Buku Bedah Umum

TEKNIK BEDAH UMUM
M.E. Foster MChir FRCS

Consultant Surgeon
Royal Glamorgan Hospital,
Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales;
External Professor, University of Glamorgan, Wales
G. Morris-Stiff FRCS
Research Fellow,
Welsh Transplantation Research Group,
Department of Surgery,
University of Wales College of Medicine,
Cardiff, Wales
A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by
FARMEDIA
TEKNIK BEDAH UMUM
(Basic Surgical Operations)
CHURCHILL LIVINGSTONE
An imprint of Harcourt Publishers Limited
Harcourt Publishers Limited 2000
Farmedia (Indonesian version) 2001
All rights reserved. No part of this publication may be
reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording or otherwise, without either the
prior permission of the publishers (Harcourt Publishers
Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London
NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in
the United Kingdom issued by the Copyright Licensing
Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP
OLP.
First published 2000
ISBN 0443 063591 (English version)
British Library of Cataloguing in Publication Data
A catalogue record for this book is available from the
British Library.
Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff
sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan
dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.
2001 Farmedia
Telp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id
Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors)
Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001
138 hal; 20 x 28 cm
ISBN: 979-95956-5-7
A training in surgery is very much an appren-
ticeship and requires the trainee to spend long
periods in the operating theatre, observing what
is done and assisting other surgeons to do it.
When it is judged your time to perform the op-
eration you will be assisted by someone more
senior for the first few occasions. After that you
may well be on your own and although you will
be familiar with the basic manoeuvres of the
operation, there will be nobody to remind you
of the order in which they are done and to point
out the tricks which can make the operation
easier to perform. Our book is an attempt to rem-
edy this by serving as an aide memoire to which
you can refer before commencing an operation.
Very few of the procedures are original for they
have been accrued over many years from col-
leagues, both senior and junior. Nor are these
operations exclusive, for there are many varia-
tions that give just as good results. The tech-
niques described here are those that we have
come to prefer and continue to practise.
Unlike other books on operative surgery, this one
is designed to be portable to allow you to carry
it on your person whilst going about your daily
duties.
To achieve this goal, the text has been kept to a
minimum and only the more important aspects
of each operation are discussed. As a conse-
quence the diagnostic features of the condition
and appropriate preoperative investigations, al-
though important, have been omitted.
The scope of the book is aimed to cover the pe-
riod from the first basic surgical training post up
to the third year of the specialist registrar train-
ing. As such it covers many operations .regarded
by the trainee as being mundane but which are
often poorly performed.
We have chosen not to include proprietary
names of sutures or eponymous instruments (un-
less one is invaluable) as there are many alter-
natives available.
M. E. Foster
G. Morris-Stiff 2000
PREFACE
iii
1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1
Persiapan operasi 3
Insisi 4
Laparotomi 6
Penutupan luka 7
Laparoskopi 9
Diatermi 12
2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15
Eksisi lesi kulit 16
Eksisi lipoma 17
Eksisi kista sebasea 18
Eksisi kelenjar getah bening 19
Eksisi radikal kuku jari kaki Operasi Zadik 20
3. HERNIA 21
Herniotomi inguinal 22
Herniorafi inguinal 24
Herniorafi femoral 26
Repair hernia umbilikal 28
Repair hernia paraumbilikal 31
Repair hernia insisional 32
4. PAYUDARA 35
Eksisi benjolan payudara 36
Biopsi untuk menentukan lokasi 37
Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38
Mastektomi Patey modifikasi 40
Mastektomi subkutan 42
Mikrodokektomi 43
Insisi duktus utama Operasi Hadfield 44
Insisi dan drainase abses payudara 45
5. GASTROINTESTINAL ATAS 47
Esofago gastro-duodenoskopi 48
Percutaneous endoscopic gastrostomy 50
Gastroenterostomi 52
Operasi untuk perforasi tukak peptik 54
Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55
Kolesistektomi laparoskopik 56
Kolesistektomi terbuka 59
Splenektomi 62
5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65
Apendektomi 66
Reseksi usus halus 68
Divertikulektomi Meckel 70
Hemikolektomi dekstra 71
Hemikolektomi sinistra 73
Operasi Hartmann 75
Pembentukan end colostomy 77
Pembentukan loop colostomy 78
Penutupan loop colostomy 79
Pembentukan end ileostomy 80
Pembentukan loop ileostomy 82
Penutupan loop ileostomy 84
7. ANAL/ PERIANAL 87
Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88
Banding hemoroid 89
Injeksi hemoroid 90
Hemoroidektomi 91
Lateral internal sphincterektomy 92
Eksisi fistula ani 93
Evakuasi hematoma perianal 94
Abses perianal 95
Eksisi sinus pilonidal 96
8. VASKULAR 97
Vena varikosa (varises) 98
Embolektomi femoral 100
Amputasi ekstremitas bawah 102
9. KEPALA DAN LEHER 105
Tiroidektomi 106
Eksisi kista tiroglosus 109
10. UROLOGI 111
Sirkumsisi 112
Vasektomi 114
Hidrokel 116
Varikokel 118
Eksisi kista epididimis 119
Orkidopeksi 120
Eksplorasi testis untuk torsi 122
INDEKS 125
DAFTAR ISI
iv
1
MULAI
DAN
AKHIR
OPERASI
1
Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah
operasi harus dicukur sebelum pembedahan
untuk tujuan estetika maupun mengusahakan
permukaan yang bersih untuk melekatkan
verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada
pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan
dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau
abrasi karena keduanya merupakan predisposisi
terhadap infeksi.
Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan
kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin
(povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua
antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan
agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan
atau modifikasi insisi selama operasi.
Daerah yang akan dioperasi harus ditutup
dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk
kain steril atau dengan bahan sekali pakai.
Duk sekali pakai (disposable) memiliki
keuntungan tidak permeabel dan kedap air,
sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh
dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih
mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat
banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah
vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya
juga terbatas karena alasan biaya
PERSIAPAN OPERASI
3
1 INSISI
Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik
dengan angka kegagalan rendah di samping
tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik.
Pi l i han i nsi si yang benar adal ah yang
memberikan paparan terbaik untuk masing-
masing operasi. Oleh karena itu banyak cara
untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung
pada organ dan jenis operasinya.
Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan
elektif diperlihatkan di bawah.
Insisi median (midline) memungkinkan akses
cepat, dengan kehilangan darah minimum dan
mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu
lebih lama untuk mengerjakan dan menutup
serta kehilangan darah sedikit lebih banyak
namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi
transversal bisa dengan memotong otot (misal
Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi
walaupun memberikan akses yang baik,
memerlukan waktu operasi lebih lama. Di
samping itu, kehilangan darah lebih banyak
dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia
insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.
Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis
belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan
pusat pada umbilikus (the incision of indecision
atau registrars incision). Ini mudah dibuka ke
atas dan ke bawah, tergantung pada temuan
selama operasi, sehingga memberikan akses
optimal.
Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali
dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan
tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea
alba sesuai panjang insisi kulit.
Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan
kulit dan jaringan subkutan, dengan meng-
hindari banyak irisan ke dalam lemak yang
bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada
manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat
anda memotong ke aponeurosis.
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
4
INSISI 1
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan
tidak ada usus yang melengket, kemudian buat
sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.
Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk
memasti kan ti dak ada perl engketan di
bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi
dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.
Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera.
Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak
mengenai kandung kemih.
Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi.
Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4
cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia
rectus anterior, minta asisten untuk menahan
pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau
empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan
fasia dari otot pada titik-titik persilangannya.
Buka rektus ke arah l ateral untuk bi sa
mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia
posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong
peritoneum.
Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari
arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan
masukkan forsep panjang di bawah otot sampai
muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan
anda menari k swab di bawah otot untuk
melindungi struktur di bawahnya dari cutting
diatermi saat diseksi otot.
Gbr 1.4
Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum,
yang memungkinkan akses satu atau dua jari,
dan memungki nkan vi sera di bawahnya
terlindung saat otot transversus abdominis
didiseksi.
Gbr 1.2
Gbr 1.3
5
1 LAPAROTOMI
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan
sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan
kecermatan karena patologi yang tidak terduga
sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus
esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum
jam.
Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan
raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu
dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang
kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu
tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas
kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika
mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal
kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan
palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan
lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus
ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari
ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi
sepanjang jejunum dan ileum sampai anda
mencapai sekum.
Gbr 1.5 Sirkuit laparotomi
6
PENUTUPAN LUKA 1
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Median
Teknik mass-suture yang menggabung perito-
neum dan linea alba sering dilakukan dan lebih
cepat dan sama efektifnya dengan menutup
masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah
tertentu dipatuhi.
Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan
terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop
atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar
jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm
ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang
dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik
ini panjang benang jahit yang digunakan harus
paling sedikit empat kali panjang luka operasi
(kaidah Jenkin).
Gbr 1.6
Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul
ditanam untuk mencegah iritasi.
Paramedian
Tutup peritoneum dengan menggunakan benang
ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan
hanyalah teknik sederhana over and over. Fasia
rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya
untuk insisi median, juga dengan menerapkan
kaidah Jenkin.
Jahi tan kl asi k semua l api san dengan
menambahkan rubber atau plastic sleeves
adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit
dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu
cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang
lemah dan kurang gizi, mengalami distensi ab-
domen atau sedang mendapat steroid sering
memerlukan penutupan luka yang lebih kuat
dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan
dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor
L.E. Hughes.
Gbr 1.7
Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0
atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di
fasia rectus anterior atau linea alba setiap
beberapa sentimeter di seluruh panjang luka.
Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus
dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan
kontinyu standar dengan benang yang tidak
diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas,
jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.
Gbr 1.8
Jahitan kencang (Tension sutures)
7
Tidak perlu simpul
Rangkap dua
Tutup dengan
lengkung
nilon kontinyu dan jahit
rangkap dua jauh-
dan-dekat
Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap
dokter bedah memiliki teknik yang disukainya.
Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan
subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan
efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0
yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih
disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak
mengubah warna kulit. Cara lain mencakup
benang subkutis yang tidak diserap atau staple.
Gbr 1.9
Untuk l uka-l uka operasi yang keci l , bi sa
digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini
meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal
matras dan horisontal matras.
1 PENUTUPAN LUKA
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Penutupan kulit
Pokok-pokok penting
1. Usahakan posisi pasien simetris pada meja
operasi sebelum memulai insisi.
2. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba
buat insisi di lokasi berbeda.
3. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan
takut menambah panjang insisi jika perlu.
Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang
kecil!
4. Paparan yang bai k adal ah rahasi a
keberhasilan, sehingga jangan teruskan
operasi sebelum anda mengusahakan hemo-
stasis dan memiliki cukup retraktor untuk
memaparkan medan operasi.
5. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk
memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan
kul i t dengan bupi vi cai ne 0,25% untuk
mengurangi nyeri pasca operasi.
6. Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan
ahl i anestesi apakah pasi en rel aksasi
sempurna.
Jahit
subkutis
Gbr 1.10
jahit terputus
sederhana
Jahit
matras
vertikal
Jahit
matras
horisontal
8
LAPAROSKOPI 1
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi
adalah:
1. Membuat dan mempertahankan pneumo-
peritoneum
2. Insersi trokar
3. Inspeksi rongga peritoneum
4. Melepas trokar dan menutup luka.
Membuat dan mempertahankan
pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah
satu dari dua metode berikut.
Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress
Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien
dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan
usus dari panggul. Dengan memakai scalpel
lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa
transversal atau vertikal) dan perdalam sampai
fasia rektus.
Sementara memegang dinding abdomen ke arah
atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress
secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada
tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga
peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk
kira-kira 45
o
ke arah panggul.
Gunakan saline drip test untuk menunjukkan
insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk
memastikan tidak ada cairan balik.
Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan
Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia
rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea
alba.
Gbr 1.12
Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga
peri toneum di bawah i nspeksi l angsung.
Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap
perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan
gunakan benang tadi untuk memegang port di
tempatnya.
Gbr 1.13
45
o
9
Gbr 1.11
1 LAPAROSKOPI
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat
berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya.
Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO
2
( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen
tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen
untuk mengusahakan distensi abdomen simetris.
Tambah aliran jika semua di atas memuaskan,
sehingga mempertahankan tekanan sekitar 13-
15 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5
L biasanya sudah cukup.
Insersi Trokar
Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum
tertutup merupakan prosedur yang potensial
berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan
metode terbuka.
Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm
lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di
umbi l i kus. Masukkan kanul a dengan
mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit
diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda
sepanjang trokar sehingga mencegah insersi
terlalu dalam yang bisa merusak visera.
Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran
gas dan mendengar bocornya CO2 dari rongga
peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera.
Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup
lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah
memasukkan benang melalui jarum besar dan
ikat pembuluh darah pada titik perdarahan.
Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup
balon dan tahan dengan traksi.
10
Gbr 1.14
Gbr 1.15
LAPAROSKOPI 1
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Inspeksi rongga peritoneum
Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan
inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port
kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam
posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati.
Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di
daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan
forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi
visera dengan lembut sehingga bisa melakukan
laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi,
forsep bisa dilepas dan sepasang gunting
dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh
sampel jaringan.
Lepas trokar dibawah penglihatan langsung,
sambil memperhatikan hemostasis di tempat
masuk port. Tempat masuk port di daerah
umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan
menggunakan benang jahit yang bisa diserap,
misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi
luka dengan bupivacaine karena ini membantu
mengurangi nyeri pasca operasi.
Pokok-pokok penting
1. Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi
2. Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar.
3. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan.
Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik.
4. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi
dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum
Veress dan ulangi kembali insuflasi.
5. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut
6. Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan
anda halus. Jika tidak bisa membuat mabuk laut
7. Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan
masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.
11
Melepas trokar dan menutup luka
1 DIATERMI
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan
(hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya
berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui
konduktor, sebagian energi listrik berubah
menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas
yang dihasilkan berbanding terbalik dengan vol-
ume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan
diatermi adalah kontak dengan diatermi pad.
Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bi-
polar.
Diatermi monopolar
Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling
dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas
suatu el ektroda yang bi sa menghasi l kan
densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien;
dan kabel dispersif.
Gbr 1.16
Diatermi monopolar bisa digunakan untuk
memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan.
Pemotongan pal i ng efekti f bi l a el ektroda
ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario
ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan
pelepasan muatan listrik melintasi celah udara,
sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi
yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi
monopolar yang berada dalam mode memotong
disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang
deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan
denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi,
kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang
dikenal dengan nama fulgurasi (to fulgurate =
berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas
energi sine-wave yang disuplai dalam letusan-
letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan
untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk
koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang
dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek
menghasilkan arus campuran.
Diatermi bipolar
Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus
terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil
sehingga tidak terdispersi melalui pasien.
Gbr 1.17
Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya
mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda
yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih
disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi,
diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan
tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.
12
Kabel aktif
Unit diatermi
Elektroda aktif
Kabel dispersi
Diatermi monopolar
Diatermi bipolar
Dua elektroda
kecil aktif
Kabel aktif/dispersif
Unit diatermi
DIATERMI 1
M
U
L
A
I

D
A
N

A
K
H
I
R
Pokok-pokok penting
1. Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal
dari dokter bedah dan bukan perawat.
2. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran
alat masih bisa terjadi.
3. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus
digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.
4. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar
duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.
5. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang,
misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis
pembuluh darah.
6. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan
terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya
mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.
7. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda
aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi
8. Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak
dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa
diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan
trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor
yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.
9. Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan
biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila
sedang tidak digunakan.
13
2
NODUS, NODULUS
DAN LAIN-LAIN
15
2 EKSISI LESI KULIT
N
O
D
U
S
,

N
O
D
U
L
U
S
Indikasi
1. Setiap lesi yang diduga ganas
2. Diagnostik
3. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada
lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada
kasus pembedahan pada jari, telinga dan
penis.
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal secara intradermal
maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga
j arum sangat superfi si al keti ka memul ai ,
kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan
mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil
memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi
berbentuk el i pse di sekel i l i ng l esi , dan
sel anj utnya i nsi si di bawah l esi untuk
mengangkatnya.
Insisi penting dilakukan sesuai arah garis
Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala
sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.
Gbr 2.2
Tutup kul i t dengan menj ahi t subkutan
menggunakan benang yang bisa diserap dan
tidak berwarna.
Pokok-pokok penting
1. Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi
2. Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini
akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.
3. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal
lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk
lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum
mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus
dieksisi di bawah anestesi umum.
16
Gbr 2.1
EKSISI LIPOMA 2
N
O
D
U
S
,

N
O
D
U
L
U
S
Indikasi
Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada
lokasi dan ukuran lipoma.
2. Posisi tergantung pada posisi lesi.
Prosedur
Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis
Langer.
Perdalam insisi dengan menggunakan daun
gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan
jaringan lemak sekitarnya.
Gunakan sebuah jari untuk mengorek lipoma.
Gbr 2.4
Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi
atau benang jahit halus yang bisa diserap.
Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan
terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga
dengan jahitan terputus dengan benang yang
bisa diserap.
Pokok-pokok penting
1. Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan
sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul.
Kemudian gunakan teknik pencet untuk
mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma
antara telunjuk dan ibu jari.
2. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk
memasukkan suction drain kecil.
17
Gbr 2.3
2 EKSISI KISTA SEBASEA
N
O
D
U
S
,

N
O
D
U
L
U
S
Indikasi
1. Kosmetik
2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi
kelenjar sebasea.
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi
kulit, halaman 16)
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi.
Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk
punctum jika terlihat.
Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit
dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi
untuk membebaskan kista dari lemak dan
jaringan subkutan sekitarnya.
Gbr 2.6
Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran
2/0 atau 3/0.
Pokok-pokok penting
1. Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat.
Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.
2. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa
ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih
banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.
18
Gbr 2.5
EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2
N
O
D
U
S
,

N
O
D
U
L
U
S
Indikasi
Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila
pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk
aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diag-
nosis.
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal.
2. Posisi terlentang
Prosedur
Tempat i nsi si tergantung pada l okasi
limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa
sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal
seandainya ini terbukti perlu.
Perdalam insisi dengan membuka daun gunting
diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening
(limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan
sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi
dan i denti fi kasi tangkai , yang bi asanya
mengandung suatu arteri kecil.
Gbr 2.8
Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk
mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah
bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan
histologis.
Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan
jahitan terputus dengan benang non-serap,
disertai jahitan subkutan untuk kulit.
Pokok-pokok penting
1. Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT
lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan
tumor primer pada kepala dan leher. Sumber
metastasis seperti payudara dan saluran
cerna juga harus diselidiki.
2. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang
berdekatan dengan kelenjar getah bening
terutama nervus accessorius dan nervus
intercostobrachialis.
3. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk
biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai di-
agnosis banding.
4. Spesimen diperlakukan dengan hati-hati
sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah
bening.
5. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening
di leher dengan anestesi lokal.
19
Gbr 2.7
Insisi servikal
2 EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK
N
O
D
U
S
,

