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Ley 20.

201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

Este Formulario debe ser completado por el profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE

F
Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Comuna Fono contacto Grado de dominio por el o la estudiante: Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe otro Modalidad educativa: Asiste a un establecimiento educacional SI Curso / Nivel educativo Escuela comn Otra (especificar) Programa Integracin Escolar (PIE) Sexo

M
RUN lengua seas Ciudad otra Regin

Va comunicacin: Oral

Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:

E-mail contacto Grado dominio del castellano: comprende Escuela Especial habla SI lee escribe NO otro

Alumno/a prioritario (Ley SEP) ltimo curso efectuado (ao)

NO

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO


Nombre del Establecimiento Direccin (calle, N) Nombre Director Tipo dependencia Comuna Fono / E-mail contacto Fecha Ciudad Firma Fecha consentimiento familia RBD Regin

(Indique motivo)

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique

DIAGNSTICO
Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante

Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual

Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros:

Fecha emisin diagnstico actual

Seale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo

Buen desarrollo de habilidades sociales Pregunta cuando no entiende Es solidario/a Se relaciona bien con los adultos Trabaja bien solo Otro(s) (especificar)

Tolera la frustracin (acorde a edad) Es persistente Se relaciona bien con compaeros/as Apoyo de la familia Pide ayuda cuando la necesita

Observaciones ( Seale otros aspectos que considere importantes)

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE


IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante, que declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin.
Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad E-mail contacto Cargo Firma del Profesional RUT Fono contacto Fecha:

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin.
Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y apellidos Profesin/ Especialidad N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha evaluacin

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

VALORACIN MDICA DIAGNSTICA DE LA DISCAPACIDAD MLTIPLE Y SORDOCEGUERA


(Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante)

Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas, educacionales y socio/emocionales. Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento. Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional. SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE
a) EVALUACIN MDICA
Fecha realizacin Fecha prximo control
(Registre la informacin relevante respecto de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Seale incidencia en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.)

Consigne especialidad mdica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica.

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b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:


No Edad en que ingres Asisti a jardn Si Curso(s) que ha No Si Ha repetido curso(s) al sistema escolar infantil repetido N de colegios en que Modalidad de enseanza: Motivo de los ha estudiado cambios Regular Especial Tcnica Otra Aspectos destacados en su historia educativa (Seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

Situacin escolar actual


Curso / Nivel actual Asiste regularmente a clases Si No Dificultad de aprendizaje Asiste con agrado a la escuela Si Si No No Dificultad para participar en el aula Cuenta con apoyo de su familia Si Si No No Presenta conductas disruptivas Se relaciona con sus pares Si Si No No

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE AREA SENSORIAL (canales sensoriales bsicos para la comunicacin) EVALUACIN DE LA VISIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Sin dficit Baja visin Ceguera Adquisicin Pronstico (en relacin
a la probabilidad de aumento de la prdida visual para estudiantes con baja visin)

Anamnesis

Entrevista a la familia

Observacin

Campo visual Agudeza visual OD OI Porcentaje de discapacidad Causas Genticas Perinatales Procesos infecciosos Frmacos Traumatismos Diabetes Mellitus Hipertensin Otra(s)

Rango de prdida visual

Congnita Adquirida Edad en que se diagnostic:

Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Atril de lectura y escritura Luz natural indirecta Otra(s)

Reconocer lo escrito en la pizarra

No tiene visin funcional

Luz artificial directa

Luz artificial indirecta

APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: Lentes (Indicar grado) (OD En el aula Requiere:

OI

Otro tipo de ayuda ptica

Material en sistema Braille Apoyo de aparato grabador Material concreto en relieve Material en macrotipo (especificar tamao) Grosor de lpiz (especificar) Ubicacin preferencial (especificar) Uso de aparatos tecnolgicos adaptados (especificar) Programas de estimulacin visual

En el establecimiento Requiere: Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares Vas de desplazamiento despejadas Vas de desplazamiento sin obstculos en altura Apoyo de gua vidente para su desplazamiento Uso de bastn para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida diaria Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin especial y uso de bastn) Otros (especificar):
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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de gua vidente Bastn Otro: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar):

Otros de la salud:

De la educacin:

OBSERVACIONES:

Otros canales sensoriales afectados:

EVALUACIN DE LA AUDICIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Anamnesis Entrevista a la familia Observacin

OD: Rango de prdida auditiva Adquisicin

Normal (hasta 20 dB) Leve (20 - 40 dB) Normal (hasta 20 dB) Leve (20 - 40 dB)

Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB) Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB)

Profunda o sordera (sobre 90 dB)

OI:

Profunda o sordera (sobre 90 dB)

Localizacin

Prelocutiva Postlocutiva Edad de diagnstico:

