URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G.

MAN

LARINGOLOGIA

3.1 ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC 3.1.1 Din punct de vedere embriologic, laringele i are originea in mugurele bucofaringian, din care se dezvolt etajul supraglotic i din mugurele embrionar traheo bronic, din care se dezvolt etajul glotic i subglotic. 3.1.2 Laringele este organul esenial al fonaiei este situat in regiunea cervical mijlocie anterior, corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale! "ste asemntor cu un trunchi de con cu baza mare cranial i este separat de trahee printr-un plan orizontal inferior care trece prin marginea inferioar a cartilagiului cricoid! Din punct de vedere topografic, laringele prezinta trei etaje# "tajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale! $cest etaj cuprinde epiglota, plicile aritenoepiglotice, aritenoizii, spaiul interaritenoidian! %oate aceste elemente formeaz coroana laringiana! "tajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, i un plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare! &orzile vocale sunt unite prin comisura anterioara mascat adesea de baza epiglotei, comisura posterioar corespunzator aritenoizilor i spaiului interaritenoidian! 'paiul glotic prezint un aspect diferit in fonaie i in respiraie, adic prezint conformaie triunghiulara in inspiraie fortat, i aspectul de fant in fonaie! 'paiul situat intre coarda vocala i banda ventriculara homolaterala este numit (ventriculul )orgagni* "tajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale prezint un calibru mai mic dect etajele anterioare! La copii precolari +,-- ani. acest etaj are un esut celular la/ bogat, situat submucos, i cu o mare tendin la edemaiere, in cadrul virozelor respiratorii, sau la alergie! "lementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilage cu tendina la osificare ncepand de la v0rsta adolescenei, muchi intrinseci i e/trinseci, membrane i ligamente i mucoasa de tip respirator! '%12&%21$ L$1345"L23 &artilajele#

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

6! &ricoidul asemntor cu un inel cu perete mai nalt posterior unde prezint dou suprafee articulare eliptice pentru articularea cu cartilagul tiroid! "ste apreciat ca un inel traheal modificat pentru faringe, av0nd un lumen esenial pentru respiraie! 7! %iroidul are aspectul de carte deschis posterior i este format din dou lame cervicale unite anterior! 2nghiul tiroid intern permite inseria epiglotei, a corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a muchilor tiro-aritenoidieni! )arginea inferioar permite inseria membranei crico-tiroidiene! 8! "piglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului i are aspectul de frunz rotunjit! 9! &artilagele aritenoide cu aspect de piramid triunghiular articulat cu cricoidul la nivelul pecetei, prezint dou apofize# muscular i vocal! )embranele i ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite i de a asigura o anumit fle/ibilitate! )ai importante sunt membrana hioidiana i membrana cricotiroidiana! )usculatura# - )usculatura e/trinsec are rolul de a fi/a laringele de organele invecinate i de a determina micrile de urcare i cobor0re! - )usculatura intrinsec asigur funcia sfincterian de aprare, funcia respiratorie, funcia fonatorie, funcia de fi/are toracic in efort i in tuse! Dintre aceti muschi amintim#- muchii tiro-aritenoidieni, care formeaz scheletul corzilor vocale, inserai in unghiul intern tiroidian i aritenoizi muchiul crico aritenoidian posterior, este un muschi respirator deschizator al glotei, abductor al corzilor vocale muchiul interaritenoidian i cricoaritenoidian lateral au rol de aducie a corzilor vocale in procesul de fonaie! - )ucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat cu numeroase celule mucoase caliciforme! $cest epiteliu este nlocuit de un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul corzilor vocale, benzilor vocale, interaritenoidian i epiglotic! :$'&2L$13;$<3$ 6! ARTERIALA este asigurat prin trei ramuri# 6!6 artera faringian superioar, ramur din tiroidiana superioar 6!7 artera faringian inferioar, ramur din tiroidiana superioar 6!8 artera faringian posterioar, ramur din tiroidiana inferioar 7! VENOASA in numr de trei# 7!6 vena laringian superioar dreneaz etajul supraglotic i se vars in tiroidiana superioara, sau in jugulara interna! 7!7 vena laringian mijlocie dreneaza spre tiroidiana superioar! 7!8vena laringian posterioar dreneaza spre tiroidiana inferioar! 8!LIMFATIC foarte bogat supraglotic se anastomozeaz cu limfaticele linguale, dreneaz spre ganglionii jugulari superiori i mijlocii! 1eteaua limfatic subglotic dreneaz spre ganglionii prelaringieni, ganglionii jugulari inferiori, ganglioni pretraheali! Limfaticele corzilor vocale sunt slab reprezentate i in consecin un cancer la acest nivel determin tardiv metastaze ganglionare! 34"1:$<3$ L$1345"L23 este foarte comple/ asigurat prin filete nervoase motorii, senzitive, vasculare i senzoriale!
7

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

- Ner !" "#r$%&e! '!(er$)r este senzitiv i accesor motor detaat din ganglionul ple/iform ataat de nervul vag! =rin ramurile lui superioare i inferioare se distribuie in zona supraglotic i glotic, muchiul crico-aritenoidian! - Ner !" "#r$%&e! $%*er$)r sau recurent este o ramur din nervul vag, detaat in zona superioar toracic, este nerv motor esenial pentru muchii laringieni intrinseci! - Ner !" '$+(#,$- -er $-#" formeaz ple/uri periarteriale! 3.1.3.ELEMENTE DE FIZIOLOGIE 6! FUNC.IA RES/IRATORIE este vital i se realizeaz prin ndepartarea +abducie. i apropierea corzilor vocale +aducie. regl0nd automat debitul de aer inspirat sau e/pirat! >rificiul glotic este deschis parial in condiii de repaus i are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian! 5radul de deschidere al orificiului glotic sete dependent de cantitatea de bio/id de carbon din s0nge, care influeneaz centrii respiratorii bulbari! 5lota se lrgete mult in inspiraie i se ngusteaz in e/piraie! 7! FUNC.IA DE /ROTEC.IE sau sfincterian, impiedic ptrunderea alimentelor in laringe in timpul deglutiiei, printr-o contracie a vestibulului laringian! $ceast funcie se realizeaz prin contracia muschilor tiro-aritenoidieni i ari-aritenoidieni care nchid sfincterul vestibular de jos in sus +incep0nd de la nivelul corzilor vocale.! 3n acelai timp contracia muschilor faringieni deriveaz alimentele spre sinusurile piriforme i esofag! 3n situaia in care un corp strin ptrunde in laringe se produce o nchidere brusc a glotei, se declaneaz un refle/ de tuse i e/pulzarea lui! 8! FUNC.IA DE TUSE I E0/ECTORA.IE se realizeaz printr-o inspiraie profund, nchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronic, apoi deschiderea brusc a glotei i e/pulzarea sub presiune a aerului care antreneaz secreiile patologice! 9! FUNC.IA DE FI0ARE TORACIC in efort se realizeaz printr-o inspiraie profund urmat de nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice, contracia muchilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortul de natere, defecaie, ridicarea unor greutai! ?! FUNC.IA LARINGELUI in circulaia sangvina este legat de nchiderea i deschiderea glotei i influena asupra presiunii intratoracice, care determin fenomenul de pompa aspiratoare respingtoare! ,! FUNC.IA FONATORIE a laringelui este aprut ontogenetic tardiv, este important pentru integrarea social, s-a perfectat paralel cu evoluia sistemului nervos! )ecanismele fonaiei sunt nc insuficient clarificate i discutate in cadrul unor teorii! 'e apreciaz c laringele particip in fonaie prin urmtoarele mecanisme# - prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotic, prin contracia muchilor e/piratorii toracici ai abdomenului

