ASMA EKSASERBASI

DEFINISI

SERANGAN ASMA

PENINGKATAN YANG PROGRESIF GEJALA

DERAJAD KEPARAHAN BERVARIASI

SESAK NAPAS WHEEZING / MENGI BATUK DADA TERTEKAN

REFLEKSI KEGAGALAN KONTROL JANGKA PANJANG ASMA PENCETUS INFEKSI VIRUS ALERGEN & EXERCISE MAKIN CEPAT PENGOBATAN DIMULAI MAKIN MUDAH MENGATASI SERANGAN 03

PATOLOGI ASMA EKSASERBASI

EDEMA MUKOSA

MUKUS PLUG

KERUSAKAN EPITEL

INFLAMASI AKUT

INFILTRASI SEL INFLAMASI

HIPERTROFI OTOT POLOS

HIPERTROFI SEL GOBLET

PENEBALAN LAPISAN RETIKULER MEMBRAN BASAL 04

Definisi Asma
Asma adalah .... gangguan inflamasi kronik hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan

Ref. GINA Updated 2008

Gejala ASMA: hanya puncak dari gunung es1

GEJALA ASMA

Batuk Sesak napas Mengi (wheezing) Dada rasa tertekan

Obstruksi saluran napas

Bronkokonstriksi Edema bronkus Hiper-sekresi mukus Keterlibatan sel-sel inflamasi

eosinofil, dll

Hiper-responsif bronkus

Inflamasi saluran napas

1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 14651466.

Inflamasi adalah masalah inti dari asma

Paru normal
Epithelium intact Sparsity of bronchial smooth muscle Basement membrane relatively thin

Paru asma ringan

Fragile, damaged epithelium

Thickened reticular basement membrane beginnings of airway remodelling

1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.

TINGKAT SERANGAN ASMA

GEJALA

RINGAN

SEDANG

BERAT

SESAK NAPAS
SIKAP

Waktu Berjalan
Dapat Berbaring Dalam Kalimat Bisa gelisah

Berbicara

Istirahat

Lebih sering Duduk Kata-kata Singkat Bisa gelisah

Duduk tegak Dalam Kata Biasanya Gelisah

06

BICARA

KESADARAN

TINGKAT SERANGAN ASMA

TANDA KLINIS FREKUENSI NAPAS OTOT BANTU NAPAS SUARA WHEEZING NADI PULSUS PARADOKSUS RINGAN Meningkat Biasanya tidak Sedang Akhir ekspirasi < 100 x/menit Tidak ada SEDANG Meningkat Umumnya terlibat Keras Selama ekspirasi 100 120 x/mnt Dapat dijumpai 10 25 mmHg BERAT Sering > 30 x/menit Selalu Terlibat Keras Inspirasi dan Ekspirasi > 120 x/menit Sering dijumpai > 25 mmHg
07

TINGKAT SERANGAN ASMA

FAAL PARU BGA APE Sesudah Terapi Awal PaO2 PaCO2 Sat. O2

RINGAN

SEDANG

BERAT

> 80 %

60 80 %

< 60 % [ < 100 L/mnt ] < 60 mmHg > 45 mmHg < 90 %

Normal < 45 mmHg > 95 %

> 60 mmHg < 45 mmHg 91 95 %

08

SERANGAN ASMA MENGANCAM JIWA [ IMMINENT RESPIRATORY ARREST ]

KESADARAN

MENURUN [ DROWSY/LETHARGI ]
GERAK TORAKO ABDOMINAL YANG PARADOKSAL

OTOT BANTU NAPAS

WHEEZING

TIDAK ADA

NADI

BRADIKARDI
TIDAK ADA [ keletihan otot-otot napas ]
09

PULSUS PARADOKSUS

TATALAKSANA ASMA EKSASERBASI

TERAPI PRIMER
1 INHALASI 2 AGONIS SHORT ACTING DOSIS TINGGI

TUJUAN
1 MENGHILANGKAN OBSTRUKSI SECEPAT MUNGKIN 2 MENGHILANGKAN HIPOKSEMIA 3 MENGEMBALIKAN FAAL PARU KE NORMAL

2 STEROID SISTEMIK SEDINI MUNGKIN 3 PEMBERIAN OKSIGEN

4
MENCEGAH KEKAMBUHAN

10

PENANGANAN ASMA EKSASERBASI DI RUMAH SAKIT

1

PENILAIAN AWAL
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

TERAPI AWAL
INHALASI 2AGONIS KERJA CEPAT,1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam. OKSIGENASI sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak) STEROID SISTEMIK jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat SEDASI merupakan KONTRA INDIKASI terapi asma eksaserbasi

