Pasien HIV dengan Ensephalitis Toksoplasmosis

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UKI. Jakarta Abstrak: Toksoplasmosis adalah salah satu penyakit hewan menular bersifat zoonis dari hewan ke manusia! yan" disebabkan oleh parasit protozoa To#oplasma $ondii. Toksoplasmosis pada pasien den"an immuno%ompromised menyebabkan &n%ephalitis Toksoplasmosis yan" berakibat kematian. Dia"nosis dite"akkan pada "ambaran klinis neurolo"is, neuroima"in", serolo"i dan biopsi. Penatalaksanaan &nsefalitis Toksoplasmosis pada penderita 'I()*ID+ den"an pemberian anti Toksoplasmosis, yaitu Pyrimethamin dan +ulfadiazin.

PENDAHULUAN Toksoplasmosis adalah penyakit zoonis yan" biasa ditularkan dari hewan baik hewan peliharaan misalnya an,in", ku%in", burun" ataupun dari hewan ternak misalnya babi, sapi, kambin", domba dan seba"ainya. Toksoplasma $ondii adalah intraseluler parasit yan" dapat bertahan hidup dan berkemban" biak di dalam sel serta dapat bertahan terhadap reaksi imunolo"ik den"an %ara melapisi anti"en permukaannya den"an protein pe,amu. +ehin""a dian""ap seba"ai dirinya sendiri dan dapat merubah anti"en permukaan dalam siklus hidupnya. Toksoplasma $ondii dapat men%e"ah akti-asi dan lisis oleh komplemen den"an %ara merubah susunan biokimiawi permukaannya. Pada penderita *ID+ den"an sero positif To#oplasmosis $ondii ./)/01 akan berkemban" men,adi To#oplasmi% &nsephalitis.2 Pre-alensi toksoplasmosis di Indonesia %ukup tin""i. Di beberapa daerah di Indonesia an"ka ke,adian toksoplasmosis ber-ariasi antara .1 hin""a 341. Toksoplasmosis tidak 1

memberikan tanda yan" ,elas pada pasien den"an imunitas yan" baik. 5amun toksoplasmosis akan memberikan kelainan yan" ,elas pada pasien den"an penurunan imuitas seperti 'I()*ID+ serta penderita yan" mendapatkan obat)obat imunosupresan. 6anifestasi yan" ,elas adalah apabila ter,adi pada masa kehamilan sehin""a dapat men"akibatkan abortus, lahir mati, lahir hidup den"an ke%a%atan misalnya hydro%ephalus maupun mi%ro%ephalus, "an""uan motorik, kerusakan retina dan otak. Den"an menin"katnya kasus 'I() *ID+, kanker dan "izi buruk, maka toksoplasmosis tetap harus diwaspadai karena terbukti dapat menimbulkan kelainan yan" nyata pada penderita den"an status imunitas yan" rendah.. MORFOLOGI DAN I!LU HIDUP Dalam sel epithel usus ke%il ban"sa ku%in" dapat berlan"sun" siklus aseksual s%hizo"oni! maupun seksual "ametomi, sporo"oni! yan" akan men"hasilkan oo%yst ookista!. 7okista yan" berbentuk o-al de"an ukuran 8)22 mikron 9 22)2: mikron akan keluar bersama feses. 7okista akan men"hasilkan dua sporokista yan"