N
O
D
U
L
U
S
Indikasi
1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak
memberi respon terhadap ti ndakan
konservatif.
2. Onychogryphosis.
3. Infeksi kronik di bawah kuku
Persiapan
Ring block anestesi lokal
Prosedur
Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml
lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum
tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi
falang proksimal. Aspirasi semprit setiap
sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah,
ubah posisi ujung jarum.
Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan
scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan
angkat flap.
Gbr 2.10
Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang
gunting besar dan tarik untuk melepasnya
dengan gerakkan melintir.
Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke
arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail
bed dan buat satu jahitan dengan benang serap
pada skin flap di kedua sisi.
Gbr 2.11
Bungkus i bu j ari dengan penutup l uka
sederhana.
Pokok-pokok penting
1. Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas
2. Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda
3. Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi.
4. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan
untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang
mendapat steroid.
5. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.
20
Titik
suntikan
Anestesi
ring block
Gbr 2.9
Sayat dan angkat flap kulit
3
HERNIA
21
3 HERNIOTOMI INGUINAL
H
E
R
N
I
A Indikasi
1. Hernia inguinalis
2. Patent processus vaginalis
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit
sepanjang 2 cm pada sisi hernia.
Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam
insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah
otot obliqus external. Diseksi otot sejajar
panjang serabutnya.
Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin
eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah
posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk
memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.
Gbr 3.2
Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia
lebih mudah, yang diposisikan pada aspek an-
terior dan superior dari spermatic cord. Diseksi
bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung
hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh
darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.
22
Gbr 3.1
Insisi kevil di
obliqus externus
Gbr 3.3
Mobilisasi kantung hernia
HERNIOTOMI INGUINAL 3
H
E
R
N
I
A
Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk
mengurangi isinya. Ini sangat penting pada
wanita di mana bisa terdapat ovarium.
Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa
diserap dan jaringan lebih yang tak berguna
dieksisi.
Gbr 3.5
Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang
bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan
subkutan yang bisa diserap.
Pokok-pokok penting
1. Herniotomi memadai bagi anak-anak.
2. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular.
3. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur.
4. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan
kecurigaan kelainan intersex.
5. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan.
6. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi;
oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.
23
Gbr 3.4
Memotong lintang kantung yang
berdinding tipis
3 HERNIORAFI INGUINAL
H
E
R
N
I
A
Indikasi
Hernia simtomatik
Persiapan
1. Anestesi umum, lokal atau regional
2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala
(mesh) sintetik yang tidak diserap.
Prosedur
Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan
sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus
external pada garis serabutnya. Kemudian,
dengan mendorong suatu gunting diseksi
sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika
mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.
Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa
digunakan retraktor cincin (ring retractor).
Gbr 3.7
Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia
direk dengan memeriksa dinding posterior dan
diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam
dan tumpul.
24
Gbr 3.6
Tentukan cincin
eksterna sebelum
menyayat ke arahnya
Bebaskan
spermatic cord
Pegang dengan klip
obliqus externus yang
terjerat pada retraktor
Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya
Gbr 3.8
HERNIORAFI INGUINAL 3
H
E
R
N
I
A
Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah
memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5).
Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur
reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan
jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan re-
pair tanpa tegangan (Liechtenstein)
Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujung-
ujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari
luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum
inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu
yang non-serap.
Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan
jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di
bawahnya dengan menggunakan j ahi tan
terputus dengan benang non-serap.
Gbr 3.10
Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu
serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan
serap.
Pokok-pokok penting
1. Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal.
2. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia
3. Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus.
Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh
dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus
tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.
4. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan
testis (orchidectomy).
25
Gbr 3.9
Medial Lateral
3 HERNIORAFI FEMORAL
H
E
R
N
I
A
Indikasi
Hernia femoralis semua hernia femoralis harus
direparasi.
Persiapan
1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya
pada kasus kedaruratan di mana dijumpai
usus nekrotik, namun anestesi lokal juga
bisa digunakan.
2. Kateter urin
3. Posi si terl entang dengan kepal a
direndahkan 15
o
.
Prosedur
Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis:
1. Pendekatan rendah atau krural
2. Pendekatan tinggi atau inguinal
3. Pendekatan ekstraperitoneal
Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan
ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.
Pendekatan rendah
Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di
atas hernia, sejajar dengan ligamentum ingui-
nale.
Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam
lipat paha, sampai ke pembungkus kantung her-
nia, dan paparkan leher hernia.
Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung
hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omen-
tum dan kembalikan setiap jaringan yang
tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda
menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi.
Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan
eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.
Gbr 3.12
Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan
tutup defek dalam femoral canal. Gunakan
jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk
mendekatkan pinggir bawah ligamentum ingui-
nale dengan fasia di atas m. pectineus.
Gbr 3.11
Ligamentum
inguinale
26
Gbr 3.13
Vena
femoralis
Fasia di atas
pektineus
HERNIORAFI FEMORAL 3
H
E
R
N
I
A
Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus
dengan benang serap dan kulit ditutup dengan
jaringan subkutan.
Pendekatan ekstraperitoneal
Herni a bi sa di tangani mel al ui i nsi si
suprainguinal, Pfannenstiel, median atau
pararektal (McEvedy).
Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada
jaringan superfisial untuk mendapat akses ke
kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi
otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal
dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke
bawah ke arah ligamentum inguinale dan
identifikasi hernia tersebut.
Gbr 3.14
Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke
dalam abdomen dengan mendorong dari bawah
dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada
usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan he-
mostat dan dengan hati-hati regangkan cincin
femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap
jaringan yang tidak perlu.
Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum
dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat
tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya
lakukan reseksi.
Tutup femoral canal dengan jahitan terputus
non-serap di antara ligamentum pektineus dan
ligamentum inguinale.
Gbr 3.15
Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan
kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang
serap.
Pokok-pokok penting:
1. Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal
atau femoral , gunakan pendekatan
ekstraperitoneal.
2. jika darah menyembur dari diseksi kantung,
keringkan daerah tersebut dengan suction
drain.
3. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus,
setelah menggunakan pendekatan rendah,
di anj urkan l aparotomi formal untuk
memastikan bahwa usus tidak iskemik.
27
Menetapkan kantung hernia
Membebaskan
pinggir lateral
rektus
Ligamentum
pektineus
Lemak
menutupi
vena
femoralis Ligamentum
lakunaris
Penutupan kanal femoral
dari atas
3 REPAIR HERNIA UMBILIKAL
H
E
R
N
I
A Indikasi
1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang)
2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah
umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan
memasukkan ujung forsep arteri. Dengan
menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi
lengkung yang rapih.
Buat bidang dengan menggunakan mosquito
clamp.
Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di
pertengahan cincin.
Gbr 3.17
Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka
kantung di bawah inspeksi langsung sehingga
mencegah kerusakan struktur di bawahnya.
Tutup defek secara transversal dengan
menggunakan benang serap ukuran 0 dan
j ahi tan terputus. Doubl e breasti ng ti dak
dibutuhkan.
28
Gbr 3.16
Gbr 3.18
REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3
H
E
R
N
I
A
Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke
fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat
bagus dengan menggunakan benang serap (ab-
sorbable suture)
Pokok-pokok penting
1. Merupakan masalah lazim namun sedikit
yang membutuhkan operasi
2. Umbilikus tidak boleh dibuang.
29
Gbr 3.19
3 REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL
H
E
R
N
I
A
Indikasi
1. Simtomatik, termasuk kedaruratan
2. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
2. Antibiotik profilaktik
3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis)
stockings, heparin
Prosedur
Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan
eksisi kulit yang berbentuk elips.
Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan
darah. Penti ng untuk i denti fi kasi dan
membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari
defek sebel um membuka kantung dan
mengembalikan isi ke dalam abdomen.
Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan
usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan
dengan hati -hati . Sekal i kantung tel ah
dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek
dengan menggunakan teknik Mayo (atau
mengunakan jahitan non-serap terputus dan
berbentuk matras)
Gbr 3.21
Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan
drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan
subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Idealnya, semua hernia direparasi karena
risiko inkarserasi dengan omentum atau usus,
yang bisa terjepit (strangulasi).
2. Orang gemuk harus di anj urkan untuk
menurunkan berat badan sebelum operasi.
3. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik
profilaktik dan dengan hemostasis seksama.
4. Pasien kadang-kadang mengalami ileus
pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.
30
Gbr 3.20
Buka kantung sepanjang garis ini
Tempatkan semua jahitan tumpang-tindih
sebelum mengikatnya
REPAIR HERNIA EPIGASTRIK 3
H
E
R
N
I
A
Indikasi
Semua hernia epigastrik harus direparasi.
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal.
Prosedur
Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada,
buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan
tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau
jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.
Herni a di di seksi dari di ndi ng abdomen
sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan
defek diperlebar secara transversal.
Insi si l eher herni a, i nspeksi i si nya dan
kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi
hernia biasanya lemak ekstraperitoneal.
Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya
dengan benang serap dan eksisi kantung yang
tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba
dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan
semua jahitan sebelum eksisi.
Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan
benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Pasien dengan hernia epigastrik sering
melaporkan nyeri abdomen hebat karena
strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada
juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah
epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan
batu empedu harus disingkirkan.
2. Pastikan lokasi diberi tanda sebelum
operasi karena hernia epigastrik sukar
dijumpai ketika pasien sedang dibius.
31
Gbr 3.22 Gbr 3.23
Gbr 3.24
3 REPAIR HERNIA INSISIONAL
H
E
R
N
I
A Indikasi
1. Simtomatik
2. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik profilaksis
3. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.
Prosedur
Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.
Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu
banyak kul i t karena bi sa mengaki batkan
tegangan pada saat penutupan kulit.
Di seksi herni a dari j ari ngan subkutan
di seki tarnya. Lanj ut ke l ateral sehi ngga
memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia.
Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher
hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka
kantung hernia dan periksa isinya.
Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan
yang mungkin terjadi dengan kantung hernia
dan kembalikan usus ke dalam rongga perito-
neum. Jika hernia mengalami strangulasi,
lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi
kantung yang tidak berguna dan tutup lubang
peritoneum dengan jahitan kontinyu benang
serap.
32
Gbr 3.25
Gbr 3.26
REPAIR HERNIA INSISIONAL 3
H
E
R
N
I
A
Jaringan aponeurosis yang sehat penting
didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suc-
tion drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan
jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua
benang sebelum mengikatnya.
Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala
dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan
terputus non-serap.
Gbr 3.28
Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.
Pokok-pokok penting
1. Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu.
Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan
memuaskan sejak awal.
2. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas
lesi.
3. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam
mencegah rekurensi!
33
Gbr 3.27
4
PAYUDARA
35
4 EKSISI BENJOLAN PAYUDARA
P
A
Y
U
D
A
R
A
Indikasi
1. Jinak, misal fibroadenoma
2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam
penilaian (klinik/mamografi/sitologi)
Persiapan
Prosedur
Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu
jari sebelum memulai, karena banyak benjolan
menghilang saat kulit diinsisi. Jika anda masih
mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam
cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang
lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke
puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.
Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep
jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat
jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.
Gbr 4.2
Gunakan retraktror Langenbeck untuk
memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan
diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga
ditutup dengan jahitan serap dan terputus.
Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi
terhadap simetri payudara. Luka yang besar
harus didrainase dengan suction drain. Kulit
sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.
Pokok penting
1. Hematoma bisa menjadi masalah penting
jika hemostasis tidak efektif, karena bisa
menghalangi pencitraan berikutnya daripada
payudara atau mengalami infeksi sekunder.
36
Gbr 4.1
Fiksasi benjolan ketika anda insisi
P
A
Y
U
D
A
R
A
BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4
Indikasi
1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara
radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma
duktus
2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan
karsinoma
Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan
ultrasonografi atau sinar X dan biasanya
dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat
penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam
payudara lebih mantap. Mamogram yang
memastikan penempatan yang benar dari kawat
dibawa ke kamar operasi bersama dengan
pasien.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Kawasan seluruh panjang kawat yang
terpapar harus diberikan larutan antiseptik.
Prosedur
Dengan menggunakan mamogram untuk
meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang
paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara
transversal.
Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal
melalui kulit ke dalam luka.
Gbr 4.4
Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan
hati-hati jangan sampai menggeser kawat.
Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir
yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan
jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi
oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim
spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi
tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa
dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut.
Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemosta-
sis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan
jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan
jahitan serap subkutis.
Pokok penting
1. Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu
selama transpor pasien.
37
Gbr 4.3
4 EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA
P
A
Y
U
D
A
R
A
Indikasi
Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga
penilaian positif dan mamogram menyingkirkan
penyakit multifokal.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT stockings, heparin
3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Verban stockinette oklusif dikenakan
untuk memungkinkan perasat terhadap
lengan selama operasi.
Prosedur
Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi,
untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu
memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan
ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah
mencakup lokasi biopsi terdahulu.
Gbr 4.5
Lakukan i nsi si seki tar segmen yang
bersangkutan dan perdalam insisi, sambil
menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1
cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi.
Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan
jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor.
Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang
silk dengan menggunakan sistem kode yang
dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior,
inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda
daripada spesimen.
Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan
diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin
dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan
yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik.
Kemudian untuk mempertahankan alignment
jaringan, jahit subkutan dengan benang serap.
Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.
Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap
kel enj ar getah beni ng aksi l a agar bi sa
menentukan stadium tumor dengan tepat,
sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan
ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening
sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level
II).
Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral
terpisah.
Gbr 4.6
Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior.
Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam
dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissi-
mus dorsi yang membentuk batas anterior dan
posterior untuk diseksi.
Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk
mengakses nodus level II. Identifikasi dan
pertahankan nervus thoracodorsal i s dan
thoracicus longus.
38
Tempat
biopsi
P
A
Y
U
D
A
R
A
EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA 4
Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan
ini harus dipertahankan bilamana mungkin.
Gbr 4.7
Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris.
Diseksi jaringan aksila dari vena dengan
menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa
mengikat muara vena bila ditemukan.
Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari
saraf dan arteri penyertanya dengan
menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang
bisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksila
dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin
dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan
jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan
subkutis untuk kulit.
Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster
elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan
pada luka. Pressure dressing dilepas setelah
24 jam.
Pokok-pokok penting
1. Hematoma bisa dihindari seandainya anda
mengikuti langkah-langkah di atas, yakni
diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure
dressing.
2. Informed consent harus menyebutkan rasa
kebas di aksi l a setel ah operasi . Ini
disebabkan trauma /mengorbankan nervus
intercostobrachialis.
3. Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan
benar dan bukan sekedar prosedur sam-
pling karena kombinasi operasi aksila dan
radioterapi memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya edema kelenjar getah bening.
4. Untuk menghasilkan efek kosmetik yang
bagus, payudara harus memiliki ukuran dan
bentuk yang adekuat.
39
Nervus intercostobrachialis Vena aksilaris
Nervus
thoracobrachialis
Nervus thoracalis longus
Gbr 4.8
4 MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI
Indikasi
Bukti sitologis adanya karsinoma payudara
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Occlusive stockinette dressing
dipakai untuk memungkinkan perasat lengan
selama operasi.
Prosedur
Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum
memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3
cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi
dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latis-
simus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior
oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah
payudara (inframammary fold).
Gbr 4.9
Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan
payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas.
Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada
jaringan subkutis dari batas kulit dan minta
asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal
kenakan traksi jaringan payudara dengan arah
berlawanan.
Di seksi harus di l akukan dengan sasaran
ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah
kira-kira 6-8 cm ke arah lateral.
Gbr 4.10
Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulai
diseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di atas
pectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukan
dengan pisau ataupun diatermi.
Perdarahan dari pembuluh darah yang tembus
biasa dijumpai saat diseksi mendekati sternum
dan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermi
koagulasi atau diikat. Flap inferior diangkat
dengan cara serupa.
Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti,
al i hkan perhati an anda ke aksi l a. Kupas
payudara ke arah lateral sampai pinggir ante-
rior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor di
retraksi ke arah medial untuk memaparkan pec-
toralis minor. Selanjutnya pectoralis minor
diretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudian
sebuah jari dijalankan di bawah otot dan otot
dipotong dekat dengan titik insersi nya ke pro-
cessus coracoid dari skapula.
P
A
Y
U
D
A
R
A
40
Periksa
ketebalan
Gbr 4.11
P
A
Y
U
D
A
R
A
MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4
Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksi
dikerjakan hanya setelah nervus thoracicus lon-
gus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Dengan
swab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila dari
vena aksila dan ikat semua muara vena.
Gbr 4.12
Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara,
setelah menandai kelenjar getah bening paling
proksimal dengan jahitan untuk menentukan
orientasi patologis dari spesimen.
Tempatkan suction drain pada dasar payudara
dan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan
betadin sebelum menutup. Jaringan subkutan
didekatkan dengan jahit terputus dengan
benang serap, dan kulit ditutup dengan benang
subkutis atau staple. Verban tipis harus dipakai
untuk menutup luka dengan plaster untuk
memberi tekanan pada luka.
Pokok-pokok penting
1. Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus
membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi.
2. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang
3. Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga
nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan
latissimus dorsi.
4. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap
kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan
split skin graft.
5. Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.
41
M. pectoralis major
M. pectoralis minor
M. pectoralis lateralis
N. thoracalis longus
A. subscapularis
M. Serratus anterior
M. Latissimus dorsi
N. Thoracodorsalis
M. Subscapularis
4 MASTEKTOMI SUBKUTAN
P
A
Y
U
D
A
R
A
Indikasi
Ginekomastia
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian in-
ferior payudara (submammary)
Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulit
dan jaringan payudara. Saat puting susu
didekati, buat suatu titik pemotongan dengan
sudut 45
o
untuk mencakup sebagian besar
jaringan duktus.
Gbr 4.14
Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksi
jaringan subkutan di atas puting susu. Ketika
semua kulit telah dipisah dari massa payudara,
lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasia
yang menutupi pectoralis mayor dijumpai.
Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.
Masukkan retraktor Langenbeck untuk
menginspeksi rongga dan memungkinkan
penghentian perdarahan dengan diatermi.
Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakan
penutup luka dengan tekanan (pressure dress-
ing).
Pokok-pokok penting
1. Jaringan payudara tidak selalu mudah untuk
dibedakan dari lemak subkutan, sehingga
jangan mengangkat terlalu banyak.
2. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawah
puti ng susu di pertahankan untuk
menghindari distorsi bentuk.
3. Jangan khawatir dengan rupa awal setelah
operasi karena remodelling akan banyak
terjadi pada bulan-bulan berikutnya.
4. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasi
eksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.
42
Gbr 4.13
P
A
Y
U
D
A
R
A
MIKRODOKEKTOMI 4
Indikasi
Discharge bercampur darah yang keluar terus
menerus dari satu muara duktus pada puting
susu
Persiapan
Prosedur
Pencet payudara dan daerah puting susu sampai
keluar setetes discharge.
Gbr 4.15
Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan
probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya
dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang
telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara
duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting
susu.
susu sepanjang garis probe, yang mengitari
muara duktus.
Gbr 4.16
Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara di
bawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masing
sisi probe dan eksisi segmen payudara yang
berisi probe dengan bantuan gunting, mulai dari
belakang muara duktus dan lanjutkan ke dalam
payudara.
Gbr 4.17
Hentikan perdarahan dengan diatermi dan
dekatkan jaringan payudara dengan jahit
terputus dengan benang serap. Tutup insisi kulit
dengan jahit subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Tutup puting susu dengan plaster transparan
