EMPIEMA

2.1 DEFINISI
ADALAH TERJADINYA PENUMPUKAN PUS DI DALAM CAVUM PLEURA

2.2 ETIOLOGI A. SPESIFIK

- PULMONARY TUBERCOLOSIS

B.

NON SPESIFIK
- PYOGENIC PNEUMONIA
- LUNG ABSCES RUPTURE

- SECONDARY TO GENERALIZED SEPSIS

- POST TRAUMATIC - POST SURGICAL - SUB PHRENIC ABSCESS - SECONDARY TO PARASITIC INF - MISCELANEUS

2.3 FASE-FASE EMPIEMA a. Fase Eksudatif

- Peningkatan permeabilitas membran pleura - Penumpukan cairan pleura ok fokus infeksi - Cairan bersifat eksudat steril dg lekosist PMN rendah, glukosa N, LDH 1000 IU/L

b. Fase fibropurulen -Tjd infeksi pada cairan

- Lekosit PMN lebih >>, tdp debris, bakteri dan seluler - Jaringan fibrin yang menutupi pleura parietalis dan visceralis lokulasi - Terjadi peningkatan level glukosa dan PH - Berlangsung 7-10 hari

c. Fase organisasi - Fibroblast memasuki cairan eksudat

membentuk membran yang kaku menghambat pengembangan paru. - Cairan tebal dan viscous - PH< 7,0 , Glukosa < 40 mg/dl - Berlangsung 2-4 mgg setelah fase 1

2.4 Gejala Klinis a. Stadium Empiema Acut - Nyeri dada - Batuk - Sesak napas - Panas tinggi b. Stadium Empiema Kronik - Toksemia Berat - Penurunan Berat Badan - Anemia - Kegagalan thd terapi Antibiotik - keluarnya sputum dlm jml besar ok broncho pleural fistula

PEMERIKSAAN FISIK SUARA NAPAS

-

EKSKURSI PERNAPASAN TERBATAS PERKUSI REDUP Kontraksi Hemithorax pergerakan napas terbatas CLUBBING FINGER Bisa terjadi abses dinding dada ok erosi empiema yg keluar lewat dinding dadaEmpiema Nesessitas

2.5 DIAGNOSIS Berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan penunjang

utk konfirmasi keberadaan efusi

Radiologis : - foto thorax PA terlihat perselubungan dan fluid level pd hemithorax yg terkena - posisi lateral sinus costo phrenicus post tumpul

CT SCAN - Penting utk evaluasi keseluruhan ttg efusi ok dpt

menunjukkan luas dan lokasi pleural space - Menunjukkan gambaran suatu empiema - menunjukkan adanya loculated pockets - keberhasilan terapi

USG

- Sederhana, non invasiv, tdk mahal - Mendeteksi cairan pleura - Utk investigasi adanya penyakit pleura

Pemeriksaan Cairan Pleura

Cairan pleura diaspirasi 20-50 ml dg jarum ukuran no 18-19 + Heparin diperiksa : PH, Glukosa, LDH, Protein, sel lekosit

Pd Empiema :
PH Gluklosa LDH Protein : < 7,0 : < 50 mg/dl : > 1000 IU/L : > 3g/dl

sel lekosit : 15000/mm

Pewarnaan Gram Stafilokokus aureus dan bakteri Gram negatif sering sbg penyebab
Pemeriksaan Kultur Aerob & Anaerob organisme anaerob sering sbg penyebab Tes kepekaan Antibiotika

2.6 Pengobatan Ada empat prinsip - Drainage penumpukan cairan pus

- Pengembangan paru dengan menghilangkan rongga empiema - Pengobatan penyebab infeksi - Mengisi rongga kosong

A.DRAINASE CAIRAN PUS disesuaikan dengan fase-fasenya 1. Fase EksudatifTORAKOSINTESIS - Cairan pleura masih dlm keadaan cair

dan tipis - Tidak ada lokulasi - Dikombinasi dg terapi antibiotik - Penggunaannya harus diikuti ketat dg sering kontrol foto thoraks utk memonitor penumpukan cairan kembali - Dilakukan intermiten setiap 2-3 hari

2. Fase Fibropurulen (cairan pleura kental) Torakoromi ( Closed chest tube drainage) - Utk mencegah morbiditas akibat progrefisitas
fase ini - Utk menghilangkan fibrinous debris dan eksudat purulen - Indikasi : - Adanya pus dlm cavum pleura - adanya bakteri dlm pewarnaan Gram - Glukosa < 50mg/dl, PH<7,0, atau
LDH< 1000 IU/l

Dengan cara meletakkan chest tube no 28-32 F pada kantong empiema dan dihubung kan dg underwater seal suction system
- Selama pemasangan
perlu foto ulang tiap 48-72 jam utk melihat cairan pus dan pengembangan paru pe

- Alat ini bisa dilepas bila drainase jernih, produksi < 50ml/24 jam - Jika pada foto thoraks tdp lokulasi maka tube diinsersikan pd lokasinya dg bantuan USG dan torakoskopi.

