cuando solo se dispone de una pequetia propor cin de la neoplasia en estudio, b) escaser de caracterst cin erriaea de elementos no dos en la muestra como pare de un tumot, dada la dificulad de evaluarrelaciones espaciales en muesras muy pequeias. La microscopia electrinica ha demostrado su poten soplsicos ata cial diagnéstico en las sigui 2s circunstancias: a) diag néstico diferencia entre tumores no endocrinos y endo crinos por medi de la ientificacién, en estos tims, de los grinulos de-nicleo denso de los as Hamados grin: Jos de tipo neuroseeretar y/o de la evaluacién de la nat raleza de las eslulas tumorales con citoplasma granular (oncocitos, células granulares, eélulas endocrinas), b) ‘diagndstico diferencial entre carcinoma, melanoma y sarcoma, ¢) diagnéstion difer ma y mesotclioma, d) diagndstico diferencial de ls tu mores de eélulasredondas y pequefias de a infancia (sar coma de Ewing, rabdomiosarcoma, linfoma maligno y neuroblastoma) y e)diagndstico diferencil de los tumo- res de eélulas fusiforme de pares Blandas, sin slag jindo, dt chose bes aw nicas d que se incluse Cate tambié gran ve se lo. ‘Dad nstica para la el eavi serefe cuLr Flu especie. vaca sercol tancias tico dit dondas en esp. 4 Esta tivo se moder Cabs estriets doest respect benefic Raph Med era) duct, esp clorga ‘ia peor tos din s berrido fio e base Aiancia de prado. Se onda que fede. Ast hendidura ainforn ‘eticie de Ba Ia imaver esque e! renal ‘eresn la Teese ‘dierent it, no ha fendme lelesiones salad, et toa ding embargo, fens, de aint fs Lim sien ia ‘comple ther ral sausia ce cs x Ores de La Aiapropee- me-preta ‘dono a wallad de Dequeis, ‘5 poten 5) diag fy endo limes, de —" granite ings), b) se bo: duligno y test. Mi Sin lugar a dudas, 1a mejor evaluaci6n ultraestractaral Ja que se ealiza en pequenas muestra dle mati id, da inmnediato,en gluaraldohid, Sin emborgo, anu hos elementos digenésticos son lo suficientemente esia bles aun cuando ef material se haya procesado pars te fics de microseopia opted convenctomales; tanto es ast gee 2 incluso cones coloreades con HE ‘Cabe recordar que la inmunodeteccion de antigenos tambien puede realizarse con microscapia elecraica, gran valor en dilusidacién de la histogéncais, en especial eos tumores. Dados sus altos costos operativos, el gran imerrogane es aconsejable disponer de la ME para el rea deg Bet in eer Bed eric em te CULTIVO DE TESIDO El uso det culdyo de tejidos apicady al dingaisicn, ca vacign de que ks cf ales pueden expresar ca } recieres de diterenciacion in vitro que no exhiben 0 n0 sou evidemes in vivo, A modo de elemoto, los neuroblas temae decarollan neurtas Lae 24 horas ciortos mel noms amelandticos sifren una pigmentocién intenss al ser colocados en un medio adecuado, En ciertas circuns ancias, le diferenclacion o la maduracion se pveden in ducie on un sistema do cultivo, por ol agrogado de agen renos Como €} AMP ciclico; se ha podido obtene ‘una diferenciacin neural en e sarcoma de Ewing con el agregado de AMP de ATP sl medio de ealtvo. Algun isla jorrpenee'ateativer tice diferencia de los tumeres de c6 ddondas de lo infancia, que incluyen neuro to plazo pars eb diag } coma ae infomay sarcomas meserquimalico on expecial el rubdomiosateoma. En la ecualided, est | diagnésticodiferencial se logra con pruchas moleculares. star con cate de tos metodo Inoktrnts dopoatblen Some ta inmnchisyguieeay Ia ticroscopiaeleténicay otros Cabe sealer que, desde un punto de vita préctca, eatctamene dagndstico a utidad del cutive de te RADIOADTOGRAFIA ducto, 6) com desplazamnento dent de Ta células y d) locabizacisn en organism luego de salir de laoélula, La radioaatogra por le im, informacidn referida a fos aspec ac de la eel donne ve sinttiea un pr tos dindmicos de la merfologia cetular Los principios fundamentals en los que se basa la ave la luz visible yb) un precursor b readiactiva(p. ej, aminodeido) tiene biologicas y destino metabslico en el organism nada es reemplazado por su is6topo correspond ejemplo, hidrigeno por into CH), [Cequemitcamente a técnica vonsiste en) inyeccin nun animal de axperimentacin de una ru Ponancia bioldgica, por ejemplo. *H-leucina que ine ‘iene en la formacion de variss peoteinas, o "Hetimidin an a lay mseromoléculas,c) estas ma. cin, d) después del montgje eri insolubles con la Bjacion, je emulsién fotogritica (bromuro de plata en emulsion ic gelatina), ¢) durante el tiempo po ci6n, de dia o sem yor beta f) estos rayos inciden en Tos erates de broms ro de pleta que sulren ata en plata metil ‘denial de exposicion se reveta in plata metilica v todos los crstales no incidid an con una soluciga de tiosulfao, continuacion, el core se puede tratar como eul- tcansformocisn, en parte, de io 1/eome, por io que rods inoididos por lo ray aquiee oto rer, por ejemplo, con la tecnica de H-E. Al observar e} prenarade all micros pip, ls granos de plata metilica se ven como puns n ocaltzacion dela sustenchas raiae tisas, El poder de roluén,entendide tud de ta oe ‘pio Sptico Umi izacién del isétopo. es de | ym al micros puede aleanzar 0,1 eon of MET. as principales aplicaciones de la raionutog sy la posibiilad wamienta y el destino ce las eélulas nisi Esto es de gran utlidad en ¢ nesis (desarrollo de oss embrio de seguir su des mareadas en el cr nde la hist narias indiferenciods a células especializadas de wi de determina), idad en embriologia, asf como en el entendimiento del ECNICAS DE MICROARRAY om tos avances iontifieaco on i jentes en blologfa molecular se ha Un ejemplo, en el dren de Ia histopatologa, es eta eroarray tisular, Wenica que permite valida con rapide 78 ELDIAGMOSMCO EX CLINICA ESTOMATOLOGICA 4e teidos patoldgicos; en un taco nuevo prefabricado se pueden ensayar con certeza hasta 1.000 tacos histo6i- fos. Esto permite prober una gran variedad de tjidos de bbuena calidad, igualmente preservados, con técnicas in situ, en idéaticas condiciones de laboratorio y eon res: tados fables (Shergill, 2004). metodologia se pueden evaluar anticuerpos, estudiar proteins y establecer los perfiles de expresion nica de enfermedades, en especial tamores, con fines iagndsticos y terapéuticos. Tas mayores aplicaciones de la teenologfa del microa- ray estin dirigidas a responder a una variedad de inte rrogantes bioldgicos de interés para los cientificos y 10s clinicos a nivel académico, de la medicina préctica y del ‘desarrollo farmacologico. Con es BIBLIOGRAFIA Hager PM, Fubian B. Hub W.fmeneoduresonce sys (FA) an ‘snayne-nkedinmnowortea ese (ELISA) tn soins di Scand hn Lab vet Sop 2:2356876 bea Weeden RL. Miia er weoing lites, Metods Ca Bis 2002-70168 iy Expesion af eyslin D1 and 67 in squamous cell carcinoma cst a htop A Ry 1G Copia IARNOR cmt hee ms ter br pede leurs aan 7 Gel Paed smaisist sean RE. Due TE, Genta 1, ges J. Aad diagne ‘costal nemesis Crd Sry Or ed 2002; 30. ” ‘uum cl carom age nt fw teri my nh mele Sous io Ca tes Opn 2H shins MihanM, Naas Kees, Coane, ater Sipasiaes Sil G Baws G Ans Tees U, Poses sia of "HHL Siah NG, Puel DD, Trivedi TH, Cikhikar PR. Prognostic ‘Stobds KK, Gokomth EC, Hesanes KM, Nimined AL Ll] INTRC Las Ia iden de dete lineas ¢ ccacién les sob parame ylaes) Lait Jar yt neopla lizar tr Ea | doun: teenole na La cic a ‘cuerpo aplicac nostioe CAPLT UL ® Mad fenisry 1 ass wth ‘abel Onl Seal Inmunohistoquimica y estudio de la muerte apoptética. Su aplicacién en el diagnéstico del cancer Inmunohistoquimica Ana Monandi INTRODUCCION Las téenicas de inmunohistoguttica (IHQ) permiten la identificaciGn, sobre muestra tsuleres © citologicas, de detcrminantesantigénieus cusceroticos de distintas ineas de diferenciaciom y funeionalidal colilae. La apl caciGn directa de anticuerpos policlonales 0 monociona- les sobre secciones tisulares permits la localizacin mi croanatmica de su expnesig y su cerreacidn con 10s rimetros moefolspicos. lo cual aumenta la sensibilidad, y lnespecificidad del estudio, La inmunohistoquimica, junto con la biolo Jar y la ctomeuia de uj, ha perma renplasise con mayor lizar tratamiento: mis especticos. En las dimas déeadas, Ia utlizaeién de THQ ha teni- ‘do un creciniemty progtesivo y se ha consot teenalogin acencial en age 1m Le incorporacién de nuevos protocolos de recupera- cidn antigénica la afluencia constants de nuevos anti ‘uetpos csidn ampiiando de manera notable el amo de splicaciéa con muevae néatiea y pro nostic, lidadee en di METODOS DE COLORACION Existen numerosos métodos de coloracin que enume raremos brevemiente a contiouac:én desde Los mis anti uns thoy on deatso) a los actuales, mis cficaces. Ellon on esta teria, la més antig anticuerpo primario marcado coa tna enzima teaceiona ‘0n el antgeno on cl teide (ig. 9-1). Lego, la eae, s= evidencia por el uso de wn erngen Mwodo inairecto de dos pasos: con este metodo, un snticuerpo primario sin con; primero a ent geno. Luego se aplica un anticverpo seeundario marcado ‘con enzima dirigio contra el anicuerpo primario, sei ‘do por el cromogeno (fig. 9-2), Hs mis vers y sensible ‘quo al anterior ‘Método indirecto de tres pasos: un segundo anticuer. po mareado com enzima se agrega a la técnica indiecta deserita (ig. 9-3). sto sive pars ampliticae ain mas a otal Método de complejos inmumes solubles de ererims: esta tSenicas, a veces también llamadas de aaicuerpo no ‘marcado, utlizan un complejo inmore soluble enzima- antienzima, preformado. $ ncn est elacion hada con el complejo inmune enzimétien wilizato. Poe ‘cemplo, el método de PAP que utiliza un complejo de Deroxidisa-antiperoxida o el APAAP, que emples un ‘complejo de fosftasa alcalina antifosauasa alain (ig 9.4), Estas técnica riche berapo y ddemostraron que son ms itles que las anteriores, Método de (estrept)avidina-biotina: la mayoria de Jos métodos de eoloravion inwunobinioyuiea en uso en tuslided extn hasndos en ln alt riding (Streptomyces avidin) y ia avidina (clara ‘del huevo) tienen por la biotina. Ambas poseen cuatro puntos de uuidu para la biotina, pero por la crieaacion moleenlar de eeidspsintas se unen menoe de evatro mo Ieculas. Existen dos tecnologias: el método ABC: (que utiliza él complejo avidina o estrepavidina-botina-enti nn) (lig. 9-5) y el método LAB 0 ESAB (que emples es reptavidina mateada con eazima} (fig, 96) La THQ requiere una metodologia de laboratorio muy distinta de lade! laboratorio eisico de anatomfa patols ica y, pata su ulizacion correcta, es indispensable co- rocer er detalle sus ventas y imitaciones, sided ue lace 80 EL biaGNastico EN CLINICA ESTOMATOLGAICA Fig. 94, Método dmc ance paro read co ein Es fundamental disponer de una amptia bateria de an- ticuerpos que permit trabajar con pancles amplios protocolizados y actualizados. = Laeleceidn de un panel de anticuerpos inapropiado 0 ‘demasiado limitado puede levar a concusionesinsufi- cientes 0 erréneas. — El panel inicial de estudio debe elaboraro el patélogo en funeign de ls clinica y del estudio morfol6gico pre: vio y, siempre que sea posible, debe inclu distintos Anficuerpos para cada una de ls lineas de diferes ign que se investigan, ~ El personal ienico y médico debe tener entrenamien toespectfico en el manejo y ena evaluacién de tos dis- tintos anticuerpos y disponer de informacion apropis- dda acerca de su sensibilidad y especitficidad, del méto- {do de evaluacin de resultados y desu posible trascen- dencia clinica [La interpretaci6n debe efectuarse siempre teniendo en cuenta en conjunto el contexto cinico y los hallazgos ‘morfologices. Es importante conocer las posibles causa de falsos po- sitivos y flsos negativos con los distintosanticuerpos ¥ seauir una sistemtiea escrupolosa de controles ne. jativos y postivos en cada proceso de laboraorio. ‘Un aspecto elemental, pero esencial, es ta preserva cidn del tejdo desde ef momento de su obtenciGn. La ‘gran mayoria de las téenicas de THQ pueden apticarse Fig 9-2 Moa indica de do tsuneo seca mr echo 4-3 Ménoindict de re ps0 aticero tear, ma (Sc ncn racine atcsrp curd marco con en tejido ijadoe incluido en parafina con buenos rest: fados, siempre que la fijacintisular, su procesado ein Clusién se realicen en forma correcta, La uilizackén de iétodos o reactivos inapropiados en el tratamiento tsu- Tar previo a la THQ puede llevar a la pérdida de antige nicidad, “Muchos anticuerpos que en afos pasados requertan te jido en fresco ahora pacden aplicarse en tjido fijado e ig 94 complejo insu APAAP oueciona con a coer 8 ‘anh EX uniecr pee cio det compojo inmane (ten hacer on tan epeie. uF Baeae. 2 FEES .RE ts PEEESH sido ein iaacién de de antige queran to fo fide e InvuNouIsroquiics Y ESTUDIO DE LA MUERTE APDeTOTICA. 81 ioluido en parafina o diverses tgenicas de recupers bien ce aplica para Ia detec de a slates en al turer por ejemplo acidn del en p53 0 la deteeciOn de productos de onco: enes como el e- Hoskins Tic mane of Rea and peck iii repo. Br]al Mafra Siar 1008 WU) 8.08, mpd Contin Bue Dene 197, 18(3 Spee Mors lignes le ken se dis. 24) pro. ‘que el St de mo la afecta Jn! | i El diagnéstico en los trastornos craneomandibulares Daniel Paesani Quien esté mecianamente compenctrado con la prof si6n dental conoce de manera perfects la gran exrtidad e contradicciones ¥ discrepancias filacstirae que exis ten en esta especialidad, Si tavigramos que defini esto ‘9m Un Solo vocao, no vacilarfamos en promunciar Ia pula En medio de tanta co ologis y tratamiento xcepcion ailcvidn entre definicionea el diagnéstico no puede ser una sta es In razén por la cual se puede ofrecer an mons de Ypropucstas" con diferentes metodo pala detecidn de la enfermedad Algunos an ros actuales y coherentes y otros de “avanzada y casi gv y Falices Ta cause responsable de tana aston es sin ugar @ inguna duda su propia hisieei, la histor stiokgica. Para comprender la metamorfosis que ha su frido la distuncién del sistena estomatognstico se hace in ule wa breve fntrocuceiOn a su his BREVE REVISION 1STORICA DELA ETIOLOGIA 1034, el doctor J. B. Coster, quien atendia en su linica oroninolringologica especalizada a muchos pa lentes con sfntamas auditivos, como 7am en es oidos, disminucién de Ia audicign. marees. censa- cig de taponamiento dentro de os ofdos, etc, luego de ‘tiaras en profundidad, habutusimente no les eneon. a tipo de patoloia auditiva Intrigodo por es comenz6 « buscar una posible causa que pu Aire jusiticar el origen de los signosy les sintomas que e ninifewaban en esos enfermos. Uta variable qe en sllaseetaba prosonto con frecucneia cra la fae Ue pecs dentatias posterior. Esto lo induj & pensar ee, debido ala carencia de soporte dentario posterior, e1 eéndi ‘mandibular se disaliaba y products. Ia compresién de af extricturms anatémicas vecinas al couducto auditivo, el nervio cuerda del timpano, el nervio auriculo oral y la trompa de Eustaguio, cuya vonsecuenc Tan fodos estos extrait sintomas auditivos, Coston, ido y olen ado en las obsetvacioncs reali un grupo de solo 11 pacientes, public6 ta teoria tuabidad, 3a quc toxavs medicin ¥ edontolngia ‘rome de Coste Luego de Costen, otros continuaron alimentando ta teoria oclusal. En 1939, B. B, MeColhim fund la Scie dad Gnatoldeiea nar los concepigs de oclusicn normal, ulizando la post én del céndilo en La foss come tn punts de referencia (clacion céntria). Aquellos conceptos de oclision eran samamente rigidos y todas las oclusions dian eon old i vigencia en la ae as escola de ‘pee no coind 803 principios se consideraban “oelusiones 2s", por lo que se recomendaba su correxcidn von solo-no es pasible saber con titud qué tipo de alteracin tiene In ATM 2) Por ol ensure lino © sea que el diagndstico clinien de soptable de exact (6h ato tun método de diagnéstico complementario que nos per mia sdentificar con mayor precsiGn el tipo de pat es 4 lus idividues con AT 2. peroa partir de IN nececitaemes Ia ayuda de Diagndstico por imsigenes de la ATM Dehido a la-eseasa precisin dol examen cliaico, en general es nocesario soliitar estos complementario or imagenes, con el fv de tener una meiot aeroxima- n diapndstica de k Singin yo dela ATM pus que empl I dividirse-en los que uihzan rayos X y resomancia magnética (RM), Iméigenes con rayos X Ente método solo posibiita la visual jidos 6se0s, por lo que permite el diggnSet © acioncs anatoinicas Ue los wjidos dros y la evaluacic sci6n del oéndilo en wid de los ‘del grado de movil cig com lop distintos movimientos dela dinémica mandibulae Los eomponentes blandos articulates como el fibre ceailago dos ret 112 EL piacnosrico Ex cxiNica rsToMATOLGGICA ligamentos y el disco articular no pueden identificarse Porque los rayos X los penetra, Las radiografias més utlzadas son las panocémicas y las laterales transerancanas (condilografia). Tatnbign ea be mencionar alas artrogratias de Ta ATM, ls cusles no son otra cosa que placas transeraneanas laterals pero.con una inyeccién previa de contraste yodado intraarticular ‘Ya con un grado mayor de sofisticacin, podemos ci ‘ar también las tomografas lineales, las tomogratias ‘computarizada, Ia tomografiahelicoidal con reconstruc icin tridimensional y as cenellograas. En este capitulo solo se explictan brevemente tints tipos de radiografias y se destacan las ventas y las desventajas de cada uno de ellos para el diagndstico de las ateraciones do la ATM, Para una descripeidn més amplia de las diferentes técnicas radiogificas¥ sus por menores, se remite al lector a textos especfficos de radio- logia maxilofacial Conocida también como tomograffa radial, tiene la ventaja de su bajo costo, la Fil disponibitidad y, como ‘nombre lo indica, la posibilidad de brindar una vision anordmica de todas las estructueas misxilofciales, La Fadiografia panorémica (figs, 11-1 a 11-5) permite com Parar las simetiaso las asimetrias de forma y tamaio de {umbos lados del paciente. En general, se aceptan asime. lg 141, Ra lias de menos del 6% y pueden attibuirse ala posicién e la cabeza del puciente, pero las que superan el 6% se consideran verdaders diferencias esqucleicas Las deformaciones que sufre el ednilo como resulta «do de Ia osteoartrosis avanzada de la ATM, como som los ostesfitos y los acodamientos, también pueden visual zarse en este tipo de radiografias. La radiografia panord mica es un estudio muy dil en traumatologta maxilof cial para el diagnéstico de Tas fracturas otras estructuras mandibol Como desventaja se puede citar la distorsi6n que poe den presentar las estructuras articulares, Esta dstorsin es mayor en la medida en que la anatoma se aleja de la Fig 114, Rodiograte pm Alt posicién nun e167 se emo resulta ‘om son los ‘eden visuli- trafa panos fia maxilots Tel céndito y ibe que puc- sa distorsion Seale de la FL PIACNGSTICO EN 105 TRASTORNOS CRANDOMANDIDULARES 13 forma esférica, de manera que el eSndilo, por ser un ‘ovoid, siempre podra presentar alguns istorsion ce si foun real, La dietoreiGn tambida ean factor depeodion tw de lacalidad del equipo y de a posicin en que se ub al paciente. No es aconsejehle sacar conclusiones del centrado del condo en fox ni del espesor do I itseinca articular, ya que Ia dstorsi6n angular de las imagenes proyeetadas suele ser importante, Radiografia transcraneana de ATM (condilografia) La condilografia (fips. 11-6 a 11-9), junta con laradio- srafa panorimica, es un estudio que se solicita de rutina en eada paciente con TCM Te fa eee caspomiiida, se slic nsisimente en pacientes ta ratizados para el diagnésio de facturas del cna. En pacientes con alleaciones dolorvas 0 mecfnicas de in aera bal se rege pa alr canta de teantria que lecrmien Incest durante a apertee ‘a maxima. Con estes placas se puede ver desce I alla demovimient del eGndit (por lversos motes) hasta por su bajo conto y Fil cl exceso de traslacién condilar, producto de la hiperla Xitud articular sstemica Br uma t6eniea de f dieponibilidad, de costo de preciable, que permite tener una idea sproximacia de la anatomnia dsea del céndilo y la fosa glenoidea, Al igual que en la radogratia panorimica, ld distorsion es unt ‘aelacke esos purse Eota dikes obliga 4a por la direceién ablicua que debe seguir el ayo. el ‘que ademis en su tecortide atraviess muchas otras es Uiucturas manilofaciales. Las imigenes de lana estrue nego se superponen son las del céndilo y le fosa, lo cual genera dificultades pra la delimitaciin de la Hoy cn dia, las condilografies se pueden realizar con cl mismo equipo de radiograffas panoctinicas y de ests Forma <> obtiene uni verdadera tomogeafia lineal Me e um programaciéin especial del equipo se pueden realizar sectencics con ja boca cetrada y en ape ima, Debido a la par dln que reliza el tub de se despa as la veeindad, Las placas obtenidas eon esta téeniea rele jan el cbndiloy la Fosa con excelente ntides, boca cera oper xan Hens cmt eo, pet alee esta se dowata la peace Je ou FL DIAGNOSTICO EN CLINICA EsTOMATOLOC Las tomografia ruphein, describe. a profundiad y vomicas, La te imagenes vecinas que no realmente interesa, Las esinacturas Vecina y la ATM, en cambi eon mucha nitides Existen diversas modalidades de tomograffas de acue 440 com el tipo de movimiento que realce el tubo de ray Las téenicas se fueron peefeccionando y imgenes se han incrementado, desde la simple tomog 11 alas complejas mule cionales, que comprenden la circular, lt elptica, la hel coidal y la policicloidal (fig. U1-12 y 11-13 fia lineal (igs. 11-10 la gran nitides de las on amplia difusicn en la déezda de 1970 1 pat oro ideal para las investigaciones n superposicidn de estructura ana en el desplazamiento de las m do interés, mints que se medicina ciberntica. Permiterealiz en los tes planos del espacio y huey mensionalmente, con le que se peduce una imagen pefeo tay sin distorsiones de la anatomiaarticula Mediante el uso de oso ventanas, la TC permit sualizar ej tanto duros com blandos y es de much sima utlidad para el disgndsti prrureesey cerrada putarizada (TC) figs, 1-14 3 11-20) perieneciene ala studios anainicos reconstruilos tid ATM. En dog. Deomo 111-20) made Simicos bait perfec: ‘much’ teturas EL DinGNOsTICO EN (08 TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES 115 116 EL DinGxdstico EN cxintca esroMAToLOaica far una porcign del ATM. pl ae poster et deformacio use hiperplasias seas y muscula Lamentablemente, noes posible la identiicacion