sel am 24 j am sebel um operasi akan
membantu melokalisir discharge.
2. Jangan masukkan probe terlalu kuat karena
bisa salah jalan
3. Pressure dressi ng akan membantu
mencegah pembentukan hematoma
43
Discharge
Insisi di atas probe
Diseksi di
belakang
duktus
Insisi di atas probe
4 EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELD
P
A
Y
U
D
A
R
A
Indikasi
1. Discharge berdarah atau bening dari satu
atau lebih duktus pada wanita usia di atas
40 tahun
2. Ektasia duktus dengan discharge yang
cukup untuk menimbulkan rasa malu atau
tidak nyaman bagi pasien.
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Duktus diakses melalui insisi periareolar karena
mudah dan efeknya baik terhadap kosmetik.
Gbr 4.18
Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat
semua pembuluh darah dengan benang serap.
Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara
lobulus lemak daripada payudara dan areola,
sehingga anyaman pembuluh darah di bawah
kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk
memaparkan sistem duktus utama, kemudian
jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang
puting susu. Ini membuat terowongan.
Pokok penting
1. Jangan perluas insisi lebih dari 180
o
karena risiko nekrosis nipple tinggi
Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekat
permukaan bawah puting susu.
Gbr 4.19
Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darah
tertarik. Periksa apakah eksisi lengkap dengan
membalikkan puting susu dan menyisir setiap
duktus yang tersisa dengan gunting.
Gbr 4.20
Tutup kulit dengan jahit terputus benang serap
ukuran 4/0. Suction drain mungkin diperlukan.
44
P
A
Y
U
D
A
R
A
INSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA 4
Indikasi
Abses payudara
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik intravena pada induksi
Prosedur
Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi.
Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan
insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab
untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk
pemeriksaan biakan dan sensitivitas.
Gbr 4.21
Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan
pastikan semua lokulasi telah dipecah.
Rongga abses bisa diisi dengan alginate dress-
ing atau drain bisa dibiarkan in situ.
Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisa
dibuat untuk drainase pus secara terpisah. Pada
kasus ini drain bisa dimasukkan melalui satu
insisi dan keluar melalui insisi lainnya.
Gbr 4.22
Tutup luka dengan verban serap (absorbent
dressing) dan beri penyangga dengan kutang
yang pas.
Pokok-pokok penting
1. Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan,
misal iskemia kulit. Lakukan drainase dini
karena jika tidak bisa terjadi cacat menetap.
2. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasus
sehingga suatu karsinoma inflamatorik tidak
akan luput terdeteksi
3. Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda
iskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotik
harus diteruskan pada masa pasca operasi.
4. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kali
di bawah tuntunan ultrasonografi sekarang
telah berhasil menyembuhkan banyak abses
payudara.
45
5
GASTROINTESTINAL
ATAS
47
5 ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
Diagnostik
Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas
Terapeutik
1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah
2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG
(percutaneous endoscopic gastrostomy)
3. Memasukkan luminal stent
4. Dilatasi struktura esofagus
Persiapan
1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi
intravena atau anestesi topikal ke orofaring
2. Pemantauan konstan terhadap saturasi
oksigen
3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap
dokter bedah
Prosedur
Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri
dengan penanganan al at, termasuk
pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas
pencuci dan aspirasi.
Tempatkan mouthguard untuk melindungi
endoskop. Masukan skop dengan pengamatan
langsung untuk tertap berada di tengah. Minta
pasien menelan ketika mereka merasakan
tekanan dari skop.
Esofagus
Maj ukan endoskop perl ahan, sambi l
mempertahankan alat di tengah. Insuflasi
dengan udara bi l a di butuhkan untuk
mengembangkan esofagus agar jelas terlihat.
Penting untuk memeriksa seluruh keliling
esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan
lesi mukosa.
Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminal
yang disebabkan bronkus sinistra dan arcus
aorta. Gastro-esophageal junction terletak kira-
kira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahan
warna dan gambaran kasar karena peralihan
mukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukan
dengan meminta pasien menarik napas dalam,
karena ini menyebabkan hiatus menekan dinding
esofagus.
Gbr 5.1
48
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI 5
Lambung
Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujung
masuk ke dal am l ambung sehi ngga
memungkinkan visualisasi dinding anterior dan
posterior serta sebagian besar kurvatura minor
dan mayor.
Gbr 5.2
Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus.
Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat di
atas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukan
skop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksi
mukosa dengan seksama.
Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skop
melalui pilorus. Lakukan perasat J untuk
memvisualisasi kardia, fundus dan bagian atas
dari kurvatura mi nor dan mayor. Untuk
melakukan ini, putar skop ke arah kurvatura
mayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180
o
ke atas.
Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukan
rotasi ujungnya sehi ngga memungkinkan
visualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakin
bahwa perasat i ni sel esai keti ka anda
memvisualisasi endoskop sedang memasuki
lambung
Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelum
menarik ke esofagus. Volume air yang ditiup
untuk visualisasi menyebabkan rasa mual dan
tidak nyaman bagi pasien, sehingga penting
untuk membuang udara sebelum menarik skop
pada akhir prosedur.
Gbr 5.3
Mengambil spesimen jaringan
Lesi mukosa yang di i denti fi kasi sel ama
endoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakan
forsep cangkir yang dimasukkan melalui port
samping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untuk
pemeriksaan histologis atau ditempatkan pada
media biakan untuk H. pylori.
Pokok-pokok penting
1. Pemantauan pasi en sangat penti ng,
khususnya bila pasien diberi sedasi
2. Pemasukan endoskop dengan perlahan dan
teliti dengan inspeksi seksama terhadap
permukaan mukosa esofagus dan lambung
sangat kritis. Penanganan yang kasar bisa
mengaki batkan trauma mukosa dan
perdarahan sehi ngga menghambat
visualisasi lengkap.
3. Biopsi dari beberapa tempat perlu dilakukan
pada semua lesi yang mencurigai.
49
5 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
Dukungan nutrisi enteral jangka panjang bila
asupan makanan oral tidak mungkin, misal
setelah Cerebrovascular Accident.
Persiapan
1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal
ke orofaring.
Prosedur
Ti ti k opti mal untuk gastrostomi bi asanya
ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari
pi nggi r i ga (pada gari s mi d-kl avi kul a) ke
umbilikus.
Gbr 5.4
Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi
untuk mengembangkan lambung. Kerjakan
pemeriksan endoskopik lengkap daripada
lambung. Tekan dinding abdomen dengan
sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak
ada organ di antara lambung dan dinding abdo-
men, maka akan terjadi indentasi yang dilihat
melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas,
kolon transversum mungkin menghambat
rencana prosedur gastrostomi.
Suatu metode alternatif untuk memastikan posisi
yang sesuai adalah mematikan semua lampu
kamar operasi dan melihat hanya dengan lampu
endoskop.
Gbr 5.5
Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding ab-
domen dan masukkan jarum trokar dengan
inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan
lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil
benang dengan snare atau forsep biopsi melalui
gastroskop.
Gbr 5.6
Tarik gastroskop dan snare, sambil menarik
benang nilon melalui mulut.
Titik gastrostomi
(2 cm dari arcus costa)
Hati
Iga
Lambung
Skop
Kolon
50
Snare
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY 5
Gbr 5.7
Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarik
kembali ke dalam lambung, sampai keluar
mel al ui di ndi ng abdomen. Fi ksasi pi pa
gastrostomi dengan cakram.
Pokok-pokok penting
1. Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih
posisi alternatif untuk gastrostomi.
2. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi
3. Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai.
4. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.
Gbr 5.8
51
5 GASTROENTEROSTOMI
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau
tumor
2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti
setelah vagotomi
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin.
5. Kateter urin
Prosedur
Gastroenterostomi anterior
Melalui insisi median bagian atas, angkat
mesokolon transversum dan identifikasi jejunum
proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari
ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di
sekeliling kolon transversum dan omentum
mayus sehingga jejunum terletak sepanjang
dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi
ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu
seromuskular antara lambung dan jejunum
dengan menggunakan benang yang dapat
diserap (benang serap).
Gbr 5.9
Dengan menggunakan diatermi potong, buat
insisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisi
dengan panjang sama pada lambung.
Gbr 5.10
Dengan menggunakan benang serap berujung
rangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertama
melalui seluruh tebal dinding posterior lambung
dan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikat
benang sehingga kedua ujung setara. Kemudian
lanjutkan anastomosis dinding posterior dengan
teknik full-thickness over-and-over sampai anda
mencapai sudut.
Gbr 5.11
Kerj akan prosedur sama dengan arah
berlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudut-
sudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalam
keluar dan dari luar ke dalam.
Lanjutkan anastomosis aspek anterior dengan
menggunakan jahitan kontinyu full thickness,
sampai dua pertiga panjang benang bertemu di
gasris tengah. Setelah mengikat benang, anas-
tomosis anterior diselesaikan dengan jahitan
seromuskul ar. Benang yang sama yang
digunakan untuk jahitan seromuskular posterior
bisa digunakan untuk ini, dan ketika selesai
benang diikat diujungnya.
Jahitan seromuskular posterior
Seluruh tebal lambung dan jejunum
dijahit
52
GASTROENTEROSTOMI 5
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka
seperti menutup laparotomi median.
Gastroenterostomi posterior
Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor
lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan
akses ke bursa omental i s. Angkat kol on
transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar
mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica me-
dia, dan pada tempat di mana tidak ada
persi l angan pembul uh darah. Identi fi kasi
l engkung j ej unum seperti hal nya untuk
gastroenterostomi anteri or dan l ewatkan
lengkung usus melalui jendela sehingga terletak
di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke
bagian proksimal jejunum sebagai marker dan
awas jangan sampai jejunum terpuntir selama
manipulasi.
Lakukan anastomosis antara lambung dan je-
junum dengan menggunakan teknik yang sama
seperti pada pendekatan anterior.
Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolon
transversum ke posisi semula serta tarik sedikit
secara perlahan-lahan lengkung jejunum melalui
jendela mesokolon tadi sehingga anastomosis
terlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputus
dengan benang serap antara pinggir mesokolon
dan lambung.
Gbr 5.13
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka
seperti pada laparotomi median.
Pokok-pokok penting
1. Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding
gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi.
2. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir.
3. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari
kanan ke kiri.
4. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.
Ikat pinggir mesokolon ke lambung
Gbr 5.12
Gastrojejunostomi posterior
53
5 OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIK
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
Perforasi akut dari duodenum
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin
5. Kateter urin
Prosedur
Melalui laparotomi median atas, identifikasi
lambung dan telusuri ke distal sampai duode-
num.
Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan
anterior dari bagian pertama duodenum.
Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang
jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi
perforasi.
Gbr 5.14
Dapatkan sehel ai omentum yang bi sa
digerakkan ke titik perforasi; letakkan omentum
tersebut menutupi perforasi dan ikat longgar
benang jahit ke puncak omentum.
Gbr 5.15
Bilas rongga peritoneum dengan seksama untuk
membuang sisa makanan dan tutup seperti pada
laparotomi.
Pokok-pokok penting
1. Jangan ikat omentum terlalu kuat, karena bisa
nekrosis.
2. Jika tidak terbukti ada perforasi di permukaan
anterior, mobilisir permukaan posterior
lambung. Jika didapatkan tukak lambung yang
perforasi, lakukan biopsi karena mungkin saja
ini tukak ganas. Jika perforasi kecil tutup
dengan cara sama seperti pada tukak duode-
num. Jika tukak berukuran besar dan rapuh,
dibutuhkan gastrektomi parsial.
Jahitan jangan terlalu kencang
54
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
OPERASI UNTUK PERDARAHAN TUKAK PEPTIK 5
Indikasi
Perdarahan dari tukak yang gagal memberi
respon terhadap pengobatan konservatif atau
endoskopik.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Kateter urin.
Prosedur
Setelah abdomen dibuka melalui insisi median,
anda akan menjumpai lambung mengalami
distensi karena darah dan usus halus terlihat
abu-abu karena adanya darah di dalam lumen.
Masukkan dua benang tinggal dalam dinding
duodenum dan buka duodenum secara longitu-
dinal.
Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duode-
num untuk mengidentifikasi titik perdarahan,
yang biasanya terlihat di dinding posterior.
Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus dengan
swab untuk mencegah darah menyembur dari
lambung sehingga menggangu pandangan.
Masukkan benang ukuran 1 di bawah arteri
gastroduodenalis yang berjalan di belakang
duodenum.
Gbr 5.17
Kait agak dalam agar bisa menjangkau arteri,
tetapi jangan terlalu dalam karena saluran
empedu terletak berdekatan. Ikat benang kuat-
kuat dan pastikan perdarahan telah berhenti.
Lepas swab kasa dan evakuasi benkuan darah
dari lambung. Bergantung pada derajat parut
duodenum yang ditimbulkan oleh tukak, anda
bi sa berl anj ut ke pi l oropl asti atau
gastroenterostomi.
Biasanya tidak diperlukan drain. Tutup luka
seperti pada laparotomi median.
Pokok-pokok penting
Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumber
perdarahan di duodenum, curigai sumber di
lambung. Perlebar insisi ke arah proksimal
untuk mencari patologi yang tak terdiagnosis
sebelumnya, misal tukak lambung, erosi atau
varises.
Gbr 5.16
Ambil agak dalam
55
5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkan
kolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis.
2. Mukokel atau empiema kandung empedu.
3. Kolesistitis tanpa batu
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
5. Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat
6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image in-
tensi fi er). Ji ka fasi l i tas skri ni ng ti dak
tersedia, penting bahwa pasien berada
dalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9
berada di atas pertengahan kaset dan krista
iliaka pada pinggir film (Gambar 5.18).
7. Periksa instrumen pastikan instrumen
dalam keadaan baik termasuk, jarum Veress
tajam dengan mesin suction/irigasi yang
berfungsi.
Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiri
untuk menggerakan omentum dari kuadran
leteral kanan.
Prosedur
Tempatkan pasien dalam posisi Trendelenberg
terbalik untuk memindahkan usus halus menjauhi
panggul. Persiapkan seperti untuk laparoskopi
dan masukkan trokar umbilikus.
Tempatkan trokar-trokar yang lain sebagaimana
diperlihatkan
Gbr 5.19
Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mm
di bawah inspeksi langsung, tepat di sebelah
kanan garis tengah berseberangan dengan
pertengahan pinggir iga (costal margin). Sering
ada manfaat daripada menempatkan trokar di
kanan ligamen falsiformis untuk memudahkan
akses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mm
di kanan linea aksilaris anterior kanan dan linea
mid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasi
menurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkin
diperlukan pada pasien gemuk atau pada pasien
dengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisi
pasien ke posisi
Genggam kandung empedu dengan instrumen
lateral 5 mm dan tarik ke arah kranial. Gunakan
pemegang kedua berukuran 5 mm untuk
menahan korpus kandung empedu selama
diseksi.
10 mm
5 mm
5 mm
10 mm
Gbr 5.18
Arcus costa di
pertengahan film
Crista iliaca di
pinggir film
56
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK 5
Dengan menggunakan forseps diseksi 5 mm,
misal Petelin atau Maryland, kupas peritoneum
yang menutupi fundus kandung empedu dan
perlebar diseksi melalui duktus sistikus ke trigo-
num Calot. Lakukan diseksi duktus sistikus
dengan menggunakan pemegang mid-klavikula
untuk mengungkit kandung empedu ke arah
kranial sehingga membuat jendela untuk diseksi.
Gbr 5.20
Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiap
struktur sebelum anatomi jelas terlihat. Jangan
melakukan diseksi pertemuan duktus sistikus
dan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampir
selalu memadai dan diatermi harus dihindarkan
jika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentang
diatermi pada Bab 1).
Kolangiografi operatif
Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutin
dari kolangiografi. Namun, pada situasi di mana
anatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas,
sehingga dibutuhkan teknik yang aman dan
konsisten.
Setelah menjepit fundus kandung empedu dan
arteri sistikus, masukkan trokar jarum panjang
dengan kanula di bawah inspeksi langsung.
Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan
masukkan kanula. Stabilkan kanula dengan
penekanan ringan menggunakan klip. Naikkan
sisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluran
empedu tidak tumpang tindih dengan vertebra
Gbr 5.21
lumbal. Intensifikasi citra lebih disukai karena
port sering tidak jelas dan bisa bergeser oleh
operator.
Jika ada batu, pikirkan alternatif : teruskan
dengan laparoskopi, kolesistektomi, ERCP,
eksplorasi laparsokopik daripada saluran
empedu, atau tukar dengan kolesistektomi
terbuka.
57
Arteri sistikus
Duktus sistikus
5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potong
duktus sistikus.
Gbr 5.22
Golden rule adalah diseksi harus sedekat
mungki n dengan kandung empedu untuk
menghindari setiap efek yang disebabkan
kelainan anatomi.
Kandung empedu sekarang bebas untuk
dipisahkan dari hati (liver bed). Ini bisa dikerjakan
dengan diseksi tumpul atau tajam, dengan
diatermi atau diseksi air ultrasonik. Usahakan
selalu dekat dengan kandung empedu untuk
menghindari perdarahan berlebihan dari hati.
Gunakan mesi n sucti on/i ri gasi untuk
mempertahankan viabilitas.
Jika anda menusuk kandung empedu dan batu
tumpah, kumpulkan. Mungkin perlu untuk
memasukkan kantung di sposabl e untuk
menampung batu sehingga meminimalkan
tumpahan.
Gunakan irigasi dengan salin yang telah diberi
heparin untuk memudahkan pengangkatan
bekuan. Kandung empedu bisa diangkat melalui
port umbilikal ataupun epigastrik. Pengangkatan
melalui port epigastrik tidak menyebabkan
terhalangnya visualisasi. Drain bisa dimasukkan
melalui port 5 mm dan bisa ditaruh langsung ke
dalam liver bed.
Pokok-pokok penting
1. Pasien dengan risiko tinggi batu duktus
kol edukus harus di i denti fi kasi sebel um
kolesistektomi laparoskopik dan menjalani
ERCP terelebih dulu.
2. Kol esi stektomi l aparoskopi k sebai knya
di hi ndarkan pada pasi en yang sedang
mendapat antikoagulan.
3. Kol esi stektomi l aparoskopi k sebai knya
dihindarkan jika pada ultrasonografi dicurigai
adanya keganasan kandung empedu.
4. Jika kandung empedu tegang dan distensi,
dekompresi perlu dikerjakan untuk membantu
cengkeraman.
5. Ada sejumlah variasi anatomis penting
daripada suplai arteri maupun drainase
empedu. Jadi hati-hati dalam mengidentifikasi
semua struktur sebelum memotongnya. Jika
ada keraguan tentang anatomi atau komplikasi
perdarahan, rujuk ke ahli bedah digestif atau
alihkan segera ke prosedur terbuka.
Gbr 5.23
58
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
KOLESISTEKTOMI TERBUKA 5
Indikasi
1. Sama seperti kolesistektomi laparoskopik.
2. Adanya kontraindikasi untuk kolesistektomi
laparoskopik
3. Prosedur laparoskopik gagal.
Persiapan
1. Anestesi umum.
3. Profilaksis antibotik
5. Kateter urin jika ikterus
6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image in-
tensifier)
Prosedur
Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik,
mini-Kocher, paramedian, median atau transver-
sal kanan atas. Penulis menganjurkan yang
terakhir.
Untuk insisi melintang, kerjakan insisi kulit dan
jaringan subkutan. Kemudian potong fasia rec-
tus anterior pada garis insisi kulit. Masukkan
forsep besar di belakang rektus untuk menarik
swab. Swab ini akan melindungi lapisan-lapisan
dalam. Gunakan diatermi untuk memotong otot.
Jaga untuk mengidentifikasi semua pembuluh
darah sebelum pembuluh ini tertarik ke dalam
ujung-ujung otot yang terpotong.
Potong dan ikat ligamen falsiformis dan lakukan
laparotomi. Jalankan sebuah tangan di lobus
kanan hati untuk memasukkan udara karena ini
membantu pemaparan. Gunakan handuk abdo-
men yang hangat dan l embab untuk
membungkus kolon dan lambung dari medan
penglihatan. Hati ditarik perlahan-lahan untuk
mengoptimalkan pemaparan. Tempatkan forsep
spons pada fundus dan forsep kedua pada
Hartmanns pouch. Pegang instrumen pada
tangan anda yang tidak-dominan dan dengan
hati-hati potong peritoneum di atas duktus
sistikus.
Gbr 5.25
Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikus
dengan menggunakan pledget dan dengan
lembut jalankan ujung forsep di bawahnya.
59
Gbr 5.24
Memotong rektus
Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus
Gbr 5.26
Benang jahit
5 KOLESISTEKTOMI TERBUKA
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Potong lembar posterior dari peritoneum dan
dengan hati-hati jalankan benang serap di
belakang duktus.
Gbr 5.27
Pertemuan antara duktus sistikus dan duktus
koledukus sekarang terlihat jelas. Setelah anda
bisa melakukan inspeksi dengan jelas, duktus
sistikus boleh diikat. Tempatkan ikatan proksimal
sedekat mungkin ke kandung empedu dan
benang kedua beberapa milimeter sebelah dis-
tal dari ini. Jika akan dilakukan kolangiografi,
benang distal harus ditempatkan tetapi tidak
diikat.
Kolangiografi operatif
Masukkan kateter kolangiogram melalui sebuah
insisi kecil di duktus sistikus dan sekali telah
berada dalam posisinya lakukan pengikatan.
Jika duktus sistikus tidak mungkin dikanulasi, ikat
benang distal dan dengan hati-hati masukkan
jarum 25-G ke dalam duktus koledukus.
Ungkit sisi kiri meja ke atas kira-kira 10 15
derajat, sehingga tidak menonjolkan saluran
empedu di atas vertebra. Periksa pasien sambil
menyuntikkan 10 ml zat warna radiopak.
Identifikasi, ikat dan potong arteri sistikus saat
melintasi trigonum Calot.
Gbr 5.29
Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hati
dengan menggunakan gunting atau diatermi.
Jangan tergoda untuk menggunakan jari untuk
di seksi tumpul karena i ni meni nggal kan
permukaan yang mudah berdarah. Lebih baik
meninggalkan serosa daripada memotong ke
dalam parenkima hati.
Sayatan daun
posterior dari
peritoneum
Gbr 5.28
Posisi normal dari
arteri sistikus
Gbr 5.30
Selalu dekat ke
kandung
empedu
60
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
KOLESISTEKTOMI TERBUKA 5
EkspIorasi duktus koIedukus
Jika diidentifikasi batu, maka ini harus diangkat.
Tempatkan benang-benang tinggal dalam
dinding duktus koledukus dan buat insisi longi-
tudinal antara benang-benang tersebut tepat di
atas duodenum.
Gbr 5.31
Batu kecil bisa disembur keluar dengan bantuan
salin yang dimasukkan melalui kateter kecil.
Gbr 5.32
Batu yang lebih besar membutuhkan kateter
Fogarty atau forsep Desjardin. Periksa dengan
koledoskop bahwa semua batu telah diekstraksi.
Bila saluran bersih dan ada aliran zat kontras
ke duodenum, masukkan pipa T ke dalam
saluran empedu dan keluarkan melalui dinding
abdomen.
Tes patensi pipa T dengan menyuntikkan sedikit
salin. Setelah selesai, tutup duktus dengan
jahitan terputus dan benang serap.
Gbr 5.33
Perdarahan bisa dihentikan dengan penggunaan
diatermi. Jika sedikit darah masih menyembur
maka sekeping Kaltrostat bisa ditempatkan pada
liver bed. Bila perdarahan berhenti, tempatkan
suction drain dalam fossa kandung empedu dan
tutup luka.
Pokok-pokok penting
1. Rahasia untuk memaparkan pertemuan
duktus sistikus dan duktus koledukus adalah
memberi tegangan pada duktus sistikus.
Saat operasi berlangsung, pandangan bisa
diperbaiki dengan mengubah posisi forsep.
2. Jangan memotong atau mengikat sampai
anda yakin dengan kejelasan struktur
anatomi.
3. Pemasukan ujung forsep arteri ke dalam
duktus sistikus akan membuat lebih mudah
untuk kanulasi.
4. Jika sedang dilakukan kolangiogram, hati-
hati hangan memasukkan udara, karena
gelembung udara sukar dibedakan dari batu-
batu kecil.
5. Ji ka anda ti dak bi sa mengangkat/
mencongkel batu yang terbenam dalam
duktus koledukus, kerjakan duodenotomi
dan sfi ngterektomi atau kol edoko-
duodenostomi. Sebagai alternatif, ini bisa
dilakukan pasca operasi dengan ERCP.
6. Suatu teknik alternatif yang berguna pada
kasus dengan struktur anatomi yang sulit,
adalah diseksi retrograd dari kandung
empedu. ni membebaskan kandung
empedu sehingga memungkinkan evaluasi
seksama terhadap anatomi dan
meni nggal kan l i gasi pembul uh darah
sebagai langkah akhir.
Membilas batu
Test untuk kebocoran
61
5 SPLENEKTOMI
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
Indikasi
1. Elektif : - Kelainan hematologis
- Bagian dari bedah radikal dari
abdomen atas
- Kista/tumor limpa
- Penentuan stadium limfoma
(jarang dikerjakan)
2. Darurat: - Trauma
Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda
dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang
mengalami trauma limpa harus ditangani
pertama kali dengan protokol ATLS (advanced
trauma life support) dengan kontrol jalan napas,
pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau
pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk
menilai cedera abdomen sebelum operasi.
Persiapan
1. Anestesi umum.
4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.
Prosedur
Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, me-
dian, transversal atau subkostal kiri. Pada kasus
trauma, insisi mediana memungkinkan akses
yang lebih baik ke alat dalam lainnya.
SpIenektomi eIektif
Langkah pertama dan terpenti ng adal ah
memotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiri
di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten
menarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi,
jalankan satu tangan pada limpa ke bawah
sampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut,
tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis,
mulai dari bagian bawah dan bergerak ke atas
kutup atas dengan menggunakan gunting
dengan gagang panjang.
Gbr 5.34
Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan
kiri dan perlahan-lahan dorong peritoneum
dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu
dari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arah
luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup
bawah dengan memotong vasa gastroepiploica
sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan
benang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang
berjalan dari kutup atas limpa ke lambung melalui
ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong
sendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusak
lambung.
Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh
limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekeliling
hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis
saat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibu
jari pada kauda pankreas untuk melindunginya,
klip dan pisahkan cabang-cabang ini beserta
vena-venanya.
Gbr 5.35
62
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