PENILAIAN ULANG
APE, SATURASI Q2, TES LAIN YANG DIPERLUKAN

11

lanjutan .

PENILAIAN ULANG

DERAJAT SEDANG
APE 60-80% dari yang diperkirakan Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan

DERAJAT BERAT
APE < 60% dari yang diperkirakan PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada Pasien resiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik Oksigen Glukokortikosteroid sistemik Pertimbangkan 2-agonis SC, IM, atau IV Pertimbangkan metilsantin IV

Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit Pertimbangkan glukokortikosteroid Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

RESPON BAIK

RESPON TIDAK LENGKAP SELAMA 1-2 JAM

RESPON BURUK SELAMA 1 JAM

12

Respons Baik
Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir PF : normal APE > 70% Tidak stres Saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam

Pasien resiko tinggi PF: gejala ringan-sedang APE < 70% Saturasi O2 tidak membaik

Respons jelek selama 1 jam

Pasien resiko tinggi PF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingungan APE < 30% PCO2 > 45mm Hg PO2 < 60mm Hg

Pulangkan ke Rumah
Lanjutkan terapi 2-agonis inhalasi Pertimbangkan steroid oral Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat Rumah Sakit

Inh 2-agonis antikolinergik Steroid sistemik Oksigen Pertimbangkan metilsantin IV Monitor APE, saturasi O2 , nadi, teofilin

Rawat di ICU
Inh 2-agonis + antikolinergik Steroid IV Pertimbangkan 2 -agonis SC, IM atau IV Oksigen Pertimbangkan metilsantin IV Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu

PULANG KERUMAH jika APE > 60% dari yang diperkirakan

PERBAIKAN

TIDAK MEMBAIK
RAWAT DI ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam

Catatan: Pilihan pertama adalah terapi inhalasi 2-agonis dosis tinggi dan steroid sistemik. Jika 2-agonis inhalasi tidak tersedia, pertimbangkan aminofilin IV

13

KORTIKOSTEROID PADA ASMA EKSASERBASI

PREDNISOLONE METHYLPREDNISOLON PREDNISONE

NEBULISASI

LAMA PEMBERIAN
SAMPAI PEF 80 % Pred GEJALA MEMBAIK ( 3 10 HARI )

PERINHALASI DALAM 1-3 JAM FAAL PARU MEMBAIK

ANTI INFLAMASI

FLUTICASONE PROPIONATE BUDESONIDE BECLOMETHASONE PROPIONATE

POTENSI TOPIKAL TINGGI DENGAN PENGARUH SISTEMIK MINIMAL MENGURANGI EDEMA MUKOSA PADA ASMA AKUT BERAT MUDAH DIGUNAKAN PADA ANAK DAN SERANGAN ASMA BERAT EFEK MINIMAL PADA FUNGSI AKSIS HPA

KEGUNAAN
TERUTAMA PADA SERANGAN ASMA SEDANG & BERAT MEMPERCEPAT PERBAIKAN

MENGURANGI KEKAMBUHAN

14

PERBANDINGAN APE SEBELUM & SESUDAH PEMBERIAN BUDESONIDE NEBULISASI DENGAN METILPREDNISOLONE IV
80 60 40 20 0 0' 20' 40' 60' 120'
15

Nebulisasi N

IV V

Faizal Yunus, dkk. RS Persahabatan-FKUI, 2002

FLUTICASONE PROPIONAT

INHALASI

PERTAMA KALI PADA TAHUN 1993 AKTIVITAS TOPIKAL TINGGI & BIOAVAIBILITAS ORAL RENDAH AFINITAS TINGGI TERHADAP RESEPTOR GLUKOKORTIKOID EFEKTIF UNTUK BRONKOSPASME AKUT BERAT PEMBERIAN JANGKA PENDEK TERBUKTI MENGURANGI BERATNYA SERANGAN PADA ASMA EKSASERBASI