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

- prin fragmentarea ritmic a coloanei de aer e/pulzat i micrile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice - modificarea timbrului vocal +dependent de structura aparatului vocal. prin participarea altor cavitai cum ar fi# faringele, cavitatea bucal sau cavitatea toracic :ocea mai presupune caracteristici importante ca# - I%,e%'$,#,e#dependena de presiunea coloanei de aer subglotic i amplitudinea vibrailor corzilor vocale - 1%2"3$+e#depinde de lrgimea, grosimea, conformaia corzilor vocale precum i frecvena vibraiilor corzilor vocale! "a este adesea influenat de se/, v0rst, anumite afeciuni laringiene cuprinde in general dou octave i mai rar trei! SINDROAMELE LARIGELUI 3! SINDROMUL SENZITIV include urmatoarele tipuri de manifestri clinice# @iperestezia mucoasei faringiene aprute in cadrul afeciunilor acute faringolaringiene, sau dup aspiraia de gaze sau vapori to/ici de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau cancerofobice! $nestezia laringelui are repercursiuni asupra potenialului de aparare local favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare! $par secundar unele boli reumatologice!=oate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice ale mucoasei! =aresteziile pot fi secundare inflamaiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic! 'e manifesta sub forma senzailor de constricie sau arsuri locale, senzaia de corp strain! Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in funcie de gradul leziunilor!"a poate sa apara in inflamaiile acute posttraumaice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic!"a se accentueaza in cursul deglutiiei i prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otic +otalgie refle/a.! SINDROMUL FONATOR este caracterizat de o modificare patologic a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu apariia disfoniei sau a raguselii! Disfonia poate avea un caracter permanent sau intermitent, condiionata de afeciuni acute sau cronice laringiene de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformaii! Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie +oboseala la vorbit.,rezastenie +oboseala la cntat.! )ai rar se poate intlni afonia +pierderea completa a tonalitaii vocale., care poate fi funcionala +in cadrul crizei isterice., sau obiectiva+in cadrul paraliziei recureniale bilaterale in abducie.!:ocea bitonala este caracteristic paraliziilor recureniala unilaterale! Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertaii i se numeste mutaia vocii sau vocea eunucoida!

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

33! TUSEA poate fi seac sau uscata in laringitele acute +debutul., in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice! %usea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-bronhico acute sau cronice!%usea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva! 333! DIS/NEEA LARINGIANA este definita ca o reducere a debitului inspirator sau e/pirator, este condiionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant! Dispneea laringiana mai este cunoscuta sub denumirea de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior! C#!4e"e5 - 3nflamaii acute virotice i microbiene care intereseaza zona laringiana, insoite de edem subglotic +la copil., supraglotic +la adult.! - Laringite cronice specifice cu caracter deformant i stenozant +%A&, '&L"1>), L2"'.! - 1educerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv +prin stenoze.! - $rsurile laringelui fizice sau chimice insoite de edem i stenoze! - "demele B234B2", alergice sau postendoscopice! - %umorile benigne +polipi, papiloame.sau maligne +cancere. , corpii straini laringieni! - )alformaile congenitale stenoze, chiste, glota palmata! - =araliziile recureniale in aducie +sindromul 5"1@$1D%.! 'emnele clinice se pot instala acut sau cronic# $! SEMNELE MA6ORE +prezente la toate cazurile.# - A1$D3=4"" inspiratorie - &>A>1$1"$ laringelui in inspiraie - %31$C suprasternal i supraclavicular 2. SEMNELE MINORE - tirajul intercostal, subcostal, substernal - disfonie i tuse iritativa - cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs in inspiraie prin trecerea aerului prin zona stenozata - staza venoasa cervico-faciala - poziia capului in e/tensie - silenium auscultator la bazele pulmonare - puls parado/al D2'')$2LL +inversarea aritmiei respiratorii. ":>L2<3$ D3'=4""3 se face in doua faze# 6! FAZA COM/ENSATA fiind prezenta sindroamelor amintite mai sus, bolnavul este agitat, tegumentele i mucoasele normal colorate !

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

7! FAZA DECOM/ENSATA cu bolnavul tahipneic, tegumente rozate i apoi cianotice,somnolenta, respiraie superficiala, tahicardie, cresterea presiunii parile a bio/idului de carbon, apar coma i decesul! %ratamentul de urgenta are urmatoarele obiective# - indepartarea cauzelor destructive i o/igenoterapie - intubaia laringo-traheala, care asigura o/igenarea in masura satisfacatoare de la cateva ore pana la 9E ore, dupa care este nevoie de traheostomie! - medicaie usor sedativa care nu deprima centrul respirator - TRAHEOSTOMIA de e/trema urgenta sau coniotomia se poate practic i in lipsa medicului specialist de profil chirurgical, i consta in efectuarea unei incizii orizontale a membranei crico tiroidiene cu o miscare unic de bisturiu i aplicarea canulei traheale!=entru medicii incepatori se poate admite efectuarea unei perforaii a membranei crico-tiroidiene cu un trocar gros, asigurand astfel respiraia pana la cel mai apropiat spital unde se poate efectua traheostomia! - TRAHEOSTOMIA CLASIC are ca scop realizarea unei derivaii respiratorii prin deschiderea chirurgicala a peretelui anterior traheal +inelele 7-9. i introducerea unei canule traheale! INDIC.IILE TRAHEOSTOMIEI - Dispneea acuta produsa de diverse leziuni cum ar fi laringitele acute edematoase adunatoase subglotice, sau supraglotice, laringite acute difterice ! - "deme laringiene determinate de arsuri chimice sau fizice, edemul alergic! - %raumatismele laringiene inchise sau deschise urmate de edem, hematoame, fracturi, lu/aii, paralizii recureniale in aducie! - &orpii straini laringieni inclavai i uneori cei traheo bronhici +endoscopie prin orificiul de traheostomie.! - %raumatismele endolaringiene iatrogene, urmate de edeme i insuficienta respiratorie! - Dispneea cronic progresiva realizata de tumorile laringiene maligne, tumorile benigne de dimensiuni mari, laringite cronice specifice cu evoluii stenozante +%A&, '&L"1>),'3F3L3', >;"4$,stenoze posttraumatice sau postiradiere ! - Diminuarea spaiului mort respirator in afeciunile grave produse de plagi toracice, tetanos, pneumonii grave, into/icaii medicamentoase, stari comatoase, dupa traumatisme grave cranio-encefalice, polioencefalite! TEHNIC O/ERATORIE vizeaza deschiderea traheei, plasarea canulei traheale, asigurarea respiraiei canulare!%raheostomia se efectueaza dupa o prealabila preanestezie +cnd avem tipul necesar., apoi se aplic bolnavului in decubit dorsal, cu un rulou plasat sub umeri pentru a fi/a capul i coloana vertebrala in hipere/tensie! 3n cazuri e/cepionale, a unei dispnee foarte accentuate, se poate face traheostomia in