A
T
A
S
SPLENEKTOMI 5
Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisa
dipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluh-
pembuluh utama diikat rangkap dua, arteri
sebelum vena. Suction drain ditempatkan pada
rongga subfrenik dan dinding abdomen ditutup
lapis demi lapis.
SpIenektomi darurat
Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa
mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama
adalah mengevakuasi bekuan secara manual
dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan
anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan
dengan menekan arteri dan vena lienalis di
antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak
berhenti, gunakan klem non-crushing untuk
menjepit hilus. ni memungkinkan penilaian
terhadap ti ngkat kerusakan l i mpa. Ji ka
tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka
harus dilakukan splenektomi formal.
Pokok-pokok penting
1. Li mpa harus sel al u di tangani dengan
perhatian seksama.
2. Hemostasis adalah vital apapun indikasinya
dari splenektomi
3. Hati-hati untuk tidak merusak pankreas
selama diseksi hilus lienalis
4. Splenunculi tidak jarang dan harus selalu
diangkat kecuali pada kasus trauma.
5. Vaksinasi terhadap Streptococus pneumoniae
dan Hemophi l us i nfl uenzae B harus
dilaksanakan 6 minggu sebelum operasi untuk
kasus elektif dan sesegera mungkin pada
periode pasca bedah pada splenektomi
darurat.
6. Pasien-pasien splenektomi harus selalu
diberikan profilaksis jangka panjang terhadap
sepsi s pneumococcus dengan
fenoksimetilpenilisin (250 mg bd)
7. Karena risiko sepsis pasca seplenektomi,
j ari ngan l i mpa harus di sebai knya
dipertahankan bilamana mungkin pada kasus
trauma.
8. Bila limpa besar, operasi dipermudah dengan
ligasi pendahuluan dari arteri lienalis saat
arteri ini berjalan sepanjang pinggir atas
pankreas. ni cepat mengempeskan limpa.
Jika pada laparoskopi perdarahan terlihat
berasal dari laserasi tunggal ini bisa dijahit
(splenorafi). Sebagai alternatif, jika ada avulsi
lengkap atau parsial dari fragmen limpa,
splenektomi parsial bisa dikerjakan dengan
memotong arteri dan vena l i enal i s yang
memasok kutup bersangkutan. Kemudian
fragmen direseksi dan pinggir dijahit dengan
jahitan matras benang serap. Kecelakaan yang
melepas kapsul, seperti ruptur dari hematoma
subkapsular bisa ditangani dengan aplikasi zat
hemostatik topikal dan membungkus limpa
dengan jala serap (absorbable mesh).
Gbr 5.36
63
6
GASTROINTESTINAL
BAWAH
65
6 APENDEKTOMI
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H !ndikasi
1. Darurat apendisitis akut
2. Elektif apendektomi 'interval' setelah terapi
konservatif suatu massa apendiks.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik profilaksis
Prosedur
nsisi lazim untuk apendektomi diperlihatkan
pada Gambar 1.1. nsisi klasik dibuat pada titik
McBurney titik yang diproyeksikan pada dua
pertiga garis antara spina iliaca anterior supe-
rior dengan umbilikus. nsisi dibuat tegak lurus
(90
o
) terhadap garis imajiner ini.
nsisi Lanz '4' memiliki efek lebih baik terhadap
kosmetik, dan dengan menarik kulit ke atas ke
arah pi nggi r i ga sebel um i nsi si , akan
menghasilkan parut agak ke bawah. Pada pasien
usia setengah baya atau pasien usia lanjut, insisi
transversal rendah atau insisi median harus
dipertimbangkan jika ada keraguan diagnosis.
Sayat aponeurosis obliqus externus sejajar
dengan serabutnya; ini memaparkan obliqus
internus. Jika anda melakukan insisi terlalu ke
tengah, anda akan melihat fasia rektus. Potong
serabut obliqus internus dengan arah melintang
dengan gunting dan selesaikan pembelahan
dengan menggunakan jari atau sepasang
retraktor untuk memperbesar defek.
Gbr 6.1
Tarik peritoneum ke atas dengan dua klip kecil
dan lakukan sayatan dengan scalpel. Semburan
cairan keruh menunjukkan apendisitis.
Gbr 6.2
Omentum j uga bi sa segera terl i hat pada
apendisitis akut. Ambil sampel nanah untuk
kultur dan tes kepekaan kuman.
dentifikasi sekum dari taenia dan bawa keluar
luka insisi bersama-sama apendik. Jika
apendik terletak retrosekal atau di dalam
panggul,
66
Transversus
Abdominis
Obliqus
externus
Peritoneum
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
APENDEKTOMI 6
congkel keluar dengan telunjuk kanan. Jika
masih tidak mungkin membawa apendik ke arah
luar, perbesar insisi. ni terbaik dilakukan dengan
memisahkan serat-serat obliqus internus ke arah
lateral dan medial. Pada pasien gemuk fasia
rektus juga bisa diinsisi untuk memungkinkan
paparan yang cukup.
Setelah apendik di bawa ke permukaan, pegang
dengan dua forsep jaringan. Potong meso-
apendik di antara klip arteri, sambil mengikat
pedikel dengan benang serap.
Gunakan jahitan purse string atau 'Z' pada dasar
apendik dengan benang serap ukuran 2/0.
Gencet dasar apendik dengan forsep berat dan
ikat ke arah proksimal dengan benang serap
ukuran 0.
Angkat apendik dan tanam puntungnya dengan
mengencangkan jahitan purse string. Dianjurkan
memegang dasar yang telah diikat di bawah
purse string dan dorong ke bawah saat purse
string dikencangkan.
Gbr 6.4
Sedot setiap cairan bebas yang tersisa dan bilas
rongga peritoneum. Tutup dinding abdomen la-
pis demi lapis dengan jahitan serap. Gunakan
jahitan kontinyu untuk peritoneum dan dekatkan
obliqus internus dengan jahitan terputus. Tutup
defek di obliqus internus dengan jahitan kontinyu
dan kulit dengan jahitan subkutis.
Pokok-pokok penting
1. Jika ada abses dan apendik tak bisa ditemukan, tempatkan suatu drain ke abses dan tutup abdomen.
2. Jika anda dapatkan karsinoma sekum, lakukan hemikolektomi dekstra (lihat halaman 71).
3. Jika apendik normal cari divertikulum Meckel, patologi ginekologi (pada wanita) atau divertikulitis
sigmoid. Jika anda dapatkan masalah ginekologi, konsul ahli kebidanan.
4. Pada anak, perhatikan dengan seksama mesenterium ileal untuk limfadenopatiadenitis mesenterium.
5. Jika benar apendik terletak retrosekal, sekum bisa dimobilisir dengan memisahkannya dari perlekatan
peritoneum lateral seperti untuk hemikolektomi dekstra.
Mesoapendik
Gbr 6.3
Dorong
67
6 RESEKSI USUS HALUS
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
Indikasi
1. skemia, infark mesenterium, nekrosis
setelah strangulasi suatu pita usus atau her-
nia.
2. Divertikulitis Meckel
3. Trauma usus halus.
4. Obstruksi usus halus, misal tumor sekunder
atau intususepsi.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
Prosedur
Melalui insisi median, bawa segmen usus yang
sakit ke arah luka. Lindungi pinggir luka dengan
swab untuk meminimalkan sepsis. Gunakan dua
klem non-crushing untuk menyumbat usus pada
kedua sisi segmen yang sakit.
Dengan hati-hati insisi peritoneum mesenterium
sepanjang garis yang dipilih untuk memotong
pembuluh darah. Cari vasa mesenteri yang
terbungkus dengan transiluminasi mesenterium
dan potong di antara dua forsep arteri, ikat
dengan benang serap.
Tempatkan klem crushing pada sudut 30
o
ke usus
dan potong di dekat klem. ni memungkinkan
perfusi lebih baik dari pinggir anti-mesenterik.
Potong usus dengan pi sau dan setel ah
mengangkat bagian usus yang sakit, tutup kedua
usus ujung yang telah terpotong dengan swab
yang telah dicelup dengan antiseptik.
Garis insisi
Gbr 6.5
68
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
RESEKSI USUS HALUS 6
Mulai bagian posterior dari anastomosis dengan
memasukkan jahitan kontinyu seromuskular
dengan benang serap.
Setelah ini, mulai dari garis tengah jahit seluruh
tebal dinding usus dengan benang serap
berunj ung rangkap, j ahi t ke arah pi nggi r
mesenterium, kemudian 'sekeliling sudut'
dengan jahitan satu ujung. Kemudian beralih ke
lapisan kedua dan sempurnakan anastomosis
dengan mengikat kedua ujung jahitan di bagian
tengah depan.
Gbr 6.7
Sel esai kan anastomosi s dengan j ahi tan
seromuskular anterior.
Tutup defek di mesenteri dengan jahitan terputus
benang serap, hati-hati jangan sampai mengenai
arteri mesenterika.
Tutup dinding abdomen seperti pada laparotomi.
Pokok-pokok penting
1. Jika kedua ujung usus tidak mudah berdarah, reseksi terus sampai dicapai usus yang sehat.
2. Jika anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik setelah beberapa
menit, eksisi lagi dan ulang anastomosis.
3. Jangan tempatkan klem oklusif pada mesenterium.
jahit seromuskular
posterior
Gbr 6.6
Jahit Connel
69
6 DIVERTIKULEKTOMI MECKEL
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
Indikasi
1. Peradangan akut
2. Perdarahan
3. Obstruksi internal karena band
4. ntususepsi
Persiapan
1. Anestesi umum
3. Pipa nasogastrik
Prosedur
Melalui insisi mediana bawa segmen usus yang
berisi divertikulum ke luka insisi dan isolasikan
dari sisa usus lainnya dengan handuk kasa.
Divertikulum sering memiliki pasokan darah yang
menonj ol dan harus i i denti fi kasi dengan
seksama, diikat dan dipotong.
Gunakan dua kl em crushi ng menj epi t
divertikulum dan dua klem non crushing menjepit
usus.
Eksisi divertikulun dan tutup defek yang terjadi
dengan menggunakan jahitan serap ukuran 2/0
dengan arah transversal.
Pokok penting
1. Di verti kul um yang besar mungki n
memerlukan reseksi usus halus, terutama
jika dasarnya tebal atau abnormal.
Gbr 6.8
70
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA 6
Indikasi
1. Karsinoma sekum atau kolon asenden atau
kolon transversum
2. Penyaki t Crohn, di verti kul um sol i ter,
intususepsi
3. Angiodisplasia kolon
Persiapan
1. Anestesi umum.
5. Kateter urin.
Prosedur
Biasanya dibuat insisi median tetapi insisi trans-
versal dengan memotong otot pada fossa iliaca
dextra lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dan
sesuai untuk pasien kurus yang menjalani
reseksi lokal.
Sekum dan ileum terminal dimobilisasi dengan
memotong peritoneum lateral dan lanjutkan
mobilisasi searah jarum jam ke atas dan meliputi
omentum gastrokolika dan fleksura hepatika.
Naikkan kolon kanan ke arah luka insisi dan
hapus seti ap perl engketan di bagi an
posteri ornya dengan di seksi tumpul
menggunakan swab bertangkai . Awas pembuluh
gonad, ureter kanan dan duodenum selama
perasat ini.
Lakukan transi l umi nasi dan i kat vasa
mesenterika di dekat pangkalnya di vasa
mesenterika superior, jika operasi ditujukan untuk
tumor. Bawa pembuluh darah yang telah
dipotong ke dinding usus.
Hati
Vasa gonadal
Duodenum
Ureter
Gbr 6.9
71
6 HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H"empatkan klem non-crushing pada kolon
transversum dan ileum dan potong usus di antara
kedua klem ini.
Gbr 6.10
Tutup kol on di stal dengan tangan atau
menggunakan mesin staple mekanik dan jahit
melewati garis staple. Dekatkan ileum dan kolon
dan mul ai dari di ndi ng posteri or dengan
memasukkan jahitan seromuskular.
Buka kolon sepanjang taenia dan masukkan
jarum serap seluruh tebal dinding untuk menjahit
dinding posterior daripada anastomosis dengan
jahitan berujung dua. Mulai ke satu arah dan
diteruskan dengan arah lain.
Gbr 6.12
Teruskan ke bagian depan garis tengah dan ikat
jahitan di depan dan selesaikan dinding anterior
dengan jahitan seromuskular.
Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-
toneum. Tutup luka dengan cara biasa.
Pokok-pokok penting
1. Jangan lakukan anastomosis usus jika
viabilitasnya diragukan
2. Anastomosis tidak boleh tegang
3. Pastikan adanya ureter dengan memencet
lembut di antara forsep dan amati ureter
menggeliat
4. Prosedur mudah diperluar ke kolon distal jika
perlu seandainya ditemukan patologi pada
saat laparotomi.
5. Metode al ternati f untuk anastomosi s
mencakup ujung-dengan-ujung (berguna jika
diameter usus sebanding) dan samping-
dengan-samping (paling aman jika viabilitas
usus diragukan). Di samping itu prosedur bisa
di sel esai kan sama sekal i dengan
menggunakan stapler.
6. Awas j angan sampai mengi kat vasa
mesenterika superior.
Jahit dibiarkan longgar
Gbr 6.11
72
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
HEMIKOLEKTOMI SINISTRA 6
Indikasi
1. Karsinoma
2. Penyakit divertikulum
3. Kolitis
Persiapan
1. Anestesi umum.
4. Profilaksi anti-DVT stockings, heparin.
5. Kateter urin.
7. rigasi di meja jika persiapan mekanik pra
bedah tidak mungkin dilakukan.
Prosedur
Masuki rongga peri toneum mel al ui i nsi si
mediana. Kepala pasien direndahkan dan isolasi
usus halus dengan menggunakan retraktor.
Mobilisasi kolon dengan memotong sepanjang
'garis putih Toldt' dengan diatermi.
Dorong mesenterium sigmoid ke arah medial dan
identifikasi vasa gonadal dan ureter kiri saat
menyeberangi pelvic brim. Gunakan swab
bertangkai untuk membebaskan seti ap
perl ekatan posteri or yang mungki n ada.
Lanjutkan dengan arah berlawanan jarum jam
ke kolon transversum.
Gbr 6.14
Lakukan transiluminasi mesenterium dan
identifikasi serta ligasi pembuluh darah di dekat
pangkalnya. Ke arah distal ikat pembuluh darah
pada dinding usus
Tempatkan klem non-crushing menjepit rektum
dan usus proksimal dan klem crushing pada titik-
ti ti k reseksi . Li ndungi pi nggi r l uka dari
kontaminasi dengan menggunakan swab abdo-
men dan taruh swab yang telah dicelup antiseptik
di belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki.
Dengan pisau, eksisi segmen kolon yang sakit
dan tutup kedua uj ungnya dengan swab
antiseptik.
Gbr 6.13
Vasa mesenterica inferior
dipotong dekat pangkal
Kolon sigmoid
Ureter
A. iliaca
externa
Distal
Proksimal
Rektum atas
Kolon
Gbr 6.15
73
6 HEMIKOLEKTOMI SINISTRA
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
Anastomosis paling baik diselesaikan dengan
teknik lapis-tunggal. Masukkan beberapa jarum
putus dengan benang serap di dinding poste-
rior dan ketika sudah lengkap ikat berurutan
dengan simpul pada bagian dalam.
Gbr 6.16
Selesaikan dinding anterior dengan cara sama,
kali ini simpul di sebelah luar.
Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-
toneum. Pasang suction drain dalam panggul jika
ada sepsis atau jika perdarahan banyak. Tutup
luka seperti untuk laparotomi.
Pokok-pokok penting
1. Anastomosi s harus bebas tegangan.
Mobilisasi bagian proksimal kolon jika ada
masalah.
2. Jika tumor sigmoid melekat ke dinding
panggul, tumor harus dieksisi radikal dengan
mengangkat jaringan sekitar.
3. Anastomosis primer tidak boleh dikerjakan
jika ada obstruksi usus atau sepsis berat
kecuali telah dilakukan irigasi di meja
operasi. Jika belum ada pengalaman
dengan ini, kerjakan prosedur Hartmann.
4. Jangan tarik ke bawah ketika memobilisasi
kolon transversum, karena bisa merobek
limpa.
5. Sebai knya bi carakan kemungki nan
pemasangan stoma dengan pasien sebelum
melakukan operasi, terutama jika ada
keraguan tentang patologi kolon yang tepat.
6. Teknik terputus (interupsi) yang tidak
melibatkan mukosa (serosubmukosa) juga
bisa digunakan. Teknik alternatif untuk anas-
tomosis adalah pendekatan dua lapis yang
mencakup seluruh tebal usus dan lapisan-
lapisan seromuskular.
Distal
Rektum
atas
Proksimal
Kolon
Gbr 6.17
74
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
OPERASI HARTMANN 6
!ndikasi
1. Lesi kolon sigmoid yang mengakibatkan
obstruksi.
2. Lesi kolong sigmoid dengan perforasi.
3. Volvulus kolon sigmoid.
Persiapan
1. Anestesi umum.
4. Profilaksis anti-DVT stockings, heparin.
5. Kateter urin
7. rigasi di meja operasi jika persiapan pra
bedah tidak mungkin dikerjakan.
Prosedur
Melalui insisi mediana mobilisasi kolon sigmoid
seperti untuk hemikolektomi sinistra. Mulai
dengan memotong peritoneum lateral sepanjang
'garis putih' nya, yang harus merupakan bidang
avaskular. Apus mesenterium sigmoid ke arah
medial menggunakan swab bertangkai dan
identifikasi vasa gonadal dan ureter sinistra.
Gunakan lampu teater untuk transiluminasi
mesenterium. dentifikasi, klip dan ligasi vasa
mesenterika.
Jepit usus distal dan proksimal dengan klem non-
crushing pada batas-batas reseksi. Lindungi
pinggir luka dari kontaminasi dengan swab ab-
domen dan taruh swab antiseptik di belakang
titik-titik transeksi yang dikehendaki. Dengan
pisau eksisi segmen kolon yang sakit dan tutup
kedua ujung dengan swab antiseptik.
Gbr 6.19
Tutup kolon distal dengan dua lapis jahitan
kontinyu. Sebagai alternatif, mesin potong lurus/
staple bisa digunakan untuk transeksi maupun
menutup usus distal.
Vasa gonad
Ureter
Gbr 6.18
Gbr 6.20
75
Kaitkan jahitan ke
fasia presakral
6 OPERASI HARTMANN
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
Bawa keluar kolon yang terletak proksimal dari
lesi sebagai suatu ujung stoma. Buat insisi
melingkar pada kulit, kira-kira berdiameter 2 cm,
dan perdalam sampai fasia rektus. Palpasi vasa
epigastrika inferior untuk menghindari kerusakan
pada tahap ini.
Gbr 6.21
Buat insisi berbentuk salip di fasia rektus dan
lakukan diseksi tumpul melalui otot ke dalam
rongga peritoneum.
Gbr 6.22
Tempatkan klem melalui titik stoma dan tangkap
kolon proksimal. Dengan lembut manipulasi usus
melalui dinding abdomen.
Pokok-pokok penting
1. Jika puntung rektum panjang dan diantisipasi
perlunya re-anastomosis, fiksasi puntung itu
ke dinding abdomen untuk memudahkan
pada operasi kedua.
2. Posisi stoma harus selalu dioptimalkan
sebel um operasi dengan bantuan
stomatherapist.
3. Usus jangan sampai terpuntir atau tegang
ketika mengkonstruksi stoma, karena ini bisa
mengganggu vaskularisasi.
4. Volvulus sigmoid sering berlanjut sebagai
megarektum, sehi ngga menyul i tkan
penutupan puntung rektum.
5. Operasi ini diikuti dengan angka infeksi tinggi.
Bilasan berulang dengan tetrasiklin (1 gr/L)
sepanjang prosedur di samping antibiotik
intravena meminimalkan komplikasi.
Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain
ke dalam panggul dan tutup dinding abdomen
sebelum menyelesaikan stoma. Taruh handuk
bersih di sekeliling lokasi luka.
Dekatkan kulit dan pingir dinding usus dengan
jahitan putus benang serap. Tempatkan jahitan
pada pinggir lingkaran dengan interval teratur.
Gbr 6.23
Ketika selesai, bilas luka dengan seksama dan
pasang kantong kolostomi.
76
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
PEMBENTUKAN END-COLOSTOMY 6
Indikasi
Kolostomi permanen setelah reseksi abdomino-
perineal daripada rektum.
Persiapan
1. Anestesi umum.
4. Profilaksis anti-DVT stockings, heparin.
5. Kateter urin.
Prosedur
End colostomy selalu dibentuk sebagai bagian
prosedur abdomen mayor. Konstruksi stoma
tidak dimulai sebelum prosedur primer telah
lengkap. End colostomy biasanya dibentuk pada
kuadran kiri bawah. Sebelum membuat insisi
kulit, letakkan beberapa forsep pada pinggir luka
abdomen dan tarik ke arah garis tengah ini
membantu penempatan yang benar dari luka
kulit.
Cabut kulit dan eksisi suatu diskus diameter 2
cm, lakukan eksisi jaringan berbentuk silinder
sampai ke fasia rektus (Gambar 6.21). Belah
fasia dengan sayatan salip dan dengan diseksi
tumpul melalui otot sejauh peritoneum (Gambar
6.22).
Perbesar defek seperlunya dengan traksi manual
dengan jari. Palpasi vasa epigastrica inferior
untuk menghindari kerusakan atau hematoma.
Praktek yang baik dalam membuat kolostomi
permanen adalah dengan menjalankan kolon
melalui peritoneum pada sebuah titik di bagian
lateral dari lokasi stoma, karena ini menghasilkan
terowongan yang mengurangi insiden herniasi
stoma.
Gbr 6.24
Raih kolon melalui insisi, hati-hati jangan sampai
terpuntir. Pasang enam sampai delapan jahitan
di antara aponeurosis obliqus externus dan kolon
untuk mencegah retraksi atau prolapsus stoma.
Dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan
jahitan putus benang serap yang ditempatkan
pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12. Masukkan jahitan-
jahitan lebih lanjut dengan interval teratur.
Gbr 6.25
Pokok-pokok penting
1. Nekrosis dan retraksi bisa dihindarkan dengan meniadakan tegangan, dan suplai darah yang baik
ke ujung kolon.
2. Penentuan lokasi stoma yang baik perlu pada kasus-kasus elektif. Jangan cuci tanda ini sebelum
insisi.
3. Tutup abdomen dan tutup luka sebelum
Diseksi dari titik kolostomi sampai kolon
77
6 PEMBENTUKAN LOOP COLOSTOMY
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H Indikasi
1. Mengistirahatkan (defunctioning) kolon yang
obstruksi.
2. Sebagai pintasan sementara setelah anas-
tomosis usus distal.
Persiapan
1. Anestesi umum.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
5. Katater urin.
Prosedur
Blind loop colostomy tidak lazim dilaksanakan
tanpa laparotomi sekaligus. Namun, keduanya
bisa dikerjakan melalui insisi kecil pada masing-
masing tempat.
Ada dua lokasi utama untuk loop colostomy.
Pertama pada kolon transversum kanan melalui
daerah abdomen kanan atas. Kedua pada kolon
sigmoid di fossa iliaca sinistra.
Cubit kulit yang telah ditandai sebelum operasi
dan eksisi lingkaran berdiameter 2 cm ke bawah
sampai fasia rektus (Gambar 6.21).
Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan diseksi
otot secara tumpul sampai peritoneum (Gambar
6.22). Gunakan traksi dua-j ari untuk
memperbesar defek jika perlu.
Untuk kolostomi transversum, diseksi sebagian
dari omentum mayus menj auhi kol on
transversum dan buka sebuah jendela pada
mesenterium. Jalankan pipa karet lunak, misal
kateter Foley melalui jendela tersebut. Dengan
traksi lembut pada selang karet, bawa kolon
keluar dari dinding abdomen.
Gbr 6.26
Ketika kolon sudah berada pada posisinya, tukar
karet dengan colostomy bridge.
Gbr 6.27
Buka usus secara longitudinal sepanjang tae-
nia dengan pisau untuk mengeluarkan gas,
kemudian buka insisi dengan diatermi. Jahit
pi nggi r stoma ke pi nggi r kul i t dengan
menggunakan jahitan putus benang serap.
Gbr 6.28
Bersihkan kulit dan pasang perlengkapan
kolostomi yang sesuai.
Pokok-pokok penting
1. Sangat penting untuk memberi tanda untuk
lokasi stoma sebelum operasi.
2. Jangan pilih lokasi stoma pada kuadran kiri
atas karena kolon transversum kiri /fleksura
l i enal i s adal ah tempat yang banyak
mengandung suplai arteri.
3. Lepaskan colostomy bridge setelah 7-10 hari.
78
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
PENUTUPAN LOOP COLOSTOMY 6
Indikasi
1. Memul i hkan konti nui tas usus setel ah
pengalihan sementara dari jalan keluar
feses.
2. Sebelum operasi penting untuk memeriksa
secara radiologis integritas anastomosis dis-
tal untuk menjamin tidak ada kebocoran atau
stenosis.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Pipa nasigastrik.
5. Kateter urin.
Prosedur
Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm dari
pinggir mukokutan. Tempatkan forsep pada
pinggir ini dan tarik ke atas.
Pokok-pokok penting
1. Mobilisasi adekuat sangat penting; jika perlu
perlebar insisi kulit untuk membebaskan lebih
banyak kolon.
2. Penutupan end colostomy tidak lazim kecuali
di bentuk sebagai bagi an dari prosedur
Hartmann; dalam hal ini pembalikan dari
prosedur Hartmann perlu dilakukan oleh
konsultan bedah digestif.
3. Mutlak perlu bahwa jaringan dinding kolon yang
digunakan untuk penutupan adalah lunak dan
elastis untuk menghindari kebocoran. Eksisi
semua jaringan yang berbenjol dan edema.
Perdalam insisi dan miring kedalam kearah
kolon, sambil memperhatikan untuk tidak
melanggar dinding usus.
Lanjutkan proses ini sampai kolon bebas.
Eksisi stoma lama dan tutup kolon dengan jahitan
putus seluruh tebal dinding dengan benang
serap 2/0.
Gbr 6.30
Tutup lapisan otot dinding abdomen dengan
jahitan terputus non-serap dan jahitan terputus
untuk kulit.
Gbr 6.28
79
6 PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H !ndikasi
Sebagai stoma permanen setelah kolektomi to-
tal.
Persiapan
1. Anestesi umum.
5. Kateter urin
Prosedur
End ileostomy selalu dikonstukruksi berbarengan
dengan panproktokolektomi dan biasanya
dibentuk pada fossa iliaca dekstra.
Setelah mengeksisi kolon, pastikan ileum
di bersi hkan dari mesenteri umnya untuk
beberapa sentimeter dan ileum sendiri viabel.
Buat insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter
2 cm pada l okasi yang sesuai , di atas
pertengahan luar otot rektus, dan teruskan insisi
ke bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21)
Hindari vasa epigastrica inferior.
Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan
gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut
otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).
Tempatkan forsep jaringan melalui lubang stoma
dan cengkeram ileum. Sambil berhati-hati agar
tidak memuntir usus, perlahan-lahan manipulasi
keluar melalui dinding abdomen.
Gbr 6.31
80
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY 6
Jahit serosa dan mesenterium ileum ke dinding
abdomen anteri or untuk menutup defek
mesenterium dan mencegah herniasi internal.
Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain
dan tutup dinding abdomen. Letakkan handuk
bersih di sekitar luka.
Penting untuk memastikan bahwa anda telah
mendapat 6-8 cm ileum menonjol dari permukaan
kulit sehingga memungkinkan pembuatan spout.
Masukkan delapan benang (anchoring sutures)
antara ileum dan aponeurosis obliqus externus
untuk mencegah prolapsus stoma ; kemudian
dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan
jahitan terputus benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Panjang ideal dari spout adalah 2-3 cm. Jika ileum yang telah dibalik (everted) jelas lebih panjang
dari ini, gunting sedikit ileum dan bentuk ulang spout ini.
2. Komplikasi pembuatan stoma meliputi herniasi, prolapsus dan retraksi yang umumnya disebabkan
oleh teknik bedah yang buruk, sehingga hal ini bisa diminimalkan (namun tidak bisa dihindarkan)
dengan memperhatikan detil.
3. leum terminal memiliki fungsi penyerapan yang penting, jadi jika perlu reseksi usahakan sedikit
mungkin.
Gbr 6.32
Gbr 6.33
Everting suture (Jahitan terbalik)
Anchoring suture
Setelah selesai, kenakan peralatan ileostomi
81
6 PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
Indikasi
Loop ileostomy lebih disukai daripada loop co-
lostomy dalam mengistirahatkan (defunction)
anastomosis kolorektal.
Persiapan
1. Anestesi umum.
5. Kateter urin
Prosedur
Loop ileostomy dibentuk setelah reseksi kolon
dan anastomosis kolorektal distal atau kolo-anal,
sehingga hampir selalu dilaksanakan laparotomi.
Buat insisi melintang pada tempat yang telah
ditentukan sebelum operasi, biasanya pada
kuadran kanan bawah.
nsisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter 2 cm
pada lokasi yang sesuai, di atas pertengahan
luar otot rektus, dan teruskan insisi ke bawah
sampai fasia rektus (Gambar 6.21)
Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan
gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut
otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).
Pilih suatu lengkung (loop) ileum yang akan
mencapai lokasi stoma tanpa tegangan dan beri
tanda bagian proksimal dari loop dengan
benang. Buat lubang pada mesenteriumnya dan
masukkan selang karet melalui lubang tersebut.
Gbr 6.34
Masukkan forsep jaringan melalui lubang stoma
dan pegang ileum. Perlahan-lahan bawa ileum
keluar dinding abdomen dengan hati-hati agar
usus tidak terpuntir. Sementara ini dikerjakan,
ganti selang karet dengan ileostomy bridge.
Gbr 6.35
Selesaikan prosedur primer dengan membilas
rongga peritoneum, pasang suction drain dan
tutup dinding abdomen. Taruh handuk bersih di
sekitar luka.
82
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6
Buka ileum dengan menyayat separuh lingkaran
usus, dengan menggunakan diatermi pada suatu
titik 2 cm dari permukaan kulit di bagian distal
loop.
Gbr 6.36
Bentuk spout ileum pada bagian proksimal dari
loop dengan memasukkan sepasang forsep
jaringan ke dalam lumen dan dengan lembut
cengkeram mukosa. Dengan forsep diseksi,
seacara hati-hati kupas usus kebelakang sampai
spout ileum terbentuk.
Pasang tiga atau empat jahitan putus benang
serap untuk fiksasi sisi stoma yang tidak
berfungsi ke kulit, dan enam sampai delapan
jahitan pada sisi yang berfungsi.
Gbr 6.38
Kenakan peralatan ileostomi.
Pokok-pokok penting.
1. Perhatikan untuk membalik (eversi) loop
proksimal yang berfungsi, bukan loop distal
yang tidak berfungsi. (Catatan: eversi adalah
mengubah/membal i k permukaan dal am
keluar)
2. Jangan lakukan rotasi lebih dari 90
o
ketika
menarik melalui dinding abdomen.
3. Coba eversi ileum 2-3 cm untuk membantu ahli
terapi stoma.
Ujung aktif
Gbr 6.37
83
6 PENUTUPAN LOOP ILEOSTOMY
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
!ndikasi
Memulihkan kontinuitas usus setelah pengalihan
sementara dari jalan keluar feses.
Persiapan
1. Anestesi umum.
5. Kateter urin
Prosedur
Mobilisasi stoma mulai dengan cara sama seperti
penutupan kolostomi. Buat insisi sekeliling stoma
kira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan.
Perdalam insisi untuk membebaskan ke dua
bagian ileum terminal dari mucocutaneous junc-
tion.
Gbr 6.39
Gbr 6.40
84
Dalam menyambung kedua bagian (limb),
usahakan tidak mempersempit ileum yang sudah
kecil kalibernya. Oleh karena itu, teknik stapling
lebih disukai untuk menghasilkan anastomosis
samping-dengan samping.
Dengan menggunakan stapler linier kaitkan
kedua limb dengan hati-hati tanpa melibatkan
mesenterium.
Gbr 6.41a
Tutup dan eksisi mucocutaneous junction yang
lama dengan menembakkan mesin potong/sta-
pling pada kedua ujung ileum yang terbuka.
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

