KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

Daftar : Hadir Praktek Mahasiswa Prodi Keperawatan Soetomo

Kampus Surabaya (Reguler/Non Reguler)
Tingkat/Semester
:
Th. Akademi
:
Ruangan/RS
:
Tanggal
:

Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya 60282

Telp. (031) 5027058/ Fax. (031) 5028141

Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5030379/ Fax. (031) 5030379

E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id

NOMOR
UR
T

NIM

NAMA
MAHASISWA

L/P

P2782011101

Erik Rinanda Fajar

P2782011126

Nur Maziyya

P2782011117

Isyati Syahru M

P2782011143

Anies Khairunnisa

P2782011156

Lely Pertiwi

Tgl/
Shift

Tanda
Tangan

Tgl/
Shift

Tanda
Tangan

Tgl/
Shift

Tanda Tangan Mahasiswa

Tanda
Tgl/
Tanda
Tangan
Shift
Tangan

Tgl/
Shift

Tanda
Tangan

Tgl/
Shift

Tanda Tangan
Pembimbing Praktek Ruangan (CI)
Program Studi D III Keperawatan Soetomo Surabaya
Ketua,

Mohammad Najib, SKp. M.Sc

NIP. 196502221990031001

Pembimbing Praktek Klinik

Ruang ..................

PJMK Praktek Keperawatan

NIP.

NIP.

Tanda
Tangan