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

poziie sezanda! 1eperele anatomice sunt reprezentate de furculita sternala, de cartilagul tiroid i lateral de marginea interna a muschilor steno-cleido mastoidieni! 'e realizeaza anestezie locala cu /ilina 7G +7H-8H ml!., apoi se face incizia cutanata de apro/imativ ?-, cm!+verticala sau orizontala.! Dupa efectuarea inciziei cutanate se evideniaza muschiul platisma, tesutul celular subcutanat,fascia cervicala superficiala, muschii subhioidieni cu fascia cervicala mijlocie! 'e realizeaza apoi decolarea i indepartarea fasciculelor verticale ale muschilor sterno hioidieni i sterno-tiroidieni, se evideniaza istmul tiroidian se face ligatura i rezecia lui i descoperirea cricoidului i a primelor inele traheale!2neori, in funcie de grosimea istmului tiroidian, se poate face numai decolarea lui i evidenierea inelelor traheale 7-9! 3n continuare se injecteaza intratraheal 7-8 cm de /ilina 7G, pentru reducerea refle/ului de tuse la deschiderea traheei! La deschiderea traheei cu bisturiul se face indepartarea inelelor traheale i aspiraia secreiilor, se introduce canula traheala +calibrul corespunzator varstei.! $ceasta canula este fi/ata la regiunea cervicala cu o mesa, iar mandrenul canulei traheale trebuie e/tras i curatat de mai multe ori pe zi, pentru a evita depunerea secreiilor vascoase, purulente sau formarea de dopuri traheale! 3n scopul fluidificarii i eliminarii secreiilor traheale, se pot efectua instilaii canulare cu soluii diluate mucolitice +mucosolvin, fluimucan, bisolvon.! ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI - Lipsa de e/perienta a medicului operator, care poate produce hemoragii grave intraoperatorii prin lezarea vaselor jugulo- carotidiene i mai frecvent a vaselor tiroidiene! - "mbolia gazoasa este posibila prin lezarea marilor vase, insoita de aspiraia gazoasa! - "mfizemul subcutanat cervico toracic sau chiar pneumotorace datorita unor deficiente operatorii sau sutura prea stransa cutanata! - 1iscul infeciilor plagii sau apariia traheo-bronsitei fibrinoase post operator! - La copilul mic pot sa apara greutai de canulare, tulburari de deglutiie i mai rar fistule traheo esofagiene!

MALFORMA.IILE LARINGELUI $! CONGENITALE 6! )alformaiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifida sau divizata in doua pari egale, epiglota in omega sau in potcoava sau poate fi absenta!$ceste malformaii pot favoriza stridorul laringian congenital!

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

7! Deformarea coroanei laringiene cu tendinta la stenozarea vestibulului laringian! 8! Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, insoita adesea de malpoziia corzilor vocale ! 9! 5lota palmata reprezentata de e/istenta unei diafragm dispus intre corzile vocale in zona comisurii anterioare sau jumataii anterioare a glotei! ?! $geneziile laringo-traheo-bronhice +letale.! ,! Diastema laringo-traheo-esofagiene produsa pritr-un defect de dezvoltare a septului aerodigestiv, care favorizeaza bronhopneumonia de aspiraie, adesea letala! -! @ipertrofia unilaterala aritenoidiana! E! "/istenta unor corzi vocale supranumerare! I! Laringoptoza caracterizata printr-o coborare e/cesiva a laringelui i contactul cricoidului cu manubriul sternal! 6H!Laringo - malacia, numita i laringe flasc congenital, cauzata de insuficienta scheletizare a laringelui i evolueaza cu un stridor mai accentuat in decubit dorsal i in inspiraie! 66!&histele valeculare i chistele din plicile ariteno-epiglotice, hemangioamele! 67!'indromul ipatului de pisic +&13 D2 &@$%. determinat de o anomalie cromozomiala A? a bratului scurt, caracterizat clinic prin plansul slab al sugarului, asemanator cu mieunatul pisicii! Laringele este malformat, cu defect de aducie a corzilor vocale in fonaie! A. MALFORMAIILE DOBANDITE 6! STENOZELE laringiene pot avea cauze# - postraumatice +fracturi, lu/aii, plagi. - traumatisme introgene, endoscopice i chirurgicale - post de acizi, baze - post vapori to/ici, gaze to/ice =e plan chimic ele se manifesta prin insuficienta respiratorie progresiva i accentuata de efort i disfonie de diferite grade, cu caracter permanent! 7! LARINGOCELUL este definit ca o hernie a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului )>15$43, cu o dezvoltare progresiva sub influenta presiunii aeriene endolaringiene! Laringocelul poate fi intern, adic dezvoltat in plic aviteno-epiglotic, poate fi e/tern, cnd patrunde prin membrana tiro-hioidiana i apare laterocervical!Laringocelul mai poate fi mi/t! Locul prezinta un coninut hidrosau mucos i se poate superinfecta i fistuliza! %ratamentul este chirurgical la toate cazurile! 3.7 TRAUMATISMELE LARINGELUI $! TRAUMATISME EXTERNE - D"'&@3'" +plagile laringelui.
E

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

- 34&@3'" +contuzii, comoii, lu/aii, fracturi. A. TRAUMATISME INTERNE - postintubaionale - chirurgicale iatrogene 3! TRAUMATISMELE DESCHISE sau plagile laringelui se pot produce accidental +locul de munc, sport, accidente de circulaie. sau prin agresiune! =lagile cervico-laringiene pot fi plagi taiate, plagi intepate, plagi contuze, plagi impuscate!$ceste plagi pot fi cand nu este lezata mucoasa laringiana, i plagi perfora laringiene, cnd se asociaza fracturi cartilaginoase, leziuni grave, subcutanat! 'imptomatologia este desmnata de intense, stare de soc , hemoragie, dispnee profunda, tuse cu e/pectoraie %1$%$)"4%2L vizeaza asigurarea respiraiei prin intubaie laringo traheala sau traheostomie, hemostaza, combaterea socului i, o/igena, antibioterapie, tratamentul chirurgical al plagii, spitalizarea! 33. TRAUMATISMELE INCHISE ale laringelui se produc prin doua mecanisme# - pin aciunea directa a traumatic lovitura cu palma sau pumnul, lovitura cervicale de volanul masinii sau ghidonul de bicicleta, accidente sportive - prin acciune indirecta cderea cu capul determina lezarea laringelui prin compresiunea realizata intremandibula, coloana vertebrala i stern! %raumatismele laringiene inchise pot prezenta mai multe forme# - comoia laringelui fara leziuni importante, dar cu manifestari, cardiace, respiratorii - contuzia laringelui de hematoame, edeme lu/aii cervico avitenoidiene - fraciunile laringelui pot fi urmate de o reducere prin %raumatismele inchise ale faringelui pot prezenta un tablou i cuprind# - poate fi mortala - dis - tuse seac sau cu e/pectoraie - dispnee laringiana "/! obiectiv - durerea la palparea i laringelui - c osoase i m osoase - e/amenul laringoscopic evideniaza sau hematoame, a corzilor vocale, edeme corzilor vocale %ratamentul spitalizarea bolnavului! - antibioterapie, sedative, antialgic, calmarea tusei, repaus vocal - supravegherea atenta permite eventuala traheo - laringelui cu i stenozante se opereaza in scopul recalibrarii laringiene, de canula 1ethi timp de ,-E saptamani permite unui calibru laringian!