masin")masin" men"andun" empat sporozoit sporosoit!. *pabila ookista tertelan oleh hospes perantara yaitu mamalia lain termasuk manusia! dan "olon"an burun" a-es!, maka pada berba"ai ,arin"an dari hospes perantara ini akan membentuk kelompok)kelompok tropozoit yan" membelah se%ara aktif dan disebut seba"ai ta%hyzoit akan berkuran" se%ara beran"sur dan akan membentuk %yst kista! yan" men"andun" bradizoit. 6asa tersebut adalah masa infeksi klinis menahun yan" biasanya merupakan infeksi laten. Pada hospes perantara tidak terdapat stadium seksual melainkan ter,adi stadium istirahat yaitu adanya kista ,arin"an. *pabila hospes definittif ku%in"! meman"sa hospes perantara yan" terinfeksi, maka akan terbentuk la"i siklus seksual maupun aseksual dalam ususnya. 6asa prepaten masa sampai dikeluarkannya ookista dari ku%in"! adalah 4)/ hari, sedan"kan apabila ban"sa ku%in" memakan tikus akan men"andun" ta%hyzoit biasanya masa prepaten adalah /)20 hari, tetapi apabila ku%in" lan"sun" menelan ookista maka masa prepatennya .0).: hari. Ku%in" lebih mudah terinfeksi oleh kista ,arin"an daripada terinfeksi oleh ookista. Pada berba"ai ,arin"an tubuh ku%in" yan" terinfeksi ,u"a dapat ditemukan bentuk ta%hyzoit tropozoit! dan kista ,arin"an, sedan"kan pada manusia yan" terinfeksi dapat diketemukan adanya ta%hyzoit pada masa infeksi akut serta ta%hyzoit ini dapat masuk pada setiap ,enis sel yan" berinti. ;entuk ta%hyzoit seperti bulan sabit den"an ukuran :)< mikron dan mempunyai 2 inti. Ta%hyzoit bersifat obli"at intraseluler. Ta%hizoit berkemban" biak di dalam sel se%ara

endodio"eni. ;ila sel tersebut penuh den"an adanya ta%hyzoit maka sel tersebut akan pe%ah dan ta%hyzoit akan keluar serta memasuki sel)sel disekitarnya atau ter,adi fa"ositosis terhadap ta%hyzoit oleh makrofa". Kista ,arin"an dibentuk di dalam sel hospes apabila ta%hyzoit yan" membelah telah membentuk dindin" dan kista ,arin"an ini dapat ditemukan terutama di dalam ,arin"an otak, otot ,antun", dan otot ber"aris hospes seumur hidup laten!. Di otak, kista ,arin"an akan membentuk o-al sedan"kan di sel otot bentuk kista ,arin"an akan men"ikuti sel otot. *dapun %ara terinfeksi dari parasit pada manusia dapat melalui berba"ai ma%am %ara. =an" pertama toksoplasmosis %on"enital, transmisi parasit kepada ,anin ter,adi in utero melalui plasenta apabila ibu mendapat infeksi primer saat kehamilan. Kedua adalah toksoplasmosis a>uisita, infeksi ini dapat ter,adi apabila makan da"in" yan" men"andun" kista atau ta%hyzoit atau tertelannya ookista yan" dikeluarkan ku%in" penderita bersama fesesnya. Keti"a adalah infeksi di laboratorium yaitu melalui ,arum suntik dan alat laboratorium lain yan" terkontaminasi oleh parasit ini. Dan yan" ke empat adalah melalui transplantasi or"an dari donor penderita 4 toksoplasmosis laten. PATOGENE I MANIFE TA I !LINI DAN

Toksoplasma $ondii dapat menyeran" semua sel berinti sehin""a dapat menyeran" semua or"an dan ,arin"an tubuh hospes ke%uali sel darah merah. ;ila ter,adi in-asi oleh parasit ini yan" biasanya di usus, maka parasit ini akan memasuki sel hospes ataupun

difa"ositosis. +eba"ian parasit ya" tetap melewati proses fa"ositosis akan memasuki sel, berkemban" biak yan" selan,utnya akan menyebabkan sel hospes men,adi pe%ah dan parasit akan keluar serta menyeran" sel)sel lain. Den"an adanya parasit ini di dalam sel makrofa" atau sel limfosit maka penyebaran se%ara hemato"en dan limfo"en ke seluruh tubuh men,adi mudah ter,adi. Parasitemia ini dapat berlan"sun" beberapa min""u. Kista ,arin"an akan terbentuk apabila telah ada kekebalan tubuh hospes terhadap parasit ini. Kista ,arin"an dapat ditemukan di berba"ai or"an dan ,arin"an dan dapat men,adi laten seumur hidup penderita. Dara,at kerusakan yan" ter,adi pada ,arin"an tubuh ter"antun" pada usia penderita, -irulensi strain parasit ini, ,umlah parasit dan ,enis or"an yan" diseran". ?esi pada susunan saraf pusat biasanya bermanifestasi lebih berat dan bersifat permanen sebab ,arin"an tersebut tidak mempunyai kemampuan untuk melakukan re"enerasi. Kelainan susunan saraf pusat umumnya berupa nekrosis ya" disertai kalsifikasi. Toksoplasmosi sistemik pada penderita den"an imunitas yan" normal dapat bermanifestasi dalam bentuk hepatitis, peri%arditis dan menin"oen%ephalitis. Pada penderita den"an keadaan immuno%ompromised misalnya pada penderita 'I()*ID+ atau pada oran" yan" men"konsumsi imunosupresan, infeksi parasit ini dapat meluas yan" ditandai den"an ditemukannya proliferasi ta%hyzoit di ,arin"an otak, mata, paru, hepar, ,antun" dan or"an lainnya. .,4