B
A
W
A
H
PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6
Gbr 6.42
Tutup Dinding abdomen dengan jahitan putus
benang non-serap, dan kulit dengan jahitan
subkutis terputus atau kontinyu dengan benang
serap.
Pokok-pokok penting
1. Selalu check integritas anastomosis sebelum
mempertimbangkan penutupan ileostomi.
2. Jangan mempersempit lumen atau merusak
vasa mesenterica ketika menembakkan mesin
stapling.
Gbr 6.41 b
85
7
ANAL/ PERIANAL
87
7 PROKTOSKOPI DAN SIGMOIDOSKOPI
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L Indikasi
Proktoskopi dan si gmoi doskopi adekuat
diperlukan sebelum melaksanakan prosedur
perianal. ni bisa dikerjakan dalam setting rawat-
j al an atau di kamar operasi j i ka pasi en
dijadwalkan untuk operasi selanjutnya.
Persiapan
1. Posisi lateral kiri.
Prosedur
Proktoskop dan sigmoidoskop bisa terbuat dari
bahan logam (bisa dipakai ulang) atau plastik
(disposable) dan dimasukkan bersamaan
dengan obturatornya.
Proktoskop dilengkapi oleh lampu yang berguna
untuk mengi nspeksi sal uran anus dan
mendi agnosi s hemoroi d. Bandi ng dan
penyuntikan hemoroid bisa dikerjakan melalui
proktoskop.
Pokok-pokok penting
1. Selalu check sambungan dan sumber lampu sebelum melakukan prosedur.
2. Jangan coba pemeriksaan di bagian rawat-jalan jika anda mencurigai suatu fisura ani. Pada keadaan
demikian, lakukan pemeriksaan di bawah pembiusan.
3. Jangan over-inflasi rektum, karena bisa menimbulkan nyeri. Juga ketika skop dilepas, pakaian anda
bisa kena semburan!
4. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop lentur lebih disukai jika ada, karena memungkinkan visualisasi
ke bagian kolon yang lebih proksimal.
5. Pasien idealnya diberikan microlax /enema fosfat ketika mereka datang pertama kali di klinik, agar
ketika pemeriksaan mukosa bisa diinspeksi lebih jelas.
Sigmoidoskop lebih panjang dan digunakan
untuk memeriksa rektum yang lebih proksimal,
tetapi jarang sekali ini bisa dilakukan pada set-
ting rawat jalan. Sigmoidoskop dilengkapi
dengan pompa udara dari karet yang
memungkinkan inflasi dinding rektum. Biopsi bisa
dicapai dengan melepas jendela pada ujung
sigmoidoskop dan memasukkan forsep panjang
di bawah penglihatan langsung.
Gbr 7.2
Lakukan pemeriksaan rektum dengan lembut
dengan tujuan diagnosis dan menilai apakah
anus nyeri tekan.
Kemudian tempatkan alat pada sfingter dan
tunggu sampai sfingter relaksasi sebelum
memasukkan alat. Jangan paksa bila ada
tahanan karena ini bisa menyebabkan rasa nyeri
hebat.
Gbr. 7.1
88
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
BANDING HEMOROID 7
Indikasi
Banding hemoroid dikerjakan pada hemorid
derajat satu dan dua.
Persiapan
Posisi lateral kiri
Prosedur
Setelah melakukan pemeriksaan sigmoidoskopi
lengkap, tempatkan proktoskop pada saluran
anus. Tarik proktoskop perlahan-lahan sampai
terlihat massa hemoroid
Gbr 7.3
Banding bisa dicapai dengan suction bander atau
dengan Baron's bander. Baron's bander tidak
membutuhkan asi sten untuk memegang
proktoskop.
Cengkeram massa hemoroid melalui bagian
tengah alat banding dan ikat pada dasar
hemoroid.
Gbr 7.4
Prosedur serupa bisa dilakukan dengan suction
bander.
Dua atau tiga massa hemoroid bisa diikat pada
satu kunjungan rawat jalan.
Pokok-pokok penting
1. Konseling pasien penting dan jelaskan bahwa
prosedur i ni bi sa meni mbul kan nyeri
sesudahnya,
2. Jangan tempatkan band terlalu dekat ke linea
dentata karena anda bisa tanpa sengaja
menyertakan mukosa yang sensitif dan
menimbulkan nyeri hebat.
3. Retensi urin bisa terjadi, dan jika band
ditempatkan terlalu superfisial, nyeri hebat
bisa menyusul sehingga membutuhkan
pelepasan band.
4. Biasanya band keluar spontan kira-kira
seminggu kemudian
5. Laksatif harus diberikan untuk mencegah
konstipasi.
89
7 INJEKSI HEMOROID
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
Indikasi
1. Hemoroid derajat satu atau derajat dua kecil.
2. Prolapsus kecil dari mukosa.
Persiapan
Posisi lateral kiri
Prosedur
Tempatkan proktoskop pada saluran anus.
Massa hemoroid divisualisasi dan disuntikkan
fenol 5% atau polidocanol (Aethoxysklerol) ke
dasar benjolan sampai jaringan superfisial
memutih, karena ini merupakan petunjuk bahwa
penyuntikan pada dataran yang tepat.
Pokok-pokok penting
1. Peringatkan pasien sebelumnya bahwa prosedur bisa nyeri dan mereka mungkin mengamati banyak
darah keluar setelah prosedur.
2. Jangan menyuntik terlalu dekat dengan linea dentata karena bisa menyebabkan nyeri hebat.
3. Mulai dengan benjolan paling kecil sehingga setiap perdarahan tidak akan menghalangi penglihatan.
4. Periksa kembali setelah 6 minggu dan ulangi penyuntikan pada hemoroid yang tersisa.
Gbr 7.5
Kira-kira 3 ml bisa disuntikkan ke dalam setiap tempat
90
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
HEMOROIDEKTOMI 7
Indikasi
Hemoroid eksterna (derajat tiga).
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi.
Prosedur
Sebelum mengerjakan hemoroidektomi, periksa
pasien dengan seksama dan visualisasi saluran
anus dan rektum dengan proktoskop. Pastikan
posisi massa hemoroid dengan memasukkan
swab kasa kering ke dalam saluran anus dan
tarik perlahan-lahan.
Gunakan forsep lengkung ke kulit perianal tepat
di sisi luar mucocutaneous junction pada posisi
jam 3, 7, dan 11, berhadapan dengan massa
hemoroid pertama. Tarik forsep-forsep ini agar
massa hemoroid jelas terlihat dan jepit masing-
masing dengan forsep. Mulai dari benjolan di
posisi jam 7, masukkan telunjuk ke rektum sambil
menahan klip di telapak tangan. Mulai diseksi
dengan insisi kulit di dekat hemoroid berbentuk
'U'
Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tajam,
dorong jaringan subkutan ke arah saluran anus
sampai serabut sfinter interna terlihat.
Transfiksi dan ikat benjolan dengan benang
serap, yang meninggalkan ujung-ujung benang
untuk membantu i denti fi kasi pada kasus
perdarahan.
Gbr 7.7
Titik-titik perdarahan kecil bisa diatasi dengan
diatermi. Ulangi prosedur yang sama untuk
benj ol an-benj ol an l ai nnya, sehi ngga
meninggalkan jembatan kulit yang tegas.
Gbr 7.8
Pada akhir prosedur tinggalkan kasa yang telah
diberi jel petrolatum lunak atau 'seaweed dress-
ing' pada saluran anus.
Pasien akan mengluarkan swab tersebut setelah
24 jam.
Pokok-pokok penting
1. Selalu lakukan sigmoidoskopi sebelum prosedur sekalipun orang lain telah melakukannya.
2. Usahakan anda tidak terlalu radikal dengan eksisi; tinggalkan jembatan mukokutan untuk mencegah
stenosis. Jika bentuknya seperti 'clover' berarti 'the trouble is over'; jika terlihat seperti dahlia maka
ini berarti gagal.
3. Berikan pelunak feses setelah operasi.
4. Perdarahan harus selalu dihentikan sebelum meninggalkan kamar operasi, karena darah yang keluar
dari titik-titik perdarahan yang luput terdeteksi bisa banyak.
nsisi keliling hemoroid
Gbr 7.6
91
7 SFINGTEREKTOMI INTERNAL LATERAL
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
Indikasi
Fisura ani kronik
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Posisi litotomi.
Prosedur
Pertama, lakukan pemeriksaan standar termasuk
proktoskopi dan si gmoi doskopi untuk
memastikan diagnosis karena ini mungkin belum
dikerjakan pada setting rawat-jalan (nyeri).
Masukkan retraktor anus yang memiliki dua
katup dan palpasi pinggi bawah dari sfingter in-
ternal pada posisi jam 3.
Pokok-pokok penting
1. Sebagi an fi sura ani membai k dengan
penatalaksanaan konservatif dengan krem
gliseril trinitrat dan pelunak feses.
2. Setelah operasi pasien memerlukan pelunak
feses.
3. ngatkan pasi en akan kemungki nan
i nkonti nensi a fl atus yang berl angsung
sementara.
4. Peregangan anus tidak direkomendasikan lagi
dewasa ini.
Dengan scalpel bermata kecil, insisi kulit sambil
menjaga mata pisau antara kulit dan sfinter
interna. Putar scalpel untuk membawa pinggir
potongan ke arah sfinter dan insisi ke linea
dentata. Setiap serabut yang tersisa bisa dirusak
dengan tekanan jari.
Gbr 7.10
Suntik tempat insisi dengan bupivicaine 0,25%.
Sfingterektomi dengan pisau
Gbr 7.9
92
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
EKSISI FISTULA ANI 7
Indikasi
1. Fistula dengan discharge persisten.
2. Pembentukan abses rekuren yang bertalian
dengan fistula.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi atau posisi 'prone jack-knife'
Prosedur
Lakukan pemeri ksaan l engkap dan
sigmoidoskopi untuk melihat muara interna
daripada fistula. Jalankan probe perlahan-lahan
ke dalam muara external daripada fistula dan
catat arah dan kedalaman yang dilalui probe.
ngat hukum Goodsall dalam menilai arah suatu
saluran.
Seandainya probe berjalan superfisial , fistula
bisa dieksisi. Jika saluran terletak dalam, fistula
bersifat kompleks .
Untuk mengeksisi fistula, lakukan sayatan pada
probe dan jika perlu potong serabut luar dari
sfingter interna.
Gbr 7.12
Pangkas setiap kulit yang tergantung di kedua
sisi fistula untuk merangsang penyembuhan
dengan granulasi.
Kenakan kasa alginat untuk membantu hemo-
stasis.
Pokok-pokok penting
1. Jika pasien mengidap fistula rekuren, pikirkan
penyakit Crohn dan jangan eksisi jaringan
terlalu banyak.
2. Kirim setiap jaringan yang dieksisi untuk
pemeriksaan histologi.
3. Pada fistula letak tinggi, masukkan selang
nilon untuk membantu drainase.
Transversal
Garis anus
Anal orifice
Cincin anorektal
Pectinate line
Gbr 7.11
93
7 EVAKUASI HEMATOMA PERIANAL
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
Indikasi
Hematoma simtomatik.
Persiapan
1. Anestesi lokal lebih disukai tetapi pada
pasien yang cemas mungkin dibutuhkan
anestesi umum.
2. Posisi leteral kiri
Prosedur
Suntikan 5 ml lignokain 1% dengan adrenalin
ke dalam kulit sekitar hematoma.
Buat insisi 1 cm pada permukaan hemoroid dan
keluarkan bekuan.
Gbr 7.14
Eksisi setiap kelebihan kulit untuk mengurangi
risiko pembentukan skin tag.; kemudian biarkan
luka sembuh.
Pokok penting
Resepkan bul ki ng agent untuk mencegah
konstipasi selama proses penyembuhan.
Gbr 7.13
94
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
ABSES PERIANAL 7
Indikasi
Abses perianal yang menonjol keluar. Abses
ischiorektal mengarah jauh dari pinggir anus dan
diatasi dengan cara serupa.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi.
Prosedur
Lakukan pemeriksaan proktoskopi dan inspeksi
muara fistulan interna. nsisi abses dan buat
insisi berbentuk salip kira-kira 2 cm.
Eksisi setiap kelebihan kulit dan dengan jari
pecahkan setiap lokulus abses. Kirim pus dan
kulit untuk biakan dan pemeriksaan histologi.
Bungkus luka dengan kasa alginat.
Pokok-pokok penting
1. Jika anda mendapatkan fistula, jangan coba
eksisi saat itu juga, karena anatomi sukar
dinilai jika ada sepsis.
2. Jika pus berasal dari tempat jauh di atas dari
levator ani, ini perlu ditangani oleh ahli bedah
digestif.
3. Fistula bisa didiagnosis dengan USG anorektal
jika tidak terlihat secara visual.
Gbr 7.15
95
7 EKSISI SINUS PILONIDAL
A
N
A
L
/

