DEMENSIA

Penduduk Indonesia Lansia (umur > 65 th) 5,16 % (Sensus 2010 )

Sindrom Geriatri
Instabilitas postural Inkontinensia urin dan alvi

Immobilitas

Gangguan fungsi intelektual dan kognitif

Senilitas

 Proses menua: otak mempunyai 10 12 neuron, bila neuron mati tidak diganti (tidak ada remodeling). Tiap neuron berkomunikasi dengan 1000 neuron lain, hingga dalam otak terdapat 1015 sinaps Mulai umur 35-40 tahun, tiap hari ada 100 ribu sel otak yang mati. Proses ini berjalan dengan bertambahnya umur.

 Sel-sel otak bagian frontal-temporal , hipotalamus & amigdale masing-masing berfungsi sebagai pusat fungsi intelektual, memori dan emosi.

Demensia
Demensia : sindrom yang diperoleh berupa gangguan fungsi luhur bersifat difus /global, menetap dan progresif tanpa gangguan kesadaran, mengakibatkan inkapabilitas fungsional Fungsi mental luhur terdiri 5 komponen : kognisi, emosi , visuospatial ,bahasa dan memori Inkapabilitas fungsional berupa hilangnya kompetensi vokasional,sosial dan emosional (ini yang membedakan dengan proses aging yang normal= senesence) Gejala dan disabilitas nyata berlangsung 6 bulan

 Kognitif : Kemampuan untuk menerima dan mengelola informasi dan belajar dari lingkungan sekitarnya Bila fungsi kognitif terganggu Gangguan kemampuan dalam: pemusatan perhatian menerima informasi verbal dan visual, daya persepsi, memori, berbahasa, pemecahan masalah (problem solving capacity)

Frequency Relatif Demensia

5% 5% Demensia Alzheimer 60% Demensia vaskuler
DLB Murni 3%

Dementia Lewy bodies Demensia Frontotemporal Demensia lainnya

white matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathies

DLB dengan AD 12% Demensia vaskular campuran dan AD 10%

60%

Demensia vascular murni5%

13

KRITERIA DEMENSIA
Defisit minimal 3 bidang dari: kognitif, memori, bahasa, visuospasial, dan emosi

Hal yang didapat ( beda dengan RM) Keadaan menetap (beda dgn delirium) Defisit multipel (beda dgn afasia dan amnesia)

Jenis Demensia
Demensia Alzheimer Demensia Frontotemporal Demensia Vaskular Demensia pada Penyakit Prion Demensia akibat Virus atau Agen Infeksius lain Demensia Toksik dan Metabolik Demensia Hidrosefalik Demensia Traumatik Demensia Neoplastik Demensia dengan Penyakit Mielin Demensia berhubungan dengan gangguan psikiatrik

Demensia Alzheimer (F.00)

Lebih 50% dari semua kasus demensia Setelah usia 65 tahun prevalensi meningkat 2 kali lipat setiap kenaikan usia 5 tahun Dimulai umur 50 tahun, meningkat linier seiring bertambahnya usia 3% diturunkan secara autosom dominan
16

Teori penyebab Demensia Alzheimer:

Hipotesa amiloid

Hipotesa kolinergik Defisit multipel neurotransmiter Genetik : kelainan kromosom 14, 19, 21 Paparan aluminium dan zat toksik lainnya Infeksi dan inflamasi Gangguan fungsi sistim imun Posttraumatik Abnormalitas vaskuler Defisit oksidatif mitokondria Meningkatnya usia dan plastisitas otak yang menurun.
17

Prevalensi Demensia Alzheimer > 65 tahun : 3-30%

Prevalensi (%)

50
40 30

20
10 0 50 60 70 Umur (tahun) 80 90 100

18

Faktor risiko AD
Faktor risiko yang mendasari Faktor risiko yang mempengaruhi
Penuaan Wanita > pria Downs syndrome Cedera kepala Wanita > pria Penyakit vaskular

Faktor Protektif

Pendidikan Estrogen

GAMBARAN KLINIS
Onset lambat

Gangguan fungsional (ADL)

AD

Gejala perilaku ( mood swing, agitasi, pergi tak bertujuan= wandering)

Penurunan fungsi kognitif (daya ingat menurun, aphasia, apraxia, agnosia (tidak mampu mengenali objek), gangguan fungsi eksekutif

Perjalanan Penyakit A. Tahap I = Stadium Awal-Ringan (MMSE 30-21)