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

A! TRAUMATISMELE INTERNE laringo traheale se pot manifesta prin edem accentuat, datorita unei intubaii prelungite sau unui!5ranulomul postintubaional este asemanator cu un polip angiomatos, dezvoltat in coarda vocala in 6J8 poste!%ratamentul se face cu, granulomul se e/tirpa chirurgical sau cu laser! L>:3%21$ D" A3&3 $ L$1345"L23 +( &oup de Foudre (. "ste definita ca o afonie brusc instalata in cursul unui efort vocal sau dupa un efort brutal de tuse i este cauzata fie de o ruptura a muschiului vocal sau de un hematom submucos +in 6J8 medie a corzilor vocale.!$cest accident apare mai adesea la vocali pe un fond de laringita acuta sau subacuta, la persoanele cu o vocala deficitara, in perioda menstruala, pe un fond de vasculara! Diagnosticul se stabileste prin e/amen laringoscopic care evideniaza sau un hematom submucos pe o coarda vocala i mai nou o ruptura musculara a corzilor vocale! %ratamentul repaus vocal absolut - sedative ale tusei - aerosoli cu bisolvon - tratament $1'213L" L$1345"L23 se pot produce prin - ageni fizici# vapori fierbini, gaze to/ice - ageni chimici# soluii acide +acid sulfuric, acid acetic. - soluii alcaline +hidro/id de 4a. L durere, spasm laringian - dispnee progresiva, disforme tuse Laringoscopia evideniaza edem al laringiene, difuza, ulceraii sau ale falsei!3n faza de convalescenta e/ista unor stenoze laringiene, disforme permanenta! %ratamentul repaus vocal, sedative - antialgice, calmante ale tusei - aerosoli cu - supraveghere in vederea eventualului L";3243 L$13453"4" =>'% =ot fi produse prin greseli de tehnic terapeutic# - iradierea accelerata cu cobalt sau adic -HHH-EHHH rad! $dministrate in ? saptamani in loc de E saptamani - iradierea concentrata preoperatorie 7HHH rad! J9E ore Leziunile pot fi# 8 /RECOCE radio acuta edematoasa sau - radioepidermite - SECUNDARE radio subacuta i 8 TARDIVE sceroze musculare - endo i edem
6H

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

- stenoze postiradiere 3.9. COR/II STRAINI LARINGIENI =rezinta o mare varietate de forme i structuri, grav mai frecvent in laringele copilului de varsta mica,, prin introducerea in cavitatea bucala a care apoi sunt apirate accidental!Dupa aceasta varsta corpii straini laringieni provin din +oase de pesti, oase de pasare, seminte, diverse., mai rar ace sau cuie! $cesti corpi straini se pot fi/a la nivelul coroanei laringiene, in vestibulul laringian, la nivelul spaiului glotic sau subglotic! 'imptomatologia este determinata de zona de localizare a corpului strain i de marimea lui! %abloul clinic este dominat de dispnee brusc, uneori asfi/ie mecanic, spasm glotic, tuse +8Hmin! 6 ora., disfazie i disfomie de intensitate variabila! Diagnosticul se stabileste pe baza, a e/amenului clinic obiectiv, a e/amenului endoscopic! %ratamentul la locul accidentilui consta in# incercarea de a forta e/pulzarea corpului strain din laringe prin focalizarea unei presiuni aeriene crescute in spaiul subglotic! $ceasta se poate realiza prin practicarea manevrei @"3)L3&@, care are ca scop ridicarea muschiului diafragmei printr-o compresiune epigostric, realizata cu ambele maini ale salvatorului plasat in spatele bolnavului! 3nsuficienta acestei manevre impune efectuarea traheostomiei, apoi o/igenoterapiei, medicaie calmante, apoi efectuarea e/amenului endoscopic laringian i e/tragerea corpului strain! 3.:.1. LARINGITELE ACUTE NES/ECIFICE 3njeciile acute virotice sau micro pot determina mai multe forme de laringita, care prezinta unele caracteristici individuale# 1. LARINGITA ACUTA CATARALA $pare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra, frisoane, mialgii,mucoasei faringiene, tuse! Disforma poate avea un caracter permanent timp de 6H-69 zile!Factorii favorizani sunt reprezentai de clima rece i umeda, condii submediocre de locuit, fumatul e/cesiv, igiena personala! "/amenul obiectiv evideniaza congestia a mucoasei laringiene mai accentuata la nivelui corzilor vocale, uneori cu o mucoasa laringiana cu sanguine, mucoase sau! $ccentuarea leziunilor prin suprainfecie bacteriana favorizeaza apariia unor complicaii de tipul# - flegmon epiglotic, pericard, artrite avitenoidiana sau ale muschilor corzilor vocale, urmate de apariia unei pareze miopatice prelungite! %ratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, anti, sedativ al tusei, iar in situaia apariiei complicaiilor se instituie antibioterapie! 'e recomanda de asemenea un tratament cu inhalaii sau aerosoli cu indicative mucolitice +.! Fonastenia dupa impun tratamentul sau, sincopate, vit A6KA, Ksulfat, L! 2. LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTIC A COPILULUI
66

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

"ste caracteristic copilului mic, sub varsta de ?-, ani este de natura virotic +gripala, rujeolic. cu o evoluie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat!"/istenta la nivelul spaiului subglotic a unui tesut la/ bazat i cu tendinta de edermaiere, determina evoluia rapida a dispneei in aceasta laringita! 'uprainfecia microbiana este posibila determinand o accentuare a simptomatologiei! Factorii favorizani sunt reprezentai de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul i umezeala, condiiile necorespunzatoare de locuit! 'imptomatologia este la debut aceea a unei viroze respiratorii +febra, tuse, alternarea progresiva a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitaie, o relativ buna! "/amenul obiectiv laringoscopic evideniaza prezenta edemului i a subglotice i o reducere a lumenului laringian! Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale! %ratamentul se efectueaza in condiii de spitalizare intr-un sala cu atmosfera calda i, cu o/igenoterapie, aerosoli cu ser K hidrocortizon K soluii mucoli, bolnavului!%ratamentul esenial se face insa cu hemisuccinat de hidrocortizon, in doze de 6Hmg! JMg!comp! pe 79 ore K antibioterapie cu spectru! 3nsuficienta acestui tratament i evoluia progresiva a dispneei impune efectuarea intubaiei laringo-traheale +pe cale endo-nazala sau endobucla., cu o sonda de!Dificultaile de detubare dupa 9E ore i evoluia nefavorabila impune efectuarea traheostomiei! 3.LARINGITA STRIDULOASA sau GRUPUL FALS este o laringita spastic care apare pe un fond de inflamaie usoara sau moderata laringiana!Aolnavul prezinta i un spasm laringiana aparut brusc, in plina noapte, insoit de senzaie de sufocare, respiraie dificila, tuse suprasternal i supraclavicular! =relungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierderea cunostinei bolnavului! 3n acest moment apare spontan o rela/are a muschilor aductori laringieni i redeschiderea glotei i cu o revenirea treptata la o respiraie normala!$ceasta forma de laringita apare mai frecvent la copii cu spasmofilie, cu adeoidite cronice sau muco purulente, acre prin determina o iritaie permanenta laringiana! %ratamentul profilactic vizeaza chirurgicala a, tratamentul i a spasmofiliei! %ratamentul in timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului cu apa rece in zona cervico faciala, administrarea de calciu sau gluconolactat, medicaie antispastic, antihistaminic i sedativa! 9!LARINGO-TRAHEO-BRONSITA ACUTA DISPNEIZANTA a copilului mic +'indromul C$&D'>4 &@":$L3"1. "ste caracteristic copilului mic sub varsta de 7-8 ani, aparuta in cadrul unei viroze respiratorii produsa de adenovirusuri! Aoala este caracterizata de o inflamaie difuza asociata cu un edem in zona subglotic i a mucoasei traheo bronhice! 1educerea spaiului respirator laringo-traheo- bronsic este accentuata de o secreie abundenta serofibumucoase sau muco-purulente, raelizand o dispnee cu evoluie progresiva i tuse cu e/pectoraie dificila! %ratamentul dominat de de hidrocortizon +6H mg!JMg! comp!J79 ore., antibioterapie i aerosoli cu mucolitice i, asigurarea unei atmosfere calde i umede!%raheostomia la aceste cazuri poate fi utila pentru un mai bun tratament medicamentos local i aspiraia
67