del disco articular. La informacién se adquiere en forma masiva y luego desde una estacién de thajo se pueden manipwlar Iss Jmgenes de una manera muy versétil el plano que se desec, ampliando, reduciendo y alterandc i las ventanas para ver los distintostipos histldgicas de tejidos. También se pueden efectuar mediciones de preci sin mediante el uso de un cursor graduad Si bien en la década de 1980, aunque con muchas Hi rmiticiones, se uilizaba para ubicar Ia posicion del dise anicula, esta funcién hoy dia esd reservada por comple to para la RM, Ta TC tiene las desventajas de su alto costo ‘quctimiento de dosis importantes de radiacién; j mo hace que en pediatria su uso estélimitado soo para | ‘esos muy jusificados, 11-31, Arpaia de le conan ATM agen a ia que mca despise ari del so arial. ‘ual dl do; CAS, comgartnientearicular superior, CAL. con- peice aca iafet La artrografia (figs, 11-21 y 11-22) permite identificar Jos espacios articulares y la morfologia del disco. Aun {que en la actualidad esta técnica se encuentra en franca tendeneia al desuso, sigue siendo la mejor manera de cevaluar en tiempo real la relacin dindmica entre el e6n- dilo yel disco, asf como para detectar las perforaciones anatomicas que puedun existir en este ultimo 0 en los te jidos retrodiscales, Estas perforaciones se documentan ‘con mucha facilidad cuando al in perforaciones y su in [La imagenes se ven dingimicamente y en tiempo rel, por medio de un equipo de cinefiuoroscopia, en un mon tor de video. El estudio se puede grabar con solo adosar un equipo videograbador (videofluoroscopia) y de esa mane ‘luego se pueden repetir las socueneias dindmicas tatas sonerelar el diagndstico, far el medio de con a pasaje através de Las la cémara superior ere, timate tps desde imégenes adguiridas con radio- superior ener veces como se necesite bast oie e pueden obtener median ae ra apoomeoserag aamaese Fa |= Taare ‘ni ete cde ata convencional « tomografia lineal, policicloidal 6 Pomputarizada La proyeccion ms unlizada para el ciagnostico e sagial, aunque tumbiée se pueden realizar secusneias co ronales con el objeto de ver los desplazamientes discales heals, La téaiea consise en la inroduceton de un medio de fedado dentro de Ii edmmaras articulates, el imita 9 &stas y permite idontficr la posicidny 1 funcionamiento del disco articular. Para e uja muy fIna que minimiza el sutfimiento que ge~ estudio pacde ralica ve von onraste simple (punzando solo la cimarainfeiee 9d bie (pusando ambas edmaras), Se dehe proceslercon ve locidad ya que el contraste es rapidamnente absorbide por sistema vascular dl tjido sinovial. La abourcion del contraste se puede retardar mediante el aptegara de epi ina, aunque esto no ye hace con frecuencia por los efectos sstémicos de este firmaco, Contraindicaciones: |a artogratia etd eoirsindloada ‘pacientes con posbildades: im alégica sl ‘matio de contrasts y en aquellos con an tipo de infec: ciomen lapel, dado que Is puncién de sta pods inod ‘rgérmenes dentro de la articulacicin, Noes un méfodo. fc eliza. n miemto dedicado; ade mds, para la inferpretacion de las imagenes se nevests cera expenencia La desyeataja mayores que a pesar de ser practicsmen: teindoloro. es era invasive. El lo he ho de cue requiera una punciGn con aguia amedrenta a uchos pacientes. Por el tipo de equipamiento necesaro, no 9 una réctia realize en ef conSUILCHO, Este mito do se esti abandonando lenamente, dado el adverimen lode la RM, que hoy en fa es Ia alernativa de eleccin. Precision det mélode: lx exacttud diagnostic de laa twografia fue compro en un estuco relizao par Wes tesson y Roblin ifn dl disco yl presencia de perforaciones. El estudio se tealiz6 en es Pecimenes eadavéricos con attugraflas de doble contrast Los ciogndstcus anografons se erroboraron I otservacidn directa meciants In eriossecién de lo cal ws, Se determing una precision del 85% de este mein ones sompararon la po Cenellografia Este estudio consiste ea la inyecvidn intravenosa de un contrast radiactvo (teenecio 99 coloidal). Estas evonrntaen ateas det esqueleto donde exis unatcria y aya actividad metabolic Sea (osteabléstica y osteocldstca). La idensificacién de lasustancia de contmaste se realiza con una cémmsea gum mm, Las imagenes se pueden obtener por tomogratia eal en ewyo caso 2© denomina cenellog.afla plana También pueden obtenerse con SPECT (singlephoton enission coniputed tomography La cemellogratia, a pesar de ser un estudio no espe ‘para lipo de metabolism dseu (enwoblistico 0 ostec- Cstco), es el mgtodo de diagrdtica ideal pars ol ortdio dea actividad de posibles wmores en a ATM. Por su inespecificidad, este tipo de estudiv no puede tmisio; siempre se util NOSTICO EN Los TRASTORNDS RAN >uanoimenares 117 2a .enmn mn examen complementaci. Es una h 1a vallosa que permite evaluar Ia existencia de mitética en ls hipertrofias del ccindio o cuando, a través, ‘de la uswria, un paciente refiere ume ‘une asimeteia masts Resonaneia magnética La esonancia magnstica (RM) (figs. 11-23 41 ‘un métedo de diagnestic que est vigente deste Fines de la década de 1980, Su utilzacion ha producido una ve dladera revolucion de concepros en el drva dela ATM. Es- te tipo de estudio, que es totalmente inucus, ya que ut am cia de lox anteriores desertos que emp inte, permite visualizar no solo os tjidos duros sino tamvén los blandos. La RM cs el estudio que dla may informacion de las estrucuras articulares Permite invetigar Ia remode laci6n dea, el engresamiento de la cortical (escleross, 1 eslado de la miédula ésea (esclerosis, cuistes, grasa edema, ce.) el cstado, la pusicin y el functonamiento del disco aticular. distension de ligamenios yep el estado de los tjidos retrodiscales y de los misculos, Hiquido i‘Tamatorio intracypsular, et 50) ¢ Fig. 1-24. Cone seal (T1 co lcs aa ATM evra a na isellasion el arent apie. EL DIAGNOSTICO EN 108 TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES 121 Stayer “Hen Fi 148 Soca poner eo T dela RM de i 11 122 EL Diacxdsmico EN cuistea ESTOMATOLOGICA A pesar de no estar de remos de explicar en unos pos Si hablamos de RM hablamos de dos cosas: magne: tismo e hidedgeno. Todos EL DIAGNOSHICD EN LOS TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES 123, $0, se alleran(excitan) coa la aplicacsn de pulsos inter mitentes de raiotrecuereta. Hstos plos tienen una dt rcién y una repeticién que ve pueden variar desde Le consola del equipo. Mediantc la varacin de estos poss se puede obtener una gran cantidad de protocolos Ge es tuuiv que sen especticas para los diferentes usos en m disina. Al sxetars, los yectores de hidigeav wonienal 2 zirar como un trompa y absorbes la la rain fecuencia. Cada vez que se interrumpe Te nplicacién jos pulsos de radioliecuencia, la enerzia absorbida por Jos vectores cs liberad ice em ls forma de tna setal. Antenas receptors coleeaas especificamente sobre lay dreas del cuerpo que se esta estudiando captan efales, las cuales se procesan por iediy Je un re que las tansfouina en imsigenes. Esas imsgenes seimprimen enel celuloidey son las que luego vemos haclinica LaRM posibilita el estudio de la ATM en los res pla 0s del espacio, axial, coral y saga, de los cuales los dos iiss su Jos me tilizados. Loe protocotos inl yen siempre a la ATM cn estado de repose con la boca ‘ecraiay también durante la apertura bucal maxima; de «ta maticta ve pueden determinar la posicion Yel Tuncio- samicnto del disco articular El comiraste er las imagenes de RM se produce por la ferencia de comportamiento que tiene el idrSgeno, ya sea que sc ye encuemne formando parte del agua 0 de a rsa corporal. Con la modificacién de los tiempos de Tas pucden poncera las diferentes secuencias del estudio de igunas imagenes permntan visualizar pre Las cistinias ponderaciones deben solcitarse desde el so misano de la inicacin del estudio. ya que la rogramacion do ee la ealiza el teenico rididlogo so ipo en cl momen:o previo ala al ‘usc de las imagenes, Conociendo el protocole que se uli, se puede efee- ‘war a identiicacton hstologica del tipo de tjido que se esti visualiznado, Nos referimos.coneretamente w los Frotocolos ponderados ea TI y los poderades en 7? Cuando se ponders en TI, el brillo (senalhiperintensa) de las amagenes representa In grasa; en cambio si se pon. 72, ese brillo corssponde a agua (oliguidy inf mutoro). Tal vezno result sencillo con esta simplifcacién de la lsica dela RM tener una idea cara y coneisa que perm de hy tmdge comtecta, El lector O8 pa tu demir los principivs de ba fonsacion es ¥ mucho meno inter imeresado puede recurrr a lnnos de exto especifi fala anpliacion de este tema, La RM cs un estudio de custo elevado, Porel hecho de soe debe culowaise al paciente dento de un potente cam: ‘omagnético, tone conteaindicacién absolut para toda ‘yuellas personas que tienen marcapasos o pokes ad tvs ferromagnéticas implantados y también para les que poean clips mesicos en fos vesos sanguineos cerebra les (por aeeidentes) Es convenieme yue los pacientes se quiten las pedtesis metilicas removibles, aunque la presencia de coronas y [puentcs metalicos, Implants y pemos-munones no iter fieren el estudio. Los pacientes con aparatos ortodént metitions a veces sueien generar aitfactos en as image nes, aunque esto no es uns contrindicacién abso, La claustrofobia es un factor condicionante, ya que se introduce al pacionte en un tubo (imdn), cl cual, a pesat se estar abierto en sus extromos.sel> predic sensa- cid de encietr en algunas personas sensiles y tambien ‘en aguellas con un cuerpo voluminoso, Para una buena calidad de lay imégencs, se veyuicse «ue los pacientes permanezcan inmySvilescarante Ia nd ‘quisicin de las imagenes (entre 20 40 minatos, segtin cl protocoto y el equipo), esto condiciona bastante su uso diate, ya que may diffi ntencrinnuSvil um nito por tanio tiempo. Hay dia x cuenta enn equipos mos que (itn imanes “abiertos”, aunque lament blemente en el estudio de In ATM Ia resolucion de les Imigencs sucle ser deficiente. Eslo se Ucbe a que estes ‘equipos se han diseAatn ta el astute grandes art calaciones, como en el caso de le todilla, La ATM, por Ser una articulacion de dimensiones redacides por estar topogréficamente raeada de esttacturas nobles, requleTe tuna may buena definicisn de las imagenes. Bl equipamiento necesario para realizar una RM es ‘muy cortose; esto hoce que las ciudades con poca densi dad poblecional wy pueda eynuar con esta tecnologsa, ya a da lo hacen us imposible, Las buenas imeigenes se obtenen con equipaientos mis Sofisticedos y ademas con la iilizaciin de antenas recep tonas Ue seal yue sm especifcas para la ATM qe tan hin suelon eer de muy. alto costo, Como vemioo, todoa stos factores Timitan la disponibilidad de un equipa: miento adecuado para la obtencién de imagenes de alta sth El porcentafe de exactitude este metodo se evalu en ana investigaciénllevada a cabo por los doctores. Mark Tasaki y Per Lennart Westesson de la Universidad de Ro- chester, New York. En este estudio se realizaron RM en iay ATM de cadaveres los cuales se hallaban ietifiea 4dos por un miimero, Cada resonanciafuc interpreta an radistogo especialistaaliamente entrenaita en el ding néstico de ia ATM (PLW), quien estableeis el grado de situacion existente en cada una de I articulaciones es ‘udiadas, Otro investigador (MIT) realize luego una prot in diseceiOn de las articulaciones de cada endiver y ete: 16 un informe de sitsacion para cala una de ells Los resultados de las autopsias se compa 4e In iterpectacin de las imsgenes pox esomanciay 1s resultados que se abtuvieroa fueron los siguientes La precision de la resonancia magnética fue del 955 a cl establecimiento de la relacsén edndilo-discoy del 535 ‘dc lus cambios dseos compa para ls identifica Uibles con astenartrasis A parr de esta investigacida no quedian dudas acer de Ia gran uiilidad de ese método de diygnstico por imagenes pata tevela la sitnacin de las ATM. $a api 124 EL DinGNOsTICo EX cLINIcA EsTOMATOLOGICA en todo el ncia de elee las investizaciones que se realizan cacién clinica esté ampliamente difun ‘mundo, La RM es hoy dia el ptrén de e cin en la mayer en lw ATM, ndstico electri En los ditimos aos se han propuesto numerosos mé- le diagnéstico nuevos, conocidos como “electra ‘cos. Casi todos ells se conectan a computador perso con el objeto de transfettles fos datos obtenidos por medio de electrodes. La informacién se procesa con un sofiware, que lego genera y entega tun diagndstico com Ptarizado”, Por mencionar algunos, entre ellos se enouen tran electromidgratos, sondgratos, axiogralos, Doppler ‘analizadores del movimiento mafibular (jaw tracking devices), termégrafos, eedgratos y dispositivos para Com trol oclusalsensibles a la presi (bite check devices) Estos métodos en general se publican (ldgicamente, por sus fabricantes) como muy elieaces para la obtencidn os distintos tipos de diagnéstico, Se proponen como, imprescindibles” en toda eliica especialieada en diy funcién y dolor facial Locierto es que euan precision diagnéstica, a travéz de estudios rigurosamen te controlados y espetuasos de la metoxologta centfic, ‘sus resultados no han podide corroborar las bondades pu biicitadas por los festadas por algunos de sus “convencidos seguidores Blectromiograf Este método se basa en una hipStesis que presume que Jos masculos de los pacientes con TCM tienen un nivel eleetromi los individuos sanos, Investigaciones serias muestran que los niveles de re Producibilidad de estas fas (EMG) de su Perici en un mismo paciente varia desde el 14% en la misma sesin clinica de estudio al 18% en re ddos con 24 horas de diferencia. OF ain mas eontundentes, ya que secitan variaciones intern sides y supre- as kes age ui yln feorl ‘ucales deor facto- dor ag “dass, new seudo- alo y tes de prepi- dso eps Scten ule Ber bles, a ime se alas echae ‘mbien aungue oral potro 2 son sobre > my Micosss 156 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA 182 A Comins ont ees co api no iene cay 98 Per Perse dl ek. ust pint eB. Tor con mer ames con nia de PAS, abe x i Micosts 157 Fig 193. A. B, Canis seamen Dueden utilzarse prucbas para eu confirmucién. Ea ipo de candidiasis suelen hallarse especies distint C.clbicans, como C. glabrata, que son mas esistent jos wales (Aig. 13-4) La ucitis comisural se caractriza por la presencia de manchae blancas, rojas, fisura, grietas y cauniones ¢h una o més a menudo, en ambas comisuras lainles. La pétdida de la dimensién vertical es un fuerte condicio ‘mame para esta forma clinica, La hipovitaminosis B es ou factor importante para tener en cucula a la hora del tratamiento, Con la apertura hucal ampliao el bostez0 as fisuas o las gritas se abren, con las consigulentes mo- as. Cuando a tos aspectoselfnicos establecidos sc les Pequeflas costs amarillentas marrones, pede Inaber coinfecein osobveinfecrivn bacteiana. Aqut am ‘en tu cimica suele ser muy contundente en el diagnds tico (i. 13-9) Hiperphis Peo verse en varias formas en la hiperplstea clasic, el microorganismo se introduce profimdaments en la ra 0sa y Ia induce a la hiperplasia, Clinicamente se cbservan levaciones circunscrtas, con superfcis lisaso algo nigo ‘836, rooadas 0 rojas pero wom wt putillado DNC aman lento que no se desprendle y se rersparenta en la supect ie. Por lo general se uhican en las comisucas labiales, el Paladar y cl dorsoy los bores linguaes (ig. 136). En Ie lewcoplasia candiidsica, Ja mucosa intectada Dor Candida se queratinirs y forman places blancas, speras, a veces verrugosas. [ns sitios afeciados con ms frecuencia por esta forma clinica son los sectores retro misurales, el durso y Jos bordes linguales. Ll hongo. 158 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Bp Fig 134 A 4G. Canis remains, 160 EL DincNosmco x cLINICA EsTOMATOLOGICA Mig 136 A.D, Cina ripe, Fama biperlsca csc, también puede infectaréreas queratnizadas previamente Por otras causas, pues tiene predisposicién por la quer. tina, de modo que puede verse infectando leucoplasias lsicas preexistenes (fig, 13-7). En la lengua pilosa el bongo estima la hiperplasia de las papas flformes del dorso lingual. Genera una lesién ‘que se caracetiza por la presentacin de grupo de pepilas filiformes més lrgas qu lo habitual, como pelos, que pac den producir una sensacién nauseosa cuando rozan el ve: 4o de paladar. Debido a hibits, alimentos, mecamentos © causas desconocidas puede tomar una coloraciGn dife- rente: blanco, amarillo, negro, verde y marrén son las halladas habitualmente (fg. 138), La hiperplasia papitar paiarina se earacteiza por la bresentacién de numerosas proyecciones papilomatoi, deas, rojas, edematosas, ubicadas en el paladar duro, muy unidas entre sf, que no superan los 2 mm de dime. tro cada una. Al efecto de Candida se le suma el efecto ttaumético erénico, en especial el produeido por prétesis mucosoportadas mal adaptadas (Gg. 13-9), Existe una forma especial de candidiasis, la mucocutd ‘nea cronica, que a veces es muy grave, Suele comenzar en los primeros alos de vida con wn cuadro de ruguct al aque le siguen lesiones cuténeas y ungulares. Esta tara y Particular candidiasis tiene un ampli rango de gravedad, esde formas erénicas y resistentes que afectan algunas tas hasta cuadros muy graves con formacion de grant tomas facales desfigurantes. En ocasiones se asocia con endocrinopatis como hipoparatirodismo y enfermedad «de Addison, como también hipotiroidismo y diabetes me Iitus. Un 50% de los casos presenta anticuerpos auton nuunes contra tejidos suprarrenal, troideo ¥ gastric, Se Aeseribieron timomas, dermatofitosis erdnica y displasia ddenal. Puede haber enfermedad autoinmune poliglandu Jar, vtligo y autoanticuerpos conta células productos ‘de melanin asf como una deficiencia inmune muy acen ‘taada debido ala insuficiencia de los linfocitosT para rex Ponder a Ia estimulacién con antigenos de Candia *Ver ‘cap. 5. Ciertos pacientes no sinetizan factor inhibidor de ‘macréfagos. Sin embargo, la candidiasis diseminada es Micoss 161 PP EEEEES SER a ee Fig 13.4.2 Conic iperliscn. Lengo pion eases 162. EL Diacnosmico EN cLINICA HsToMATOLOGICA A ; | ! | c Fig 198, CoH Ca } Micusis 163 Fig 13.9, A.y Es Conia bpp ipsa par putin. 164 FL piAGNosmICO BN cLINICA ESTOMATOLOGICA rata en estos pacientes. Pusden vivir mucho tiempo; en Jos easos graves la sepsis bacteriana suele ser Ia causa de Ja muerte (figs. 13-10 y 13-11 El tratamiento de Ia candidasis oral puede ser general Jocal o mixto. Para la primera forma pueden emplease ketoconazal 200-400 mg diario durante una o dos sema nas o fluconazol 200 mg el primer dfa_y luego 100 mg diarios por una o dos semanss. Este timo férmaco es el. de lection porgue presenta menos efectos colatrales, ‘aunque ya se han observado casos de resistencia Para el tratamiento local pueden uilizarse-nistatna en solucién ‘oral a razdn de 2 goteros cuatro veces por dia, gel demi ‘eonazol media medida, puro, custo veces por di, se de jena boca durante cinco minutos por vez y luego seta ga o solucién oral de itraconazol, buches con 100 0 200, mg, y luego se traga, cada 12 horas. En las candidiasis subplaca protésicas, ademas de las formas locales men ‘ionadas, se puede utilizar cualquier pomada o crema an timicétca, de preferencia a base de azoles,usadas en der ‘matologia, que se colocan debajo de las prctesis que sirven de aptstos. Para las candidiasis comisurales tam- bien se pueden usar estas pomadas; en este caso debe te- nerse en cuenta la nccesidad de antibiotico en la pomada si hay sospecha de coinfeccién bacteriana y complejo B, sobre todo en casos muy reidivantes. *Ver cap. 5 ip 0.4.2 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS La paracoceidioidomicosis o blastomicosis sudamer cana es una micosis sistémica de importancia endémica en América latina, La infeeci6n primar se produce en Jos pulmones y se disemina, en general en hombres adil: tos, hacia las mucosa, la piel, las gléndulas suprarrenales y el sistema reticuloendoteliai. Es causada por un bongo ‘imorfo, Paracoccidioides brasiliensis, que en ls elas presenta un curacterstco aspecto de rueda de timdn, Su ‘istbucidn geogrdticaesté restringida a Améica latina ‘desde México (23° de latitud norte) hasta la Ai (G4 de latitud sur) Algunos paises dentro de esta laity des no estén afectados, como Chile yciertas isla del Ca ribe, Las regiones involucradas se caractrizan por poseer suelos himedos, ricos en sustancias orginicas, pH Sido, temperaturas elidas y vegetacion nutrida, tani slveste como de cultivos. Los trabajadores rurales en cultvos de vyerba mate y café suelen mostrar seroprevalencia de has: ta el 70%. En nuestro pats, la regiGn endémica es el nnd este (Misiones, Formosa, Chaco, Corrientes, norte de En: tze Rios y Sania Fe y una porcin del noroeste (norte de Salta y ext de Jujuy). 