DIREKOMENDASIKAN PEMBERIAN BERSAMA DENGAN INHALASI BETA2 AGONIS

MENGURANGI PENGGUNAAN ORAL STEROID ( SPARING EFFECT ) PADA ASMA STEROID DEPENDENT 16

100 80 60 40 20 0 60 120 180 ENDOTEL

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

DELAYED ASTHMA RAS RAL

240 300 INFLAMMATION 360 420

Broncho Obstruction

BHR
DESQUAMATION

NEU MAC Eo EO Ne , Mo

T Cell Tc

BA Ba

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

PERMEABILITY

Edema
Spasmogenik vasoaktif Leucotrien IL-3.4.5.8 GM-CSF ECP LTs PGD2 Lipoxy genase

VCAM-1 ANTILEUKOTRIENE IL-3.4.5.6.13 RANTES IgE TXA 2 Histamin LTC4 IL-4.13 MIPH

MUCUS Secretion
AXON REFLEX

BETA AGONIS

Mediator SRSA(LTs) PGD 2 Histamin

ANTI HISTAMINE

Fragilitas Epitel RANTES EOTAXIN GM-CSF

N & M
NEUTROFIL MAKROFAG

T
T-Lymp. (CD4)

ANTI CHOLINERGIC

PAF
BASOFIL CORTICOSTEROID

EOSINOFIL

SEL MAST

Chemotactic Factor, Sitokin, TNF- GM-CSF, Pafaceter, LTB 4

17

FP NEBULES VS PREDNISOLONE PADA PENANGANAN ASMA EKSASERBASI

EKSPERIMEN RANDOMISASI DOUBLE BLIND, PARALEL GROUP SELAMA 7 HARI PADA ANAK-ANAK ASMA EKSASERBASI AKUT
320 ANAK USIA 4 16 TAHUN MENERIMA FLUTICASONE PROPIONAT SECARA NEBULISASI 2000 g/hari ATAU PREDNISOLONE ORAL 2 mg/kg/hari SELAMA 4 HARI KEMUDIAN DILANJUTKAN 1 mg/kg/hari SELAMA 3 HARI

FLUTICASONE PROPIONATE SECARA SIGNIFIKAN LEBIH EFEKTIF DIBANDINGKAN PREDNISOLONE DALAM MEMPERBAIKI FUNGSI PARU ( SKOR GEJALA & APE )
Manjra et al. Respir Med 2000

18

FP NEBULES VS PREDNISOLONE PADA PENANGANAN ASMA

260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 1

p=0.034

FP 2000 g/day Prednisolone 2 mg/kg for 4 days, 1 mg/kg for 3 days

7
FP, fluticasone propionate PEF, peak expiratory flow

Days after exacerbation

Manjra et al. Respir Med 2000

19

ANJURAN SAAT PEMULANGAN PASIEN

1

POLA HIDUP TERATUR DAN SEHAT HINDARI ALERGEN, INFEKSI VIRUS PENCETUS EKSASERBASI
2 TERAPI RUTIN STEROID INHALASI KONTROL TERATUR KE DOKTER EVALUASI DENGAN PEAK FLOW METER 5 EDUKASI PENDERITA DAN KELUARGA KAPAN HARUS KE GAWAT DARURAT BERDASAR NILAI APE

3
4

20

KESIMPULAN
TERAPI ASMA AKUT BRONKODILATOR BETA2 AGONIS BERULANG KORTIKOSTEROID NEBULISASI ATAU INTRAVENA OKSIGENASI MENCEGAH HIPOKSIA

STEROID INHALASI MEMPERCEPAT PERBAIKAN & MENGURANGI KEKAMBUHAN

MUDAH DIGUNAKAN PADA ANAK & SERANGAN ASMA BERAT

PADA PENELITIAN PENGGUNAAN FLUTICASONE PROPIONAT NEBULISASI LEBIH EFEKTIF DARIPADA PREDNISOLONE ORAL 21