P
E
R
I
A
N
A
L
Indikasi
Sinus pilonidal persisten atau rekuren.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi lateral kiri (atau prone jack-knife)
dengan bokong dipisahkan dengan strap.
Prosedur
Masukkan probe ke dalam sinus dan nilai jumlah
dan arah sal uran, Buat i nsi si el i ps yang
mencakup semua lubang.
Gbr 7.16
Perdalam insisi sampai fasia sakralis dan eksisi
jaringan secara blok.
Gunakan diatermi untuk hemostasis. Eksisi
setiap saluran yang jauh melalui insisi bterpisah.
Hanya sinus-sinus kecil yang tidak purulen harus
ditutup lapis demi lapis. Yang lainnya harus
dibungkus dengan seaweed dressing.
Setelah 48 jam, dressing bisa diganti dengan
silastic foam yang bisa ditangani sendiri oleh
pasien.
Pokok-pokok penting
1. Anjurkan pasien untuk membebaskan daerah
ini dari rambut dengan mencukur.
2. Penyembuhan yang berl arut-l arut bi sa
disebabkan oleh sepsis. Gunakan swab yang
telah dicampur dengan antibiotik.
3. Prosedur alternatif adalah mengeksisi sinus
dan menurup defek
4. Flap rotasi juga bisa digunakan.
96
8
VASKULAR
97
8 VENA VARIKOSA (VARISES)
V
A
S
K
U
L
A
R
Indikasi
1. Varises simtomatik, dengan inkompetensi
sapheno-femoral atau sapheno-popliteal.
2. Kosmetik.
3. Membantu penyembuhan ulkus varikosa.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang untuk saphena magna dan
telungkup untuk saphena parva dengan
posisi Trendelenburg untuk ikatan tinggi.
3. Persiapkan tungkai dari abdomen sampai
telapak kaki.
Prosedur
Saphena magna -prosedur TrendeIenburg
Buat insisi pada garis kulit 1,5 cm lateral dan di
bawah tuberkulum pubis.
Tel usuri vena saphena magna dan
percabangannya ke sapheno-femoral junction.
denti fi kasi , l i gasi dan potong semua
percabangan, Arteri pudenda external superfi-
cial selalu dijumpai; jika perlu ini bisa dipotong.
Setelah mengikat semua percabangan, ikat
sapheno-femoral junction, ikat rangkap ke arah
proksimal.
Gbr 8.2
Masukkan stripper dalam vena saphena magna
ke bawah sampai lutut dan buat insisi kulit lebih
lanjut untuk mengisolasi stripper. Tandai ujung
stripper dan dengan traksi lembut, lakukan strip-
ping vena ke arah atas sampai lipat paha.
Tutup insisi kecil dengan steristip. Gunakan
jahitan serap untuk mendekatkan fasia dari insisi
lipat paha dengan jahitan subkutis untuk kulit.
Copot semua varises lokal di betis sebelah
bawah mel al ui i nsi si tusukan dengan
menggunakan klip arteri kecil atau kait vena
untuk mencari vena. Biasanya tidak perlu ligasi.
Vena saphena magna siap untuk diikat
Gbr 8.1
98
V
A
S
K
U
L
A
R
VENA VARIKOSA (VARISES) 8
Saphena parva
Vena pendek biasanya tidak perlu stripping.
Gunakan scan doppler sebelum operasi untuk
memberi tanda sapheno-popliteal junction.
Melalui insisi transversal kulit, telusuri vena
saphena parva ke sapheno-popliteal junction dan
ikat vena pada pertemuan ini. Hati-hati, nervus
suralis terletak di sebelah lateral sapheno-
popliteal junction.
Pokok-pokok penting
1. dentifikasi vena-vena ini sebelum operasi dengan spidol yang tidak bisa dihapus.
2. Hati-hati dalam mendiseksi bagian proksimal dari vena saphena magna jangan lakukan diseksi
secara buta di sekitar sapheno-femoral junction.
3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi segera mungkin.
4. Varises rekuren harus selalu dipetakan dengan USG Doppler.
Gbr 8.3
99
8 EMBOLEKTOMI FEMORAL
V
A
S
K
U
L
A
R
Indikasi
skemia akut dari tungkai bawah.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup.
Prosedur
Rasakan arteri femoralis pada titik pertengahan
inguinal dam buat insisi longitudinal di atasnya,
perlebar insisi ke atas melintasi garis kulit dari
lipat paha.
Perdalam insisi sampai ligamentum inguinale.
kemudian masukkan retraktor. dentifikasi arteri
femoralis tepat di bawah ligamentum inguinale,
kemudian pisahkan dari fasia sekelilingnya dan
masukkan pita nilon atau tali silikon melingkari
arteri.
Tarik tali dan jauhkan jaringan dari arteri dengan
menggunakan pledget kecil yang dipegang
dengan forsep arteri. dentifikasi arteri femoralis
superfisial dan kemudian cari arteri femoralis
profunda, yang berpangkal pada lateral dan kira-
kira 5 cm dari ligamentum inguinale. Kelilingi
setiap arteri tersebut dengan tali.
Gbr 8.5
Arteri-arteri yang lebih kecil bisa dikendalikan
dengan memasang benang dua kali melingkari
masing-masing pembuluh dan ditraksi. Jangan
ikat benang tetapi jepit dengan klip. Sebagai
alternatif bisa digunakan bulldog clip.
Gbr 8.4
100
V
A
S
K
U
L
A
R
EMBOLEKTOMI FEMORAL 8
Letakkan klem vaskular (De Bakey) pada ketiga
cabang pembuluh darah utama, kemudian
lakukan arteriotomi longitudinal pada arteri
femoralis communis. Setelah menguji balon
kateter dengan menyuntikkan udara atau salin,
kempiskan balon dan jalankan kateter ke atas
arah proksi mal sampai bi furcati o aorta
sementara asi sten anda mengendal i kan
perdarahan dengan mengencangkan tape pal-
ing atas. Kembangkan balon dengan satu tangan
dan lepas kateter dengan tangan lainnya.
Gunakan sekedar tekanan yang cukup untuk
memberikan tahanan saat balon ditarik. Minta
asi sten untuk mengendurkan tape untuk
membiarkan balon muncul bersama dengan
bekuan.
Bila inflow bagus, suntikkan salin yang telah
dicampur heparin ke dalam pembuluh darah dan
gunakan kembali klem. Ulang prosedur dengan
menggunakan kateter Fogarty ukuran 4 pada
arteri femoralis superfisialis dan profunda.
Setelah membersihkan semua pembuluh darah,
reparasi arteriotomi dengan menggunakan
benang non-serap ukuran 5/0. Lepaskan klem
dan tape, sambil memeriksa hemostasis. Pasang
suction drain sepanjang kateter dan tutup luka
dengan jahitan terputus benang non-serap.
Pokok-pokok penting
1. Prosedur bisa dilaksanakan dengan anestesi lokal pada pasien-pasien yang rapuh dengan
menggunakan bupivicaine 0,25% bersama midazolam untuk sedasi. Walaupun demikian, petugas
anestesi harus selalu hadir, saat anestesi umum lebih disukai.
2. Jika ada ateroma yang mendasari, kateter Forgarty yang lebih kecil mungkin dibutuhkan untuk
membersihkan pembuluh-pembuluh distal.
3. Jika anda tidak mendapatkan perdarahan balik dari arteri-arteri femoralis superfisialis dan profunda,
lakukan angiogram di meja operasi.
4. Jangan kembangkan balon berlebihan karena ini bisa merusak intima dan menjurus ke trombosis
lebih lanjut.
5. Jika anda berhasil menemukan embolus bukan sekedar bekuan darah sederhana, kirimkan embolus
tersebut untuk pemeriksaan histologis.
6. Pada akhir prosedur, cari perbaikan klinis dalam perfusi anggota gerak distal dengan memeriksa dan
mencatat nadi.
Gbr 8.6
101
8 AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH
V
A
S
K
U
L
A
R
Indikasi
1. skemia atau gangren.
2. Trauma.
3. Tumor tulang atau jaringan lunak.
Titik amputasi harus dipilih dengan seksama dan
bisa terletak antara kaki dan sendi pinggul. ngat
bahwa amputasi pertama adalah yang terakhir.
Dua prosedur paling lazim adalah amputasi
diatas lutut dan di bawah lutut.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup.
Prosedur
Amputasi atas-Iutut
Tempat terbaik untuk membagi femur adalah 8-
10 cm ( selebar satu tangan). Gunakan spidol
kulit untuk merencanakan insisi, yang harus
membuat flap anterior maupun flap posterior
memiliki panjang sama atau yang anterior sedikit
lebih panjang.
Gbr 8.7
Bagi kulit dan jaringan subkutan sepanjang garis
yang direncanakan. Hemostasis biasanya tidak
sukar pada anggota gerak yang iskemik namun
bisa terjadi perdarahan hebat pada anggota
gerak yang septik. kat semua vena dengan
menggunakan jarum serap 2/0. Perdalam insisi
anterior sampai tulang, sambil memotong ten-
don quadri ceps femori s. Vasa femoral i s
bersama-sama nervus poplitea media dan lat-
eral dijumpai pada posisi posteromedial. kat
rangkap pembuluh darah dengan benang serap.
Sebelum memotong saraf, beri tegangan pada
saraf sehingga saraf tertarik ke dalam puntung
pada amputasi. Jika amputasi dilakukan pada
tingkat yang lebih tinggi, nervus sciaticus bisa
dijumpai. Nervus sciaticus diikuti oleh arteri yang
harus didiseksi secara terpisah dan diikat
sebelum saraf dipotong.
Setelah memotong semua otot di sekeliling fe-
mur, ikat pembuluh yang tinggal dan hindari
pemakaian diatermi. Periksa titik amputasi yang
tepat dari femur dan kerok periosteum dari tulang
di daerah ini. Otot-otot paha harus diretraksi ke
arah proksimal untuk memberikan cukup ruang
dalam menggunakan gergaji. ni bisa dilakukan
dengan bantuan beberapa pembalut abdomen
atau retraktor khusus.
Gbr 8.8
Setelah memotong femur dan melepas tungkai
bawah, tempatkan handuk bersih di bawah
puntung dan istirahatkan puntung pada mangkok
yang dibalik.
Gunakan kikir untuk menghaluskan pinggir
femur, kemudian bawa otot-otot depan dan
belakang bersamaan menutup tulang dengan
jahitan terputus benang serap ukuran 1.
Pasang suction drain
nsisi kulit
Titik pemotongan tulang
102
V
A
S
K
U
L
A
R
AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH 8
di bawah lapisan otot. Tempatkan jahitan lapis
kedua yang lebih superfisial dalam otot dan
jaringan subkutan karena ini akan membantu
mendekatkan flap kulit. Jahit pinggir kulit dengan
beberapa jahitan putus dengan benang non
serap 2/0. Hindari memetik pinggir kulit dengan
forsep bergigi.
Tutup puntung dengan kasa dan kapas dan balut
dengan crepe bandage.
Amputasi bawah-Iutut
Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm dari
tibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dari
ini. Beri tanda insisi, dengan flap anterior
berakhir tepat distal dari garis pemotongan
tulang pada tibia dan flap posterior meluas ke
bawah sampai tendon Achilles.
Gbr 8.9
Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi
tanda. Di posterior potong tendon Achilles dan
perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan
tendon sampai tulang. Potong otot ke dalam
sampai melintasi bagian depan.
Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli,
kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini.
Bersihkan otot dari tulang dengan elevator peri-
osteum. Potong bevel anterior pertama kali
dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak
lurus tibia.
Gbr 8.10
Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah
atas dan pisahkan massa otot dari aspek
posteriornya. kat rangkap semua pembuluh
darah dan potong setiap saraf yang tegang.
Lepas tungkai bagian distal.
Flap posterior ditarik ke atas membungkus
puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap
posterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisi
jaringan otot.
Tempatkan benang serap di antara otot di bagian
posterior dan jaringan subkutan di anterior dan
meninggalkan suction drain di bawah otot.
Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus
benang non-serap 2/0. Pangkas sudut-sudut flap
posterior jika perlu agar bentuknya rapih. Tutup
puntung dengan katun dan balut ketat dengan
crepe bandage.
Pokok-pokok penting
1. Amputasi bisa dikerjakan dengan anestesi regional atau umum.
2. Periksa dengan teliti bahwa anda sedang bekerja pada tungkai yang tepat.
3. Usahakan mengisolasi daerah gangren misal kaki dengan sarung tangan karet.
4. Buat flap yang berlebihan karena flap selalu digunting lagi.
5. Jika jaringan anggota gerak yang iskemik tidak berdarah cukup, bergerak lebih proksimal dengan
amputasi.
6. Jangan jahit drain karena ini bisa dilepas tanpa membuka dressing.
7. Dressing bisa dibiarkan selama 2 minggu. nspeksi luka jika pasien mengeluh nyeri berlebihan, demam
atau puntung mulai berbau.
8. Resepkan penisilin profilaktik jika pasien mengalami gangren.
9. Usahakan mobilisasi dini sehingga tidak terjadi kontraktur fleksi.
Bevelling tibia
Pemotongan tulang
nsisi kulit
103
9
KEPALA DAN LEHER
105
9 TIROIDEKTOMI
K
E
P
A
L
A