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

secreiilor abundente! 3n ciuda tratamentului amintit, aceste cazuri prezinta un prognostic rezervat! 3.:.2 LARINGITELE ACUTE S/ECIFICE $ceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic! 6! LARINGITA DIFTERIC este numita i erupie difteric este determinata de bacilul DL"A'-L>"FFL"1, prezentand o gravitate deosebita!Leziunile laringiene reprezinta o e/tindere a nazale i faringiene, cu o incdenta ma/ima la varsta copilariei!La nivel laringian e/isata o e/tindere a falselor laringiene, care detremina o reducere progresiva a lumenului laringian cu tendinta spre asfi/ie mecanic!Aolnavul prezinta in aceste condiii o determinata de dispnee progresiva, tuse, moderata, tiraj i covraj evident, faciala cu cianoza buzelor, alternarea progresiva a starii! $denopatia latero-cervicala este adesea! Falsele membrane faringo-aringiene sunt greu detasabile, lasa sub nivelul o zona cu tendinta de rapida! %o/ina poate determina concomitent paralizii multiple i afectarea nervilor cranieni, ldaignostic stabilit in baza datelor clinice i bacteriologice! %ratamentul general in doze de EHHHH-6,HHHH Jzi, antibioterapie, spitalizarea!%ratamentul vizeaza aspiraia falselor membrane, o/igenoterapie, intubaia laringo-traheala i chiar traheostomia! 7! LARINGITA RUJEOLIC poate evolua cu o forma mai usoara sau o forma mai grava, cu evoluie subglotic +la copii.!La simptomatologia acestor laringite se adauga prezenta catarului oculo-nazal, bucofaringian cu semnul lui Doplic!Formele subglotice de laringita impun spitalizarea i asigurarea condiiilor pentru o eventuala traheostomie! 8! LARINGITA 513=$LN apare in cadrul tabloului clinic al gripei i poate prezenta o forma usoara i o forma mai grava edematoasa subglotic!%ratamentul este aplicat in funcie de starea generala a bolnavului i in funcie de forma clinic! 9! LARINGITA VARICELIC este o forma catarala la care se adauga prezenta de vezicule multiple, cu tendinta la ulceraie superficiala i care se acopera apoi cu membrane fibrinoase sau false membrane!%ratamentul bolii este acela al bolii de baza i al laringitei acute! ?! L$13453%$ D34 %2'"$ &>4:2L'3:N determinata de un coco bacil Aordetela per tusis, aparuta endemo epidemic se manifesta asociat adesea cu o traheo bronsita i cu un tablou clinic adesea e/primat! %abloul clinic este dominat de disfonie,tuse iritativa, la inceput, i apoi o tuse productiva emetizanta, chintoasa, dispnee moderata i o stare generala moderata alterata! %ratamentul se face cu antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei,aerosoli cu medicaie mucolitic! ,! LARINGITA FEBREI TIFOIDE apare in cadrul bolii de baza, ca o laringita de tip cataral, insoita insa de leziuni ulcero necrotice laringiene, orofaringiene i cu splenomegalie! %abloul clinic dominat de disfonie, tuse iritativa,disfonie sau durere
68

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

locala! %ratamentul se face cu medicaia antiinflamatorie, antibiotice, sedative ale tusei, aerosoli cu mucolitice! -! LARINGITA REUMATISMALA poate sa apara in cadrul reumatismului acut poliarticular, prin leziuni care intereseaza articulaiile crico-aritenoidiene i corzile vocale sau o singura coarda vocala!$ceste artrite trebuie difereniate insa de artritele determinate de %A&, lues, gonococ sau viroze! E! LARINGITA HERPETIC apare concomitent cu o angina acuta herpetic! Leziunile sunt reprezentate de o congestie difuza a mucoasei faringo laringiene, prezenta unor buchete cu coninut sero- citrin, cu o tendinta rapida la ulcerare i durere locala!Laringita aparuta in cadrul herpesului zoster este asemanatoare cu zona zoster,cu diferenta ca leziunile veziculare sunt unilaterale i insoite de dureri nevralgice! LARINGITELE EDEMATOASE $cest grup de laringite pot fi cauzate de ageni microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare +postraumatice, inflamatorii i iatrogene.!$ceste leziuni sunt mai frecvente i mai accentuate la nivelul etajului supraglotic i mai ales la nivelul coroanei laringiene formate din epiglota, aritenoizi i plici ariteno epiglotice! $gentul patogen determina congesie i edem local i o reducere progresiva a lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie refle/a, tuse iritativa, disfonie, febra! Formele clinice mai frecvent intalnite sunt# 6!"=35L><3%$ $&2%$, numita i flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata de febra 8I-9H grade, disfagie sau senzaii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie refle/a, disfonie moderata, dispnee progresiva i prezinta adenopatie laterocervicala!"/amenul obiectiv laringologic evideniaza congestia i edemul accentuat al epiglotei, cu tendinta la e/tindere spre plicile ariteno epiglotice i reducerea progresiva a lumenului laringian! %ratamentul consta in antibioterapie asociata cu corticoterapie, tratament antiinflamator i antialergic, iar intr-o faza mai avansata se face deschiderea chirurgicala coleciei purulente de la nivelul epiglotei i drenarea ei! 7!="13&>4D13%$ O3 &>4D13%$ L$13453$4$ sunt determinate de inflamaia acuta a pericondrului i a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie, dupa intubaii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte! 'imptomatologia este dominata de durere la nivelul zonei afectate, accentuata de palpare sau de inghiire, subfebrilitai sau febra, dispnee de diverse grade! "/amenul obiectiv evideniaza tumefierea accentuata, congestie, durere la palparea cartilagiului tiroid, iar e/amenul endoscopic evideniaza edemul i congestia accentuata endolaringiana! %ratamentul se face prin indepartarea cauzei, medicaie antiinflamatorie, antiedematoasa, antibiotice, chiuretajul i drenajul leziunilor, eventual traheostomie in situaii grave +dispnee accentuata.!