Mulai ada kemunduran pada 1.Fungsi kognitif, memori, dan visuospasial: mengingat/ mempelajari, menemukan kata-kata, menyelesaikan masalah, pertimbangan, berhitung 2. Kemampuan : kerja, mengurus rumah, memasak, belanja/ mengatur keuangan, membaca, menulis, dan hobi 3. Motorik dan pembicaraan normal 4. Perilaku : apatis, menarik diri, depresi, dan mudah tersinggung EEG normal CT & MRI : atrofi temporal medial Diagnostik ideal dgn PET & SPECT

B. Tahap II- Stadium Menengah (MMSE 20-10)

Kemunduran nyata yang mengganggu 1. Fungsi kognitif : memori jangka pendek (jangka panjang belum terganggu), bahasa ,kemampuan visuospatial, tilikan , orientasi 2. Kemampuan : ADL menghilang, salah letak barang, nyasar , dan kesulitan berdandan (urutan dan pilihan) 3. Motorik & koordinasi normal, tapi ada kegelisahan 4. Perilaku : waham , depresi , pergi tak menentu (wandering), insomnia , dan agitasi EEG : perlambatan gelombang theta Structural imaging: atrofi temporal medial

C. TAHAP III = STADIUM LANJUT (MMSE < 10) Kemunduran Berat 1. Fungsi intelektual kognitif : atensi, kesulitan melakukan kegiatan rutin (apraksia), berbahasa ( afasia , mutism) 2. Kemampuan : ADL, berpakaian , merapikan diri, mandi , makan, buang air besar , berjalan, gerakan melambat 3. Perilaku : agitasi verbal dan fisik,Insomnia EEG : perlambatan gelombang delta Structural imaging : atrofi serebral diffus

Patofisiologi
Pembentukan -Amyloid Agregasi Amyloid
Hyperfosforilasi protein

oksidasi

toksikasi

inflamasi

Kematian sel

Plak senilis dengan aktivasi mikroglia

Neurofibrilary Tangles

Defisit Neurotransmiter

Defisit fungsi kognitif dan perilaku (Alzheimer)

BPSD = Behaviour Psychological Syndrom of Demensia

Agitasi spesifik pada AD : 1. Perilaku fisik non agresif 2. Perilaku fisik agresif 3. Perilaku verbal non agresif 4. Perilaku verbal agresif

Perilaku Fisik Non Agresif

Manerisme : Tindakan berulang-ulang, menangani sesuatu dengan tidak tepat (inappropiate), jalan tanpa tujuan (wandering), berpakaian tidak pantas sd tak berbusana

 Perilaku fisik agresif : memukul, mendorong, mencakar, menantang-mengajak berkelahi, menggigit, dsb Perilaku verbal non agresif : minta perhatian terus-menerus, mengeluh atau meratap, merasa dirinya super, negativistik, dsb Perilaku verbal agresif : berteriakteriak,memaki-mengumpat, mengutuk

DELUSI/HALUSINASI
Ada interaksi antara delusi/halusinasi dengan agitasi yang mempengaruhi instabilitas mood

Otak Penderita Alzheimer (atas) dan otak normal (bawah) Pelebaran sulkus Atrofi korteks dan pelebaran ventrikel

PET SCAN 13 Pasien Alzheimer

Dengan gangguan berbahasa Hipometabolisme glukose pada: - Lobus frontalis - Lobus temporalis - Lobus parietalis kiri Dengan ganguan visuospatial Hipometabolisme glukose pada lobus parietalis kanan

Neurofibrillary tangles

Senile plaques

 Fungsi protein tau : Untuk stabilisasi kerangka sel (cytosceleton) = mikrotubuli. Pada demensia benang protein tau rusak sehingga protein tau kehilangan fungsi untuk menjaga stabilitas mikrotubuli. Mikrotubuli hancur dan sel-sel syaraf mengalami perubahan struktur dan menghasilkan NFTs NFTs mengakibatkan organisasi sel syaraf rusak, sinaps menjadi kolaps, akhirnya transmisi sel syaraf terganggu. Protein tau mengalami disfungsi akibat perubahan yang terjadi secara biokimiawi (perubahan tersebut terjadi karena over-phosphorylation)

 Beta-amyloid adalah bagian pendek hasil pemotongan dari sebuah protein besar yang bernama APP (amyloid precursor protein). Fungsi APP diduga memfasilitasi masuknya berbagai molekul dari luar ke dalam sel. Begitu APP disintesis dalam sel akan direlokasi dan menempel di membran sel. Pemotongan beberapa bagian protein tersebut terjadi (processing) untuk membuat protein berfungsi normal Pemotongan ini dilakukan oleh tiga serangkai enzim: alfa- , beta- dan gamma-sekretase.

