Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Dengue y Dengue Hemorrgico

I. Datos Generales 2. Direccin de Salud 4. Establecimiento de Salud II. Datos del Paciente 6. Apellidos y Nombres 10. Departamento 14. Direccin III. Datos Epidemiolgicos Lugar donde probablemente se produjo la actual infeccin 16. Departamento 17. Provincia 20. Tuvo Dengue anteriormente No Ao 11. Provincia 1.Fecha de la Investigacin 3. UTES/UBAS/Red H 7. DNI CS PS 5. N Historia Clnica 8. Sexo 9. Edad (Aos) Masculino Femenino 12. Distrito 13. Localidad 15. SIG (Mz)

18. Distrito

19. Localidad

Si

Si

21. Vacunacin Antiamarilica No Ao

IV. Datos Clnicos 22. Fecha de inicio 23. Fecha toma de muestra 24. Signos y Sntomas (Marque con una X los sntomas y signos que ha presentado el paciente) Fiebre Hematemesis (Vmito con sangre) Palidez Dolor de cabeza Gingivorragia (Sangrado de encas) Piel fra y hmeda Dolor de ojos Ginecorragia (Sangrado vaginal) Pulso rpido y dbil Dolor de cuerpo Hematuria (Sangre en la orina) Hipotensin ortosttica Dolor de huesos Alteraciones del sensorio Dolor abdominal Ascitis Diferencial de la PA < 20 mm Erupcin cutnea Derrame pleural Inapetencia Escalofros Hematocrito 20% + de lo normal Congestin nasal Prueba del lazo positiva Plaquetas < 100,000 Tos Petequias Ictericia Epixtasis (Sangrado nasal) Diarrea Nauseas y/o vmitos V. Exmenes de Laboratorio Cultivo Fecha toma de muestra 25. Aislamiento Viral Serologa Fecha toma de muestra 1ra. Muestra 2da. Muestra Fecha toma de muestra 28. PCR 29. Dengue fue confirmado por Laboratorio VI. Evolucin 30. El paciente fue hospitalizado Si No Curado VII. Diagnstico final 32. Dengue Clsico 33. Dengue hemorrgico 34. Otro diagnstico VIII. Observaciones Serotipo 26. Ig M (Titulo) Genotipo 27. Ig G (Titulo) Negativo Observaciones

SI

Reactivo Serotipo No 31. Evolucin de la enfermedad Fecha Si Si

Si

No

Fallecido

Ignorado No No

Con manifestaciones hemorrgicas Con Sndrome de Shock por Dengue

IX. Investigador Nombre de la persona responsable Cargo

Firma y Sello