D
A
N

L
E
H
E
R
Indikasi
1. Tirotoksikosis
2. Gejala-gejala tekanan dispnea, disfagia
3. Kosmetik struma multinodular besar.
4. Keganasan.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.
Prosedur
Beri tanda insisi kulit 2 cm di atas sulkus ster-
num dengan menggunakan jahitan tebal. Coba
tempatkan jahitan tersebut di dalam garis kulit
yang sudah ada. Ada gunanya memberi tanda
garis sejajar pada kulit dengan menggunakan
pen untuk membantu alignment pada akhir
operasi.
Gbr 9.1
Perlebar insisi ke lateral sejauh pinggir medial
dari sternomastoid dan perdalam melalui
platysima.
Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada
jaringan subkutan dari flap atas dan naikkan
f orsep sehingga memperlihatkan bidang untuk
diseksi. Dengan menggunakan diseksi tumpul
dan tajam pisahkan flap dari otot leher di
bawahnya.
Gbr 9.2
Lanjutkan proses ini ke atas sampai pinggir atas
dari kartilago tiroid, kemudian ulang ke arah
bawah sampai sulkus sternum.
Gbr 9.3
106
K
E
P
A
L
A

D
A
N

L
E
H
E
R
TIROIDEKTOMI 9
Lap dengan dua handuk keci l kemudi an
tempatkan retraktor Joll dengan klip nya pada
titik pertengahan insisi.
Lakukan insisi dan potong fasia pretrakea di
garis tengah sepanjang insisi. Geser pinggir
medial dari sternomastoid.
Awali diseksi bidang di antara otot leher dan
tiroid. dentifikasi, ligasi dan potong vena
thyroidea media.
Gbr 9.4
Lanjutkan ke arah kranial, diseksi perlahan-lahan
dan seksama untuk menghi ndari nervus
laryngeus recurrens. dentifikasi pedikel tiroid su-
peri or dan j al ankan Kocher 's di rector di
bawahnya
Kocher's director memiliki parit (groove).
Jalankan benang tebal ke dalam parit tersebut
dengan jarum aneurisma dan ikat pedikel. Ulangi
proses, kemudian potong pedikel dengan pisau.
Gbr 9.5
Dengan menggunakan swab kasa, tarik tiroid ke
arah medial dan identifikasi nervus laryngeus
rekuren. Diseksi ke bawah aspek lateral dari lo-
bus tiroid sampai vasa thyroidea inferior dijumpai.
kat dan potong pembuluh darah tersebut jika
l obektomi ti roi d di kerj akan. Pada kasus
tiroidektomi subtotal, vasa thryoidea inferior
dipertahankan.
Vena thyroidea media
Vasa thryoidea
superior
Director Kocher
N. laryngeus
recurrens
Vasa thryoidea inferior
Gbr 9.6
107
9 TIROIDEKTOMI
K
E
P
A
L
A

D
A
N

L
E
H
E
R
Pada kasus lobektomi trioid, gunakan forsep
berat di garis tengah., potong tiroid dan jahit lo-
bus yang ti nggal dengan benang serap,
sehingga mengangkat isthmus dengan spesimen
tersebut.
Gbr 9.7
Bebaskan tiroid dari permukaan trakea. Kontrol
setiap titik perdarahan dengan klip kecil dan ikat
satu persatu.
Untuk tiroidektomi subtotal lakukan mobilisasi
serupa dengan lobus lainnya. Potong isthmus
dan bekerj a ke arah l ateral , sambi l
membebaskan tiroid dari trakea. Gunakan
beberapa forsep pada bagian lateral kelenjar
dengan tujuan meninggalkan sekitar 5 cm
3
.
Eksisi tiroid dengan scalpel dan jahit sisanya
dengan benang serap secara kontinyu dan
fiksasi ke trakea.
Kontrol perdarahan dan pasang suction drain ke
dalam thryoid bed. Bawa drain keluar di antara
otot leher. Jika otot leher dipotong, perbaiki
dengan jahitan putus benang serap. Platysima
bisa ditutup dengan jahitan kontinyu benang
serap.
Gbr 9.8
Tutup kulit dengan klip logam
Pokok-pokok penting
1. Cord check harus dilakukan sebelum operasi.
2. Jika struma besar dan sukar diakses, otot
leher boleh diikat dan dipotong.
3. Pastikan anda mengidentifikasi bidang yang
tepat untuk diseksi. Kegagalan melakukan ini
akan mengaburkan lapangan operasi.
4. Ketika mengikat pedikel, jaga ke arah tiroid
sehingga tidak merusak nervus laryngeus
externus.
5. Selalu identifkasi dan hindari nervus laryngeus
recurrens yang berjalan di pinggir lateral
kelenjar.
6. Usahakan tidak merusak paratiroid atau suplai
darahnya dari arteri thryoidea inferior.
7. Siapkan selalu pelepas klip di bangsal untuk
berjaga-jaga jika timbul hematoma, yang bisa
menyebabkan obstruksi pernapasan.
108
K
E
P
A
L
A