 Pada kondisi patologis (akibat mutasi pada gen pengkode APP), pemotongan APP terjadi dibagian yang tidak tepat. Enzim sekretase salah posisi ketika menggunting APP. Akibatnya dihasilkan potongan-potongan pendek APP (panjangnya sekitar 39-42 asam amino) yang disebut dengan beta-amyloid. Beta amyloid bukan potongan stabil, cenderung menempel (stick) satu sama lain sehingga membentuk gumpalan besar (oligomerisasi). Oligomer beta-amyloid akan kehilangan daya larutnya (solubility) akhirnya mengendap dan menjadi kerak- plak yang kemudian terlihat tersebar di otak

ApolipoproteinE (apoE) adalah protein yang berperan penting dalam metabolisme dan distribusi lemak

Efek protektif apoE3 Stimulasi klirens Amiloid Beta Efek antioksidan Proteksi protein tau terhadap fosforilasi Merangsang pengeluaran kolesterol Merangsang pertumbuhan neuron Proteksi terhadap neurodegenerasi Proteksi terhadap penurunan kognisi

ApoE4 telah dikenal meningkatkan resiko penyakit Alzheimer

Efek ApoE4 : Memperbesar endapan A Menghambat pertumbuhan neuron Merangsang fosforilasi protein tau Menyebabkan neurodegenerasi Meningkatkan potensi kebocoran lisosom yang diinduksi A Menurunkan reseptor androgen Menyebabkan penurunan fungsi kognisi

Diagnosis AD
cognitive assessment
Clock Drawing Test

Jam : 5.00 Score: 7 (normal)

Jam : .10.30 Score: 3 (demented)

Jam: tidak jelas' Score: 2 (demented)

Cognitive Assessment

Score: 3 (demented)

41

Diagnosis Demensia Alzheimer

Disingkirkan penyebab demensia lain Pemeriksaan fisik & lab tidak ada yang spesifik Patologi : deposit beta-amiloid = plak senilis, neurofibrillary tangles

MANAJEMEN DEMENSIA
Diagnosis etiologi dan manajemen medik spesifik dari penyakit terkait Manajemen perilaku yang disebabkan demensia Pencegahan komplikasi sekunder Dukungan terhadap pasien

TERAPI AD
Simptomatik dengan antikholinergik Psikotropik untuk gangguan perilaku OAINS & estrogen pada wanita post menopause memperlambat AD Terapi standar kolinesterase inhibitor : donepezil, rivastigmin, galantamin

DEMENSIA VASKULAR
Etiologi : oklusi vaskular (trombosis, emboli) Gejala kortikal (afasia, amnesia, agnosia, apraksia) atau subkortikal (gangguan kognitif, kelambatan motorik, depresi,pelupa,) Structural Imaging : infark Terapi : penatalaksanaan dari etiologi, mencegah iskhemik lebih lanjut, serta terapi wicara dan bahasa untuk disarthria dan afasia

PERBEDAAN
Diskripsi

DEMENTIA ALZHEIMER

DEMENTIA VASCULAR

Penurunanan fungsi kognitif Penurunan fungsi kognitif dan dan memory tanpa disertai memory disertai defisit defisit neurologis yang neurologis yang disebabkan merupakan proses oleh gangguan vaskular degenerasi yang ditandai (kardiovaskular dan oleh perubahan serebrovaskular). jumlah,fungsi dan struktur Adanya gejala iskemik, neuron perdarahan ,anoksia , Ada gambaran plak senilis hipoksia otak dan neruofibrilary tangles

Insiden

65 tahun Wanita > pria Keturunan (sindrom down) 50 - 60% Negara maju

60-70 tahun Pria > wanita Hipertensi 15-30 % Negara berkembang

PERBEDAAN Etiologi

DEMENTIA ALZHEIMER Bertambahnya umur (degenaratif) Kekusutan neurofibril (NFTS) Plak ( amyloid plak)

DEMENTIA VASCULAR Hipertensi Stroke tromboemboli Plak arteriosklerotik Fibrilasi atrium Infrak serebri DM Gangguan metabolik (elektrolit,fungsi ginjal, fungsi hati) Infeksi Tumor dan Trauma Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya pikir). Memburuk seperti anak tangga (stepwise) Gejala neurologis fokal menonjol

Gejala klinis

Hendaya fungsi kognitif difuse

memburuk secara progresif bertahap Tidak terdapat tanda neurologik fokal sampai tahap lanjut Penilaian terhadap diri sendiri (insight) hilang secara dini Hipertensi dan kejang jarang Skor iskemik Hachinsky<4