69

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

8!$L%" "D")" L$13453"4" $! "D")2L $453>-4"21>%3& a lui B234&D", care afecteaza tesutul celular la/ submucos i subcutanat, determinand edeme cu evoluie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze!)ecanismul etiopatogenetic al acestui edem este insuficient clarificat, cu posibilitai de tratament modeste! A! "D")"L" L$13453"4" )"D3&$)"4%>$'" pot sa apara dupa un tratament prelungit i neadecvat cu ioduri, peniciline,anestezice, saruri de aur, intepaturi de viespe sau chiar dupa aerosoli cu soluii antibiotice! %ratamentul vizeaza indepartarea agentului cauzal, aplicarea medicaiei antihistaminice +feniramin, romergan intramuscular sau pe cale orala cu Metotifen, claritin, zaditen, hemisuccinat de hidrocortizon 8HH-,HH mg!, o/igenoterapie, eventual traheostomie! LARINGITELE CRONICE BANALE 'unt reprezentate de inflamaii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate! $ceasta cronicizare poate determina cateva forme clinice# Laringitele cronice catarale Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante Laringite cronice atrofice +simple sau ozenoase. Laringite cronice leucoplazice +stari precanceroase . Laringite cronice pseudo-mi/omatoase +apaute la marii fumatori. Laringita hiperchinetica a copilului &ronicizarea leziunilor mucoasei laringiene este favorizata de aciunea urmatorilor factori# &ondiii nefavorabile +poluate. de munc i viata Fumatul i alcoolul e/cesiv, igiena necorespunzatoare bucofaringiana, focare dentare multiple 3nfecii cronice de vecinatate rino-sinusale i adenoidiene 1espiraia prelungita bucala determinata de leziuni obstructive nazale +polipoza nazala, deviaii de sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusala, tumori benigne sau maligne. 'upuraiile cronice bronho-pulmonare $feciunile cronice hepato renale, diabetul zaharat, reumatismul 'imptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent i evoluie progresiva, tuse iritativa, sero-mucoasa, hipersecreie, fonastenie i rezastenie! "/amenul obiectiv laringoscopic evideniaza urmatoarele imagini#

6?

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

- in laringita catarala cronic prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie moderata i o pareza miopatic asociata, mucoasa laringiana este acoperita cu o secreie sero mucoasa - in laringita cronic hipertrofic, corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric sau fusiform, uneori sunt denivelate! 3n cadrul acestor laringite se pot diferenia cateva aspecte particulare ca# - monocordita, care se traduce pe plan clinic printr-o tumefiere unilaterala i care poate masc un debut de tumora maligna, tuberculoza sau sifilis! =ahidermia rosie este caracterizata de ingrosari insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidiana banala trebuie difereniata de pahidermia %A&! "versiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie i o herniere a mucoasei din ventriculul )>15$543 cu evoluie spre lumenul laringian! - ulcerul de contact reprezentat de o mic ulceraie pe o coarda vocala i de o granulaie simetric pe coarda opusa - in laringita leucoplazic, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o degerescenta insulara cu tedinta la e/tindere +aspect de mucoasa oparita. i apariia unor leziuni de hipercheratoza, acantoza i leziuni e/ofitice - laringita pseudomi/omatoasa cronic este mai frecventa la marii fumatori i este caracterizata de o degenerescenta edematoasa a mucoasei de la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos care (flutura* in fonaie - laringita cronic atrofic poate fi simpla, banala sau secundara procesului ozenos! "/amenul obiectiv laringologic evideniaza o mucoasa palida, uscata, acoperita cu secreii mucopurulente sau cu secreii galbui sau galben verzui +in ozena.!2neori se poate constata i o mucoasa congestionata uscata, acoperita parial de cruste galbui! - laringita hiperchinetic apare la copilul care face eforturi vocale e/cesive +strigate. avand obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale i o pareza miopatic supraadaugata +disfonie K fenastenie.! 4odulii vocali apar ca doua mici proeminente sidefii la unirea 6J8 medie cu 6J8 posterioara a corzilor vocale, pe un fond de laringita cronic i favorizata de efortul vocal prelungit! %ratamentul laringitelor cronice se face difereniat in funcie de tipul de laringita, de gradul leziunilor care intereseaza corzile vocale!'e urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal i repaus vocal prelungit!3n situaiile in care leziunile sunt mai puin accentuate, se recomanda tratament cu aerosoli cu soluii mucolitice +fluimucan, mucosolvin, bisolvon., cu ape minerale sulfuroase iodurate, badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina $ soluie +in formele atrofice., corticoterapie, medicaie antiinflamatorie! 3n situaia unor leziuni mai accentuate, cum ar fi pahidermia alba sau rosie, laringitele cronice hipertrofice i pseudomi/omatoase, in monocordita se impune efectuarea endoscopiei laringiene, biopsie i e/amene histopatologice, decorticari ale corzilor vocale! $desea se practic laringoscopia directa suspendata in narcoza pentru a oferi bolnavului un confort terapeutic! Dispensalizarea acestor bolnavi i tratamentul

6,

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

foniatric sunt foarte importante pentru obinerea unor rezultate terapeutice i pentru profila/ia cancerului laringian! LARINGITELE CRONICE S/ECIFICE A. LARINGITELE CRONICE TBC prezint mai multe forme clinice dependente de virulena bacilului Doch i de rezistena organismului, de gradul leziunilor pulmonare! 6! Lupusul laringian %A& este determinat de un bacil Doch cu virulen atenuat, are o evoluie descendent fiind secundar leziunilor lupice nazale i faringiene! $ceast leziune este caracterizat printr-un polimorfism al leziunilor, cu noduli glbui, cu o tendin la cazeificare i ulcerarea superficial, urmate de cicatrici retractile i deformante +mai evidente la nivelul epiglotei.! $ceste leziuni sunt indolore, dar produc disfonie, posibil dispnee! 7! %uberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemntor unei formaiuni tumorale laringiene, are ns un aspect palid! Diderenierea de o tumor malign laringian se poate face adesea numai prin biopsie i e/amen histopatologic! 8! )onocordita %A& este reprezentat de o leziune care intereseaz o singur coard vocal care devine mai voluminoas, fusiform i uneori hipomobil! 'e impune diagnosticul diferenial cu alte monocordite de tip luetic sau tumoral +prin e/aminri paraclinice.! 9! %uberculoza inter-aritenoidian este reprezentat de o leziune hipertrofic a mucoasei inter-aritenoidiene av0nd uneori un aspect de mucoas oprit, papilomatoas aspectul de (creast de coco*! ?! %uberculoza laringian ulcero-vegetant determinat de un bacil Doch mai virulent, e/pulzat n laringe prin tuse cu e/pectoraie plecat de la nivelul cavernelor pulmonare %A&! Leziunile constatate la nivel laringian sunt leziuni distructive, dureroase, dezvoltate pe un fond palid-cenuiu! Diagnosticul se stabilete pe baza datelor clinice, radiologice, e/amen de sput, 3D1, eventual histopatologic! B. LARINGITELE SIFILITICE pot fi reprezentate de# 6! 'ifilisul primar, care este reprezentat prin ancru, situat e/cepional la nivelul epiglotei! 7! 'ifilisul secundar poate determina o laringit caracterizat printr-o congestie difuz a mucoasei acoperit de plci mucoase-slninoase! 8! 'ifilisul teriar determin prin evoluia gomei leziuni distructive i cicatrici stenozante deformante la nivelel laringelui! %ratamentul este condus de medicul dermatovenerolog i control periodic >1L!