@anita K! usia 43 tahun, menikah, ibu rumah tan""a. Datan" ke I$D A+U UKI, den"an keluhan penurunan kesadaran yan" dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit, berlan"sun" perlahan)lahan. +ebelum keluhan ini, pasien men"alami demam naik)turun selama 2 min""u. Aiwayat sakit kepala ,u"a dialami se,ak 2 min""u dan tidak hilan" den"an obat sakit kepala. Aiwayat demam hilan" timbul sudah dialami selama . bulan. Aiwayat penurunan berat badan drastis ,u"a ditemukan. Aiwayat pen"obatan 7*T sedan" di,alani selama 4 bulan. Aiwayat pemakaian narkoba dan perilaku seksual bebas tidak ,elas. 5amun, suami pasien menin""al dikarenakan 'I( B!. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran sopor &. (4 64!, tekanan darah 200C30 mm'", nadi << 9Cmenit, pernapasan .. 9Cmenit dan suhu 4D,. E. Pemeriksaan fisik paru tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan neurolo"is ditemukan ran"san" menin"eal B!, refleks patolo"is B!, klonus B!, hemiparese sinistra tipe U65. Pemeriksaan laboratorium darah ditemukan 'b 8,. "Cdl. Pemeriksaan 'I( testF Positif reaktif. Pemeriksaan penun,an" lain pada foto thoraks di,umpai infiltrat pada kedua lapan"an paru. Pada ET)+%an ditemukan "ambaran area hipodens. Pasien diberikan terapi Pyrimethamin loadin" dose .00m" pada hari I dan dilan,utkan D/m" pada hari ke II dan selan,utnya selama .min""u, Eeftria#one .#."r, Kotrimoksazole .#830m", *sam folat .#2 dan Elindamy%in :#400m".

LAPORAN !A U

DI !U I !A U Toksoplasma $ondii merupakan parasit intraseluler yan" berbahaya pada pasien 'I()*ID+. Pada kasus ini dilaporkan seoran" pasien wanita K!, 43 tahun, di dia"nosa &nsephalitis Toksoplasmosis den"an 'I()*ID+ berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, neurolo"is, laboratorium dan pemeriksaan ima,in". *da : kate"ori prosedur dia"nostik dalam mendia"nosa &nsephalitis Toksoplasmosis. Pemeriksaan neuroradiolo"i, histolo"i, serolo"i, dan PCR based assays.:,/ Pada kasus ini pasien datan" den"an keluhan penurunan kesadaran perlahan)lahan. Keadaan ini disertai nyeri kepala dan tidak hilan" den"an obat)obatan. 'al ini menun,ukan adanya penin""ian tekanan intrakranial. Keadaan ini mun%ul pada pasien akibat proses infeksi yan" pro"resif. 'asil laboratorium 'I( B! dan riwayat suami 'I( B! yan" memun"kinkan seba"ai penularan 'I(. Pada pemeriksaan neurolo"is ditemukan hemiparese sinistra. *ID+ den"an toksoplasmosis ++P di,umpai defisit neurolo"is dalam /0)<81 dari pasien, seizure dalam 2/)./1 pasien, perubahan status mental dan penin""ian tekanan intrakranial. Toksoplasmosis

