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Este Formulario debe ser completado por el profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F
Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Comuna Fono contacto Grado de dominio por el o la estudiante: Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe otro Modalidad educativa: Asiste a un establecimiento educacional SI Curso / Nivel educativo Escuela comn Otra (especificar) Programa Integracin Escolar (PIE) Sexo
M
RUN lengua seas Ciudad otra Regin
Va comunicacin: Oral
E-mail contacto Grado dominio del castellano: comprende Escuela Especial habla SI lee escribe NO otro
NO
(Indique motivo)
Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique
DIAGNSTICO
Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante
Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros:
Seale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo
Buen desarrollo de habilidades sociales Pregunta cuando no entiende Es solidario/a Se relaciona bien con los adultos Trabaja bien solo Otro(s) (especificar)
Tolera la frustracin (acorde a edad) Es persistente Se relaciona bien con compaeros/as Apoyo de la familia Pide ayuda cuando la necesita
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin.
Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha evaluacin
Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas, educacionales y socio/emocionales. Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento. Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional. SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE
a) EVALUACIN MDICA
Fecha realizacin Fecha prximo control
(Registre la informacin relevante respecto de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Seale incidencia en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.)
Consigne especialidad mdica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica.
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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE AREA SENSORIAL (canales sensoriales bsicos para la comunicacin) EVALUACIN DE LA VISIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Sin dficit Baja visin Ceguera Adquisicin Pronstico (en relacin
a la probabilidad de aumento de la prdida visual para estudiantes con baja visin)
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin
Campo visual Agudeza visual OD OI Porcentaje de discapacidad Causas Genticas Perinatales Procesos infecciosos Frmacos Traumatismos Diabetes Mellitus Hipertensin Otra(s)
Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Atril de lectura y escritura Luz natural indirecta Otra(s)
APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: Lentes (Indicar grado) (OD En el aula Requiere:
OI
Material en sistema Braille Apoyo de aparato grabador Material concreto en relieve Material en macrotipo (especificar tamao) Grosor de lpiz (especificar) Ubicacin preferencial (especificar) Uso de aparatos tecnolgicos adaptados (especificar) Programas de estimulacin visual
En el establecimiento Requiere: Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares Vas de desplazamiento despejadas Vas de desplazamiento sin obstculos en altura Apoyo de gua vidente para su desplazamiento Uso de bastn para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida diaria Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin especial y uso de bastn) Otros (especificar):
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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de gua vidente Bastn Otro: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar):
Otros de la salud:
De la educacin:
OBSERVACIONES:
EVALUACIN DE LA AUDICIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Normal (hasta 20 dB) Leve (20 - 40 dB) Normal (hasta 20 dB) Leve (20 - 40 dB)
Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB) Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB)
OI:
Localizacin
Causas Prenatales Perinatales Genticas Prematuridad Adquirida por virus en la Bajo peso Conductiva madre (Rubola, Sfilis, etc.) Anoxia neonatal Neurosensorial Drogas ototxicas en la madre Incompatibilidad Rh Malformaciones congnitas Empleo de drogas Mixta ototxicas Asociada a algn Sndrome (Especificar) Hiperbilirrubinemia Otras: Otras:
Postnatales Meningitis Ototxicos Otitis Afecciones Virales (sarampin, parotiditis, etc.) Otoesclerosis Traumatismos Otras:
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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Su audicin le permite (con implementacin, Implementacin auditiva utilizada: si la utiliza): Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Otros: Reconocer sonidos del ambiente Identificar sonidos del lenguaje oral Frecuencia de uso: Comprender el lenguaje oral Permanentemente Slo en el contexto escolar Slo en el hogar No lo usa No tiene audicin funcional Estado de funcionamiento:
APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: En el aula Requiere: Ubicacin preferencial (especificar) Compaero/a tutor/a Audfonos
(OD OI )
Implante Coclear
Equipo FM
Otros:
En el establecimiento Requiere: Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.) Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc. Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes. Otros apoyos Profesionales Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: Otros de la salud: De la educacin:
DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar en las diferentes reas). REA COMUNICACIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Observacin
Su nivel expresivo es preferentemente a travs de: Lengua oral Gestos Lengua oral gestos Lengua oral y lsch Escritura Lengua de seas tctil Otro:
Lengua de seas chilena (LSCH) Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos Gestos y sonidos
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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Su nivel receptivo es preferentemente por va: Auditiva Auditiva con ayuda visual Tctil con ayuda visual y auditiva Visual Tctil Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil con ayuda visual Tctil con ayuda auditiva Tctil, olfativa, gustativa Visual con ayuda tctil Visual con ayuda auditiva Visual con apoyo auditivo Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeo en estos dos niveles:
Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Macrotipo Fichas con palabras Escritura convencional Con puntero en teclado Smbolos pictogrficos Braille Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:
APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Otro (seale) REA COGNITIVA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Estilo de aprendizaje: Activo Verbal Otro Observacin
Reflexivo Secuencial
Sensorial Global
Intuitivo Visual
Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio: Auditiva Auditiva con ayuda visual Visual Tctil Visual con ayuda tctil Visual con ayuda auditiva Tctil con ayuda visual Tctil con ayuda auditiva Otro: Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas Nomina Describe Retiene y reproduce informacin Otro: Clasifica Compara Asocia
Visual con apoyo auditivo Tctil, olfativa, gustativa Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil con ayuda visual y auditiva
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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (seale)
REA MOTRIZ Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): El o la estudiante presenta: Compromiso motor: Espsticas Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Disquinticas
Atxicas
Mixtas
Compromiso topogrfico: Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Hemiparesia doble (compromiso de las 4 extremidades) Severidad del compromiso: Sin compromiso Leve Se desplaza preferentemente: Gateando Con apoyo de una persona
Moderado
Severo
Grave
Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente) Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma
Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse: Solo(a) Acompaado Solo/a con apoyos (especificar): APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: Muletas Computador personal En el aula Requiere:
Ubicacin preferencial (especificar): Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Adaptar altura de tableros, espejos, perchas
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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE En el establecimiento Requiere: Rampas de acceso a las distintas dependencias Lugar adecuado para muda o cateterismo Ancho de puertas Otros: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: Baos adaptados Barandas en las escaleras Gomas antideslizantes para facilitar la movilidad
Otros de la salud:
De la educacin:
comunicacin
Lenguaje y
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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en los diferentes contextos (considerando las reas de desempeo personal y social)
Aula:
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Hogar:
Comunidad :
CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) El contexto familiar facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El entorno socio-cultural facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos
(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultad)
Pruebas/procedimientos aplicados: SIS (adaptacin espaola, 2007) CAP (adaptacin espaola, 1993) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008) Otro(s)(especifique): Evaluada por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin) Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
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