'No $e produce contagio entre personas. La inalacia {de conidios en su fase filamentosa es la via de infecida Micesis 165 adam wdsrica duce en es adul faacién feecien ip. A. Grane 166 EL-DIAENOsmIOO EN cLivica EsTOMATOLOGICA ‘habitual, La via traumdtica através de a piel o as muco ss es poco probable El mictoorganismo se ha hallado escasas veces en ‘muestra del suelo, El huésped habitil del P brastiew sisesel hombre. También se ha encontrado en pacts o¢a. signs en armadillos y monos, La mayoria de los afectados son hombres de més de 30 fos in los pocos casos en que la enfermedad se presen tn en prepares, la afectacion es pareja para ambos se. ‘Xos. Se argumenta la accin inhibidora de los esirigenos El alcoholismo y el tabaquismo son factores pretispo. Los periodos prolongados de Iatencia que presenta e- ta enfermedad constituyen otta particularidad destacable, ¥ya que puede desarollarse 30 atios 0 mis después de he ber estado ea las zonas endémicas, La patogenia de esta enfermedad consiste en una pri ‘moinfeccion pulmonar asintomsétca con compromise de _Banglioshiliares y diseminacion hematica. La inmunidad «elilar controla el proceso infeccioso rediciéndoto i fo ‘cos encapsulados y latentes. Cuando la inmunidad fala, se desarrolla una enfermedad de evotucién aguda crént ‘a de prondstco grave sino se trata convenientemente La primoinfeccién es pulmonar, la mayoria de las ve- es subelinica. La sintomatologfa a veces es inespecticn ¥ puede confundirse con procesos respiratorio por ots ausas. Pueden producirse lesiones parenquimato lg 13-18 Pe adenopatias satlites, que se resuelven en forma espon- ‘Una forma diseminada aguda juvenilafecta a personas de ambos sexos: con flebre, adelgazamiento, abscesos cutineos trios, adenopatias miltiples con supuraciéa 0 ‘caseoxis, osteomieitis, hepatoesplenomegaliay deterioeo general répido y grave sin tratamiento, La forma diseminada crénica de los adultos ¢s la mis ‘importante desde el punto de visia estomatol6gico, pues suele afectr la cavidad oral con una variedad de les. 1es, por lo general a hombres de 35 aos o mis Es muy sara en mujeres, Los primeros sintomas son pulmonarés y cutaneomu: ‘sos. Ela consulta suele verse ua paciente que ha por ido peso, con febrcula, tos eon expectoracion mucepm rulena, disnea de esfuerzo, Las radiografas de térax por Jo habitual muestran afectacién interstcial micronodular que compromete los campos medios. Puede confundirse om tuberculosis y en algunos casos coexisten ambas in fecciones. Ls lesiones bucales son muy frecuentes. Es comén ‘bservar zona infiltradas, en especial los labios ya len 2, que aumentan ostensiblemente de volumen, La hi. Pertrofia de Ios labios les confiere alos pacientes un as Peécto especial (labios rombiformes) (fig 13-12). La len gua también puede presentarse indurada con importante ‘macrogtosia (fig.13-13). La lesin més caracteritca es. 412.4. Pancocidindoncoin Labo wombifrme coi Leng ‘ior lee te ‘a coastituida por erosiones, nleraciones y dzeras, con bose indurada y dégpeca, aplcadia Con multiples putas ro jos que Ie otorgan tn aepecto moriforme oafraillado, Le base. ise raspa con algtin instrumento metélico o un ba Jalengea, da in sensacion de un cuero y puede sangrar en napa a patc de lus puntos rojes, que son telangseetasias vasculares. I inns con sacabocados de estas lesions ay infliradas, de abf su dureza, permite obtener cilin Fg 1314. Aca Pas Micoss 167 dros perfectamente armados. Estas soluciones de cons nuidad pueden observarse en casi toda la boca y la fain se (gs. 14 y 15-15), Son frecuentes Ine deerasfaciales, con la carsctexisi- ‘a do aseniarsepréximas alos orificias. Chm le resolu. cin de estas lsiones, en respuesta al tratamiento, se p10 ‘Juve cum una Mbrosiscicatrzal rotor es frecuente ver ‘misvostomia (disainucién dol tamaio det oniicio bac) 168 EL DIAGNOSTICO EX CLINICA ESTOMATOLOGICA ‘pes ace cua ges into y poli Ira endo de una vez tratado el paciente, Esta fibeosis también es muy pronunciada dentro de la boca (figs. 13-16 a 13-19). Cuando las lesiones moriformes caractristicas se asientan sobre las encias, se produce destruccién de los tejidos periodontales con movilidad y pérdida de piezas dentarias (fg. 13-20) Hemos observado de manera infrecuente nélos fos que al comprimilos eliminshan un liquide purulento por varias bocas de sada, Las lesiones tempranss pueden verse como lesiones blangueeinas, superficiales y algo induradas (Bigs. 13-21 a 13-2: Las elindulas suprarronales pueden afeetase, Io cual rivar en el sindrome de Addison (fig. 13-24), “Menos a menudo se observan tloeras digestivas,ostef= andlomas cerebrales, meningoencefaliis y orquie- pididimitis granulomatosa La muerte puede sobrevenie por insuficiene respira toria o caqueria, En sintesis, es comin que los pacientes adultos consul- ten por DL Epis map clear Seis epee de Surps exert cor nea de Ge 1, Uleeraciones mucosas en e tract respiratorio superior vo en especial en Ia cavidad oral y la nariz uno de los lugares més comune, El eliseo es el ean sido eormy chancro duro 0 de Hunter. Comienza con un pula que erotiona y proventa una leién tnice, cuye fondo es de color came cruda. duro, cas fiprosoe indalo- ‘oy Puede haber muchas variates. Ea pacientes HIV posi- tivos es comtin observar chancros muluples, Las lsienes atipicas dependen ds 1s cantidad de treponcmas inocula des, del estado inmune del paciente. de los tratamiento antibidticos intercurentes y de la impetiginizacin de ka lesion, La adenopatia ele aparecer 4a 7 dias despaés del hanero y lo acompafc. para permencccr por un temps despues de su desapaciciSn. De all la deseincin de Ios clisico al acotar que la adenopata sigue al chancro como Ia soma al cuenpo y es si festigo péstume (Ricard). En luregién oral, 1a adcnoputi se caracteriza por tou ga stios cervicales y submexilaes, uno de ellas de mayor lamarin que el resto, Iamado capitin o prefecto. De la impresion de una respuesta genglionar desmedida ante la Tecién que compa. Los sitios ui venues sun 1s Tabs, la lengua. las amigdalasy les enefne. El chancro suelecuraren 3a 6 semanes y, como dijgramos, la adeno. Falla persiste un tiempo més (igs. 4-5'y 14-6) Para confirma el diagusticy en este perfodo se pue- den realizar eximenes on microscopio de campo oscuro Fig. 148. Conc fii, IsECCIONES HACTERIANAS 179 ig 1.6. Charo sic y abenpetia ale del material del chancro, VDRL 2 partir del dia 12 y FTA-ADS © TPIIA, *Vervap. 5 Ts el estudio efsicameme mis flonde de ta sis Puede afeetse muchas partes del organiemo de mancra ‘gue propone un amplio diagnéstico diferencial. Portal Fazén ha cecibido la Genominacién de Ja gray similado- ‘4 jusilca ol dicho “quien conoce de sls eonoce de rmedicing” Durante ef periodo primatio comienza le diseminacién heméticaylinfdtica de los ireponemas, que llegan a cval- ‘quiet Srgano de La economia, Alrededor de los 40 a 40 dias de aparecido ol ehancro empieza el period secun- rio. En est etapa suclen presentarselesiones en la pie! ¥ las mucosas, sfntomas generals, renales, digestivs, lanculares, ganglionares y del SNC. El secundariso se caracteriza por la multiplicacién y Ia disemimacién de cspiroquetas, que perdura hasta que opera una respuesta inmune en el huésped capaz de ejercer cirto control sobre eas, Las adenopatius generalizadss constituyen una carac- teristca importante. Esta polimieroadenopat tituida por ganglios pequefos, no flegmsticos y con fre ‘cuemte afeclacion de los epitroceares y los oceipitales or ects motive, los elisicos decfan que ef pulsy de da sifils s¢ patpa en la mace ‘Las lesiones dela pel son may importantes. Méculas, ‘maculopépalas, papulas ya veces pistulas pueden obser. varse en distintos periodos de estilo, Suelen comenzar como manchas resicae 2 jae ce 4.4 10 mmm de dime luo, que evolucionan a ppulas y rara vez pueden llegar a plstulas. Pueden verse distintas lesiones al misino Gem po. Son muy earacteratcas las Fesiones en las palmas Jas plantas, En ceasinnes hay deseamacién superficial do Jas Isiones, en cuyo caso reciben el nombre de sii Papuloescamosas. Cusndo hay compromiso de los f ‘eulos pilosos (slflides Foliculares), se pueden preducit placas ibe nlopecta con afinamiento y pérdida dela cola de las cejas. En dreas intertriginosas, como la vulva, la ‘egiGn perianal, les pliogues submamaris, el eseroto, os plicgues anlar, lus espaciosimeralgitales de las manos i 180 EL D«GNdsTICO BN CLINICA FSTOMATOLOGICA 1 Tos pies, tas papulas crecen, se juntan y erosionan para producir placas indoloras, uimedas, de coloracin blan 0 grisdeea o eritematosa, muy contagiosas, denomins das condilomas planos. En las recurrencias, las lesiones secundarias cuténeas suelen ser menos floridas,inilta das y asimétricas. Los condilomas planos son igualmen- te frecuentes, En Ia mucosa oral, las lesiones suelen set may fre- ‘cuentes variadas y muchas de ellas posibiltan un diag ‘nésticoelinico claro de la enfermedad, que Iogicamente deberd confirmarse con la serologi, Pueden observarse manchas rojas en las fauces, lo cual constituye Ia angina sifitica queen su progreso laringeo se acompafia de una afonia muy caracterstica. Las manchas opalinas, muchas veces placa, se carac: terizan por su color blanco nacarado, perlado, agrisado sobre una base rojiza. En ocasiones toman un aspecto leucoplasiforme. Suelen aparecer en la mucosa de lio, cl velo de paladar y la lengua (igs. 14-7 y 14-8) Son clisicas las depapilaciones linguales en forma de lesiones redondeadas, ovales o iregulares que se han la ‘mado éreas en pradera segada de Comill, Pantean el iagnéstico diferencial con la candidiasis eritematosa (ig. 149), Las papulas son lesiones de consistenca firme, opali- ‘as, parecen erosionadas en su superficie, peroen el exa ‘mea histol6gico no se evidencia tal epurienca, Se agru ig. 147. Psat oats lg 148 Pcs opis. lg 148, Leng en rare sepa. pan y se agrietan y se fisuran. Son muy upicas las del horde y a cara ventral de lengua (figs. 14-10 a 15-18), Se ‘observan también en el paladar blando, la mucosa del labio y en los carillos. Cuando Megan a las comisuras suelen fisurarse y dan el signo de la papala paride Pueden agruparse e hiperrofiarse, con lo que constituye Jos condilomas planos orales. Cuando las pipulas gigan- tes se asientan en el dorso lingual suelen producir un ‘grandamiento en la zona y aumentar la imagen de _Pequefios surcos que adoptan las formas de X,Y 0 2 (fig. 1416), ig, 14.10. Pipl sii TNFECCIONES RACTERIANAS 181 ‘Aa 14-44, Paulas sins, ig. 145, Fpuls ies ‘cual sugiere B ped. Se ubie I ye fcbre de haja grado, general, anorexia, fring 182 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA ig, 1418 Pious i tis, laringitis, pérdida de peso, alteraciones de la voz y artraleias. Hay afeecién del SNC con cefaleas y meningismo. Puede haber alteraciGn individual de los nervios cranea- ‘nos, en especial dl Il al VIL. Debilidad facial, trastomos Visuals y pérdida auditiva son una consecuencia de esto, Los trastornos renales comprenden glomerulonefritis por inmunocomplejos, proteinuria, sindrome nefiético sgudo y, muy rara vez, glomerulonefritis hemorrégica, Puede observarse hepatitis con un nivel de fosfatasa alcalina en extremo allo. Suele presentarse junto con pTocttssifiltica yen general en asociaciGn can la pric: ica del eoito anal Las alteraciones gastrointestinales se mani infiltracin y ulceracion del tract Pueden observarse sinovitis, osteitis y_periosttis scompatiadas por dolor nocturne que aumenta con el calor tan por Sifilis latente Por definicin, se trata de un estadio con positividad de pruebas treponémicas pero ausencia de lesiones cli as y liguido cefalorraquideo y radiografia de wrax not- males, No implica falta de progresion de la enfermedad, La sii latente temprana (los primeros 4 aos) es el perfodo en el cual puede producirse una recurrencia (el 905 ocurten en el primer af) y por lo tanto es un est dio potencialmente contagioso. La sifilis latente tardia esti asociada con una resistencia a la reinfecciGn y a la recurrencia, de modo que es un estadio excepcionalmen te eontagioso. Sin embargo, puede haber contagio por via twansplacentarin de Ia mujer embarazada a su hijo. Para algunos autores, la sfilis latente temprana comprende hasta los 2aflos de enfermedad y a tarda después de los iis tarda Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria progresiva a la que Hegan pocos pacientes no tratados. Puede manifestarse en cualquier parte del orpanismo. Tradicionulmente se divide en neurosis, sls cardio- vascular y siflis gomatosa. Las pruebas serol6gicas cespecifieas siempre son reactivas, mientras que las no tweponémicas pueden ser reactivas © no. Neuroséiis tardia Pucde dividirse en asintomtica y sintomtica. La pri- ‘merase earacteriza por no presentar manifest ticas de compromiso neurol6gico, pero sf anormalidades el lquido cefalorraquideo, come pleocit ‘eign elevada de proteinas,disminucion de glucosa y ‘in positva a pruebas serol6gicas sifilitica. Es la forma mds Frecuente de neurosis tarda ‘La forma sintomtica tardia se divide en meningovas- cular (inflamatoria) y parenquimatosa (degenerstiva). La neurosfilis menigovascularesté mediada por endar- tertis obliterantetipica, Afeca los vasos de pequedio cali bre de as meninges, el encéfalo y Ia médula espinal, con Jo que ocasiona maltiples eas de infarto pequefias. En el aspeeto clinica, esto se traduce por la presencia de crisis epilépticasfocaleso generalizadas, hemipleias © hemipae resins y afasia La forma parenguimatosa se destaca por la destruccién real de las células nerviosas, en especial de la corteza cerebral, Comprende 1a pardlisis general progresiva (compromiso cortical) y la tabes dorsal (compromiso ‘medular) El resultado de este dano parenquimatoso de) sistema nervioso es una combinacién de trastoros psi {quistricos y neurolégiens, ere los que se destacan par Doig, labilidad emocional, descuido en el aspecto, reflejos hiperactivos, alucinaciones, ilusiones, delirios, megalo- ‘mania, disminucién de la memoria reciente, del juicio y de Ia introspeccién, balbuceo. Los dafios parenguimato- 0s en la méula espinal esti representados por desi: Tinizacin de la columna posterior y de ls raices dorsales Yy sus panglios. Esto conduce a la earacterstica marcha aéxica con base amplia y taconeo, parestesias, dolores paroxistios,terebrantesy lancinantes, Se producen tras tomas vesicales,incontinencia fecal, impotencia, pérdida de la sensibilidad dolorosa profunda y térmica, ausencia {e los refiejos rtulianos y aquilianos y pérdida del sen tide de la posiciéa, Se presentan el signo de Romberg (ncapacidad de permanecer parado con los pies juntos y Tos ojos cerrados sin caerse) y artropatia de Charcot (enfermedad articular degenerativa totic), El mal per forante plantar como consecuencia de las ulceraciones por fal enlac cleriis My ‘afectas itis Bas, tubére mis y que se cara y nis gt Jos ger lect ol pal ‘ama seme ones firecue ral, in deme 2 tra sya toler. por via 0, Para fprende Fide oe ‘matoria ‘atalos ‘canto Tegicas Tas n0 agovas ). ‘end fal oon EEnel mips. omiso ‘so del By pst pon lejos epilo ticioy Por falta de sensibildad solia deserbirse con frecuencia én In cra preanibisica, El asi perfrsme bucal se des- Cubs afeetarde el paladar y dane por resultado porfo raciones buconasales y bucosinusales. Se observan hnumerosos trastomos Ocular, como las pupilas de Argyl-Roberisou (un pupila pequcta irregular que se Aacamoxla 3 la viedo cereana pero que ro reacciona alo ulos lumfnicos mi dolorosos), atrofia dptica con el signo de visidn en cafin de escopeta, ridocelics,epies- levis, vices, retinitis, panuverts, desprendimicnto de retina y papilte. Los pares eraneanos VIL y VIL Yan con mayor frecuencia, con pérdida ¢e expresiin facial, emblor de los labios, la lengua y los miscules Taciales y diftculad pera articular palabras de mucha silabas. También pueden afectatse los pa hy v Ls neurosifits meningovascular en general suele ape recer $4 10 anos despucs de. comienzo de la enterme- dad, la pardlisis yoneral 1S a 20 aos después y la tabes dorsal, 25 a 30 afios mas tarde Sifts cardiovascular Debido al éxito del tratamiento sntibistico, esta forma de sifls es excepcional en la actaldel Se czracteiza or endarteritis oblerante generalizada que afecta los soa vacorum de la aorta. Come consccucinia Ue ell 9e produce necrosis de Is media con destricidin da tjido ico, ee condiciona una aoritis ean formacion de un aneurisma secular 0, més rara vez, fusiforme. Pucden cou ha temporal rias de gran cali Sis benigna tardin (goma) Baksicamente se caractesiza pox a picid lesiomes gramulomatosas, destructive y crénicas, Pueden ser ‘ubéreulos y gomas. Los primeros se asicntan en la der mis y suelen agroparse y formar placas dutas e indoloras ‘que Se necrosan y se wlveran, Se ube en ei OTS, 1a cara y Ios miembens supeciores. Soi may raros en la boc ‘Los gomas son granulomas lecalizados en la hipoder mis que pasau pur Tos perfoues ue cruceza, reblandeci miento, uleerieiin y cieatrizscién, Suclen observarce en 4s genitales, la cabeza Ia mucosa oral. Los hvesos mas sfectados son la tibia, 1a clavicul, el perone, el ronal y cl palatine. Pueden ser unicos o multipes y vant st tamafin desde faces microsoépicos hasta grandes masas semejantes. a tumores. Son localmente destructivos eden producirfracturas o das aniculares, Las for iaciomes gomatosas pueden alcclardivers0s Organos y Seguin la extruc mica afectada, causer pesfors iones, fibrosis, obstruccione, etc En la cavided oral, los gomas se loealizen com mayor frecuencia en el paladar duro y en Ja lengua, ‘Tembicn pueden afectar ol paladar blanca y 1s los, [Enel paladar dury se observa como una lesién tamo. ral, indoiora, de eoloracién purprica. Luego de un pat (de meses se reblandece,resima tna sustancia gomoss, s& rmecrou y termina producienda una perforaciom palatina ‘con comunicacién bucorasal. Las alteraciones et fs vor IMPEcciONes BACTERIANAS 183, y el reflujo nasal son consecuencias que se pueden paler om una protests. Bn ol paladar bape, el oma sucle acartear su i Vilidad con reflujo de liquidos ala nari y destrucricimes importantes En los labios su e ser difuso, Es més frecuente en la zona media del Iabio iafecior, Puede wma un aspect elefanidsico Gsifiloma). Se resuelyn dando deformida des ycieatrices en sacabacades,atiiens, no etrdctiles y Ta lengua pode afectac xc du 0 cass bonds, con generac de cregionin Pade tomar el aspects Se slersomis donde desl bandas de scr Tila patie wee cl duro Hagoal pds vee a superficial yprofuada En it primera see un G0 in tus con soba edondesds rojas oblancasdespupldas lnc menudo de places leucoplisicae. Se denoming len slaseada o de vidrio. La forma profunda presenta sclerosis que involucran el misouloy dan in aspeeto de Todulaviones rojas y blancas, duras ¥ separadas por sur ens Esta forma recibe el nombre de glositisintersticia Sobre estas lesiones era comiin var el asenlamiento de carcinomas espinocellares como el final d= uaa secuen ‘ia que incluta ia sis, los ia lengua glascada, la lochs iniorstcil, ol habito de furmae, la leuceplasiay cl Carcinoma espinocelular del dors lingua Los tubéreulos sfificos, como se anticipo, son rai ‘mos en la cavidae oral, Cuando sparecen Io hacen en e ‘elo de paladas, los labios y la lengua. Se preventan come Dequetas elevaciones que se ulceran premtc ‘Todas estas lesiones responden al tratamiento con Peniclina u ots antibyotions eticaces para la sii Site congénita Lasitiiscongénita, mal llamada en una época b lis, se produce por cl contagin cle la macte enfes su hijo en la vide inirauterina Se origina por el passje de 1s ala eirculacin fetal a través dela le provocar la muerte del feto y sbortos espogs del quinto mes de gestacin. Sein el momento de apariciso de bs manifestaciones elinicas, se divide en dos periodos precoz y tandio, do- Syttis comgénita preco: Se manifesta antes de los 2 aflos de vida, Alpunas lesiones, como el pentgo sfliftico, la coriza y la hepato ep is, pueden uparever al nacer y son alent camente comgéaitoe pera Ia mayoria evslen verso pat nes de Vida. Se debe a una espiroquetemia mesiva. Es comparable al secundarismo del adulto, Pucde afectar prcticamente& cualquier Grgano o tejido. Ss maniestacionas pueds - cosas, viscerales y Osea, Cutanecmucosas: el ya mencionado péntigo o penli oid siflhieo se caricteriza por Ik presentacion de imerosas ampollas, eon preferencs de localizacin pal Jnsificarce en cut 184 EL Dixaxosmico EN CLINICA EsTOMATOLOGICA rmoplantar. Son sumamente contagiosas, La corza sf tics, representada por fniis obstructiva que dificuta x respiracién y la alimentacién, produce tna secrecién rmucopurulenta con gran cantidad de treponemas, Las lesiones maculopapulosas con infilvaccn cutinea difusa cen la cara producen fisuras cubiertas de costras con espe cial ubicaciGn peribucal que dejan cicatrices radiacas muy caracteristicas, conocidas como ragadias sifiliticas de Parrot. Se obsservan condilomas planos anogenitales y perionixis con alteraciones ungulares, Las micosas pre Sentan lesiones como las del seeundarismo del adult, Lat afectacin de la laringe produce un lanto especial en los Tactantes, Hamad signo de Sisto ex: debido ala importancia del higado en 1 cit culacién fetal, es la viscera mis afectada con hepatome gala, hepatitis lética y fibrosis hepatica con hipertensiGn portal. Ouas alteracianes incluyen esplenomegalias, ade nopatias.generalizadas, meningoencefalitis, sindrome nefrético y muchisimas alteraciones que con frecuencia cconducen a la muerte ‘Oseas: se observa osteocondritis de los huesos largo, cn particular de los brazos, con fracturas que ocasionan la denominada seudopardlisis de Parrot, debido Ia inmovilizacién que la tefaceiéa y el dolor prodacen jiembro afectado, ‘También pueden producirse periosttis dafisarias en “bulbo de cebolla, En los maxi Tare, la ostoope especial fen zona de los caninos y los premolaes, causa fiebee, dolor, deformidad, movilidad dentaria, supuracin y fis tulas Visceral oslts difusa 0 localizada, Sgfilis congénitatardia Aparece entre los 2 los 30 aos, con una media alos 12 La mayoria de las lesiones tiene su base en los gomas ys tubé Se produ los earacterstcos de a sifilisverciaia ela llamada triada de Hutchinson, compue a por querattis intrstcial, sordera bilateral y dientes com alteraciones earacteristicas, Algunos autores la Forman en tétrada al agregar hidrarross bilateral de ls roils, [Los dientes de Hutchinson caracterizan a ls incisivos ¥ los caninos superiors e inferiores de la denticién per- manente por su» forma de tone, color agrisado, ersio- nados,eéncavos en su borde incisal con forma de media luna y_ presencia de diastemas, Ota alteracién dentaria importante Ia constituyen los molares de Moon o de Fournier, en especial el primer molar inferior, que se presenta con la superficie oclusal moriforme, Las piez suclen ser agrisadas y coi porarias ienden a la caida prematura, wayor predisposicidn a las Estigmas siftitcos Son las lesiones residuales de la silis congénita Atento ala gran importancia que ten lass en la era prepenicilinica, se legaron a realizar lista de estigmas debidos a ella, muchos de Jos cuales fueron ¥y son muy discutidos. Nombraremos los ms importantes Fig. 1619, Eig sft, Nari nla de mona y aceptados: a narizen sillade montar por la destruccién de os huesos propos dela nai; a frente olimpica cono- cidia también como protuberancia de Parrot, debido a la periositislocalizada en los huesos frontal y parieales, Jas ragadis peribucales y perianales, li de sable, el paladar ojival, la perforacién palatina, la escépula eseafoide y los dientes de Hutchinson yd Moon o Fournier. Nose consideran hallazgos que permi- tan diagnésticos de certeza (ig. 14-19), as tbias en hojas Tratamiento En la silis adquirida precoz, el twatamiento de elec cidn es Ia peniclina, El tiempo prolongado de division «que tiene el treponema, 33 horas, necesita valores séricos prolongados del anibictico para que 6 penicilina benzatinica es lade eleceisn. Lo indicado es {mpolla semanal de 2.400.000 UL por via intramuscular hasta totaizar cute, En la sfilis tarda se utiliza un esquema similar pero 4 6 semanas. En la sfilis terciaria se completa con el tratamiento de las complicaciones, sea eficar. La En la neurosifilis se deben garantizar nveles adeoua dos del anibictico en el liguido cefalorragutdeo. Por tal razin se indica penicilina G sédica inteavenosa, 12 a 24 rnllones de UI diarias por 10 dis. Cuando el pacente es alrgico a la peniclina, las alter nativasterapéuticas son tetraciclinas, 2 g diario durance 20 dias o doxicilina, 200 mg diaros durante 20 dias. L critromicina es menos eficaz, por lo 4 twinge a a mujer sifiltica embarazada alérgica ala pen eilina Para el dingndstico seroldgico de la sili, véaso el capital 5, GINGIVITIS ULCERONECROSANTE Conocida desde la Primera Guerra Mundial como gia. aivitis de Ias wincheras 0, asociada con la estomatitis Uleeromembranosa, como boca de trincheras, es una afecci6n generada por una flora mixta, fundamentalmen: te anacrobia, El estrés es un estado condicionante muy ‘importante. El soldado en las trincheras con miedo, mal dormido, con deficiencias alimentarias, preocupado, fumaa enor este por et dorsb adulte me d porel tosis weak en esp laclit mem 100 ealide defu ‘impon (s6ast Este Te imple aingis vwolar clasp es gh tas de horde: elbor la gin “tl ef Weave a a doula leales, ‘na, lo tye perni flecute Boctal 2am sae sla pen fase el fumando en exceso es una imagen que nos recuerda 1a Ganglios fluctuates y cconflucntes => Apertura ala piel, abscesos y fistulas eré- nicas => Mejor con cicatrces Cuando hay inmunosupresin grave Ia Tinfadenopatia de ser aguda y semejante a la infadenitis diferencial de Ie Tinfadenopatia tuber culosa incluye linfadenopatia generalizada persistent {L.GP), linfoma, sarcoma de Kaposi, reacciones medica mentosts(p. ej fenitoina), sarcoidosis y metéstasis car Linfadenopatia generalizada persistente virus de 1a viento y Jos Se abserva en pacientes infectados por inmunodeficiencia humana, No tiene tat criterias diagndsticos clinieos son: ‘Ganalioslingiticos de mas de 1 em de didmetro TLocalizacién en dos o més regiones extrainguinales, ‘con segura partcipaciéa cervical. Duracién de 3 meses o més Los ganglios son indoloros, eldsticos y_simétricos. ‘Suelen disminuiren la evolucign de la infeccién por HIV yy desaparecer antes del inicio del SIDA. [as earacterfsticas de los ganglioslingéticos que just fican la realizacin de otros exmenes incluyen: nds (mis de 4m de didmetro) ‘de répido crecimiento, 2, Lintadenopatia asimés 3, Ganglio linfiticos dolorosos sin asociacion con infec: cin loeal ios linféticos fuctuantes, confluent. 