- keberhasilan terlihat scr klinis dan Ro 24 48 jam

Bila pengembangan paru tdk komplit biarpun drainase adekuat ada 3 problem :
1. Ada sisa rongga empiematik yg kecil / sedang tanpa fistel bronkus 2. Ada lokulasi dg fistel bronkus 3. Ada lokulasi Besar

Pada beberapa institusi dimasukkan enzim fibrinolitik ke cavum pleura dosis 250.000 dlm 100 cc larutan fisiologis (NaCl) menghancurkan lokulasi dan memperlancar drainage

3. Fase Organisasi (Penebalan Pleura) dekortikasi, drainase terbuka, torakoplasti @Dekortikasi - Utk mengontrol infeksi

- Rongga Pleura dibersihkan dari fibrin-fibrin yg menutupi paru, lokulasi dpt dipecah , penyakit parenkim paru dpt diobati shg paru mengembang

Keberhasilan dekortikasi tergantung a. Iritasi/ inflamasi pleura yg dihasilkan pd lapisan

fibroelastik yg menjerat paru b. pleura visceralis relatif nornal c. Paru harus dapat mengembang dg dihilangkannya rongga empiema dg dekortikasi

Tehnik: Incici lap viseral diseksi dg jari tangan bila perlu secara tajam kmd dekortikasi dgn membuka seluas luasnya. Pd Empiema tbc dekortikasi dilakukan stlh pengobatan anti TB selama 6 minggu

@Drainage Terbuka Tujuan : Utk mengeringkan pus dari dalam tanpa mempertimbangkan pengembangan paru Ada 2 cara:
a. Dgn reseksi simple iga pd segmen 1/3 bagian bawah rongga empiema dan dimasukkan chest tube pd rongga empiema yg dihubungkan dg under water seal drainage
b. Dg membuka flap dg membuat fistula pd kulit , memotong tulang iga, pleura viseralis kmd dijahit shg ada lubang langsung tanpa drainage tube.

@Torakoplasti
Ditujukan utk paru yg kolaps scr permanen - Dg reseksi pleura parietalis, periosteum, otot intercostalis dan intercostal neurovascu lar bundles dimasukkan ke rongga kosong shg kulit dan otot dada tertinggal - Jarang digunakan ok menyebabkan morbiditas bagi pasien deformitas

B. Pengembangan Paru Pada fase I dan II cukup dg evaluasi saja - Pada fase III dg dekortikasi secara sempurna

Tetapi bila ada fistel bronkopleura tdk akan tercapai tekanan negatif untuk mengembang kan paru tanpa menutup fistelnya terlebih dahulu.

C. Pengobatan Penyebab infeksi Empiema memerlukan antibiotik yg sesuai dg pewarnaan Gram, kultur dan tes sensitifi tas thd cairan pleura. Biarpun hasil belum ada antibiotika tetap diberikan yaitu :
- Clindamisin dan tobramisin - Cefoxitin dan piperacillin - Cefoxitin dan sulfametoxazole-trimetoprim - piperacillin & sulfametoxazole-trimetoprim - Penicillin dan aminoglicoside - Cephalosporin dan aminoglicoside

- Amoxycillin dan asam klavulanat - Ciprofloxacine - Metronidazole - PP dan chloramphenicol

Pd empiema tuberculosis sebelum tindakan operatif diberikan anti TB selama 6 minggu

D. MENGISI RUANG KOSONG Ada tiga cara :

1. Muscle Plombage 2. Omental Plombage 3. Air Plombage

1. Muscle Plombage Pecroralis major - Mpy suply darah dr a Thoracoacromial dan a. Mammaria interna - Dg cara meletakkan pada rongga dg reseksi sepanjang 5 cm pd costae utk memasuk kannya

Latissimus dorsi

- Sering utk Thoracic defects - Suply darah dari a. Thoracodorsal - Dg incisi atau reseksi kecil thd tulang iga

Seratus anterior

- Baik utk mengisi rongga yg kecil - Dimasukkan melalui incisi primer pd dada

Rectus Abdominalis

- Pd umumnya digunakan utk menutup 1/3 bag bawah dari sternal defek - Dilakukan sebagai pilihan terakhir

Omental Plombage - Utk menutup ujung bronkus yg terbuka ok

omentum mendapatkan suply darah yg bagus neovascularisasi pd ujung bronkus dlm 48 jam setelah penem patan omentum - Dilakukan bila dg muscle flap tidak cukup - Melalui pembukaan anterior diafragma dan diletakkan pd ujung bronkus

Air Plombage

Dg cara melepaskan periosteum interna, otot otot intercostalis dan pleura parietalis dijatuhkan ke bagian defek shg memben tuk rongga berisi udara dg dinding thorax yang tertinggal

RINGKASAN - Empiema mrp penumpukan pus dalam rongga pleura - Penyakit ini mudah didx dan hasil yg baik akan didapat bila ditangani scr tepat dan cepat - Dx berdasarkan gx klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

-Perjalanan penyakit ini dlm rongga pleura ada tiga fase: a. Fase Eksudatif b. Fase Fibropurulen c. Fase Organisasi Dimana masing-masing fase berbeda cara penanganannya.

- Ada 4 prinsip pengobatan a. Drainage penumpukan cairan pus b. Pengembangan Paru c. Pengobatan penyebab infeksi d. Mengisi rongga kosong