6-

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

C. SCLEROMUL LARINGIAL este o leziune cu caracter descendent, secundar unor leziuni nazale i faringiene, determinat de bacilul Frisch! "ste caracterizat printrun catar cronic, cu o evoluie n valuri sclerozante care reduc progresiv lumenul laringian, determin0nd insuficiena respiratorie progresiv! Diagnosticul este uurat de coe/istena leziunilor nazale i faringiene i de e/amenul histopatologic! %ratamentul se face cu rifampicin, etambutol, corticosteroizi, iar n faza mai avansat este necesar efectuarea traheostomiei definitive! D. LE/RA LARINGIAN este produs de bacilul @ansen cu caracter endemic n rile calde! "ste o boal care determin leziuni nodulare indolore, stenozante i apoi leziuni distructive progresive nazo-faringolaringiene, preponderent subglotic! %ratamentu se face cu sulfone, rifampicin i uneori este nevoie de traheostomie definitiv! E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE prezint o etiopatogenie insuficient clarificat, dar se accept un mecanism de ordin to/ico-alergic! $ceste leziuni laringiene pot s apar n cadrul unor boli, cum ar fi# pemfigusul,dermatita herpetiform, eritemul e/udativ polimorf! )anifestarea laringian este secundar unor leziuni edematoase, buloase i ulcerative-dureroase aprute mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul coroanei laringiene! Aolnavii acuz disfonie dureroas, disfagie, tuse iritativ i uneori insuficien respiratorie! =entru diagnostic este important consultul dermatologic! %ratamentul acestor leziuni se face cu corticosteroizi, antihistaminice, dezinfecie bucofaringian, aerosoli cu soluii cortizonice i mucolitice, antibioterapie de protecie! TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI 'unt reprezentate de leziuni neuro-motorii care determin scderea sau abolirea micrilor corzilor vocale! Pn funcie de gradul leziunilor se poate vorbi de# pareze miopatice ale corzilor vocale i paralizii neurogene ale corzilor vocale, paralizii asociate ale corzilor vocale cu paraliziile altor nervi cranieni! A. /AREZELE MIO/ATICE ALE CORZILOR VOCALE sunt relativ frecvente, determinate de o scdere a puterii de contracie a muchilor corzilor vocale, aprute dup inflamaii acute laringiene insuficient tratate, n cadrul unor leziuni cronicizate dup leziunile de tip reumatic! 4umitorul comun al acestor leziuni l reprezint afectarea potenialului de contracie a muchilor intrinseci i apariia insuficienei glotice n cursul fonaiei nsoite de o disfonie moderat cu caracter permanent i care se accentueaz permanent dup un efort vocal! %ratamentul vizeaz e/cluderea factorilor favorizai cum ar fi efortul vocal, fumatul i alcoolismul cronic! 'e recomand de asemenea tratament cu faradizri sau diadinamice sincopate laterocervical, tratament cu vitamina A6KA,Ksulfat de stricnim! B. /ARALIZIILE NEUROGENE ale corzilor vocale pot fi determinate de leziuni comple/e la nivel cortical, bulbar sau periferic! =araliziile laringiene de origine
6E

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

periferic sunt mai frecvente i sunt determinate de lezarea nervului vag n urma unor nevrite infecioase sau to/ice prin seciunea nervului +agresiune, accidente, chirurgical. sau prin compresiune! 3! =$1$L3;3$ 1"&21"4<3$LQ 243L$%"1$LQ +)>4>=L"53$. poate s apar n urma unor traumatisme cervicale, toracice cu interesarea nervului recurent, tumori esofagiene sau traheale, tumori tiroidiene sau mediastinale, adenopatii perihilare, anevrisme aortice sau prin cord global mrit, leziuni iatrogene posttiroidectomie, leziuni pulmonare apicale! $ceast paralizie indic adesea un diagnostic de gravitate i se manifest din punct de vedere clinic printr-o disfonie cu caracter permanent, relativ accentuat +voce bitonal. atunci c0nd paralizia se realizeaz n abducie! Pn situaia unei paralizii a corzii vocale n aducie, disfonia este uoar sau moderat, accentuat de efortul vocal sau de c0ntat! "/amenul endoscopic laringian evideniaz imobilitatea corzii vocale afectate +n fonaie i n respiraie., cu un aritenoid basculat uor anterior! 'e mai poate constata o tendin la atrofie a corzii vocale afectate produs n timp! Diagnosticul se stabilete clinic, radiologic, neurologic, i endoscopic! %ratamentul aplicat este n funcie de etiologie! 33! =$1$L3;3$ 1"&21"4<3$LQ A3L$%"1$LQ sau diplegia recurenial este cauzat de leziuni cortico-bulbare de tip meningo-encefalitic, polioencefalitic viral, sifilis nervos, accidente vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatisme bulbare! =araliziile recureniale bilaterale pot fi realizate i prin leziuni periferice neoplazice care intereseaz glanda tiroid, esofagul, plm0nii, adenopatiile perihilare sau pot fi iatrogene post-operatorii! $ceste paralizii pot fi reprezentate de# 6 =aralizia recurenial n aducie sindromul 5erhardt! "/amenul laringoscopic evideniaz o paralizie a corzilor vocale fi/ate pe linia median, cu un spaiu redus ntre ele i cu imposibilitatea de mobilizare a lor n inspiraie! Pn aceste condiii, bolnavul prezint o fonaie bun i o insuficien respiratorie evident care impune traheostomia! Pn funcie de etiologia paraliziei, se poate efectua un tratament medicamentos sau chirurgical! "tiologia benign a acestei paralizii permite efectuarea unei operaii de cordope/ie +fi/are lateral a corzii vocale. sau recalibrarea laringian dup procedeul chirurgical al lui 1ethi! 7! =aralizia recurenial n abducie sau sindromul ;iemsen! "/amenul laringoscopic constat imobilitatea corzilor vocale situate n abducie i o glot larg deschis! Pn aceste condiii, bolnavul este afon, prezint o respiraie normal i este supus n permanen riscului de aspirare a alimentelor sau a lichidelor ingerate spre cile respiratorii! 8! =aralizia recurenial n poziie intermediar poate fi prezent mai rar! =rognosticul acestor paralizii este condiionat de etiologie!

6I

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

&! @")3=L"533L" L$13453"4" $'>&3$%" sunt produse de leziuni comple/e inflamatorii, traumatice sau tumorale care determin leziuni cortico bulbare! 2nele tumori maligne rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocranian sau prin metastaz! &ele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate ns de meningo-encefalite, meningite specifice +%A&, lues., tumorile de unghi ponto-cerebeos, tumorile bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului 3:, fracturi cranio-bazale, tumori para-faringiene! Pn funcie de nervii cranieni afectai, e/ist urmtoarele sindroame# - 'indromul $vellis reprezentat de paralizia nervilor cranieni R-R3 bulbar i afectarea hemivlului palatin i hemilaringelui! "/amenul obiectiv evideniaz monoplegie recurenial asociat cu devierea vlului palatin de partea sntoas! - 'indromul 'chmidt reprezentat de paralizia nervilor cranieni R-R3 bulbar i R3 spinal! Aolnavul prezint o monoplegie recurenial asociat cu hemiplegie de vl palatin i paralizia muchiului sterno-cleido-mastoidian K muchiul trapez! Aolnavul nu va putea n acest caz ridica umrul i braul, av0nd capul rotat cu brbia spre partea bolnav! - 'indromul CacMson - realizat de paralizia nervilor cranieni R-R3-R33 +hipoglosul.! La manifestrile neurologice anterioare se constat o deviaie a limbii spre partea lezat c0nd limba este proiectat n afara cavitii bucale! - 'indromul :ernet numit i sindromul de gaur rupt posterioar-reprezentat de leziuni ale nervilor cranieni 3R-RR3! =aralizia nervului gloso-faringian determin o deviaie a peretelui faringian posterior n timpul contraciei determinate de atingerea peretelui, dinspre partea paralizat spre cea sntoas! - 'indromul &ollet-'icard este un sindrom comple/ determinat de paralizia nervilor cranieni 3R-R-R3-R33! - 'indromul :illaret cuprinde paralizia nervilor 3R-R-R3-R33 i paralizia 4ervului simpatic cervical, cu apariia unui sindrom asociat &laude-Aenard @orner +enoftalmieKmiozKmicorarea fantei parpebrale.! TUMORILE LARINGELUI A.T!+)r$"e ;e%$&%e includ urmatoarele leziuni# 6!=olipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de munc poluat zgomotos! =olipul este de marime variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent i mai rar sesil!=olipul prezinta o culoare fie alb-cenusiu, fie rosie, este fi/at la nivelul corzii vocale in zona 6J8 anterioara i mai rar la nivelul comisurii anterioare!