5, Caraciristicas sistémicas evidentes (fibre, sudores noctumos, pérdida de peso), Linfadenopatia hiliar 0 mediastiniea pres radiografia de trax, Los procedimientos consisten en aspiracn con aguja 1 ta biopsia de! ganglio “Mediante la aspraciGn se observa el material apirado, presenta easeificacién, puede ser TBC. Si la baciosco- pia del material arroja BAAR, serfa TBC. Si en la citol: ia por frotis del material extraldo aparecen eélulas mnalignas, podria tratarse de un sarcoma de Kaposi o de tina metsstasis de carcinoma, ‘Sino se ariba al diagnéstico con la aspiraciéa, se zalabiopsa del ganglio, en cuyo caso se examina su super fice y st se observa caseticacin, podriamos estar frente a tana TBC. $i el frois de Ia superticie aroja presencia de BAAR, también apoya el diagnéstico de TBC. Se poede tomar parte de ganglio fresco para cultive de bacilos tuber tulosos y si es posilivo, estarfamos frente a una TBC. Por ‘iio se jay se estudiahistologicamente y si se observan sranuloma y baclos acidoresstentes, se vata de TBC; si Se observan signos de malignidad, el diagnéstco cores: ponde ala neoplasia que las eélulas marquen El aspecto histol6gico de un gangli linfético ubercu- Joso em un paciente infectado por HIV depende del grado de inmunodepresién (cuado 14-1) ‘Las medieaciones utilizadas para el tratamiento de las distintas formas. de TBC son isoniacida, rifampicina pirazinamida, etambutol, estreptomicina y tiace {que se administrn de acuerdo con esquemas preestable dos para cada caso en particular BIBLIOGRAFIA ont Gano R Bato, Leni egumentis americans el dnt Unianes. Verto Bol Sanit Pana 1981 9:3 tones TC. KsanWD fi, Bureto AC, et Epidemiology of arin | afc De 19871567383 aon PD. Nota it Moctrancns esha eview of tects, Ret Soc Bas Med Trp 19759:309-26 hens 8 Soe Trop Mad yg 986380 895-70. ya de, il Pa a ae pa it aly br ric ki Fol gee opsrsrrs elas Sloe ‘ereal rem feta de puede ‘tuber fc. Por BCs hercu Gain deks sable alos 0 15 Parasitosis INTRODUCCION La parasitologia médica se encarga de las enfer des prodcidas por zoopardsits, Estos se dividen en cos branes grupos: protezoarios (protoz0os) y metazoarcs (Getz). Los primieros von unicelulares de eotrctura eucarionte. Los sesundes son multicelulares, de estruct rams complejo, y comprenden alos kelmintos 0 vormes ¥ £s urropo00s arscidos e insects). Brion paroitos tenon la particuaridad de presentar el éesarolo de un cielo evolitivo en una serie de estado diferentes desde su nacimiento hasta la forma adults, aca cumplitesiasetapas, 40s pasts neceslan de uno rs hudopedes intermediaries, Le presencia de éxtonen ¢l meio ambvente -antropopatéecnn, con reservorios domésticos consttuides. (prine mente el per) y el hombre es el huésped susceptible ect dela iaeteStarm ravéerrla poate 100 Ciclo iciliario humano: astiopo-arteopo. aniropopatsgeno, en el que el hombre in‘ectado es fucote de iniecciéa para oKy lonibie suscep siempre con el vector de intrmesiain Muchas veces el hombre aciquieve la infecciGn pur tos de sy bosque, Ls parisitos det género Leishmania pueden adopts os Fortes evolutvas Promastigata: bs. Amartigonr af La primers es Ia forms en que se encuentra en el inte vior del vector, danke se reproduce y en los mestos Cultivo en el Laboratorio, [a emastigota cs la forms intracclular en el huésped verlebrado, ‘Cuando se procuce la pleadura de un flebotomo infec tado, el protazoo penetra con la saliva del mosquito ene] huésped susceptitle. All es fagocitado por los maersfa 08 cutdneos y pierde su conilcion de promastigot para avopiay Ii de amnastigota intacelular. Se reproduce por firibn binarin yal romporce la eélula busoped 3¢ ib tna gran caatidad de leishmanias que san fagocitadas por nuevos macréfages. De acuerdo con el estado inmunita fio del huesped pocra producir-o no enfermedad. El vooton, a stv verlebrado infectado: el parisito ingresa en su intestino dande se cumple el ciclo lagelar 0 de promastigota. All tiene lugar Ia reproduccion, luc tras infeeta de Iesiones nctivas do 190 EL DIAGNéstICo EN cLiNicA BsToMATOLEGICA Fig. 181. Clers casas por spicata del nm, forma reloads ores lead flay endo myo panslose desde donde es inoculado al huésped en el momento de Ja picadura, En cuanto a la patogenia de la enfermedad, podemos decir que en el sitio de penetracién se forma un granulo ‘ma inflamatorio, consttuido por eéfulas monoaucleares, ‘macréfagos habitados por amastigotas, células plasméti- cas y linfocitos. ‘Al desarrollarse la respuesta inmunoligica, sabre todo celular, e! granuloma, que desde la pépula evoluciona hacia la cer, va siendo invadido por linfoctos estima- lados especficamente. La parasitacién celular va dismi- ruyendo y sobreviene la etapa de reparacién de la cer, ‘Tiene dos formas de presentacion clinica: cutdnea y lg, 152. cece bucal larga, ial, cabs or na seade- ‘meh pis aa ‘Mig 15., leer nal con cmiozn de dessin del abigue Fl, 16-4 Taiqu mal esau con ein caret de a ih 155 ones veges en pela oy Ban on frm port very do. esto Sh Finn cutdnce: oo le primers manifestacién, desatada por le picadura del flebitomo. Se constituye la dker {ivca o multiple, de preferencis en éreas descubiertas dl feuerpo, con notons.preferencia por los miwibros, Fs tavepejonal en las palma, os plantas o el cuero abel dda No todos les individuos picados éeserrollan lesiones testo depende de los mecanismos inmuno}igicas del hués ped, com capacidad o no, para neureizarparésites (Ti J La ineubacion es variable, do LS dias a 2 meses 0 sis, Primero se forma una maculopépula cn el sitio de Ia inoculacién, a veces pica, Luego progresa a una paistula para ferminaren una dlcera que suele ser deforma rev Teas, bones elevados ¢infltrados y fondo de color rojo oscuro, con granuaciones y sccreciOn serosa 0 Seropa- (ota, En un 80% de ls easos hay adenopatin regionales, habitadas y con color a la palpacion. Hay una varledad Iinfangfica v exyuuicoide que puede generar un com. promis nodular mile, con ulceracién en un treyecto afectado. Las dlcerss dejan cicatrces caracteristices con ‘un halo hiperpigmentado yun ceniro cubserto por wna piel totic, fini, depend, sais clara y brillant Su balls fo tone valor Fetiospectiva de orentacién diagmdstica tuando aparecen lesiones mucosas tars Forma mucosa: ls lesiones de esta forma son arias a as cuténcas, El teanpo de aparici6n con respec Parasttoss 191 to alaprimoinfeccion es muy variable desde 1 mes hasta 250 30 afos. Tienen una predilecciGn especial por el mucizo facil y en especal pur los cartilages. La disemi fnacién vs linfobemsiea, pero tea ex imposible exp car esa predilecci ‘La mucosa nasal es Ie mds afectada y le obstruccign nasal, In rinorrea serosa el purity la epistaxis con Too ntoraas mds frecuentes, La destucein del tbique nasal x caracteratica y su eonsecuencia es Ia clfsica nari de tapi. En Ta boea hemos visto ulceraciones en las encfes y ns clisias lestones vegetantes del paladar blade y dure cu fusma de crue de Bascom ifgs. 15.22 15.8) Fl teaamiento es a base de sntimoniales pentavalentes {que pueden asociarse con clopurinol. En casos de resisien Gia al antimonioy recivantes es ut Ja anfotericinsB. BIBLIOGRAFIA Minter de Sali y Desa Soci: Eye o 16 Hiperplasias de la mucosa bucal HIPERPLASIAS SIMPLES El gramaloma powtextraccin ode la cava y el épulis granulomatoso de! embarazo constiuyen formas eliicas fel granuloma pidgeto, con el mismo cuadrohistopatol Las hiperplasias simples const fides quis Ge ven con mio diaria. Se denominan seudotumores poraue debido a sus caractersticas dfiren del verdedcro tumor benno. Por _¢ramuloma pastextracin ode la cavidad ‘general son de causa conocida, reacts y dependien ve dol enimulo quo las provoc6. En algunas ceasioncs Consist en edo de ganulacdn le ovgen eaccanal son de rarsionespontires ante la presencia de esplolne dens tro, restos den taros,infetados © no, que perurben la cieairizacin (ramaaid igi normal en el alvéolo. La eliminacin del tid y el ras pea pado covtespondicite cnsitayen Ia teraetca alec Esuncrecimiontoseudotumoral de piel y macenas Fada ig 6-3) i boea puede verse en cualquier localizacin, pero es si recente en Ia exi6n gingival Epulis del embarazo (tumor de cmbarazo, granuloma En ou ctiologia paresen teacrparticipacin wi wauua- —gevidart) : tismo previo y un compoente infectinsn inespwetfion Se desarrolla en un tiempo coro y es muy recidivanie, Como dijimos, no le corresponde e! témino tumor Por su gran cantidad de vasos se propuso Ilumarlo seu- conto sinénimo de neoplasia ni deberiamos llamarlo epu dotumor endotelia lis vom veremos desputs, Se presenta coma una Tesin raja, sAcil 9 pediculada, En esta hiperplasia vimple, quo eualo presentarve de de superficie lisa o lobular de eonsistencia blanda y fri” puss de la mia del embarazo, las alteraciones harmon ble proponsa al sangrado ante el traumatismo masticato rio 6 el cepillado, Sin uataaniento, ova el tempo puede fihrncarve y aun presenter caleiicacionas (Age. 16-1 a 16-3) Vie. 161: Cee pian, Pd fay aio 194 EL DiAGNOsTIO0 eX CLINICA ESTONATOLOGICA ian cn i ee. Etna see nda ea er ears ‘Ht 30: Deb dl Fig. 163, A. Gaanlons 9 ‘bie pr exe ftewoleccetari ris mado Ds HE 100: Con yor ono wscl angemaea, sou so Se ares Base po expiry Fig 16 ~ Fig. 164 fe ern il fe cand tito ‘rsuasinreupaean Jes inflirfan en forma sisfmico modifcando la respuesta ddl tcjdo gingival a la irtacicn local Puede manifestarse com un pequeno crecimiento rojo brillant, ssi o pediculado que sangra con trauuatis ‘mo masticatorio o el cepllado o puede observarse como ‘una gran masa exofitica que a veces Cubre lz superticie dentaris, muy sangrane perv poco doloroso. Se aconseja control durante el embarazo ya que involuciona en el post parto, Por el contario, si en su erecimiento presen- 1] alteraciones tuncionales 0 de nemoraguas a repencion, ppuode climinerso en forma total © pasvial (figs. 16-5 y 16-6) Seudopapiloma (fibroma por irritacién) 1 denominado fibroma de Is mucosa bucal no es nin- zn tumor verdadero en el sentido de neoplasia, sino una huperplesia simple, a menuco originado por un trauma tiome. El korée de la lengus, Is linea de merdida en lox camillos. el frenillo labial superior en presencia den diastema o cualquier sector de Ia mucosa pueden ser siento de esta lesi6n. Se denomina seudopapiloma per su aspecto hisolégico, pues histotégicameate se diesen Wg 16 pais lars. La ni pdouadao aca ot irom de pop inci Hirnertasins ve LA MUCOSA BuCAL 195 cia del papiloma verdadero, ya qu se ata Ge un hiper= Pisin del edo conetvo yo dl wid epi Peak ox pola Guta: Erctacik Eatameme Th cleo i eran El Gipotasco be proce por la sucién de un seotor de a mucosa a tray de un {asia dil porns pieza detain aasnie oun das tea (es Verragas ‘La verruga es una hipesplasi simple provocada por el pépilomayiruc hurrane (HPV), tipoe HPV 2.y HPV 4; o= ‘comin observari en cuakauier lugar de a eavidad bucal ‘con predilecciGn por os labios, el paladary les enc Pueden set unicas © multiples, planas © elevadas de aspecto filiformo. Sor frecuentes on nifse y en adultos fvenes, as{ como en carniceros ¥ personas que manip Jan pescados (HPV tipos 3 10), ‘Se manifiestanclinicamente como una lesicn exotica de supericie blanquecina y pepilomatosa. En Jos nilos puede habe autoinoculacidn en la hoca a partir de verrugas en los dedos. ‘La eliminacien de las verragas con lser,eletrocaute- rleacin 0 extipacién quirirgiea no garantiza guc no se oduzcan recidivas. sobre todo en inmunosuprimiion (ase cap. 19) (figs. 16-10 y 16-11) ‘Conditoma acuminado (verrug ‘bgémeda) nogenttal, verruga Los condilomas acuminadcs o verrugas anogenitales constiuyen la eufeunedad de wausunisin sexu ais Frecuente en Tos pafces desarrlladoe y en vias de dace rol. En Jos nifios, Jos condilonas pueden Uesarollarse por contacto manual eon Tesioues 0 geuiaes, Ea etinlogia, deme be comprobanse la pescencia de HPV tipas 6 y 11, estén involucrados otros tipos de HPV no frecuentes ea otras lesiones, como 30,42, 43, 44 51, 55,76 tua pode observe una esknexfitca en pli, 196 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Noe detectar rtp coliflor (Gigs. Hiperp En it se prese a mee los carr esti as Sede de Ame Europa, Blt aunque Migs. 1¢ Fig. 168, Seatepupilona Tinea demons ys querstindac camila, Nose I coicdecia con ig. 169, Seutoppioma patio, Nese espacio por anna ‘spetoe whe: Querat Eq pero ésico sis, Es ‘aide No es somtn verlos en la cavided oral, pete euand 36 detectan. pueden ser thimoraciones. blonds ine miles, séileso pediculadas, rosadas y con aspeeto de coliflor Pueden reciivar luego de su climinaein clinica (igs 16-12 16-14), Hiperplasia epiteliat focal (enfermedad de ” Ba 1965 se de om ete nomne tuna entcad que ‘& presenta con miiples nédulos blandos, del color de la mucosa bucal normal, con prsferensia én Ios labios, Jos carnills y las comisuras. Los tipos 13 y 22 cel HPV ‘etd nocialos con esta emda Se descrbis originalmente en comunidades ind ‘de América, pero mis tarde se descubrieron cases en Europa, El ratamlento puede se ia el suungue e una enfermedad (igs. 16-15 y 16-16), nacion de ls esiones, ‘ureter autelimitante Queratoaea Hiperplasia seudocpiteKiomatosa El quecatoacantoma 0 carcinoma autocicatrizal es una hiperplesia seudoepiteiomatese y, por lo tanto, su pro- nostico es excelente, Puede aparecer entre los 12 y 1os 80 aos. Zs comin en la pic, pero se describen canes en los HexLASIAS DELA MUCOSA BUCAL 197 gto. Yuga oe eno 0a a en Fle 1612 Coniilome cnc ala 198 EL DINGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA nafs po ig. 16-5. Hips opal el entered de sk) labios y aun de localizaciéa endobucal. En la figura 16- 3 muestra el caso de un paciene de 70 aos con una Sn elevada. séida, dura al tacto con cinco meses de evolucién en el labia inferior y sin adenomatias. Tx biog sia incisional inforr6 carcinoma espinocelular muy dife renciado, Hl estudio total de le pieza posquiningica reve cl diggnéstico de qucratoacantoma, Esto uo es infie- ig. 16-16. Queso Hiner. asias ELA MUCOSA BUCAL 199 Fig. 16-17. Quertacanona, Obvérvese eases cts cevente. ys que aun ol patiloga mas expesimentade debs ‘estudiar la lesa completa. La figura 16-18 corresponde ‘una mujer de 62 aos, quien presentaba una lesiOn er ‘ecifeune en el piso de la boca, lrdolora con bordes ele ads y sin aderopatias. También en este caso ta hipsio incisional infoume eareincia espinocelular dif Dos semanas despuds dela toma, la lesién habia toc ‘atrizado por eomptero (tig 16: Fig. 1618 Antoccacizaion woul del quertoscotoma deb figura 16 ln (4 an po 200 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA “Mucocele. Seudoquiste por retenci cextravasacién Los mucoceles se produicen en general por uta causa traumatica, Son comunes en nies, pero tamibin en adul- tos jévenes. El labio inferior, laeara ventral de lengua y el piso de la boca suelen ser los sitios ma En el mococele por extravasacién entra saliva en el tejido periglandular por un traumatismo en el condueto exerctor (seudoguste). En el mucocele por retencidin, la saliva qued dentro del conducto por una abstrucciginy lo ensancha y a cubierto por un epitelio. mente se observa una lesiGn elevada, transi szulads, que puede ser superficial y en algu nos casos mids profinds La pancién con la punta de un explorador 0 una agua permite obser o el contenido mucoso, en la forma de un filamento delgado, queda adherido al instrumento igs. 1620 y 16-21), El tratamiento consisteen la eliminacién de la glindu. la wfectad, da, a vece Réinala Exel piso deta boca. Pueden originarse e nino com que se conoce a los mucoceles del indulassalivales ch seals por ti i ‘er na cid een pore peode vere el flamento coro adhere menores 0 en las gléndulas sublinguales. La mayorfa son del tipo de seudoquiste por extravasacion. Las de local zacion profunda suelen ser rociivantes. Pucden verse como una clevaciGn asimétrica, transl ida y/o azulada, por lo habitual asintomética, salvo ‘cuando es traumatizada El tratamiento qurirgico es el de eleccin (figs, 16 y 1623), HIPERPLASIAS MALFORMATIVAS, Hemangioma Mis allé de la diseusion académica acerca de si los hemangiomas son verdadros tumores, nevos, malform. cones 6 hamartomas, lo cierto es que esta entidad se ve on mucha frecuencia en a mucosa bucal,en especial en ios labios y Ia lengua, Pueden ser congenitos 0 adquiti= dos. A. veces se reconoce un traumatismo previo en si ctioloesa “Algumos se presentan en forma de ectasia © vaso tacién permanente de color rojo azulado (fig. 16-24). Es ‘comin en la tercers edad, ‘Oxrosconsttayen una hiperplasia vascular de tipo caver noso, Suclen ser de gran tamatio. Pueden hacimiento y erecer en lac J un cal de hints que ocupan wn. aes a bHOfe enel ‘un ang ason fal. asi salvo 16.22 Silos fal on ‘ic 2k bE saver te ol a Rec nc Enfermedades sisténicuy cau ol sindrome de Rend Osler-Weber 0 telangertasia hemargiea heroditaria, presentan con miltiples ecasias vasculares en Ia mucosa Fea la piel dela cera y las manos, hemorragis nasa les yfo bacales a epeticion y afecran a miembros de la mise familia (figs. 15-26 y 16-27). ‘Weber-Dimitr-Krabbe, 0 angio- falofacial, es una entdad congénita; aparee imienio en i primera Infancia, Se presenta con ‘un angioma plano facial cuya disribueinseguira el caso HIPERPLASIAS DELA MUCOSA RUCAL 201 ie 16-24, A. Boas velar. jo dl epi ened iis por ne ascales de dias cate con grees tees ‘tas or enote ‘el nervio trigémino. La epilepsia y las califcaciones cerebral completa los sis diagntsticos (lg. 10-28) Varicosidades sublinguates Las vévives sublinguules suclen verse en individuos rmayores de 60 afin Sepresentan en Ia cara ventral dela lengua y en el piso de In boca, cerca de los orificios de desembocadura de las 202 EL, DAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA ise ial yla mons sass Se manifiestan como un ramilleteo cadena de elevacio- nes de color rojo pirpura, redondas, asintomsticas, acom. ppahando el tayecto de las venas sublinguales (fig. 16-29), Lamada también lengua caviar, se sostiene que se planks, vn cufeedades de ui ‘muna y on pastedoree de determinacis ednceres. Pero la irupcicn del SHDA ha sido sin ninguna duda la eausa de Jamayor cantidad de lesiones orales por inmunedepresisn, En los primeros trabajos que aleraban sobre la exiser- nde esta nueva enfermedad, el sindrome de inmunodef cienct adquirda, eayosrasg0s fundamentales eran la net rmonia por Paeumocystis carinii y el sarcoma de Kapos ya se describfan afecciones bucales como le candias’s ‘onal y l eros tiple. Con ¢ se comenzaron a clasficar las enfermedades ascciadas con cl SIDA se pudo destacar la importaneia de las manifest ‘clones orales por su gran frecuencia aparicion en distin tos estadios o la enfermedad, algunas de ellas predicoras de la agravacien de sta con vinculaci6n inuy estecit eon el nimero de linfocitos CD4 y eon la carga viral Algung afecciones son propias de ta cavid oral otras pueden preveniar en la boca los primeres signos 9 los elementos mis claros pura eselarecer cl diagndstico. Todas en mayor ‘omenor grado generanalteraiones funcionales que com plican la mastcacien, la tonacion y la deglucicn y suelen producir doler, balitonn y