D
A
N

L
E
H
E
R
EKSISI KISTA TIROGLOSUS 9
Indikasi
1. Kosmetik.
2. nfeksi rekuren- bila ada infeksi obati dengan
antibiotik dan eksisi setelah 4-6 minggu.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.
Prosedur
Buat insisi transversal di atas kista dan perdalam
insisi melalui jaringan subkutan dan platysima.
Gbr 9.9
Potong dan ikat kedua vena jugularis anterior
saat melintasi garis tengah. dentifikasi kista dan
diseksi tajam untuk memisahkan dari jaringan
sekitarnya. Hati-hati agar tidak menusuk kista.
Jepit kista dengan forsep jaringan dan tarik
kearah kaudal. Diseksi traktus ke atas sampai
tulang hyoid dan bebaskan perlekatan otot dan
membran thyrohyoid. solasi bagian tengah dari
hyoid dan eksisi bersamaan dengan traktus dan
kista dengan menggunakan gunting besar atau
pemotong tulang (prosedur Sistrunk).
Gbr 9.11
Periksa setiap traktus yang berjalan dari pinggir
atas hyoid menuju lidah dan eksisi jika ada.
Tutup duktus di bagian proksimal dengan jahitan
serap. Kontrol perdarahan dengan diatermi dan
pasang suction drain. Tutup jaringan subkutan
dengan jahitan serap dan kulit dengan jahitan
subkutis benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Hati-hati jangan sampai menusuk membran
thyrohyoid ketika memotong hyoid.
2. Pastikan tulang hyoid dieksisi, karena jika tidak
akan menjadi predisposisi untuk kambuh.
Gbr 9.10
109
10
UROLOGI
111
10 SIRKUMSISI
U
R
O
L
O
G
I
!ndikasi
1. Bayi : Balanitis rekuren
Fimosis
Alasan religius atau kultural
2. Dewasa: Balanitis rekuren
Parafimosis
Tumor glans penis
Persiapan
1. Anestesi umum dengan blok dorsal
Prosedur
Genggam preputium dengan mosquito clips dan
belah bagian dorsal (dorsal split) dengan
gunting.
Prosedur dorsal slit ini bisa digunakan untuk
memudahkan kateterisasi uretra bila terdapat
fimosis pada pria dewasa.
Dengan seksama pisahkan setiap perlengketan
ke glans penis dan bersihkan setiap sekresi yang
melekat. Perluas dorsal slit ke arah corona. Buat
ventral slit ke arah frenulum.
Gbr 10.1
Dorsal split
Ventral split
Gbr 10.2
112
SIRKUMSISI 10
U
R
O
L
O
G
I
Amankan arteri frenularis dengan benang serap,
satu ujung dibiarkan panjang.
Gbr 10.3
Preputium yang sekarang sudah terbagi dua bisa
di eksi si dengan gunti ng, sambi l mem-
pertahankan tegangan pada jahitan frenulum.
Lakukan ligasi setiap perdarahan dengan
benang halus serap, kemudian jahit pinggir kulit
ke mukosa secara terputus dengan benang
serap mulai pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12,
kemudian rapatkan celah antara jahitan-jahitan
ini.
Jahitan terakhir pada posisi jam 6 bisa digunakan
untuk memegang penis sementara dressing
dikerjakan. Oles luka dengan gel lignokain. Yang
termudah dirawat adalah 'Sporran' dressing.
Pokok-pokok penting
1. Jangan tinggalkan terlalu banyak kulit kira-kira 0,5 cm di sekeliling glans penis sudah cukup.
2. Hindari meatus ketika mengerjakan dorsal slit.
3. Kasih tahu orang tua bahwa selama proses penyembuhan, luka bisa terlihat sedikit menakutkan,
tetapi segera setelah krusta lepas penyembuhan akan berlangsung mulus.
4. Hindari pemakaian diatermi. Jika perlu gunakan diatermi bipolar.
5. Prosedur ini ideal untuk kasus di mana pasien tidak dirawat inap.
Frenular stitch
Tarik
Gbr 10.4
Gbr 10.5
113
10 VASEKTOMI
U
R
O
L
O
G
I
Indikasi
Sterilisasi pria.
Persiapan
1. Anestesi lokal.
Prosedur
Rahasi a keberhasi l an operasi i ni adal ah
melokalisasi dan memfiksasi vas deferens
dengan satu tangan sampai bisa digenggam oleh
alat melalui insisi dengan tangan lainnya. Sambil
berdiri di sisi kanan pasien, raba vas deferens
di dalam skrotum atas dengan ibu jari tangan
kiri dari belakang dan telunjuk serta jari tengah
pada permukaan anterior.
nfiltrasi kulit dengan lignokain 1% dan lebih
lanjut masukkan anestesi lokal ke pembungkus
vas deferens itu sendiri.
Lakukan insisi sepanjang vas deferens dan
dengan diseksi lembut identifikasi vas tersebut.
Dengan kilp handuk genggam vas dan pisahkan
dari pembungkusnya dengan scalpel.
Gbr 10.7
Eksisi segmen vas kira-kira sepanjang satu
sentimeter.
Gbr 10.6
Jempol
Telunjuk
nfiltrasi ke kulit dan vas
Potongan ke arah vas
Gbr 10.8
114
VASEKTOMI 10
U
R
O
L
O
G
I
#kat dasar vas deferens. Kemudian ligasi ujung-ujung yang sudah
dipotong dua kali.
Gbr 10.10
Tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap sebelum mengulang prosedur pada vas
deferens sisi yang lain.
Pokok-pokok penting
1. Konseling kedua partner penting sebelum operasi, dengan menyebutkan bahwa prosedur bersifat
permanen dan pemeriksaan dua kali setelah operasi perlu memastikan tidak ada sperma. Juga sebutkan
alasan kegagalan yang bisa bersifat teknis pada awal operasi atau karena rekanalisasi vas di kemudian
hari.
115
Gbr 10.9
10 HIDROKEL
U
R
O
L
O
G
I
Indikasi
Pembengkakan simtomatik pada pria dewasa.
Persiapan
1. Anestesi umum.
Prosedur
Regang skrotum pada aspek anterior hidrokel
dengan tangan kiri, dan buat insisi di antara
pembuluh-pembuluh yang terlihat dengan
menggunakan pisau atau diatermi potong.
Buat insisi kecil pada tunica vaginalis dan
evakuasi cairan. Perbesar lubang dengan
gunti ng sampai cukup besar untuk
memungkinkan testis diangkat dari hemi-
skrotum. Periksa bahwa testis normal.
Dua teknik utama digunakan untuk reparasi
hidrokel.
JabouIay
Dengan jahitan serap, ikat pinggir tunika di
bel akang duktus deferens dan kemudi an
kembalikan testis ke skrotum.
Gbr 10.11
Gbr 10.12
Jahit tunika di
belakang cord
116
HIDROKEL 10
U
R
O
L
O
G
I
Pokok-pokok penting
1. ngat pada pria usia 35-40 tahun, pikirkan tumor testis pemeriksaan ultrasonografi preoperatif
bisa membantu.
2. Pada usia lanjut dan sakit kronis mungkin lebih sesuai dikerjakan aspirasi jarum berulang.
3. Darah dalam hidrokel dijumpai pada trauma, torsi dan beberapa tumor testis, jadi hati-hati dalam
mengerjakan aspirasi hidrokel.
4. Teknik pada anak sama seperti untuk herniotomi inguinale pada bayi. Hidrokel infantil tidak perlu
dioperasi kecuali jika menetap sampai usia lebih dari 18 bulan sampai 2 tahun.
Prosedur Lord
Dengan beberapa jahitan cat gut, ikat sisa
kantong sekeliling testis sebelum mengikat
benang dan mengembalikan testis ke dalam
skrotum. ngat, untuk mengembalikan testis ke
dalam skrotum, anada harus membuat rongga
dengan diseksi tumpul menggunakan jari.
Gbr 10.13
Hemostasis sangat penting. Luangkan waktu
untuk ini sebelum menjahit luka.
Tutup kulit dengan jahitan terputus benang
serap.
Tempatkan semua jahitan sebelum mengikatnya
117
10 VARIKOKEL
U
R
O
L
O
G
I
Indikasi
1. nfertilitas pria.
2. Rasa sakit dan tidak nyaman dalam skrotum.
Ada beberapa tekni k untuk pengobatan
varikokel:
Embolisasi radiologis.
Pemotongan varikokel secara laparoskopik
dari dalam rongga peritoneum.
Pendekatan bedah jika setinggi cincin
interna.
Hanya yang terakhir akan diuraikan di sini.
Persiapan
1. Anestesi umum.
Prosedur
Varikokel biasanya terletak di sebalah kiri. Buat
insisi di atas cincin interna, sejajar dengan liga-
mentum inguinale.
Potong aponeurosis obliqus externus, visualisasi
duktus deferens dan belah fasia spermatica
secara longitudinal untuk memungkinkan vena
testikular yang besar terlihat.
Pisahkan vena dari vas deferens dan arteri
testikular. Setelah dipotong ligasi dengan
benang serap.
Gbr 10.15
Reparasi aponeurosis obliqus externus dengan
jahitan serap dan tutup insisi kulit dengan jahitan
subkutis benang non-serap.
Pokok-pokok penting
1. Varikokel kiri yang timbul mendadak bisa
terjadi sebagai gejala tumor sel ginjal pada
sisi kiri, namun varikokel lebih sering dijumpai.
2. Varikokel disertai dengan oligospermia.
Gbr 10.14
Fasia
kremaster
Vena
testicularis
118
EKSISI KISTA EPIDIDIMIS 10
U
R
O
L
O
G
I
Indikasi
Kista besar dan menimbulkan keluhan.
Persiapan
1. Anestesi umum.
Prosedur
Dengan tangan kiri anda regangkan kulit skrotum
di permukaan anterior hidrokel. dentifikasi setiap
pembuluh darah kecil dan lakukan insisi di antara
pembuluh-pembuluh ini. (Gambar 10.11).
Evakuasi cairan dengan membuat insisi kecil di
tunica vaginalis dan perbesar sampai cukup
untuk mengeluarkan testis.
Gunakan klip arteri untuk membawa testis dan
epididimis melalui insisi skrotum. Eksisi kista,
yang sering lebih dari satu, dan kembalikan tes-
tis ke dalam skrotum.
Transfiksi dinding kista yang tinggal dengan
jahitan serap. Kontrol setiap titik perdarahan dan
tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap.
Pokok penting
Cairan jernih menyiratkan kista epididimis
sedangkan cairan putih berarti spermatokel
Gbr 10.16
119
10 ORKIDOPEKSI
U
R
O
L
O
G
I
!ndikasi
Undescended testis pada anak.
Persiapan
1. Anestesi umum.
Prosedur
Buat insisi sepanjang 3 cm pada garis kulit in-
guinal.
Testis biasanya dijumpai pada daerah cincin
eksterna; jika tidak segera jelas, beri sedikit
tekanan proksimal di atas ring agar testis muncul.
nsisi aponeurosis obliqus externus dengan
lembut raih testis dan potong gubernakulum tes-
tis.
Mobilisasi duktus deferens cukup untuk membuat
testis turun ke dalam ke skrotum. Capai ini
dengan memotong pita yang melekat ke duktus
deferens di lateral dan medial. Hati-hati jangan
sampai mengenai vas deferens dan pembuluh
darah testis.
Gbr 10.18
denti fi kasi kantung herni a yang seri ng
menyertai. Dengan hati-hati pisahkan kantung
ini dari duktus deferens, ikat dan potong pada
cincin interna.
Persiapkan skrotum dengan memasukkan jari ke
dalamnya dan membuat insisi transversal pada
kulit skrotum pada ujung jari.
Gbr 10.17
Obliqus
externus
Testis
Membebaskan
perlekatan di medial
spermatic cord
Gbr 10.19
Sayat ke arah jari (hati-hati)
120
ORKIDOPEKSI 10
U
R
O
L
O
G
I
Tinggalkan lapisan fasia yang menutup jari dan,
dengan membuka daun gunti ng, si apkan
subdartos pouch di antara fasia dan kulit di
atasnya. Dorong ujung forsep ke arah jari anda
sehingga menggapai lapisan fasia. Saat jari anda
ditarik, jalankan forsep ke atas luka inguinal
untuk menjemput testis.
Dengan hati-hati tarik testis ke bawah skrotum
melalui defek di fasia.
Fiksasi tetsis ke otot dartos dengan jahitan putus
benang serap dan tutup kulit skrotum dengan
benang yang sejenis. Tutup luka di lipat paha
dengan jahitan kontinyu ke obliqus externus dan
jahitan subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Kira-kira 30% bayi prematur memiliki testis
yang tidak turun dalam skrotum. nsiden pada
bayi cukup bulan 3%.
2. Kantung skrotum yang kosong menandakan
tidak ada testis, retraktil, ektopik atau tidak
turun.
3. Jika anda sukar memasukkan testis ke dalam
skrotum wal aupun sudah berusaha,
tempatkan testis serendah mungkin dan anda
rencanakan prosedur lanjutan ketika anak
bertambah besar.
4. Jika tidak ada testis, usahakan anda mencari
ke inguinal canal; namun laparoskopi mungkin
diperlukan kemudian.
5. Kebanyakan orkidopeksi harus dikerjakan
antara usia 2 dan 3 tahun.
Gbr 10.20
Skrotum
121
10 EKSPLORASI TESTIS
U
R
O
L
O
G
I
Indikasi
Kecurigaan adanya torsi
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedure
Akses testis melalui insisi skrotum.
Buka tunica vaginalis, inspeksi dan balikkan
torsi.
Gbr 10.22
Bungkus testis dengan swab hangat lembab. Jika
testis tampak viabel, kembalikan ke dalam
skrotum. Lebih baik teliti daripada mengeksisi
testis dengan percuma, Namun jika testis
nekrotik, gunakan klem crushing dan transfiksi
dan ikat duktus deferens. Kemudian testis
dieksisi.
Gbr 10.21
122
EKSPLORASI TESTIS 10
U
R
O
L
O
G
I
Fiksasi testis ke tunica vaginalis dengan tiga
jahitan, pada masing-masing kutup dan satu di
tengah.
Jika dijumpai testis terpuntir (torsi), testis pada
sisi yang lain difiksasi dengan cara sama sebagai
pencegahan.
Tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap.
Pokok-pokok penting
1. Bi l a di tegakkan di agnosi s torsi testi s,
eksplorasi cito diindikasikan dalam 8 jam.
Setelah 8 jam kecil kemungkinan infark testis
akan pulih.
2. Neonatus bisa mengalami torsi testis ketika
lahir dengan massa skrotum merah dan tidak
nyeri tekan.
3. Jika dicurigai torsi, testis yang tidak turun ke
dalam skrotum (undescended testis) lebih
sering terpuntir daripadatestis normal. Jika
undesecnded testis dirasakan nyeri, ini
menyiratkan torsi.
4. Sukar membedakan torsi testis dan torsi ap-
pendages testis. Jika appendages testis
terpuntir, eksisi lesi. Dalam hal ini eksplorasi
testis kontraleteral tidak diindikasikan.
Gbr 10.23
123
INDEKS
125
INDEKS
Abses apendik 67
ischiorektal 95
payudara 45
perianal 95
Accessorius, nervus
Adrenalin 16,18,20,94
Aksila, pembersihan 38-39
Alginate dressing 45, 93, 95, 96
Amputasi
atas lutut 102-103
bawah lutut 103
Anastomosis gastroenterostomi 52-53
kolon 72, 74
Antikoagulan 58
Anus 88-96
Apendektomi 66-67
Apendik retrosekal 67
Arteri femoralis 100, 102
Arteri femoralis communis 101
Arteri femoralis profunda 100
Arteri femoralis superfisial 100
Arteri frenularis 113
Arteri gastroduodenalis 55
Arteri sistikus 57, 60
Aspirasi hidrokel 117
Aspirasi jarum halus 19
Balanitis 112
Baron's bander 89
Batu duktus koledukus 61
Batu empedu 56, 57,61
Biopsi endoskopik 49
Biopsi payudara 37
Biopsi rektum 88
Bupivicaine 8, 11, 92, 101
Calot, trigonum 57, 60
Capacitance coupling 13
Colostomy bridge 78
Connel, jahitan 69
Crohn, penyakit 71, 93
Dartos, otot 121
DeBakey, klem 101
Desjardin, forsep 61
Diatermi 12-13
bipolar 12
monopolar 12
Discharge payudara 44
Divertikulitis sigmoid 67
Divertikulum Meckel 67, 68, 70
Divertikulum soliter 71,73
Duk 3, 13
Duktus koledukus 57, 60
Duktus koledukus, anatomi 57, 60, 61
Duktus koledukus, eksplorasi 61
Duktus payudara, ektasia 44
Duktus sistikus 57, 58, 59, 61
Duodenektomi 61
Duodenum, perforasi 54
Ekplorasi saluran empedu 57
Eksisi duktus payudara(operais Hadfield) 44
Eksisi fisura ani 93
Eksisi payudara dan pembersihan aksila 38-39
Eksplorasi laparoskopik 57
Ekstremitas bawah amputasi 10-2-103
gangren 103
iskemia 100,102
Embolektomi femoral 100-101
Empiema kandung empedu 56
End colostomy 77
End ileostomy 80-81
Endoskopi 48-49
Esofago-gastroduodenoskopi (endoskopi) 48-49
Falsiformis, ligamentum 56, 59
Fasia rektus abdominis 11
Fenol 20, 90
Fibroadenoma 36
Fimosis 112
Fisura ani 88
Fogarty, kateter 61
Fulgurasi 12
Gangren 103
Gastroenterostomi anterior 52-53
Gastroenterostomi posterior 53
Gastro-esophageal junction 48
Gastro-lienalis, ligamentum 62, 63
Gigli, gergaji 103
Ginekomastia 42
Gliseril trinitrat, krem 92
Hadfield, operasi 44
Hartmann, prosedur 74, 75-76
Hartmann's pouch 59
Hassan, kanula 9-11
Helicobacter pylori 49
Hematoma 36, 39, 41
payudara 36, 39, 41
perianal 94
Hemikolektomi dekstra 67, 71-72
Hemikolektomi sinistra 73-74
Hemophilus influenzae B 63
Hemoproid. injeksi 90
banding 89
proktoskopi 88
Hemoroidektomi 91
Hemostasis, diatermi 12-13
Hernia 22-33
bilateral 23
epigastrik 31
femoralis 26-27
insisional 22-25, 117
paraumbilikal 30
umbilikal 28-29
occult 23
Hernia, repair dengan jala propilen
Herniorafi femoral 26-27
inguinal 24-25
126
Herniotomi inguinal 22-23
infantil 117
Hidrokel, 116-118
Hyoid, tulang 109
leostomi retraksi 81
leostomi, herniasi 81
prolapsus 81
nfeksi abses payudara 45
kista sebasea
kista tiroglosus 109
operasi Hartmann 76
pasca splenektomi 63
repair hernia paraumbilikal 30
subungual 20
nsisi abdomen 4-5
Kocher 4, 59
Lanz 4, 66
laparotomi darurat 4
median 4-5, 27
paramedian 4,5
pararektal (McEvedy) 27
periareolar 44
Pfannenstiel 27
servikal 19
subkosta 5
suprainguinal 27
transversal 4
tusukan 28
nspeksi rongga peritoneum 11
skemia ekstremitas bawah 100, 102
kulit 45
usus halus 68
Jaboulay, prosedur 116
Jahitan 7-8
Connel 69
jauh dan dekat 7
kontinyu 7
matras 8
median 7
paramedian 7
purse string 11, 67
putus (interrupted) 9
rangkap dekat-dan-jauh 7
serab rangkap dua 69
$ahitan serap berbentuk J 11
seromuskular 69
tegang 7
Jejunostomi 52-53
Jenkin, kaidah 7
Joll retraktor 107
Kandung empedu, diseksi retrograd 61
empiema 56
keganasan 58
lihat kolesistektomi
perforasi 58
Kanker payudara, mastektomi 40-41
penentuan stadium 38
INDEKS
Karsinoma basal 16
Karsinoma duktus payudara 37
kolon 71-73
sekum 67, 71
skuamosa 16
Kelenjar getah bening aksila 38-39
Kista epididimis 119
infeksi 18
limpa 61
sebasea 18
tiroglosus 109
Koagulasi 12
Kocher's grooved director 107
Kolangiografi operatif 57, 60, 61
Koledoskop 61
Kolektomi total 80
Kolesistektomi laparoskopik 56-58
terbuka 9-10,59-61
Kolesistitis 56
Kolik bilier 56
Kolitis 73
Kolon, anastomosis 72, 74
Kolon, angiodisplasia 71
Kolostomi transversum 78
Kosmetik, apendektomi 66
eksisi payudara 38,39
lesi kulit 16
operasi Hadfield
Kulit, iskemia 45
nekrosis flap 41
penutupan 8,11
persiapan 3
Lahey, swab 39,41
Lambung 49
Langenback, retraktor 36, 42
Langer, garis 16, 17
Laparoskopi 9-11
Laparoskopi diatermi 13
Laparoskopi tertutup 9
Laparotomi b6
Liechtenstein, prosedur 25
Ligamentum inguinale 26, 27, 100
Ligamentum lieno-renalis 62
Ligamentum pektineus 27
Treitz 52
Lignokain 16,18,20,94, 114
Limfadenopati 19
Limfedema 39
Limfonodus,lihat kelenjar getah bening
Limpa, kista 62
ruptur 62,63
Lipoma 17
Lobektomi trioid 108
Loop colostomy 78
penutupan 79
Loop ileosotmy, penutupan 84-85
Loop ileostomy 82-83
Lord, prosedur 117
Luka, penutupan 7-8, 11
127
Luminal stent 48
Mamogram 37
Maryland, forsewp 57
Mastektomi Patey 40-41
subkutan 42
Matras, jahitan 8
Mayo, teknik 30
McBurney, titik 66
Meckel diverikulektomi 70
Meckel divertikulum 67, 68, 70
Melanoma 16
Mesenterium transiluminasi 68,71,73,75
Meso-apendik 67
Midazolam 101
Mikorkalsifikasi payudara 37
Mikrodokektomi 43
Nail bed, ablasi 20
Nekrosis flap kulit 41
Nekrosis puting susu 44
Nekrosis testis 122
Nekrosis usus halus 68
Nervus ilioinguinalis 24
Nervus intercostobrachialis 19,39
Nervus laryngeus externus 108
Nervus laryngeus recurrens 107, 108
Nervus thoracalis longus 38, 41
Nervus thoracodorsalis 38,41
Obstruksi kolon 74
Obstruksi usus besar 74
Obstruksi usus halus 68
Onychogryphosis 20
Orkidektomi 25
Orkidektomi 25
Orkidopeksi 120-121
Orkidopeksi 120-121
Pacemaker 13
Panproktokolektomi 80
Parafimosis 112
Payudara 36-45
PEG (percutaneous endoscopic gastroenterostomy) 48, 50-
51
Pemotongan peritoneum 5, 59, 60
Pencukuran rambut 3
Penisilin 63, 103
Persiapan preoperatif 3
Piloprus 49
Piloroplasti 55
Pipa T 61
Pneumoperitoneum 9-10
Polidocanol 20, 90
Posisi Trendelenberg terbalik 56
Proktoskopi 88, 91
Prosesus vaginalis paten 22
Puntung rektum 76
Rekonstruksi 41
INDEKS
Rektum biopsi 88
pemeriksaan 88
sigmoidoskopi 88
Repair hernia epigastrik 31
hernia paraumbilikal 30
hernia umbilikal 29
Reseksi usus halus 68-69
Riedel, lobus 56
Ring block, anestesi lokal 20
Saluran empedu lihat juga duktus koledukus; duktus sistikus
Sapheno-femoral junction 98,99
Sapheno-popliteal junction 99
Sebasea, kista 18
Sekum 66
Sfingterektomi 92
duktus koledukus 61
fisura ani 92
Sigmoid, divertikulitis 67
lesi 75
tumor 74
volvulus 75,76
Sigmoidoskopi 88
Sinus pilonidal 96
Sirkumsisi 112-113
Sistrunk, prosedur 109
Splenektomi darurat 63
Splenektomi elektif 62-63
Splenorafi 63
Split skin graft 41
Stenosis pilorus 52
Sterilisasi pria 114
Stoma permanen 80-81
herniasi 77
posisi 76,78
Struma 106,108
Subkutis, jahitan 8
Testis 121
ektopik 121
maldescended 121
nekrotik 122
undescended, 120-121, 123
Testis, tumor 117
Tetrasiklin 76
Tiroidektomi 106
subtotal 107,108
Torsi apendages testis 123
Trisglosus, kista 109
Trokar, insersi 10, 56
pelepasan 11
Tukak duodenum, perforasi 54
Tukak lambung, perforasi 54
Tukak peptik lambung 54
Tukak peptik perdarahan 48, 55
Tukak peptik perforasi 54
Tunika vaginalis 116, 119, 122, 123
Ultrasonografi anorektal 95
128
Umbilikal , hernia 28-29
Ureter 71, 72, 75
Usus besar lihat kolon
Varikokel 118
Varises, perdarahan 48
Vas deferens 114-115
Vasektomi 114
Vena femoralis 26,102
Vena saphena magna 98, 99
Vena saphena parva 99
Vena varikosa (varises) 98
Veress, jarum 9, 11, 56
Vocal cord, periksa preoperatif 108
Zadik, operasi 20
INDEKS
129

Buku Bedah Umum

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Buku Bedah Umum

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TEKNIK BEDAH UMUM

M.E. Foster MChir FRCS

You might also like