7H

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

%ratamentul este chirurgical i vizeaza ablaia polipului prin laringoscopie directa suspendata sau mai rar prin indirectoscopie! "/amenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea unui debut de tumora maligna! 7!=apilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic +virus "pstein Aarr.! 3ncidenta ma/ima de apariie este la varsta primei copilarii +7-, ani. prin apariia disfoniei cu caracter permanent i evoluie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril! "/amenul laringoscopic evideniaza prezenta formaiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare rosie, diseminate pe mucoasa faringo laringiana i mai ales pe corzile vocale! %ratamentul vizeaza ablaia papiloamelor pe cale endoscopic cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser cu bio/id de carbon! La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertaii, cand se produce o ameliorare a situaiei prin cresterea in volum a laringelui! 8!=apilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperMeratoza, este adesea unic i mai rar douatrei! Laringoscopic se evideniaza prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fi/at la nivelul corzii vocale in zona 6J8 anterior! =apilomul adultului este apreciat ca o tumora benigna cu potenial malign +stare precanceroaasa. i in acest conte/t se impune efectuarea e/amenului histopatologic i supravegherea bolnavului in timp! 9! $ngioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil! "le afecteaza mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice i coarda vocala, dar poate e/ista concomitent in hipofaringe i la baza limbii! %ratamentul se face prin injecii sclerozante, crioterapie sau mai rar e/tirpare chirurgicala! ?! %iroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei i este dezvoltat pe un rest embrionar e/istent pe traiectul canalului tireo-glos! %iroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferic, foarte bine vascularizata, mobila i nedureroasa! 'imptomatologia este determinata de cresterea in volum i este reprezentata de disfagie usoara, dispnee progresiva, eventual salivaie cu striuri sanguinolente! Diagnosticul se face pe baza datelor clinice prin e/amen scintigrafic i 13&! %ratamentul se face dupa o prealabila traheostomie i intubaie traheala i vizeaza ablaia tumorii sau modificarea poziiei ei! B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezinta jumatate din cancerele sferei >1L, cu o forma histologic preponderenta +IEG. epitelioame epidermoide cu o frecventa ma/ima la barbaii de peste 9H-9? ani!"tiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului i alcoolismului cronic, mediul de munc poluat, septicitatea buco dentara, e/istenta unor leziuni laringiene precanceroase +papilom leucoplazie.! &ancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata! 'imptomatologia de debut este diferita de la un

76

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

caz la altul, in funcie de etajul laringian afectat de tumora!Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene# 6! &ancerul supraglotic afecteaza epiglota i vestibulul laringian +situat deasupra unui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare.!Debutul este relativ lent, prin senzaia de corp strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie i apoi disfonie! $re tendinta la e/tindere spre zona glotic, baza limbii i sinusurile piriforme!Aogaia vaselor limfatice de la nivelul acestui etaj e/plic apariia precoce a adenopatiei metastatice ! 7! &ancerul glotic afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evoluie progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evideniaza tumora infiltro vegetanta care afecteaza coarda vocala in 6J8 anterior, cu tendinta la e/tinderea spre comisura anterioara! )obilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu matastaze ganglionare datorita unei vascularizaii limfatice mai sarace! 8! &ancerul subglotic este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etaj i apoi invadeaza corzile vocale i traheea!Dispneea este simptomul dominant, insoit apoi de disfonie i adenopatie metastatic 9! &ancerul faringo laringian debuteaza la nivelul plicii ariteno epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian i apariia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee i adenopatie metastatic precoce, hipersalivaie cu miros fetid! Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamneziei, e/amenului obiectiv, e/amenului radiologic i tomografic, e/amenului endoscopic, a biopsiei i e/amenului histopatologic! %ramentul se face in funcie de marimea tumorii, de gradul de e/tindere, de incadrarea %4), de varsta bolnavului, de prezenta unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum i de dorinta bolnavului! 3n prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o metoda chirurgicala K radioterapie! &himioterapia citostatic i terapia imunologic au mai mult un rol pregatitor pentru terapia radiochirurgicala! %ratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz in parte, in funcie de gradul leziunilor i se pot practica urmatoarele tipuri de intervenie pariala# -&ordectomia reprezentata de ablaia unei corzi vocale prin laringo fisura, dupa o prealabila traheostomie! )ai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie suspendata! - Laringectomia pariala fronto-laterala care vizeaza e/tirparea corzii vocale i parial a corzii vocale de partea opusa i comisura anterioara! - @emilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiraiei i fonaiei laringine! - Laringectomia pariala orizontala supraglotic i epiglotectomia, are ca scop indepartarea formaiunii tumorale i conservarea fonaiei i respiraiei laringiene, cu o afectare temporara a deglutiiei +faza de readaptare.! )ajoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata i in consecinta singura operaie posibila i singura din punct de vedere
77

URGENTE IN ORL NOTE DE CURS DR. MIAHI G. MAN

oncologic este operaia de laringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui i sutura traheei la piele! $ceasta operaie presupune insa pierderea totala a funciei fonatorii a laringelui, respiraie definitiva pe canula, alimentaie pe sonda nazoesofagiana +8-9 saptamani post operator.!Funcia fonatorie poate fi parial compensata i recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri de ericmofonie +bolnavul este educat sa inghita aer i sa-l e/pulzeze sacadat controlat, producand o voce inteligibila.!La numeroase cazuri se impune insa evidarea ganglionara latero-cervicala! Laringectomia reconstructiva reprezinta o tendinta chirurgicala moderna de conservare a funciei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre +posibil reintervenia chirurgicala pentru totalizare.! %ratamentul radiologic este reprezentat de telecobaltoterapie, betatronoterapie, dar nu poate fi aplicat in situaia e/istentei pericondritei laringiene, a tumorilor mari i a infeciilor de vecinatate! 3n prezent asociaia terapeutic radiochirurgicala pare a fi ideala, iar chimioterapia efectuata cu cisplatin, metotre/at, ftorafur reprezinta un tratament adjuvant! 1ezultatele terapeutice sunt dependente de incadrarea %4), de precocitatea tratamentului i de reactivitatea individuala! 3n scopul depistarii precoce a tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de disfonie prelungita +peste o luna. sa fie e/aminate de medicul specialist i sa fie dispensarizate!)odificrile evidente la nivel laringian i in principal la nivelul corzilor vocale produse in scurt timp, impun biopsia i e/amenul histopatologic!"ducaia sanitara a populaiei reprezinta un element esenial pentru profila/ia sau depistarea precoce a leziunilor maligne!

78