diversas sitaucioncs Je income didad que requieren su atenci6n Sin duca, la disminacién de Ia inrmunidad mevtada por celulas es el rasgo fundamental par la gparicién de las complicaciones oral, a tal punto quc pecans clastic las de acuerdn con el niimenn de CTD come se muestra en el euadro 19-1. Pero en la infeccin por HIV existen seriel Hein y cine circunstanei to de Patologia erales gue sumadas a as ya menc‘onadas deter- my importantes pars el frvoeec mina las prevalencias de éstas (cuatro 19 se sim ate 200 y Soe infor no Hekin de las B Laseoplasa vl ea Paper tombcetperica sagan Hepes tone plete Tateralss mer isootismss Sexe on 230 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Fig, 19-4. Canis stoner, Don ‘bier por eudimchas Blanes depends ‘lg. 19. Cade sedartembrars en la cara venta da en ‘0 So de ebseracidn infer fara de SIDA Las manifestaciones orales de ain pueden clasificar en: Ineccioses (tras alteraciones no especticas Las complicaciones infecciosas pueden dividise en Micéticas Virales Bacteri Parasitarias Micéticas Las alteraciones miccticas més prevalecientes estén representadas por la candidiasis a histoplasmosis. Con menos frecuencia se pueden observar lesiones orales por Cxiptococosis y paracoccidicidomicosis. Se han deserito algunas micosis en otras partes del mundo con gran pre~ valencia que aquf no observamos, como es el caso de la Peniciloss en Tailandia, Candidiasis Es la micosis mis prevaleciente y la patologia oral del SIDA mis observada. Suele recdivar varias veces en un mismo pacient alo largo de la evoluciga de la infeceién por HIV. Puede verse en el sindrome agudo retroviral y uando los CD4 hajan a menos de 500 por mim es una de las primeras manifestaciones que se diagnostican, La tlisminocion de la inmunidad celular es, obviamente, la causa_mis importante para su aparicién. Pero en el Paciente HIV'+ se suman otras circunstancias para prop Ciatla, como son la toma prolongada de antibisticos, la xerostomia, la presencia de lesiones erosivas o leeradas, anemiss,trastomos endocrinos, el hébito de fama, 1a higiene oral deficienteo el uso excesivo de antisépicos y cel uso de prétesis dentales Puede adoptar cuatro formas clinicas de presentacién: seudomembranosa,eritematosa, quelitis angular ehiper plsica didiasis seudomembranosa: se observa en la forma 4de seucomanchas blancas que al despreaderse por raspado ‘dejan una superficie ertematosa, a veces sangrante, Puede spaecer en cualquier sector de la mucosa oral, aunque el ‘dorso de la lengua y el paladar son ls sitios mds recuen ‘es Cuando es muy aguda, las manchas son mis eremosas 4 ficiles de desprender; en cambio, al wamarse erénieas Suelen adberirse con mis firmeza y la maniobra de su eli- ‘minacin es dificultosa, pero siempre posible, Producen la sensacién de boca pastosa'y alteran el sentido del gusto. ‘Cuando invaden el paladar blando pueden progresara can didiass esofigica. Su diagndstica en la mayoria de los 4808 ¢5 clinic. Las preparaciones con hidréxido de pot sia, el eultivo y la biopsia pueden confirmar el diagnésti- 0, aunque la prueba terapéutica es lo mds utlzado por ka ‘contundente apariencia clinica (figs, 19-1 a 19-6), ‘Como ya se mencion6, su presentacién indica una evo- lucid hacia etapas mais avanzudas del infeccion poe HUV. Candidiasis ertematosa: se presenta con manchas jas, Unicas 0 miitiples, a veces cubriendo. grandes cextensiones de la mucosa oral. Se prefiere la denomina cin ertematosa ala de erosiva o atrfica porque muchas veces es sco una congestion, El dorso lingual y el pala dar soa los sectoresafectados con mis frecuencia, pero puede verse en cualquier sitio de la mucosa oral, Suele produc con calient hong hides esta fo sone Tun plasiat bles por escrito fan pre sede la ical, cin La ete, la pri feos, ads, a, ‘easy tain Shiver: ‘forma vaspade -Poate gue seven fenicas sci ttcen Ia gusto ie Ie pou: nést *porla taew- ELV. ‘anchas fendes ‘mina ‘chas pala pero ‘Stele MANIFESTACIONES ORALES De producir sensaciGn de ardor © quemizén, que se agrava sn hinges ida salas, chi, picamtes © alientes Normalmente, el diagndstice ex elinico, poro al hiongo puede ponerse en evidencia con preparaciones de hidréxido de potasto, mediante cukivo o por biopsia. En este forma suclen hallarse especies de Candida no albe cans coma C. glabrata, por sjemplo, que habitualments som mis resistentes alos azoles (figs. 19-7 a 19-4) Junto coa la candidiasis seudomenibranoss, ta leuco- plas vellosa oral y as manitestacionestrigeminales del herpes zoster conslituyen la ttraogia ds leiones orale preictoras del avance de la inmunodeficiencia subya- ‘Quetlzis comisurat: se presents con manches rojas, tas, fisuras 0 seudomanchas blancas en tna o, con ms frecuencia, en ambas eomisuras lables. La pérdida de la dimensin vertical es an gran condicionante pars ¢sta forma clinica. La apertura tual amplia 0 e! ostez0 selon causar molestias y ocasionar dolor al abrirsc las jisuras. Cuando se asocian pequetias costras amarillentas 0 marrones, es muy probable una sobreinfeccin bacte ana que habra que tener en caente a Ia hora ce medicar fig. IP 10) Candidiasis hiperpldsica: si bien la mayoria ée los autores han eliminadl esta forma clinica de ks elasifica ‘lomes de lesiones orales del SIDA. por no ser mis preva lesients en cata enformesad que en Ia publaxig seucta posicidn con la que coincidima. descrihiremac sus for sus de presentacin La forma hiperplsiea elisiea se catacteriza por ee vaciones circunseritas, de supeticie rugosa, blanca 0 rosea pero eon imigenes puntifarmes hsm amarillon tas ca el interior del tclilo hiperpldsico, ubieadas en ‘general en las comisurs labiales, el pala des de I lengua (figs. 19-11 y 19 micoplasia candididsica cs otra de sus formas, en Ja que el teido infectado por el hongo es inducido a la qveratinizacién lo cual origina placas blancas, dp eves vetrugosats La itios mas frecuenies de esta forma clinien son eldorsa y los bodes lingualesy la zona retro comisural del earl nla lengua pilosa, Candida estinula 2 la hiperplasia 2 Tas paplias formes del dorso tingua, 1o cul genera tna lesida que se earscteriza por un grupo ds ppl deo medidamente larzas, como pelos, que pueden producir una sensacidn nauseosa cuando rozan el yelo del palader. En sia lesién es comun et deposito de seadomachas Dia quosinas quo 29 ontromezelan com las paplae hiperplsi 28. Certs habitos, como el mate oe tabace, pueden de. Jes un tono verdeso o amartonado, respectivamemte, La hiperplasia papilar palatina, también llamada pop de numerosas provecciones papilomatoides. jes y ede matosas, ubicadas en el paladas duro, muy unidis entre s! Y que no superan los 2mm de didmetro cada una. A la itioiogia eandidissicn se le suma cl clecto traumatic ‘ergnico, en especial el producida por prétesis de acrfice mucosoportadas, HH tratamiento de Ia candidiasis oral puedo realizarse ‘por via general o local. En cl primero, Ketoconazol 20 400 mg diarios durante wna 0 dos semanes. fhuxmazat natosis palatna, 2c caracterizn por la presemtacion NDROME DE: TNMUNODSFICIENCA ADQLIEIDA 231 201) mg el primer dia y Inege 100 mg Aiarine por una 0 dos semanas, Este dhimo es el de eleccion pergue pre- sonta menos efectos colaterales, aunque ya se han obser vado casos de resistencia, Pua ef watamiemto local ple don utlizase [4 nistatina en salueién oral dos goteros cuatro veces por dia, el gel de miconazol: 1/2 medida, ure, cuatro veces al da, durante cinco minutos por vez y Fuego se uaa suc oral de faconazol, buches ech 100.0 200 mg, cada 12 horas y luego se tran. Este it 232 BL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Fi. 19-7. Candia eitematos xo dro denen ig. 19, Candas etematou en paler Pig. 199, Coniiasertematua en 1 mucosal abo yen a smo modicamento es til para los casos de resistencia al fuconazol, en inmunodeprimidos y en pacientes HIV positivos. En nueste pals es de muy alto costo. En los ‘casos de candidiasis que se manifietan debajo de las pla ‘cas protésicas es util cualquier crema o pomadsa de azoles ‘de uso dermatoldgico, con las presis como proteccidn ‘par el barrido por la saliva o la mastcacién de alimentos. ig, 19-12, Candis ier, Les mene rte de es Histoplasmosis Esta micosis profurda prodcida por Histoplasma cap sulatum, vatiedad capsulatum, es endémica en la cuenca del Rio dela Plata, por encontrar li condiciones de tem- peratura y humedad necesaras para su desarrollo, en espe- cial vinculada a suelos deidos por la presencia de excte- i MANIFESTACIONES ORALES DEL SINDROME DE HYMUNODEFICENCTA ADQUIIDA. 233 ig 19-13. Histptsmons Cicer pats mentos de aves. Como la mayor prevalencia de infectados por et HIV se halla an enudades ubicadas en esta rea, era de esperar que esta micosis se abscrvara con reativa fre- ‘cvencia en esos pacientes. En general se manifesta como ‘una eactivacicn de fooos pulmonares preexstentes,conte- ‘dos por Ia inmunidad celular, que al disminuirdrisiea- ‘mente posibilita In instauracién de histoplasmosis agua diseminada. En nuest medio se-caracteria por Fees ‘manifestaciones cutaneomucosas, En la cavidad oral, 1a lesin caracteristies es Ie cer, tnicao mpl, ubicada cn el paladar, las enefas y la lengua cents sits prefer ales: Preweata bowes metas pom iempulares, de cre tmiento répido, eon sectores blanquecinos necrobisticas ‘un caracteristico puntliadorojzo, correspondiente atelan- vusias yue suchen radu us sangtahy ea apt Cuan ‘Sifren ua trauma Soa dalomnstsy paden acompaiar lesions cutdneas 0 ser las primeras manifestaciones de lt tnivosis. Hemes observa preselaciones exclusivaments lugivales, que semejaban gingivitis ulecroncerosantes gra- ‘eee Fn poe casos In hemoe eto con lesones nodalares hipesplsics que largo se lceran para dar las caracteris- ticaslesiones mencionadas (igs. 19-13 a 19-17} [La biopsia 0 la escaniflcacin de fas lesiones permiten estebleer el diagndtico de serteza. Fl itracanazn’ en dont ‘de 400 ing diarioy ese tratumsento de eeccién, Este fem Fg. 19-14 Histoplasmoss. Olen exten cue inverse enya scat del ab neo: Ie tenga ‘co dears 10.15 dfs en manifesar sus efectos terapéut ‘£08, no atraviesa en forma stisfactoria la barrera hematoen: ceflica, se adminiscs pox via oral y se inctiva om el uso ‘dmmnénen de rfompicina Por esta cincandancia, on los ‘aos muy graves, cuando ess afectado el SNC, si exsten lrastornos gastroitestinales 0 si el paciente se encuentra tomando iiaupicia, se comieuza on anfetericins B, Criptaeacasie Fs 1a micosis profunda mis prevateciente en pacientes IV= en nuestro pas. Su frecuencia de apaccidn ronda rfa el 15%, Esto leva a suponer que la infeccién asinto- Imétia pot Criptacoccus nenfarmans varied neafor: ‘mans es mucho mas frecuemte de Io que se crea. ES una infecciGn wistémics, agada 0 subaguda, de. pronéetico grave, con frecuente compromiso meningoencefilica, Las Iesiones orales por este hongo son raras y cuando aparecen se caracterizan por Uetas, Se han observado on ol paladar, la lengua y 1a comniaur labial. También a 3 Visto Lesiones papulderosivas en la piel de os labios. clfnicamente muy semejantes alas que se observan et la histoplasmosis, por lo que son fundamentales a ceuificacisn o la biopsia pera arribar al diagnéstioo de certeza, Cuando se ubican en el paladar pueden producir su perforacién. Le anfotercina B y la S-luorocitocina com el posterior agregado de thuconazol constituyen el tratamiento habitual (igs, 19-18 y 19-19) Poracoccidioidomicasis Esta micosis sistémica endémica producida por Paracaccidlnides brasiliensis ex de exceptional manifes lucida en el paciente HIV+. En Brasil, donde es endémi ‘a, Sobre los primeros 28,000 casos de SIDA se deser bicron 26 paraconsidioidowiunis. Es icjacscuta una incdancia del 0.00%, Ls cause de este hero atin han claradn denidamente. Se argumenta que los casos 4e SIDA son de mayor ocurteacia en las grandes ciud sca y ext nicusis 9 enema en las drs rules y ae fl cans da cetrimavazal par estos pacientes para tratamiento y la proflaxis de neumocistoss, al ser un medicamento muy activo sobte Purucccidivie, dsm 234 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA IMANIFESTACTONES ORALES DEL, SINDROME DE INMUNODEFICENCIA aDQUIRIDS 288 —_ Fig. 1817. AB. tsopasmoss, Leia pagal Se observe a evo So nuisfa su prevalencia. Se cree que situaciones inmunol6- fue en las comisuras lbisles, La anfotericina B, el tra= : ziots, an desconocidas, explicarfan de manera mds con-conazol, el Ketoconazoly el vOUIINOKZO1 $00 las tee incente esta situaciSa. Cuando por excepsicn aparoce onto en [0s tejidos orales, 1o hace a través de sus clésicas En fa Ieratura figuran descripciones de otras miosis Jesiones uleeradas, finamente vegetuntes, de buss dura, que toman tjidos orales, como mucormicosis por eéneros con un nutrido punteado rojo. El palader, Ios labios, los de Kongos como Rhizopus, Absidic, Moruerelta y Mucor hs pata ou carillos v Iae encias son los sectores més afectadon. tambitn por Geotricham candidher; pero son excepeiona ces fibrosas. que pueden ocasionar es. Penicillium marneffei se abservGen Tailndia con gran cuando Te ubicac:6n de las Iesiones activasprevalencia en el SIDA y aparicign frecveate de lesiones aes as Fig 188, Chipocens: Ulead en a pit. ig, 0-9, Crips, Cie plat. 236 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA PSTOMATOLOO ‘orale. Lo caracterfstico de este hongo es la produccién de ‘numerosas lesiones moluscoides en lapel de Ia ara, que jpueden formar placa, erosionarse y ueerarse. En la boca ‘on habitus ls lesiones nodulares en el paladarblando Y duro, Es una micosis semejante ala histoplasmosis, Su tratamiento es a base de anfotericina B, ketoconazol,itra- cconazol y $-fuoroeitocin, Virales Las virosis con mayor repercusin bucal son las repre- sentadas por miembros de la familia Herpetoviidac. Pueden verse también lesiones por el papilomavirus ‘humano ¥ por poxvirus (molusco Contagios0). ‘Ocho miembros de la familia Hepetoviridac on pate ros para el ser humano y el virus herpes simiano B en con ‘diciones especiales también puede producir enfermedad, Estos agentes infecciosos son: I. Herpes simple (HS) 1. Afecta ln mucosa orl IL Herpes simple (HS) 2. Afects la mocosa genital IL, Herpes varicela-zoster. Produce varicelaen los nits y hempes zoster en los adultos. IV, Herpes de Epstein-Barr. Produce mononucleosis, leocoplasia vellosa y cdnceres. \V, Citomegalovirus, Cause mononucleosis, hepatitis, retinitis, neumonits, encefalits, VL Herpesvirus humano 6. Produce roséola infantil ficbre y otitis medi, encefslits. Vil. Herpesvirus humano 7. Causa roséola infant VIII. Herpesvirus humano 8. Causa sarcoma de Kaposi y probablemente otros cancers, Herpesvirus simiano B. Encefaltis. Lesiones Presentan la caracterfstica de producir primoinfeccio- nes clinieas o subelinicas, quedar latentes en sitios espe~ ‘ales ain no debidamente aclarados en todos ls tipos de virus y de generar recurrencias en condiciones propicias. ‘uu palogenia se céracterizan por causar Tesiones citopéticas, promover teacciones inmunopatol6gicas y flgunos miembros de la familia por generat cinceres En el paciente HIV+ suelen producir en la mayoria de clos lesiones orales que pasaremos & considera. Herpes simple 1 En pacientes inmanocompetentes, este virus suee pro duct su primoinfeceién en nifos de 2.6 aflos, aunque puede exceder exa edad y aparecer en adolescentes 0 en fdultos jévenes. Ea la mayoria de los casos, esta pr tmoinfeccién es subelinica. Cuando provoca manifesta Cones eonstituye el cuadro conocido como gingivoesto- ‘matits herpética primaria aguda, que se caracteriza por inflamacign de las encias y la mucosa oral con el sentamiento de vesiculas distrbuidas en ramilletes, Estas son de duracién efimera en el interior de la boca, por lo que el diagnéstico debe realizarse durante Ia evo Tucién sobre ls lesiones elementales secundaria a esas ‘esfculas, que son las erosiones, observadas como per ddas de sustancia con hordes. netos pero irregulares, en sseabocados, cubierios por una seudomembrana blanco famarillema. Producen mucho dolor, initbilidad en los nies, deeaimiento general, a veces fiebre y presencia de ‘adenopatias sobmaxilares. El cuadro es autolimitado y sin medicacién suclen curar en 10 a 14 dias. El virus Gqueda acantonado en el ganglio de Gasser y cuando las ‘ircunstancias son propicias puede recurrir con el cuadro ‘Sonocido como herpes recidivante o recurrente. Este Suele manifestarse en forma mas leve que la primoinfec ‘in elinie, no se acompatta de decaimiento,fiebre i ‘adenopatfs y con una lsién constituida por vesfeulas en Famillete en la semimucosa labial, que puede tomar la piel del labio y al romperse dejan una costra melisérica, ‘veces hemica, que molesta mis por la estética que por Su sintomatologia, La recidiva puede verse también con Tesiones intrbucales. En este caso se observan erosiones de bordes imegulares, eubierts por scudomembranas blanco amarillentas rodeadas por un halo eriteratoso. Las eitcunstancias que favorocen las recidivas herpéticas son la exposicién al sol, los perfodos menstruales, los testados febriles, los cuadros gastrointestinal, los trau- mas quirirgicos odontol6gicos, las anestesias en cl rea trigeminal, las erupciones dentarias y los cuadros de JnmungdepresiGn como el que puede generar la infeccion por HIV (figs, 19-20 a 19-24), Tin el grupo etario més afectado por el HIV, es dec de Jos 20-2 10s 45 alos, es comin observar las recurtencias cstimulada por igunos antvretrovirales, Con es verrugas orale se pre- Sent algo paradjico, pues hemos tenido la oportunidad {Ue ver algunos casos en los que con la instauracién de 1a HAART se ha consoguido la desaparicién dristica de estas lesiones, pero algunos trabajos sefalan un aument de elias, junto con un incremento de xerostomiay egran- ‘damtemto de las glandulas salwvales como consscvencia 4: sindrome de resttucin inmune. En los casos de hepatitis, le cavided hucal es un sitio Imuy propicio para mostrar la ictericia que puede ccom Ba a esta putologia (tg. 19-86 La peoriasio ea una petologta cuténca que se ve eu lus pacientes HIV positivos con cierta prevalencia: si bien las lesiones orales son en extrema raras, hemos visto algunos cascs de compromiso de la semimueosa del bio Gig. 19-87), Hemos observado que lesionrs arse en otras situacio es, alas que femos llamado hojales y bolsilos mica tos, en realidad son secuelas eicatrizales de lesimes alceradas que producen pesforaciomes de sectores eotne aise por ritonavis, Kew ter navir, parestesia perio En aera de tos pilares y lesiones en fondo de saco en hngares con base dea (fg, 9-83. En 1003, un grupo de reconocidon patélogos wales Dropone clasticar las lesiones ames del SIDA tenienda cen cuenta su prevalencia en esta afeccién, Las dividen en wes grupos (cuadro 19-3), ig 1846 Heats. Nias rs one clans de mars ie. 1957 Pots. Packer tence aes Ia eminacona eine est afc com seas letones desea, 288 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Fig 19:6. aC. Olt y bts mucoos. Como secuela de esones uleradas quean perforcioes fonds de sco mucoss. bro] oe ose = rene at BS a (Leste con ics pc TY owes ifteton po HV seoloicasy opisemolipca de a datas rgions 0 one 2. Lestones Sservadas ena infoeion por HIV. false del itn, ebems mate que dena seb =a Sitlencsm chtfcaOneserticndeporwoteaceparé- a bestanto aproximada a vealdad = MANIFESTACIONES (ALES DEL SINDROME DE RAMUNODERCIENCIA ADOWIRION 289 Cer Ma ee Pe ait HIELIOGRAKIA falc San i ts rons Greig athe Olas Uah Faces 189C)TIES Oren D, Canc Ne NexPal LA, ChB, Cretan Ate ADS among alesceas and acute MMWR lovSANR “Five See, SARA DOSS ee oe 2 Pema 1 Dios On iomaguml ysis mah ta Tomatoes lot ae jones © (ie 3 Mors BC, Lice D. Slkin LM. Oral manfevations 2 evial darapye an Camping infeeton. Ra dalek Dx 260 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Lined ic Hest NA, Buin SP Hlbeze SD. The asciaion of Cbs iyaneyt Laila Sven S,Conaet M New outbreak Cait Dem Amo) 198210942 a Ac L Beep mycosis and palatal pertorion with one hn Reon Pienes M.S Pte Gal Rast Endod egyam M, Paz! PH ekoplka in ver wanpans pte’ Sm est ened (Sac) 1980-70778 Se Ral Mappenes RP Oa ary leukoplakia ot & rao eon at ee pein n eet Tapp AR. Penning GI. The fl rap on ra ct a oral anfxation i HIVinfets pets: « UK reed Sup Onl Med Ora Pal Oral Reo! End Tindal B Hing M, Edwards P Severe li i cht Id, olbertng PA. Non odin | INTE a dae ‘una f ‘ao Bh Mes Pp 0 20 E tomatitis aftosa recidivante Livia Escovich INTRODUCCION ante (EAR) 08 cone rriememente con de aflas (del sriezo anh tay, eseozor, quemadura), denominacién que fue wiz Ja por primera vex por Hiperaies (160-395 a. C.) ES una patologia muy frecuante en la consulta estomatalé ica, de muy dificil ratamien., Sinonimias afiasrecurrentes,aftes recidivantes, dee Las afts pueden definisse como la péntica de sustar ul doloroses y recidiva hacia ta curscien, vol 20% de la pobl lscentes y adultos y prolestoies, ei Biles weics cake cl 61% a. con mayor prevalencia en ade 1s, en especial los IT los 20 ans en el 46% de los pacientes. Aparecen en cualquier época del ano, aunque serian ligerames fetes en la primavera BTIOPATOGENIA ove; es probable que seu Ue ori en mula Se han comunicado antecedentes familiaes de EAR cen alrededor del 40% de los pacientes: la mayor incden Sia tae lugar e Lerinans euyos pares tm pace FAR Lis gemelosidénticos muestran una concordaneia el 90%, lo cual supone tn component mado con estidios de HLA El ipo de transis nti, confit nétes de la preatsposteion & tid achat Diversos mecanismos celulares v humoraes, entre lo «que se incluyen la citotoxicidad celular, les inmunocom. Plejos ola tesion diveta por amiicuerpos,estarian imp ado on la pa de la EAR. Una hipotesis aceptada en lidad es que los pacientes susceptbles, con predisposicin genética, ante factones predisponentes,infeccios0s u otros, desencade- ran una respuesta autoinmune contra la mucosa bac. hhan demostrado sutcanticus lintccitos etotGaicos y ccitos eioulantss sensibilicados en la macose En la mayoria de los pacientes se poe ontrar ant os anlipiteliales que son ctetéxicos para la clu Per ctr part, investigaciones recientes plantean 1a patogenia de “vasculitis” an la FAR, hasindacs on in evi Jencia de cue en las lesiones hay aumento de levcocivos PMN, CDI5) que entran en las éreas de inflamaciin regulados, al menos en parte, por la expres in ince aka cle molécatas de adhesion selective (C1162. € n las paredes de los pequetios vaso (capilares Yenosos Y arerisles). La presencia aumentada ce CDS y natural Killer (CD56) anibién fayoreceni el da visu Existirian i general: con itico. Las vescubtis leucocitoclisticas(nevtrilas) est vt ccliadas pox iuamuanconuplejusy et ls linfuctcas arian implicad snot de inamunidad celular secretoria Fl papel de las inmaunoglobulinas en Ia inmunopatog. nia y en la evoluciin clinics de enfermedades mucosas inflamatorias ain wo se ha investizado en forma exhaus ‘96 conmunicaren sumtin alos nivelesde gC 1sG4y de 1eA2 en pacientes con estomatiisaftosa rec periodos do remisién, los aiveles de an a valores sin diferencias significa 5 con grupos controlessanos, mientras que las Je 'gG3 ¢ 1242 continGan aumentadas. Esto esta relacio me imulacién antigénica erdnica debida a la acion de microorgamismos especiticos podria estar involucrudlos en la patogenia de la EAR, Se encontraron niveles elevadon signficativamente de IgAs (9 < 0,05) en pacientes con EAR en comparac com los controls. La IgA serica tambien se encantrs ele vada cn troles (p< 0.5) La IgG e pM sérieas no: mostraren die Fencias entre pacientes con alles menores 0 mayores y controle, arduroo ‘temo. sgpecino fio asa (hy cate decica cores. ota fo, fondo pueden fomids ‘abla A ida del ‘ade las Reals, erp Dde2a vulo en elesio de os rae 10 ‘lad, Mad ce pre ‘edular TOMATITISAPTOSA RECIDWANTR. 