harus selalu dipertimban"kan pada penderita *ID+ bila ditemukan defisit neurolo"is, terutama ,ika ditemukan demam, nyeri kepala, dan ke,an". Pemeriksaan laboratorium 'b 8,. "Cdl disebabkan karena kuran"nya nutrisi akibat intake sulit pada pasien. Pemeriksaan ET)+%an tanpa kontras menun,ukan lesi hipodens yan" luas sesuai "ambaran ensefalitis. 'asil ini perlu dite"akkan kembali den"an men""unakan kontras. Pemeriksaan ima,in" pada pasien &nsephalitis Toksoplasmosis memperlihatkan lesi otak multiple den"an %in%in (ring enhancement) dan disertai edema -aso"enik pada ,arin"an sekitarnya. &nsephalitis Toksoplasmosis ,aran" mun%ul den"an lesi tun""al atau tanpa lesi. 6AI lebih sensitif dibandin"kan ET)+%an, sehin""a teknik ini lebih disukai, khususnya pada pasien tanpa "an""uan neurolo"i% fokal. Pasien den"an hanya satu lesi atau tidak tampak pada ET s%an harus dilakukan 6AI untuk menentukan apakah lebih dari satu lesi mun%ul.3 Pasien didia"nosa den"an Toksoplasmosis &n%ephalitis den"an imunodefisiensi, T; paru dalam pen"obatan dan malnutrisi. Dia"nosa bandin" saat pasien masuk, den"an +7? limfoma ++P, abses, tumor! karena "ambaran klinis dan radiolo"is yan" menyerupai &n%ephalitis Toksoplasmosis. Dia"nosa stroke iskemik ,u"a dibuat, karena *ID+ merupakan faktor risiko untuk ter,adinya stroke iskemik den"an adanya defisit neurolo"is fokal. 'al ini dapat disin"kirkan ,ika tidak ditemukan riwayat penyakit metabolik. / Penatalaksanaan kasus ini diberikan den"an terapi anti Toksoplasmosis. Terapi lini pertama den"an loadin" dose Pyrimethamin

.00m" hari I, kemudian dilan,utkan den"an /0)D/m" pada hari ke II selama .min""u. Pemberian *sam folat dimaksudkan seba"ai men"atasi efek sampin" Pyrimethamin yan" menyebabkan leu%openia dan trombositopenia. Pemberian 7*T tetap dilan,utkan sesuai pedoman D penatalaksanaan T; paru. Pro"nosis pasien ini adalah ,elek dimana pasien den"an immuno%ompromised dan serin" menimbulkan kematian. Pemberian kotrimoksazole dan Elyndami%ine seba"ai profilaksis kepada pasien den"an 'I()*ID+. !E IMPULAN 2. Dia"nosa dite"akkan berdasarkan anamnesis, "ambaran klinis, pemeriksaan neurolo"i, pemeriksaan penun,an". .. Dia"nosa pada pasien ini adalah dia"nosa presumtif men"in"at pemeriksaan histopatolo"i dan PEA tidak dilakukan. 4. Den"an semakin banyaknya kasus infeksi 'I(, maka komplikasi yan" men"enai ++P akan lebih serin" di,umpai. ARAN 2. Perlu dilakukan pemeriksaan penun,an" ulan" 'ead ET s%an kontras, ED:, untuk keperluan dia"nostik dan e-aluasi pen"obatan. Perlu dilakukan biopsy histopatolo"iCPEA untuk dia"nosa pasti pada kasus ini.

DAFTAR PU TA!A 2. $andahusada, +. 2882. +tudy on the pre-alen%e of To#oplasmosis in Indonesia. +outheast *sian Journal of Tropi%al 6edi%ine Publi% 'ealth,2882G ..F84)8< .. $andahusada, + dkk..00:.Parasitolo"i Kedokteran. &d4. hal 2/4)232 4. 5atadisastra D dan *"oes A. .008. Parasitolo"i Kedokteran ditin,au dari 7r"an Tubuh yan" Diseran". &$E. 'al .44).:D :. D,auzi +, D,oerban.Penatalaksanaan 'I(C*ID+ di Pelayanan Kesehatan Dasar. JakartaF ;alai Penerbit FK UIG.00. /. Jofisal J. Komplikasi 5eurolo"ik 'I( *spek Patofisiolo"i. Dia"nostik dan Terapi 5eurona .00:G .2 :!F 2D).4 3. =unihastuti &, D,auzi +, D,oerban H,editors. Infeksi 7portunistik pada *ID+. JakartaF ;alai Penerbit Fakultas Kedokteran UIG .00/ D. Departemen Kesehatan AI. Pedoman 5asional Perawatan, dukun"an dan pen"obatan ba"i 7D'*.JakartaFDirektorat Jenderal Pemberantasan Penyakit 6enular I Penyehatan ?in"kun"an DepKes AIG.004

..