Causas Prenatales Perinatales Genticas Prematuridad Adquirida por virus en la Bajo peso Conductiva madre (Rubola, Sfilis, etc.) Anoxia neonatal Neurosensorial Drogas ototxicas en la madre Incompatibilidad Rh Malformaciones congnitas Empleo de drogas Mixta ototxicas Asociada a algn Sndrome (Especificar) Hiperbilirrubinemia Otras: Otras:

Postnatales Meningitis Ototxicos Otitis Afecciones Virales (sarampin, parotiditis, etc.) Otoesclerosis Traumatismos Otras:

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Su audicin le permite (con implementacin, Implementacin auditiva utilizada: si la utiliza): Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Otros: Reconocer sonidos del ambiente Identificar sonidos del lenguaje oral Frecuencia de uso: Comprender el lenguaje oral Permanentemente Slo en el contexto escolar Slo en el hogar No lo usa No tiene audicin funcional Estado de funcionamiento:

APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: En el aula Requiere: Ubicacin preferencial (especificar) Compaero/a tutor/a Audfonos
(OD OI )

Implante Coclear

Equipo FM

Otros:

Intrprete o facilitador de Lengua de Seas Chilena Resumen escrito de los contenido

Estrategias especficas (sealar): Otros:

En el establecimiento Requiere: Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.) Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc. Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes. Otros apoyos Profesionales Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: Otros de la salud: De la educacin:

DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar en las diferentes reas). REA COMUNICACIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Observacin

Su nivel expresivo es preferentemente a travs de: Lengua oral Gestos Lengua oral gestos Lengua oral y lsch Escritura Lengua de seas tctil Otro:

Lengua de seas chilena (LSCH) Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos Gestos y sonidos

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Su nivel receptivo es preferentemente por va: Auditiva Auditiva con ayuda visual Tctil con ayuda visual y auditiva Visual Tctil Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil con ayuda visual Tctil con ayuda auditiva Tctil, olfativa, gustativa Visual con ayuda tctil Visual con ayuda auditiva Visual con apoyo auditivo Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeo en estos dos niveles:

Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Macrotipo Fichas con palabras Escritura convencional Con puntero en teclado Smbolos pictogrficos Braille Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

Fichas con letras Fotos o imgenes

APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Otro (seale) REA COGNITIVA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Estilo de aprendizaje: Activo Verbal Otro Observacin

Reflexivo Secuencial

Sensorial Global

Intuitivo Visual

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio: Auditiva Auditiva con ayuda visual Visual Tctil Visual con ayuda tctil Visual con ayuda auditiva Tctil con ayuda visual Tctil con ayuda auditiva Otro: Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas Nomina Describe Retiene y reproduce informacin Otro: Clasifica Compara Asocia

Visual con apoyo auditivo Tctil, olfativa, gustativa Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil con ayuda visual y auditiva

Interpreta Generaliza Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (seale)

REA MOTRIZ Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): El o la estudiante presenta: Compromiso motor: Espsticas Anamnesis Entrevista a la familia Observacin

Disquinticas

Atxicas

Mixtas

Compromiso topogrfico: Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Hemiparesia doble (compromiso de las 4 extremidades) Severidad del compromiso: Sin compromiso Leve Se desplaza preferentemente: Gateando Con apoyo de una persona

Paraparesia (compromiso de extremidades inferiores)

Moderado

Severo

Grave

Caminando En silla de ruedas

Con apoyo de muletas Otro:

Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente) Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma

Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse: Solo(a) Acompaado Solo/a con apoyos (especificar): APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: Muletas Computador personal En el aula Requiere:

Silla de ruedas Switch

Puntero ceflico Otros:

Ubicacin preferencial (especificar): Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Adaptar altura de tableros, espejos, perchas

Apoyo pedaggico Material adaptado a sus posibilidades motrices Otros:

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE En el establecimiento Requiere: Rampas de acceso a las distintas dependencias Lugar adecuado para muda o cateterismo Ancho de puertas Otros: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: Baos adaptados Barandas en las escaleras Gomas antideslizantes para facilitar la movilidad

Otros de la salud:

De la educacin:

REA ACADMICA FUNCIONAL


Subsectores o mbitos de Aprendizaje Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum del curso al que pertenece.

comunicacin

Lenguaje y

Matemticas Ciencias Artes Otro(s)


(en el caso de la Educacin Bsica)

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE


Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de la Educacin Parvularia)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL


reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas: I: Intermitente (naturaleza episdica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida) Autocuidado Vida Domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades Acadmicas Funcionales Ocio y Tiempo Libre

Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en los diferentes contextos (considerando las reas de desempeo personal y social)

Aula:

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MLTIPLE Establecimiento:

Hogar:

Comunidad :

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) El contexto familiar facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El entorno socio-cultural facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos

(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultad)

Pruebas/procedimientos aplicados: SIS (adaptacin espaola, 2007) CAP (adaptacin espaola, 1993) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008) Otro(s)(especifique): Evaluada por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin) Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

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