263 con rapide en el centro. Jo cual da erigen a une ulcera- ci6n. La pérdida de sastancia ¢s grande, dc aspecto cra ‘etiforme, con bordes srregnlares, infiltrada con un sdema pouférice intenso; en el fondo se encucnia tt ‘exadado fibsinoso, cuya eliminacivin deja el tej con juntivo sangrante expuesto (figs. 20-5 20-7), e loalizan mas 4 menudo en el labo, el pada bla. do y la macooa yugal. Le. afcecin > unsy Jost ¥ ificulta mucho la mastcacin, a deplveidn, Ia fonseiga en particular, la vida social. Puede asnciarse con sialo- tea, halitosis, estado de ansiedad y adenopatiassatlites adenits con per enti). La lesifn persis mis de 1 fac y hast tos meses Lacuracicn es muy lenta y deja una cicatriz en el 65% de los casos. La eicaria se observa en la mucosa como uns rmanchs hipocrémica con fiyosis supereia. Esta terstica diferonciaria « algunes eftas mayoresy no a extemadamente graves, de las periadenitis mucosa weerstica macosinoguiante de Sutton, la forma clinica ny grave de la enfermedad (1. 20-8) Es muy racidivante con intervalos de sem mes: una crisis sucedk reposc cra y puede no exist fase de [Los examenes de Iaboratorio no son patognoménieos; Ja anemi que suele detcctarse puede ser consecuerci ke Ta leucocitosis y el aursente dela ei ntacign pueden ser atribuibles a la sobreinfec- ion bacteriana Le aftosis bipolar de Neuman se caracteizt por ta ssociaciOn de afta hucal Las lesiones extension ala ¥a nitales en los labios, con 264 EL piAGsosTICo EN CLINIC ESTOMATOLGICA en el be dea lenges. Les rodnd ee bord inka, dete Aftas herpetiformes de Cooke La aftas de Cooke (1960) se reconocen clin por Is manifestacién de moltiples ulceraciones, entre TO'y 100, de pequefo tamano, de 1 a'3 mm, que tienden 4 coalescer, con mérgenes cireinadas. Se localizan en ‘cualquier sitio de la mucosa bucal. El diagnéstico dife rencial debe plantearse con manifestaciones de herpes bracales (ig. 20-9), ‘Curan en una semana, sin dejar cicatriz. Las recidivas son frecuentes, antes del mes en muchos casos. DIAGNOSTICO. se basa fundamentalmente en las earac 1 los antevedentes dela patologia en diagndsti teriatcns clinic mayorfa de los pacientes: ulceraciones recidivan dolorosas, de aparieisn busca, aguda No existen caracterstcas microseSpicas que permitan ¥ Fig. 207 Afa de Stn en mona La pda de uta tue dc spc errs con ors ie les fads coe em erie ers en el dose cera in nda eae el diagnéstico de afts. Se observa una pérdidabruscad epitelia con necrosis y del corion con hiperemia ¢ ini trado inflamatorio (fig. 20-10). Los hallazgos histopato- \égicos son inespecificos y varian de acuerdo con el ‘momento evolutivo de fa lesién, En Ia etapa anterior aa tlceracin, en la submacose y en los tejdos perivascula res se encuentran eélulas mononucleares. Entre estas ‘Elalas predominan los linfocitos CD4, que pronto son Superados por los CDS medida que se desarolla la etapa ulcerativa, En la base de la cera se encuentran plasmocitos y macrfiagos. Diversos investigadores han escrito nevirdflos extravasados en la etapa inicial, 1o cual confirmarfa un factor etioldgico de vasculitis por inmunacomplejos, En las aflas mayores o enfermedad de Sutton suele ‘observarse adenits de la gl4ndulas salivales menores de Ja zona (fig. 20-11), [Los eximenes de laboratorio ayudan a descartar enfermedades sistémicas en las que pueden presentarse Tesioaes elinicamente semejantes, como la enfermedad Fig. 20 rueto Sak de Cro Bebet, Enh lesione Bdhonen Sam ee tusca del iil ‘topato con el vascula ‘rolls la vventran sre han feist, Jo itis por ‘ sucten ores de ‘eseartar srmoded ck Fle. 209. A a C. Afusnerpenormes, Mune lemons, de nett tama, de a3 mm gus den a cece com pcs, de Crohn, 1x ueuuopenia efctica ot enfermedad de Rehget, entre cra. En los casos elfnicos en k lesiones se torna mucho més demora en ta eiearizacin, hak pee HIV (SIDA), 3 que la evolucidn de las con tendencia a la (que excluirinfescion ESTOMATIN AFIOSA RECIDIVANTE 268 ‘cretion: En el orion expects hay infin inflame nies Fig 20.1. Histopuloga de as de Suton En pein, glands Savane cores een fant coco po fiso menackar DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagmtstico diferencia debe incite otras patologias {que se earacterizan por la formacién de lesiones elemen Iles, uleeraciones o dlceras on las mucosas de div etiopatogenia, como dlceras de causa traumétiea, fies, ‘quiicas infecciosss. por intoxicaciones, por enfermed ‘dex sinémicas levcemias, aplasia medlares, enferme dal de Crobn, neutropenia ciclica, enfermedad celfca) Las lesiones originadas por Jeacemis, agranulocitosis ‘© neutropenia ciclica se diferenctan de las aflas por ser Tacionos noerobiStioas que no presenta criteme perile= sional (sin halo congestive) y-suelen acompaiarse de lesiones purpiticas y gingivorragias, ‘Dede tenerse presente que las afta siempre son pérui- as do suctancias primariss, que munca estin prevedidas or vesiculas 0 empollas cama sucede en las manifest ciones por infecciones herpétcas, la herpangina, el hepes iaentermedad de boca-mano-pie oe] exiema poli ‘motto exudatvo, los pé sy Jos penfigoces, No ubn- 266 EL vINGNSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA tamte, en el diagndstico diferencial deben considerarse ‘estas patologiasvesiculoampollares, ya que ests lesfones lementales suelen durar muy poco faegras en la cavidad bucal y la uptura deja erosiones o ulceraciones. Las leer por citomegalovirus pueden asemejarse a las alas. Se diagnostican mediante biopsia o por cultivo No se ha aclarado ain si el viruses un agente primario 0 ORIENTACION TERAPEUTICA A pesar de los avances en Tos conocimientos de esta Patologia, an no se ha encontrado una soluciOn terapéu- tica totalmente satisfactoia o un tratamiento especifico para las BAR. TLos objetivos principales serin conseguir que las lesiones evolucionen a la curacién en un tiempo m breve, que lor enten més espaciados.y Tograr la desaparicién de las recdivas, Los datos para tener en cuenta entonces al adoptar una conducta tra péutica son: las caracteristicasclinicas y la gravedad de las lesiones, la incidencia de las ersis, la duracién de los brotesy la frecuencia de las recdivas Confirmada ln ausencia de enfermedades sistémicas, eben controlarse Tos factores: desencadenantes. proba bles generalesy locales, Se han uilizado diferentes esquemas farmacoldgicos, Ja mayorfa de ellos con escasos resultados Los tratamientos locales que se utilizan incluyen entre 1. Antiséptions (glaconato de clorhexidina) 2, Corticoides t6picos (acetdnido de triamcinolo piionato de clobetasol en orabase) 3, Asociacién de antsepticos y anestsicos en solucin Aacvosa para colutoros, 4, Sucralfato, Se ha comprobado en estudios dobe cig: sleatrizados, con eonroles placebo y con seguimien. tos de dos a de sispension oral de sueralfato arrjaba resultados estadisticamente posit n disminucin del dolor, del tiempo de la cura cién, acortamiento del tiempo de respuesta al primer ttatamiento, asf como de la duraein de remisiones, EI tratamiento se puede comenzar con medicaciones locales: acetnido de tiameinolona al 0.2% o propiona to de clobetasol al 0.05%, en orabase, como adhesivo, ‘cuatro veces al dia. Se puede incluir en Ia preparacion un anestésica de superficie (clohidato de lidocaina al 1%). Se indican colutorios con dighiconato de clorhexidina a1 0,12% a 0.20%, tres veces al dfa para disminuit los Fiesgos de la sobreinfeccién. eben eliminarse Ios factores traumsticos y desacon- sejar as eomidas demasiado condimentadas, agresivas 0 iquelas que el paciente haya notado que puedan actuar ‘como factor desencadenante (quesos, chocolate, pesca- ‘do, etc), Debe controlarse el estado de strés ¢ indicar tuna evaluaciéa psicol6gica, a cargo de un especialista En ls casos de aftas mayores o enfermedad de Sutton el 3 lal debe combine con la terapiasistémica, Se han uslizado terapéuticas sistémicas con glucocor ticoides (prednisona, betametasona, acetGnido de wiam- pro cinolona),lisozima, colchiina, levamisol,inmunosupre sores (azatioprina),intrferéa, inmunoglobulinas, talido- mida,sulfato de cine, acielovis, metronidazol,ettetinato, vitaminoterapia, ee, con resultados diversos. Es importante recordar que la talidomida tiene efectos eratogénicos, lo cual contraindica su utlizacién en mujeres. Bste farmaco demostré buenos resultados, en ‘especial en aflas graves Entre los firmacos utlizados con mds frecuencia y ‘con mejores resultados se pueden mencionar: 8) Glueocorticoides: prednisona en tablets de 40 mg/d durante $ dias y a continuacién 20 mg/éia durante 7 dias. Estén coitraindicados en pacientes con antece- chosa en ocasiones, pero shele mantenerse lena y (Me gresiva con remisiones y exacerbaciones espontineas estado generl sacle ser bueno y se han desert alganos cases Lisicws. evel univ y deseamiacion em on sangrudo (signa de In erie). Be posible provocar ampollas heméticas sobre la mucosa (signo e} instrumento rome). 2) Critros histputoldgicas: ampollasuneptcial con tecko ‘se epiteliointctoy alain eosindilo en el coron init ‘mao inflamatorio céeico inespecifco (fig. 21-12) 3) Criterios inmmunopatclégicos: la inmunofluotescencia direca 2s positva en el 96% de los casos para IgG con tun patria de jacin lineal que sigue el trayecto de la 274 EL DIAGNOSTICO BN cLINICA ESTOMATOLGGICA Paces deat rege Pocente dejo riesgo Localize oan, penta | Salo mucont ora ype ies veo lle 7 Prehiean 5 mpkyay ciclo | Conioses d powncia fenfomid (1-2 gsi) por | mover o ala via mavens ‘eta de tamcinlona at ion iion fociaclona a 5% 9 aan (1-2eghgid) | propionate de clobeasal eo Cuando se cont a Shae en concetcines del : fnferncdnd rdncicindoss | 005% a1 01% aplcndon 34 ' ‘cortices ertmente, | secs por dl. Se pueden Fig. 21-12 Ampolla steps con ecbodeepttio acto ensi- | scars ques epinco Pol war saa tro nespecon imino ae dee ‘act de a edicaion con ‘trio cuando I ones membrana basal. En un porceniaje menor es postiva - eee adtc gh fig 13) a inmunaiecescen, | Ova: | Toca 12 9 Ein indvecta resula menos vlida para el digndsticn. | 9200 mek arse Sowinamds 2-25 Gon excepeion de los casos de coguera, el prondstico |=! _ es bueno, Tnmmoybuins meno | Sion ote ep (enpia testa enfermdad. | se debe cia namo con ‘cular Mapsco 50-200 meld) Con hematlpico sein tepace ‘Tratamiento Los factores gue deben tenere en cuca para el war tamiento son lcalizasién, gravedady apidez ena pro- |____ a resin dela enfermedad (euadeo 2-1), nero eneas | Oxy dena: eons GuickeGemcuman \ (Sika dus de “np pean eae | aaGopn 00 $8 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tammoprecreesews | in cetiimsmctice'y | Sigosecoa smal Enel cuadro 21-2 se presenta un resumen itil para el | P="NSE sre | Cn A em hagndstion dilgrencial de las dstinas enfermedades \ cient ar ‘yestcaloampares de Ia mucosa bua. Poragente mecinice | Por micmonganisne con rol amas | Ranciocanaete | Pinaatecin sin auscicnes | Brows elcome ove Roca’ bos agar preven | recat: ecm inc: cases | Uns ope esones | Leste puta vec temida) | Len gan ampol a cna as | shade macs, | Apne Heolermgiep eigen cenit, | Aseptic triais | alennce aches repel Slomeweh tomar Caters ina ecu ls | Al omen I ves tgs, | Provan dea nxn de io percalaes jsoessecarin | enon "ore pares guido | instunenalmene: sero same inet) 1) Mania de is roa +) Maron del istrmeno rom Exdmenes Negatives Adis de sangre yaa Aad de sangre yo ‘complementaros iverson Hinopaolgie Copuloga Cacogis opatogia lemanepaoiog Bocesiogia (Ces star de esto) bed be tone Beaset hentnce Penaeia « CGeneridaies | Siam: | bres Fig 2113 fnmunoeoescercia que dermesra depo de inmao- slbain A intro pio Sree, En el cuadro 21-3 se resume el diagndstico diterencial las entormedades de base iamunolGgica mds frecuen tes qu originan gingivitis ertematodescannative BUBLIOGRAFIA Aatult Gl, Maing srs of anizem ard abodes in empiegae RAD 1M9AO- 1688 Crésizocon | Cricoeon | Gataneon | PeNFgos ¥ PeNicomes 275 Pongo ces] Lue ple — ial to ci SAE Ca, mes AR Anal Gh, ama Ce KO, et ist vor wa Se Soya es eg, Lo Ma Nig RE xb Ruy onset eaten, vid delaracorin sien caus 1 Ura Pato Maton sass) wT esew ofthe tere ands cepet ca the manegemeat of (ies. Or Sug Onl Med Onl Patol Ora fade! Eade sey MnP Manet Rp ‘Sepa eg ey du Oe a act SST sume ect ie rate tomes A ere Senco pitvro | )) Enfermedades inmunolégicas y del tejido conjuntivo con repercusi6n orofacial Antonio Bascones Martini ENFERMEDADES INFLAMATORIAS. INMUNOLOGICAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO. Las enfeumeditesinflamatorias del wide eonjuntivo, tumbién vlesominalae canjuntivapatic, constitiyen tin srupo de entidades nosolOgicas de cardcte sistémico que presentan una tondencia acentuada a la afectacin de: hiailgica y minculoesquelitica Pentenecen alas enke medides reuméticas y se caracterizan por su palo de nauraleza autoinraune, su evolucién insidiosa y su ‘amplia variab lidady gravedad e'inica, LUPUS ERITEMATOSO EL lupas ertematoso es una enfermedad inflamateria ido vonjuntive que ve desarrolla como consecuen alteraciones de eausa desconocida en la homeosta sis del sistema inmunitario, El depdsito patolégien de ‘uioaaticuerpos inziunoconupleos proves as lesioes ‘ialare, La grevedad del ouodro clinico depended los ieganos blanco implicados, asf como del grado de agre sividad inflamatoria. Se trata de un proceso crénico que voluciona en brotes, con perioxos alternatives de remi- Hién y enaserbaciéa, En las formas lees. a enfermedad puede permanecer nes dermatoKigivas y representa la forma nformedad. Hor el contrario, 11 forma rave de extend patolb gical lupus entermniose site migo (LES), puede afectar cuaqlerdrzano sistema de a cconomiao bien adopiar un carter multsistémco, EPIDEMIOLOGIA La prevalencia cle la enfermedad es variable; fects a 40 de cada 100.000 hiabitantes en los Estados Unido, Ania y l-torts de Burep, com unk incidencia ayer ex ta poblacién hispans y affoamericana. En e} 90% de los casos, el LES afecta a mujeres en edad fértil, mientras ‘gue om it Fenian Ue preseason detail, a pro parcida hombee- mujer es de 1:2, com preferencia en oda es compendia entre Tos 25 y los 45 aos Ana Carrillo de Albornoz Sainz Etiopatogenia El lupus ritematoso se desarrolla como consecuensia Ue la lesi6n tsular india por la aleracin en a inmu- omragulacida subyacente. La hiperactivided polisloast de auroanticuerpos, sobre todo IgG, cortra antigenos autélogos, asf como ef depésito de inmunocomplejos, orece la actvacidn del complemento, Ia iberacidn de factores quimiotieticos y la infilteciin de mediadores inflamatorios en las zonas blanco (cuado 22-1), Los antigens autélogos inductores de la reaccién snrlamavorla son multiples ¢inciuyen componentes intra (DNA, ribonuelooproveinas, histomas, RNA, cle.) ¥ antizenos de superficie de algunas eSlulas, como tertrcitos, plaquetas ylinfoctos ‘catea Lupus eritematoso sistémico La prosentacin clinica y la grivedad del euadro vara ampliamente en funcién de lov érpanos afectadas. Los sintomas generales de malesar, tiga, flere y adelgaza- miento son manifestaciones inespecificas que afectan & J mayoria de los enfern ors 1. Suicide pedi Lge piss ae classy Hel compe ay ntecoepabided Prin om ers en eal ft ies ater ctl peasy geese ae emacs: sain, Helse 27% EL DIAGNOSTICO EN CLINICA BSTOMATOLGGICA Corea Caciopalronares Tube Lesiones cutdneas Su aparicién es muy frecuente en la enfermedad 1g cay en algunas ocasiones consttuyen la nica manifes- tacidn de la enfermedad. Las lesiones son fotosensibles y aparecen principalmente en éreas con exposicion previa ala luz solar. Pueden dividirse en tes tipos: Lupus eritematoso discoide (LED): cursa con lesio- nes de larga evolueisn, en general imitadas al rea facial, cl cuero cabelludo y los pabellones auricular. Las lesio- nes iniciles son placas eritematosas.descamativas, que Tego se transforman en éreasatrdficas hipopigmentadas residuales,ciunseritas por bordes ertematosos y sobre elevados. Pueden provocar pérdida permanente de ancjos ¥ freas de alopecia cicatizal residual. El 90% de los tnfermos que padecen LED evolucionan exclusivamente fon lesiones mucocutiness y no desarrollan LES (igs. 22-1422-4), “Lupus eritematoso cutineo subagudo: se presenta en forma de erupciones papuloescamosas en la espalda, el trax, los hombros y las superticies extensors. Las leso nes papulosastienden a confluiren grandes placas,con una fvolucién més favorable que las lesiones discoides. ‘Alrededor del 50% de los pacientes que desarolln estas Tesiones padecen LES, aunque en general es poco agresivo. Lupas eritematoso cutineo agudo: sucle estar rela- cionado con brotes de reactivacicn de un LES subyacen te. Se caracteriza por lesiones eritematosas en zonas Fig 22-2, Lesions gules depos evtemstoo disci Fig. 2-3. A B Lesion lb duper etmstovo cs Fig 224, Lesion en mcosa yu de apes etematoee decide, ristica e de lesion las extn nes ser Lesione Last ‘tanto en nes se Ja mace Diagn Para de los Americ seve decide [ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS Y DEL TEIDO CONIUNTIVO CON REFERCUSION OROPACIAL 279 malas y nasales, que adopta una distribucign caracte- Fisica ef alas de manposs. También puede accmapaliarse de lesiones deseamativas en Ins superfices extensonas Je las extremidades y la parte superior del trax. Las ls. nes se tesuelven en varios as, Lesianes en ia cavidad oral Las manifestaciones en la csvidae oral som frecuentes tanto en el LES como en las formas discoid. Las lesio- nes se lcalizan con prefereuvia ex lu party posterior de laminnca yngal el pala, el dren gingival y 01 herme. in Ibi Lesin intraoral discoide: presenta un dvea atric ental eitewstons oleate de evtries radiates blanquect nes. La lesiin es de i varfa con el iempo, en cuya transcurso adopta lige ‘os cambios de coloracién, tamato y localizacin. Lesiim intraoral discolde atfplea: se presenta con stray cxdnicas blanquecinas sin drea stro Lesiones intraorales no discoides: por lo geueral acompafan al LE cutineo subaghdo y al LES en brotes de reatvacin dele enfermedad. Se tit de lesiones auto mindas y de cardcter agudo que no presentan fenémenos de queratinizacion, Pueden presentarse ea la forma de {reas hiperémicas, dlceras de fondo sanioso y, mis tara ne, Ge forma ampola. St aparecen en el contexto de un LED, puodon signticar una posible evolucién al LES. givitis descamativa créniea: se caracteriza por lesiones vesiculoampoliares en la encia libre y adherda, ue se desprenden con rapidez por la descamacion de ep folio y dejan una oupecicie hiperémice y ertematoga res dal por exposicién del corion subyacente. Evoluciona con dolor moderado-intenso, En general es infrecuente Xerostomins el LE puede combinarse con el deSaro Mo dal sindrome de SiSgren secundario, Lesiones lablale: ! labio lipico se caracteriza prin cipelmente por el signo de “invasién cuténca” (pétdida {de defincion del limite del labio con le piel) ‘por un engrosamiento asimétrico del be-melléin labial. Tambie pueden aparecerlesiones atsificas discodes, asf ccmo, lesionesdiscoidesatipce Histology Enel estudio histopatolégico de la lesiones discoides e la cavided oral pueden apreciarse hiperqueratosis y paraqueratosis epiclial, jam com degeneration J strats basales del epitelin. Fn la unin opitelc ‘case observan depésitos inespecificns de IgG, IgM, 1g, C3 y Ch mediante inmunoflucrescencia. En el tjido con jumtvo subyacene se desarrolla un infltrado Jaflamato- "io can predaminin linfocitario, esponsable de la dose rneraci de la sustancia interceular. Diagnéstico Pura el diagndstico de} lupus eritematoso sistemico es ¢ondicin sine qua non la presencia de al menos cuatro Ge los once criterias deseritos por la Asociacion Americana de Reumetologia (American College of re pao o obelevodo ena emia i boca pe motabaes th dicoide Placer soeelevadascitemacos con cxcracio quer aeente tapos ‘ceatices as resides toscana Rach emis asl exponkn&e wl Sani GSeroiis Pero percents ric ‘Lknermeded” Convlscees opine asa concia Aci. xpi, nigeria Rheumatology) (cuadro 22-3). La postivided de ant cczerpos antinucleares (ANA) consituye la mejor prueba de deteecisn, Para as formas micocuténeas levee los criterios cli 95, histoldgicos e inmunopatologicos crientan el diag I tratamiento del LES es multidisciplinario y de ‘caeler sintomudico y palitivo, ya que no existe un wa tumiento espectfico, Debide ala variabilidad clinic presentacicn y ¢ los diferentes prados de graved el tra tamiento debe considerarse en forma individual para ‘ca paciente, Los tratamtentos que se indicen con mas frecuencia, en forma zilada 0 en combinaci6n, insluyen antinflamétories no esteroides (AINE), elucocoricoides (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) iamuno supresores (azatioprina, ‘ciclofostamida, metotrexaio) (euadroe 22-4 y 2 ESCLEROSIS SISTEMICA (ESCLERODERMILA) Ls esclerodermia es una conjuntivopatia de naturaleza autoinmune en la que se produce un increment9 en la sin lesis de colageno y su posterior depasito sobre Ios tejidos afectades, que provocan la fibrosis de éstos. Mfecta prin cipalmente. en forma aislads 0 en coniunta, Ia ni 2305 sanguieos, el sistema musculoesquelético y Jos Orgamos intemnos, de a I gran varicdad en Ia presents ‘in clini 280 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLAGICA Tere P factores inmunitarios,lesiones vasculares y una hiperac tivueién de los fibroblasts. Los primeros cambios pato [gicos, mediados por ctotoxicdad dependiente de auto aanticuerpos, se observan en las eéulas endoteliales y en Timina basal de arteriolas y capilares. Se producen un {engrosamiento de Ia fntima y la posterior obliteracién de Tos vasas comprometides, que deriva en una isquemia Tinta habia 2. Traaiens de eins (Crd sini ‘exGnica, A posterior, como consecuencia de la hiperact Tamunosipesores ‘vacion de los fibroblastos, se desencadenan reacciones Sales deo proliferativas y fibrticas con el resultado de esclerasis inteasa y no controlada de ls érganos involucrados ini Tiene una prevaleneia aproximada de 20 a 75 casos por cada 100,000 habitantes y aparece con preferencia en El grado de afectacién clinica varia en funcién del ‘mujeres en edad {etl en especial de raza negra, riimero de drgunos afectados, de la agresividad det pro Se distinguen dos formas elfnicas: eso y de la evolucidn de és, El diagnéstico temprano La esclerodermin localizada, de afectaciGn slo del proceso facilta el manejo y el tratamiento, 10 cual ‘cutinea, del teido celular subcuténeo y muscular repercute en mejor calidad de vida y en menor gravedad = La exclerosissistémica, de compromiso dermatolé- _evolutiva (cuadro 22-6). sco, vascular, musculoesquelético y visceral Etiopatog La presencia de autoantioverpos en los pacientes af ro y antitopoisomerasa I, caracteristicos en la esclero- pa Si ee ee sis istémicn, parson esr relacionados Goa Tos laos —o teeta, mB Rea) Manite til esnasopon idrocartures aromatics acetede | feats Pecanecaceeaes amae Colza, t-te, nee Cope) elias — + Mecicamenios inductores: pentazoing,bisomicina y | Elowemin sine vn cnes en foe cisplatin. sm Cera | sae ae En a patogenia deta esclerossssémica, caractriae | Ext i Notas eal dda por la sobreproduccién y la acumulacién de colégeno | &*!=odemi aeeal 9 de otras protenas dela maiz extracel, intervene panel foes Morfen: comienza con placa ovatatss, de 2 15cm de con hipoigmentacign central y bores eiema- cae tovos que czcuserbe ia lestn. En la evolu el inte awe Tica sd ens po ror setransormt enn sca de cnreinien 0 sce aol Teal eal Sia luo sue srfa, pédiga de ancjo nvlucrads ‘Mu od Y cambios pigmentaros. forma mis frecuentes It ae Peril ena de xascn fea loalizada, que evoluciona con exass lesions sie Buttes ai eco Nea sistmica se denomins morfea generalizada toad! sri acacia aveeaciaiad sclerodermia neal: es or fos litt dela fcsgo © Le Oe ae eee enfermedad en fa cual is esones cts se ditbuyen Gar ‘ley pict en forma fongitadnal hast as eps profundas del ee tale rfl afi cies ei tis, Pr lo genera easenran sobre na exremidad y wae Cin! emporio de] awoian om iitacion dela movida. Exist una forma Xero ioe Sliicncaracterstic, deneminda "esclerodermia en oe golpe de sable”, en la cual la lesin se asienta sobre la ioeafon athipcra Ihe pat rede ato iales y en ucen un iscuemia hiperact: ‘ads, ckin de 10 cual fermvedad ‘ei Bemde ‘line cleo eres Pesta tain ‘ela buyen le der- tdy se forma fa en tbe la [ENFERMEDADES INNLNO).OGICAS Y DEL. TEDO CONIUNTINO CON REPERCLSION im frontoparictal. Comienza con una induracién y ontraceién cutines homolaterl sobre la frente y el eucr> ‘abellado, que posteriormente se transforma en und 20n3 joatizal residual. Pec ‘azompatarse de alteraciones del tejido dseo subyacente sclerosis sistén fewsmeno de Raynaud consatye tno de los primeros sin tomas prevos al dosarrollo de la enfermedad. Consiste Palide stbit, reversible y epi Principalmente de los dedos de a fro 9 al estes ermocional. Este episodio de :squemia ja de las partes eras a un vasocspasmo, que Pasa 4 Hausfinmuise en cianosis debido a a falta de ox{2en0 en la sangre veno sa. Por ultimo aparece rubor por hiperemia reactva La escleross sistemica localiza se caracteriza po rcdermia cuténea de evelcién leuta que eh general afecta alas partes disales de lox miombens y la cara Presenia afectacidn leve de srganes iniemnos y largo tiempo de evolucisa previo al fendmero de Ray saud, Es indrome CREST (Calcinesis, endmena de Raynaud, ones nla motilidad Esofigica, eSclerodactiia ¥ Telangieciasa). I. auteantieuerpo mareedor caractcrs: En la exclerosis sistémiew difusa se produce ef dena nolloripido de esclerosis cutines genecalizada, alects ue wer vc, cmpromio tac rant jo de Rayiaue de core evowucton. KF scant tempo més representative cs antvope i En la esclerasis sistémica sin esclerodermi afetacn de Geganos internos pero sin compromi Manifesinciones arntactates Las muuifesiciones clntcas de Ia escleroermia pue don afeetwr Ie cavidad oral y dificulter la hi amuntenimiento det paciente, asi como el tratamiento po- fesional. Las afeccienes mnie freuentes son Labios: el bermelicn labial se adelgaz lapiel que lo ma fing rigida y atéfice, Se produce una ‘ontracciGn del tejiéo peribucal y aparecen Ios cara Astieos surcos radiales en torno del erificio bucal. Al ineipto puece haber diicultad en la apertura tical y en ees avanzadas puode derivar en microstom Lengua: la esclerosis 0 endurecimienso lingual es comin. Provoca la disminucién fe Su movilidad, con difcultades para la degluciéa, la masticaciny ol habla, Mucosa: su afectacin puede derivaren filwoss, at ay achereneia a planes profuados, También paeden parecer felangiectaiasy fenmenos de calcinos's Tejidos periodontaless puede piluci envanclamien- to de ligamento periodontal riesgo mayor de desarrollo le afecciones perteciontaics. Caries: debido a la xerostorfa y la dificultad en la Iigiene ve produce wa invemmeu en Ia incdenciay sr Veda! del ataue earinee Xerustomia: el conipromiso de las o fibrosis intraglandular secundaria aparece en e] 710% de presets 28 Reaneviéin fgoas si hay afectacidn doco, puede proc irse la resorcion del éngulo de la mandi tla, el indi, la epétisis coronoides y del borde posterior de la rama mandibular, En casos ektemos represents un factor de fiesgo de fractura mandi New sia del trigémino y neuropatia pertérica Musculatura perioral: su afeetacién puede provocar icultad funcional, limitacién de la motricidad mandi ular y movimientos dentancs Seyun 10s critenos de Ia AsociaciGn Americans de Reumalotogia, co nece seni Je ui civetio mayor o bien dos o mis criterios menores para establece el diagndstico de esclerosis sistémica (cuadro 2 re ares rs [eee mitotane | Simica es variable La esclerndermia eral presenta buon pronéico, con ‘excepein de algunos casos que desartollanhipertension almonar y citross Bikar. Las formas generalizadas tie- ‘en peor pieuaticy, habitvalmente por fall real, cant Fire funcién de los Grganos comprometidos. ya que no terapia resolutiva especiice (cuadro 22-8). Se. debe ialupear medidas generates, como fisioterapiay rehabil. ‘acid Pars are la exposicin al fro y as situaciones estesantes enrol fenémeno de Rayn Corre rem ler soar por suse sees el 282 51 DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA DERMATOMIOSITIS La dermatomiositis es una miopatainflamatoria eréni- ca, degenerativa e idiopitiea de caricter autoinmune ‘Afecta Ia rusculatura esquelética y se acompatia de manifestaciones dermatol6gicas caracteristica, Prowoca ‘ebilidad y fatiga de los msculos involuerados, asf como fibrosis yatrofia en easos avanzados.Recibe el nombre de polimiostis cuando no hay compromiso cuténeo. En ecasiones se asocia con otras enfermedades del tejido conectivo y, con menos frecuencia, con neoplasia malignas. a dermatomiostis ¢s una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de 2-5 casos por cada 100.000 babi antes una incidencia anual de cinco exsos por millén Es més babitual en mujeres y durante la infancia o en la aquinta década de la vida, aunque puede manifestarse en ‘ambos sexos y a cualquier edad. Ftiopatogenia Al igual que el testo de enfermedades autoinmunes, 1a ctiologia de la enfermedad no se conoce. Se relaciona fon la existeneia de una predisposicién genética que ‘Codifica. una respuesta inmunitaria aberrante ante deter ‘minados estimulos. Es de_caricter hereditario y se aso Gia con os alelos HLA-DR3 y HLA- DRw52, Factores mbientales externos, come determinados viru, también Son capaces de deseneadenar la reacciGn autoesiva, tal ‘ez mediante un meeanismo de reaccin cruzad. ‘La patogenia de la dermatomiositis estévineulada con 1 depbsito de inmunocomplejos en los vasos sanguineos {ntramusculates y la posterior ctotoxicidad de 1s fra ‘muscular mediada por autoanticuerpos. nica Lesiones musculares: Ia musculatura esuiads de Ia cin turn pelviana-escapular sucle ser la més afectada. Los pacientes susie refer debilida y fata que les icultan Tesividadesbisica, como incorporarseo subir escaleras. La afectacion muscular puede ser progresiva, con compromiso de otros grupos musculares, ¥ provocar manifestaciones Sevundaras como disfaga, disfonf, dificult rspiratora y Atteraciones cardiacas. También puede acompanarse de satalgias y del fendmeno de Raynand. En etapas avanzada 6¢ la enfermedad pueden observarse con disminucin de los ‘elles estotendinosos, pérdida progresiva de la potencia muscu, alteraciones funcionales y aria (cuadro 22-9), ‘Alteraciones cuténeas: una de lai manifestaciones mds frecuentes es Ia coloracién pérpure-azulada de los pispades superiors (eritema en heliotropo) y el edema Petforbiteri, con fotosensibilidad acentuada. También on frecuentes las placas descamativas eritematosas en la fara anterior del \rax y en las superficies de extension de Jas extromidades. La aparicin de placas y papulas sobre Jas superfcies extensoras de las articulaciones constituye cl patognoménico signe de Grotton. En los casos de Targa evolucidn, la aparicin de eas hipopigmentadas e hiperpismentadas alfernadas con telangiectasias impor tantes yatrfia leve se denomina poiquilodermia ore Tae 1 Bape dermtolgka pica ‘Esters eneloop Pils de Groton pebic esopaat 5. Blac série deat (PK, LDH, GOT. GFT y cima resales scans 5 Biola musclr postion bas muscles egeneradssy nec Fay peesscuar Dei mascalae Cie 1 irene para cago de derma PAUDM defini nate eos PAUDM potable tes estes PMIDM posible: ds ceerios, “Manifestaciones orales inespectficas: Gingivitis, telangiectasias gingivales. Glosits * Brosiones lbialesy palatinas ‘Giceras, erosiones,éreaseritematosasy telangiects sas en la mucosa yugal 'Retraso en la exfoliacin de los dientes deciduos por alteracones en la resorcion radicular. Xerostomia, Prondstico La mayor parte de los pacientes responden en forma audecuada al tratamiento, con una supervivencia 0 los Cinco alos del 75%. La mortalidad es més clevada cua {do se asocia con tumores malignos. Alrededor de Ia mmitad de los enfermos pueden recuperarse y suspender el tratamiento alos cinco aos. Se deben adoptar medidas generales, que incluyen fotoproteccién, fisioterapia, rehabilitacion. y_ejercicio rmoderado, asf como reposo en las fases agudas de la enfermedad. La mayorta de los enfermos responden a la fadministracin de glucocorticoides. En general se inst tuye un tratamiento inicial con dosis altas o moderadas de prednisona, que luego se reducen para atenu los efectos secundaris de la medicacién. En casos rebeldes fenlos que no se logra cl control de Ia enfermedad se aso ‘uel uso de inmmunosupresores, como azatioprina, meto- trenato, eiclosporina o inmunoglobina iniravenosa. Para el tratamiento de las lesiones orale suelen ser ities Ios corticoies t6picos. SiNDROME DE BEHCET Se wata de una afecciGn multiongénica de naturaleza {nflamatoria que se desarrolla como consecuencia de una HGH Aangiecta- enforma ia os fda cua er de la ender el incuyen aersicio las do la ‘iden a a $e is >aoredas ‘tar los _rebeides Ase aso- ‘sa. Para tiles los turaleza de unt [ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS Y DEL TENDO CONTUNTIVD CoN REPFRCUSION ORORACTAL 283, vasculitis recurrente de evolucién exfnica Se destaca Drincipalmente por Ia presencia de dlceras orales tect- ‘Mente, ulceras genitals, uveitis y lesiones cuténcas. (Con menos frecuencia, pred afecrar el sstexia uervio- 0, el acto gastrointestinal y los prandes vases y aticu lasiones, aungue tiene el potencial de afectar cualquier organo, Seconoce come la “enfermedad de kt uta de ta sede por su destacada prevalencia en el deca oriental del Meditersineo y Japén (1:10.000) respecto de Europa y Jos Estados Unidos (1:500.000). La ctiologia y le patogeuia Ue este sindrome permane- cen sin esclancer, aunque se aboga por una naturalee Autoiamune. Factores genéticos de transmisién familiar fambiga parecen contrbuir a la expresid de Ia enferme- ded, debido a gue ea un elevado porcentaje de i seha detectada el sila HLA BS, corns avalos: In presencia de leerae aftocas seid ‘antes es imprescindible para el diagndstico. Som Ia caraterstics més representativa de la enfermedad y a ‘meno uparecen como I primera manifestacion, Pueden ser menores, mayores © herpetitormes. La forma menor se caracteriza por dleeras redondas u avaladas dolerosas de menos de S mam, que evolucionan sin cica- tis y se asiemtan con preferencia sobre 198 labios, la mucosa yugal y el solo de Ie boca, La forma mayor es lamds grave y las lesiones alcanzan didme:ros de his’ 3 em. Se asientan sobre el bermell6n labial, el paladar bando y ta ororaringe y pueden dejar cicatricesresidua- Ise. La variodad herpetiforme se presenta con mitples fleeras de pecueto tamaio distribuidas de forma hora ea por la cavidad oral (fips. 22-5 y 22-6). Fig 225, Anaecin delay mgs cet 2 scund ea pala de Belge, teers genitaleo las lzeras genitales sc asemncjan sus contraparies orals, aunque se resuelven com ciestriz En la mujer aparecen en la vulva y le vagina, mientras que en el hombre se localzan en el escroto, el pene y el irea perianal. Las dleeras orales y genitales reurentes Dueden ser la tinica manifesta ie la enfermeda mujeres j6venes, aunque a posteriori van apareciendo ruevas mamtestaciones, LLesiones ceulares: <1 compromise ocular es ls causa principal de morbilidad y de complicaciones, debido a que puede evolucioner a la ceguera. La lesin mds rele ‘anle es ia. uveitis posterior. El tiempo transcurrido desde 1 comicnzo de los sintomas hasta i praia de la vision 3 de alrededor de circa ais, Manifestaciones eutdneas: ls lesiones ms frecuen- tes Son ia foliculitis, el eritema nvdoso y las erupciones papulopustulaces siileies al acne. Le hiperreactividad cutdinea inespecifen n enalquieretosiGn o a la inyeccin mica de solucién salina (prueba de patersia) constituyen una manifestacin espeetfiea del sindrome: Diagnéstico Se basa en Ia presentacin de determinados eriterios cltnicos cousensuados debido a a ausencia de procs de lahoratonn patognoméaicas (cuadro 22 10). La reactivi dad inflamatoria a la pruebe de paterzia contibuye 2 la confirmacisn del diagnést to general es simomético y adecuado a la ‘raveuial de los organos o sistemas atecindos. Las Glee ‘rs exales mejoran con la aplicaci local de corticoies ‘épicos. Los tratamientos ansiTNF-0 de empleo reciente en a artis reumatcidea son stiles en esta enfermedad. GRANULOMATOSIS DE WEGENER Es una enfermedad multisistemica, que histopatol6y went ee saracteriea por vasculitis glam necrosante de los vasos de eal redhcila, com afacta Fig 22-6, Ulcer labia en else de Reet 286 EL DINGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLGICA Férmacos que incrementen la seerecin salival(pilocar- pina, bromexina, betanccol) En los pacientes que no responden al tratamiento con sialagogos se pueden utilizar sustitutos salivaleso salivas aificales a base de glucoproteinas, mucina.o soluciones ‘Son aconsejables, ademés, medidas preventvas dieté- tioas © higiénicas para reducit la incidencia de caries, hidratacién adecuada y revisiones periddicas. ARTRITIS REUMATOIDEA Se trata de una enfermedad degenerativa de natur auioinmune, cuya caracterstica principal e persstente de las aticulaciones perferice ign sinovial crénica provoca come consecuencia eos nes 6seas, destrucciones cartilaginosas ¢ incluso defor- midades articulares en fases avanzadss. En general hay afectacin polirticular simetrica, principalmente de las mano’, las rodillasy los pies, que provocan dolore tencia funcional en grado variable de las articulaciones ‘comprometidas. En ocasiones se acompada de manifes taciones extraarticulares, como vasculitis, alteraciones cardiopulmonares y osteqporosis secundaria (cuadeo 22. 12, Aes del KTM. Eroiots colar gue proven In dsmusoci en lang de movinieato manila scompshado Snare e Sjgie secundan Mirognata soci con ats eunatoies ave El diagnéstico es en esencial clinico, junto con la deteccicn de concentraciones séricas anormales de factor reumatoideo y alteaciones radiol6gicas compatibles. EL tratamiento médico bésico para casos leves consiste en aniinflamatorios no esteroides (AINE), seguidos de glu- cocorticoides, antirreumiticos e inmunosupresores para ‘casos agresivos. La reciente terapia con bloqueadores del factor de necrosis tumoral (antiTNF-) ha demostrado (que es eficaz para modificar la evolucin de la enferme- dad e incluso retrasar el daffo estructural SARCOIDOSIS La sarcoidosis es una enfermedad avtoinmune mult sistémica, que se caracteriza por la formacin de granu Jomas epitelioides no caseificantes como consecuencia 4e una respuesta inflamatoria exagersda de predominio ‘mononuclear liderada por linfocitos T helper. Puede afectar cualquier parte de la economia, aungue su locali- zaciGn preferente es pulmonar y, en segundo término, dermatol6gica, ocular y linfitica, [La presentacién habitual es la de un proceso agudo autolimitado, aunque en ocasiones se instaura en forma insidiosa y con evoluci6n eréaiea, Afesta con preferencia adultos jOvenes y su prevalencia en mujeres es ligers ‘mente superior La clinica es variable en funciGn de los érganos afec. tados y de la agresividad del proceso, aunque la mayoria de os pacientes desarrollan sintomatologia referida al ‘aparato respiratorio. Las lesiones cuténeas mds frecuen tes son el eritema nudoso, los nédulos subcuténeos, las lesiones violiceas induradas conoeidas como lupus per ni las erupciones maculopapulosas. ‘Las manifestaciones orales son muy escasas, aunque pueden asentarse en la mucosa, el suelo de a boca, la Fengua, los labios, el paladar y los maxilares. Se presen tanen ia forma de nédulos submmucosos 0 bien como ero siones papulares. Los tejidos duros también pueden pre- sentar milltiples nédulos, que radiogrificamente. se visualizan como lesiones radiolicidas de bordes mal aplce Bn6stioo eater. typi. smico. leader Alaes y eda al ‘ebable ‘ededor [ENFERMEDADES INNUNOLOGICAS Y DF, TERDIO CONIUNTIVO CON REPERCUSION OROFACIAL 287 bles tastomos asociados son retraso psicomotor. baja estatura,sordera, anomalias rena, etc Fn i cavidad oral se destacan multiples anomaltas. Los dientes pueden rufrr hipoplasias, displasiaa, agenc- sias, microdoncias, taurodontismos. maloclusiones -y retrasos en Ia erupeién, En la mucosa suelen aparecer lestones paplomatosas que plantean el diagnéstico die ‘encial con loe papilomas y les eondilomas acuminados vverdaderos producidos. por el papilomavirus humane, Ouos hallazgos frecuentes son el paladarofival, la hip: ‘ofa yingival y anomalias en tos Trenillos Tratamiento El tratamiento es sitomnstico y makidisciplinaio de las rmalformaciones desurlladas, l prowstive esti deter igo por la cuantfa y la raved de ls menifectavionee DERMOLISIS AMPOLLAR Se distinguen dos tipas etiopatogénicos diferentes: la forma herediteria y Ie forma’ adquiida, de naturalera Epiderméliss ampollar hervditaria Se vata de un conjunto de trastornos ampotlanes ae hase genétien, que ae caracterizan por la forimacién Je ‘npollas mucocutineas ante roces o traumatisnos leves. Laenfermedad por lo general se manifiesta desde el nc nica v et Ia infec, aunque las formas leves pueden dingnncticarse an la edad adults o incluso pasar inadver fidas (figs. 22-11 2 22-19) En furcign del plano histoldgico en el que seasiente la led, ye diferencian tes subtipos Kpidermélicis ampllar simple: ve carasteriza por la formacicn de ampollas.incraepidérmicas. Es la forma de ‘mayor prevalencia y de mejor prondstico, debido & que lay Jesiones se resuélven sin cicatz. Se desarolla como consecuencin de una mitacién gendtica en las quecatinas 5 14, la cual da lugar a destosomas.defectuosos que ‘ebilitn Ja uni6a entre los queratinectos. A excepcis ela variante de Dowing-Meara o herpetitorme, Ia afec tucién de la mucoca oral es oeasional Pip 2.1, Epiterootne amet ica en as anc. Fig 2243, iis ampli if Epidermlisis ampollar dela unidm o juntural: con- ‘iste en Ia formacién de ampollaslocalizadas entre Ia lamina ldciéa y la mina densa de la membrana basal, como eonsecucncia de Ia sintesis Ue Ieuuidesniosons aberrantes. Present lesions eutaeas,eroeiones perosi- ficialesc hipoplasias del esmalte. Las manifestaciones en 1a mucosa oral son escusas, aunque ciatrizan con atrofia residual. Epldermélicicampallar distréfien: se carscterza por Ja formacion de ampoltas entre Ja ldmina basal y el corion subyacentc, que luego evolucioran con cieatrices atrficas, Se waocin con mutaciones que invol ‘coligeno tipo VIL generan anomalias en las fibrils de ‘anclae al teido conjuntivo. Eycluciona con manifesta- ciones orales, como anguiloglosia, microstomia, caries ‘pane y guises de ili. En fa variate grave rece= siva de Hallopeau-Siemens se producen lesiones cica zalescuténeas importantes, sindactlias,afectacign de las tias y los dientes, y amplio compromiso de la mucosa. El uiagndstco de certeza se Jogra mediante la ropa de las zonas afectadas y con andlisio mediante s6erisas ‘de microscopia épticae iamunofluorescencia, Tratamiento Se han empleado diversos férmacos. como corticoides fenitoina y ciclosporina, aunque sin resultads saisfacte Fos. En general se opta por el tratamieato paliativo de is 288 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA lesiones,jumto con la cirugfa de las complicasiones pre- Manejo odontolégico: es imprescindible una higiene ‘oral ptm, junto con habitos detticns adecuados y un nanlenimiento profesional regular. Las variants dist «eas requieren medidas preveativas rigurosas para aumen tar la resistencia del esmalte frente a la caries, asf como un exqusito manejo de los tejidos blandos para evitarleso es iatrogénicas. En ocasiones se requiere un manejo espe cial, como la administracion de anestesia general para reduc l tiempo de tratamiento y preserva los teidos. en pacientes poco colaboradores, La limitacién de la apertura Ducal dificulta el manejo clinico en algunos eass. Epldermlisis ampollar adquirida Se trata de una entided de oxigen autoinmene, que se caracteriza por la formacin de ampollss subepidérmicas ant traumatismos mecénicosleves, sta fragiiad caténea inherente se debo a la presencia de autoanticuerpos, sobre todo IgG, con geno tipo VII presente en las fibeas 4 anelaje de la unin dermoepidérmica, Es una enferme- dad infrecuemie, de causa desconocida, que se manifesta ‘oon preferenea entre la cuartay la quinta década dela vida Se presenta principalmente con lesiones cutineas, aunque también puede involucrar las membranas muco sas. Las reas de la piel propensas al trauma, como las superficies extensoras de los eados, las rodilas, 10s tobi Ios y las nalgas, son las mas afectadas. La afectacin de Jr mucosa orotiringea puede favorecer el desarrollo de a enfermedad periodontal, priv erosiones alricas , en casos graves, comprometer la via agrea por estenosis ica. En caso de lesiones ocular las cicatrices conjumtivas pueden ineluso provocar ceguera Hisiol6gicamente se aprecia una ampolia subepidésmi- «a.con grados variables de infilrado inflamatorio y edema importante en Ta dermis papilar En la IRD se aprecian los deposits de IgG lineales en a unin dermoepidérmica, mientras que la TFT mucsira la presencia de autoanticuer os circulantes conta la unin dermoepidérmic supra [concerti tas a 1G | Piet hiperiaa, ti y com eieacin anGis Hipsm ini einai Tratamiento No todos los casos tienen una respuesta favorable al ta tamiento. Los corticosteroids, la azatioprins, el metotre alo y la cclofosfamida son beneficiosos en Ia fascs at vas de la enfermedad, aungue en general no son eficaces Ia fase no inflamatoria, Algunos pacientes han notad mjorfa con ef uso de dapsona. La eiclosporina A. parece ser efieaz en los casos graves yrefactarios al tratamiento, aunque son necesaras dass alias, con riesgo de toxic SINDROME DE EHLERS-DANLOS Se trata de un trstomo genético hereitario del tejido conectivo conjuntivo, que se caracteriza por la codifce ign de defectos metabolicos en la simesis de fibras cols enas. Su manifestacién principal es la hiperelasicidad de Ia piel junto con Ia hiperiaxitud articular, aunque el sindrome esti integrade por un grupo heterogéneo de ‘euadros clinicos con sus particulardadesindividuales Su incidencia poblacional apeoximada por ca ‘5.000 nacimientos, aunque es probable que estésubestima {a debido a que los casos loves pueden pasar inadvertidos, De forma similar l resto de las enfermedades del tej do conjuntivo, Jas manifestaciones clinieas varfan desde alteraciones leves hasta formas agresivas de prondstico etal (cued 22-1 La cavidad oral también refleja miltipes alteraciones del sindrome subyacente, que en oeasiones contribuyen al diagnéstico, sobre la base principalmente de criterios elinicos. Mucosa: se tora tan frgil y quebradiza conto la piel y se desgarra con facilidad durante el tratamiento aden ‘oligico. La sutura no se retiene Tejidos periodontales: muestran fragilidad ante teatamientos dentales, como. profilaxis, cirugias, perio- tls, Hipelnd aia wa sdontal de difh dontith cond perma ‘Alte esmalt puede lejae Len los eat ‘Tratas Esc plicact existe FLAS Set vo que tacid, woldge condi sense desta. caracte ladert Chin formac orale nodet den ve BIBL ‘Aimead ett agin ascot Baal, ioe hans ipa ont eanan on Ont ‘camce } On! 1998 es Bronble a wide fina A parece trstantont, ‘de toxicicad Flacodifice tas co feelasticidad 4s mimque ef lividuales fe por cada esubestis. rondstico Itrasionss lontribayen bro la pet nto odo. Iidad ante fas peri dontales 0 exodoncias. junta can hemorragia prafes y Je dificil conte, En ocasiones se asocia con Ut Jonuitis generalizada de comienzo tempran condicit a In pércida prematura de dices texporales y Alteraciones dentales: son comunes la hipoplasia de smmalte, Ia fragiidad dental y la microdoncia, Tambign ede acompanarse de pulpoliten entales y de ure com. plea anatoma pula Lengua: muestra una alta elasticidad, de forma que los enfermos alcanzan a tocarse el extremo de la ner Es de cardcter mulidisciptinaio y ditigido a tas com, plicaciones individuales de cada paciete, yt que 10 faite tratamiento expects. BLASTOSIS SENIL Se trata de un cuadro degenerativo del ted eoniunti que se manifesta por atria mucoeutinea, deshidra tucidm dsulary la depredacion enzimética de ls iors de oligeno y elastina. Es tipico ce la vejce, aunque condicionado por factores intrinsecos determina ndticamente y por fastores exrinscc0s entre ls que se staca Ia roldexposicion solar La elastostsactnica dermis, se produce como consecuencia ée los efectos sumulatives de Te radiacién ultraviol ‘Chinicamnente, a pel se tora ina, queria y fri vesira tonalidedes amaillentas y sc acompata de la formecién de méculas v arrugas visibles. En ln cavidad ul, la mucosa sure los efec'os del envejecimiento pero to dela exposiei solar, Por el contri, los labios pu ocRariA Alva X,Ambrs NJ Enfermedad de Baget Arg Axa Ins atl, Choa LL, Cotrall DA Sar Blanco A. Gallas MIM, Sabot Lay River vaMAcon mit de nes eden pices Daenoiudoe co Sedo de Sign. Ae tae Amor Re De Mi {UNOLOGICAS Y DEL TEHDO CONTUNTIVO CON REPERCUSION ancAcHAt 280 (otal FE Sten MeChalif DP. Gn yest, Are) Dermat 109938 9 Kat WW, Vink A Suter ety Ik. Pua a sm H. Kallenbere Cc oats #1, Feinlce R Resen of sxc ps erthemstos. Oa Sutera! Ml Cl Date val Bat! Flas B15) Mande, Suto Bilateral pr oelig- ev val Sa Mao I, Bote The Edler Dal sade on bevond calls ‘Coatol of Bovis fn aja scleroderma J mest Dea Men P, Vega Meme ME. MowsoadsTeylor A. Mo i focal dermal hypoplsia.sytdrome. Med "On AN, Rei! J. Norbaen H. Beem HO. Jac J De Kendo K Low prevalence of Trstasen LB, Peeren PE, Th Peso dine Serago NaninerC, Sveste Do 5. Enieelis Shahi PP oes dase new tare fran 23 Lesiones cancerizables Ricardo P, Bruczone CONCEPTO Los iécminoslesin cancerizable,precncer, premali. 10 y prencoplasia sor. sindnimes ¢ involucran @ aquellas entdados que tienen una posibilidad estadieica de tran: formarse en cincer. El porcentaje de wansformacién varia de acuerdo con tipo de leis, Se postula que una lesion es premalign si 2) Un gran nmero de carcinomas orales se han asociado «con la esi, ») Una ocurenciasignficativa de tasformaciones malig ras de elas se observaron durante un period DEFINICION Segtin ln OMS. las lesiones premalignas de la mucosa ‘oral son lesiones crénicas sobee las cuales es mis fe cuente el deserollo de un ener CLASIFICACION CLINICA DE LAS LESIONES PREMALIGNAS = Leueoplasia + Eritoplasia (Queratosis del paladar asociada com fumar al revés, Parn algunos autores, a Glcera traumética erénica, et revo de unin y le ques actnica créniea también deberian incluise dentro de la clasficacién clinica de Iesiones penaligrns CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LAS LDSIONES PREMALIGNAS Presencia de displasia epitetial, Ausencia de displasiaepiteial Na san premalignas alas lesio es que presentan displasia epitli Bl consepto de displasia epitlial implica altcraciones celulares y dela arguitectua isularasosiades con mayor posibilidad de transformacion maligna ‘Caracteristicas ae un epitel aispiasico Hiperplasia de células basles (fig. 23-1). Perdida la polarcad eslular (ig. 23-15) Aumeato de la elacisa niclooeitoplasma (Big. 23-1C), esta interpapilares ersanchadas en forma de gota Estratificacion eptelia regular (ig, 23-1D), Aumento de mitosis y/o presencia de figuras mitétices ten la mitad superior det Pleownorfisne celular y ruclear ‘Queratinoctos binucleados o multinueleados. Agrandamiento e hipercromatismo ruc Nucigolos grandes y promicatcs, Queratninacisn andmaia y prematuca de oéluls sil das o en grupos en Ia capa espinosa (disqueraioss) Poiguilocarioss. tlio de revestinento, ra realirar ol dingnSstion bistolbgico de displasia epitelial se requiere un minimo de cuatro de las alr clones histol6gicas deseritas, Seqain el nivel del eptello involucrado se clasifican en love, moderada o grave, Se presentan tres problemas para predecir el deserollo de un carcinoma a partir de una displesia: a) Fl dingndetica 2 subjetivo, ) No todas las lesiones con displasia desarrollan un car- cinoma y eventualmente algunas son reversibles, ) Algunos carcinomas se desarrollaa en lesiones que no fuoron diagnosticadas como cisplasias en biopsies pre Estas creunstancias levaron al desarrollo de métods de redicibilidad mis eficienes (como, ancupiods, exprsion de le proteina p53. organizadores nucteolaes (AgNOR} pérlida de heterocigocidad (LHO),antigenos nacleares [rolieraoon celular [PUNA] y marcadores genétiens [c mye] que se vislunbran conto Guenc's cadidaos para eta blecer el pronéstica de ls lesiones): sin erbargn, de 292. EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA considers les deen coND Se det aquellos sesaroll Estados buco LESION Leucopl Se a demuestt céncer, ‘Alme la boca y slag o pn Es unt estas lest les. Sue habito dé akeremi leucoplat sere enn aris de fos metodos convenctora ts (xematonilnn y eosin). CONDICIONES © ESTADOS PRI ALIGNOS Se denominan condiciones 0 estados precancerosos a aquellos en los que el enfermo tiene un riesgo mayor de Jesarollar un canoer Petados pre bucomaxi lignos relacionados co Distagia sderopénica Liquen plano, Fibrosis submucosa oral sis, Lupus etiteatoso disepideo, Xeroderma pizmentoso. Hidroarcenisismo crénico regional endémico (ACRE) HIVSIDA, LESIONES PREMALIGNAS }—Leveopiasia Se tata de un heterogéneo grupo de lesiones que AT menne un 0 a but ene oagrinnmac apidermoides de te estin asociados com leucopla presuuniblem » precedidos por sna esi de lo sel estas lesions resulta sil ies. Su etiopatogenia esté fuertemente ascci hbo del tabaco, y suc 2 resi de Ta Testo ae «edad de uparielén de ‘lade los carcinomas buen i, algun pecetes con ia en la poblacis del 16; en la India Hlega al 12%, con vari los de a poblacton asoelados con el tabaco, Lallesign os habitualmonts asinsomética y se descubre urante un examen de cutina, Se ubica con mas frecuencia en ¢! tercio anterior del canillo, pero puede asentarse en cualquier ovaliacin. I odons ral octéobligado 0 tealizar une hiopsia de Ia lesion para eslablever un diagnéstico de cerlez, siempre que, laego ce eliminar factoes ita "os locales, como protests desadaptadas, dienes con bux des Floson hab te. Ia lesi6a no desaparezca, El término levcoplasia debe aplicarse enn un eter puramente clinico, ya que es una lesin blanca que no se desprende con el raspado y no puede claifiarse clinic mente camo ningun irs enters eu presencacin es varahle e impredecible Con la. misma imi ices de hi clinica pueden presentarse perqueratosis, carcinomas in situ nomas invasores, sin que puedan diferente Diagnéntico provisoria de leucopsie Se realiza cuando una losién al examen clinica ro Lesions CANCERZABLES 293) puede diagnosticarse claramente como alguna ota enter smedad de Ie macosa oral de aspevto blue. Diaznestico definitivo de evcoplasa: Se tiene como resultado de la identificacin y si es posible eliminacidn, de factres etioldgicas sospechasos ¥ del examen histopatol Formas clinicas 1, losogénca 2 Nohomagenea bpodular Leveoplasia homogénea: se carscteiza por presentar se con elaspecto de patyueteslo blanc septa por Hine ssa sana. Pac placa, pero sin pérdida de epitcio. Es totalmente asin mndtca fig, 23-2 y B). ‘Leucuplasia erusiva unio com tos par ee Seeas eroaivas rojas, Puede presentar sintomas de ardor. Es importante pensar en la presencia de candidiasis (fig. 23) ‘Leucuplasia nodular: se presenta con multiples nods los blancos en cosxistoncia com devas rojas (ig, 23), 294 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOL tame, cera de meses de evolucion, poco dolntasss,esaciadas con factores traumdtions com resios dentarios o cispi snclini- des dentales filosas; pueden no curar, a pesar de eliminar yo caso ¢l presunto agente causante, en cuyo caso se hace obli- ‘un car- _aloda la biopsta, para lo Cual se recuerda que es nece- jo tomar tajido de los bordes, ya que cl ceatte e3 ecrético ¥ pozo representativo. La cisplasiaepitelial esta presente en un nimero bajo de 280s (fig. 25-13) serie. Diagynético diferencia dl fama B. Sec cemaeosa paling tet if ot del B.Sc pati Debe extalecerse oon l carcinoma epidermoid (se con oat do comic eal cttw eh ela firma por la histologts). con lesioues (uletculosas (se brashumes 300 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLGGICA E Fig 2812. Pts icons, Queratos dt fad. confirma por la histologfa), ef cultivo, otras lesiones fxtrabucales y el estado. general con micosis profundas ‘como Ia histoplasmosis (la icera mediolingual es patog- homénica) y con la paracoceidiodosis (a existencia del hhongo a través de la escarificacién o la hstologia. Nevo De los nevos melinicos, pigmentados 0 no, el nevo de unin fig. 23-14A y B) es el tnico con posibilidades de transformacion, ‘Se presenta rara vez en la boca, sin predilecen por el sexo y en cualquier sitio de la mucosa buesl Puede verse como una pequetis mancha, de algunos milimetros de dimetro,asintomatico, negro azulado, que ‘compara sl paciente dese edades tempranas. No puede diferenciarseelisicamente de las otras variedades benig. fs (nevo intradéemico, nevo dermoepidérmico y nevo azul), razin por la cual se aconseja la climinacidn de toa lesiGn pigmentada y su estudio histopatol6gico de rutina Diagnéstico diferencial DDebe establecerse con otros nevos (se confirma por la Fig 2513.4. ses de mcona cl 48 rex mera ceo eno Ge cuir eal, desi ‘yun ec elceralo cen en i sper pr exude o> {etcoviariy ona prod, Senses Infomononcese tec nvlta aon colo unread a engua histologia), can el melanoma in situ (se‘confirma por la histologia) con pigmentaciones exsgenas (atuajes) por amalgam, grafito, etc. (se confirma por la histologta y radiograffas para ls meilicas) y con otras pigmentacio- nes endégenas racales (se confirma por la histologia yo Ja extensicn de ellas)(véase cap. Hiperplasias malforma- sivas). Queiitis erénica aetiniea Afecta el labio inferior, es rara en mujer ‘varones que trabajan al so (marinero, trabajadores rura- les, ec.), preferentemente de piel blanca, de més de 30 aos (figs, 23-15 y 23-16) Clinicamente se observa cl borramiento del limite centre la piel y Ia semimucosa Inbial, ésa se torna blan- ‘quecina,y puede presentaréreas de erosiones, ulceracio- ries y costras que curan temporalmente.y”recidivan Puede estar asociada ademts con el habito del tabaco (fumadores). istologicamente, en estos casos hay una degeneracion tsa del coldgeno (clastosis solar) con infiltrado infla- matorio ernico, en el eptelio se observan acantoise hip (queratosis y puede haber o no signos de displasiaepitlal Pig 234 radeat ‘sensei so ig 29415, Getic, 302 EL DIAGNOsTICO EN cLiNcA ESTOMATOLOGICA Diagnéstica diferencial Debe establecerse con el carcinoma epidermoide (se confirma por la histologta) y con otras quelitis erénicas (Ge confirma por la clinica y la histologta) ESTADOS PRECANCEROSOS Un estado precanceroso implica una situacidn de ries 20 mayor de desarrollar un cfincer, en especial en aque las personas que estin expuesias a agentes cancerigenos ‘como el tabaco y el alcohol. indrome de Plummer-Vinson o disfagia sideropéniea Es frecuente en los paises escandinavos, se observa también en los Estados Unidos e Inglaterra y es poco fre ‘cuente en nuestro pais Se caracteriza por dificuliad al tragar, anemia, piel seca, quelitis angular, lengua lise, dolorosa y xerostomia Estos pacientes desarollan con mAs frecuencia carci- nomas orefarfngeos (fg. 23-17) Diagnédstco diferencial DDebe establecerse con otras anemia ig. 2417, Sindrome de Parmer Vion Lene reps Liquen plano bueal Bs una enfermedad de etiologfa desconocida, que afec- taa alrededor del 1% de la poblacién adulta, mis a muje- Fes que a varones. Puede afectar la pel solamente, alas mucosas solas, a ambas, y tambien las faneras (unas y folicuo piloso. Presenta el fendmeno de isomortismo o de Kocbner, {que reproduce Ia enfermedad en las 2onas de roce 0 trau- ‘ma repetido (malla del rel) Es de patogenia inmunoldgica. Presenta un aspecto lini, un cuadro histolégico y un patrén de inmuno- fluorescencia carateristcos. tiparogenia Lactiologia del liquen se desconoce. Hay consenso en foeptar que fendmenos inmunol6gicos. mediadas. por eélulas, comparables con hipersensibilidad retardada, caracterizan a esa lesion [Las reacciones de hipersensibilidad retandada 0 de tipo TY es un tipo de alergia en la que no intervienen los anticuerpos,a diferencia de lo que ocurre en las otras for ‘mas de hipersensibilidad,tipos I, I Il segdin la casi cacién de Gell y Coombs. ‘Son reacciones inflamatorias debido al reclutamiento 4e macrofagos por el efecto de las citocinas liberadas por linfocitos CD4 activados al reconocer el antigeno, en ‘asociacién con las moléculas del complejo mayor de his tocompatiblidad de clase Tl, en las membranas de las ‘élulas presentadoras de anifgenos. Recordemos que el CMH constituye uno de los meca- nismos més importantes de la respuesta inmunol6gica, a través del cual el organismo es capaz de distinguir lo pro pio de lo extato. Los llamados HLA o antigenos leucositarios bumanos son de clase I clase I Los de clase T estin presentes en todas las células nucleadas del euerpo los de clase Il, slo en la superf cie de macrofagos y en los linfocitos B y T. ‘Son moléculas que *marcan” ls células como propiss, Se expresan en la superficie celular y son codificadas -geneticamente en el brazo coro del cromosoma 6 (la cla- sificacin de I, I II se refiete a la region que ocupan ‘nel cromosoma), Los HLA de clase I (MHC 1) se describen como A, B 4 Cy los de lase Il (MHC II), como DP, DQ. DR. En el liquen se han detectado HLA de clase I HLA.A3, AS, A28 B16, BS y B7 y de clase II HLA DR I, DQi DR®. Los linfocitos que Son llamados a atacar el antigeno presentado en las membranas celulares por los HLA ‘erin Jos CD4, los que se unirin a HLA clase Il y los (CDS que se unirin los de clase 1 Se ha comprobado que en e liquen existe un predomi- tio de linfcitos CD4 en el comienzo de la lesién y de (CS en etapas avanzadas de la enfermedad. Esto se expli- carfa porque en una primera etapa se produciefa el ro20- nocimiento del antigeno y posteriorments la destruci6n, Las cflulas de Langerhans pueden verse aumentadas ‘en aimero y/o muy activas en el liguen como present ddoras de aniigenes. Motée internat cehlay seta Ti, dont Molécala 2, Soro tea tin Por ‘beta, Tos vans adhesie respuesta En ret hasta oy e005?) ¢ regu Jos quer delamet cot corasent es Ligue alliquen ‘ie ator Ene Fig 2318 foesen fweates femuje- ota, @ feos) Kocher. cota especie inno. enso en dos. por tardada, dao de en Tos Waa fox clas. amiento ‘as por ede his Bde hs Srca, a Flopro- élulas supect rovias. fificades acla- cocupan 0A, B x Laas, pire imtigeno s HLA Dy ks om Sn y de weap Alien. ‘uccion. entadas Molécalas de adhesin del tipo ICAM 1 se unen a Imeytinas eoxplores de mewlrene que media ene céhiia y c&lila y célulacatria) y “capturan” Hafecitos ivados Mevandoles a los estraics inferiores del epite tio, donde puede haber presentacién de aniigenos MMolévulay de adhesion de la matte extracelular laini= i, fbrones na, coligeno IV y VI) inmovilizan el inl 0 en la unin epitelioconectiva. para que se produzca el infltado también be haber exravasseicn y migracion desde el imerior ce log vatos (quimiotaxie). Participan agus lat molGoulae 6a adhesion VCAM_y ELAM expresatas en endotelios en respuesta al factor de necrosis tumoral En resumen, ante un desatio antigénico desconocido hata hoy ({micrabios?, ,deogae?, alimentos, jantoant genos?) se producen citocinas, factores quimiotécticos y ‘egulacién de moléculas de adhesign en as membranas de los queratinocitos ¥en proceinas de la matri2extracelular se le membrano basel. Estas adhesionessirven como liga ‘ames con leucocitos provenientes de los vasos vecinos, La coenistencia y/o la sinilited clin ‘ras enfermedades de hase inmanopatologea (reaeei0- ne liquenoides por drogos o metals, enfermedad inj to contra huésped. hepatopatfas hepatitis C tc:) ubican al liquen como un trastorno inmunoldgico, para algunos de autommunicad, En cualquier caso, lo fastores emocionale cxativos ig 2.18 A. Ligven espana LLESIONES CANCERZADLES 303 pareciera que desencadenan el proceso en ua alto por- fetaje de caso. Histoldgicameate el liquen plano ve canscteriza por: Hipenqueratsis (paraqueratina v ortoqueratina). Acumsis, a yeceshiperplasta “en dienes de stern Degeneraciéa hideépica ea el etirato basal Borramiento de la membrana basal Infiltrado linfocitario en banda net Cuerpos de Civatt) Hiasta el presente se conocen cineo situaciones clinica: 1. Liguen plano iaiopatico, 21 Liquen plane asosiado con el virus de la hepatitis C (HCY) en zonas endémicas. 3. Liquen plano esociaco con firmacos 4. Las lesones liquenoides, que presentan cierto pareci- do clinico e histal6gico con el liquen plaro. 5. Displasia liquenoide, En cualquiera de las tres primeras circunstancias, el Inquen puede presentarse como: ‘Liquen tipieo: cn la boca se obscrva como manchas bilancas reticulares. de preferencia en el tercio posterior del carl, asintomiticas, y también en el dorso lingual y la gingiva (ig. 23-18 [vas lesions no 9¢ malignizan, iefeao liste evan. C Pati csc "ented seacho" com mls in

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