Penilaian diri biasanya tetap baik

Hipertensi dan kejang lebih sering Skor iskemik Hachinsky >7

DEMENSIA FRONTOTEMPORAL(FTD)
Mengenai korteks frontotemporal Mirip AD pada tahap awal penyakit Terdapat afasia nonfluen progresif, demensia semantik, sindrom disinhibisi, dan apathi, munculnya refleks primitif Patologi : atrofi selektif lobus temporal, gliosis, Pick body (pada penyakit Pick) Terapi : conditioning perilaku dan mencegah komplikasi sekunder

PENYAKIT PRION
Misal: penyakit Creutzfeld-Jacob Etiologi : Prion ; pembawa penyakit menular, tidak dapat dimusnahkan dgn panas, radiasi, atau formalin. Patologi: vacuolasi substansia alba, hipertrofi astrosit fibrous-bercak menyerupai deposit amiloid Trias yang mengarah pada diagnosis : - demensia yang progresif - gejala piramidal dan ekstrapiramidal dengan mioklonus - elektroensefalogram yang khas (trifasik)

DEMENSIA AKIBAT VIRUS DAN AGEN INFEKSIUS LAINNYA

Etiologi : virus, bakteri (sifilis), tuberkulosis, jamur, parasit (meningitis kronik) Pemeriksaan lab & patologi sesuai penyebab Terapi : penatalaksanaan etiologi

DEMENSIA TOKSIK DAN METABOLIK

Disebabkan gangguan metabolik dan toksik Pemeriksaan sesuai dugaan etiologi Terapi : penatalaksanaan etiologi dan menghindari pajanan zat toksik

DEMENSIA HIDROSEFALUS
Etiologi : peningkatan LCS di otak Ciri khas: apati, inatensi,defisit fungsi memori, abstraksi dan gangguan pertimbangan Penunjang diagnostik : structural imaging & Cisternografi Terapi : shunting

DEMENSIA TRAUMATIK
Etiologi : trauma serebral Gambaran klinis tergantung lokasi, misal perubahan kepribadian-pada orbitofrontal dan amnesia-pada temporal medial Pemeriksaan penunjang : CT atau MRI

DEMENSIA NEOPLASTIK
Disebabkan tumor otak Tersering lokasi tumor di lobus frontalis

DEMENSIA DENGAN PENYAKIT MIELIN

Contoh : sklerosis multipel Structural imaging : lesi serebral periventrikular 2 jenis hereditabilitas: leukodistrofi metakromatik (gen resesif), adrenoleukodistrofi (kromosom x)

DEMENSIA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN PSIKIATRIK

Nama lain : pseudodemensia Etiologi : depresi, mania, skizofrenia, histeria Terapi sesuai etiologi

Demensia Lewy bodies

Demensia 2 dari 3 : - Parkinsonisme - Halusinasi visual - Gangguan kognisi yang berfluktuasi Lewy bodies di korteks (limbik dan neokorteks)

KECERDASAN SPIRITUAL

Surat Yasin : 68 Dan barangsiapa yang Kami panjangkan umurnya niscaya kami kembalikan dia kepada kejadiaannya, maka apa mereka tidak memikirkan

Al-Isra :23
Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya

Jika salah seorang di antara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan ah dan janganlah kamu membentak mereka

Al-Isra :24
Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kesayangan Dan ucapkanlah : Wahai Tuhanku kasihilah mereka keduanya, sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil

Luqman :14
Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada kedua ibubapaknya; ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambahtambah dan menyapihnya dalam dua tahun. Bersyukurlah pada-Ku dan kedua ibu bapakmu dan kepada-Ku lah kembalimu

Hadist Riw.Baihaqi antara lain:

Perhatikan 5 kesempatan sebelum datang 5 hal yaitu antara lain masa hidupmu sebelum datang ajalmu, masa mudamu sebelum datang masa tuamu

Usila yang kemampuan adaptasinya besar :

Mature : aktif dan konstruktif Reorganizer : kompeten dan aktif dalam berbagai kesibukan, keep active stay young Armored : Melawan ketergantungan dari orang lain

Usila yang kurang bisa beradaptasi :

Angryman : bersikap bermusuhan, segala sesuatu yang buruk dan salah adalah perbuatan orang lain Selfhaters : Menjelek-jelekkan diri sendiri, segala sesuatu yang salah dari mereka sendiri (biasanya keadaan depresi) Succorance seeking : Mencari bantuan moril orang lain, kurang aktif dan kurang puas Apatetik : pasif & dependensi

TRANSISI DARI USIA TUA BIASA KE DEMENSIA, YANG BERTAHAP

Pelupa oleh karena psoses menua (Aged Associated Memory Impairment)

Rasio kelompok AAMI menjadi demensia 2% pertahun.

Mild Cognitif Impairment (MCI) Rasio Kelompok MCI menjadi demensia 12 %

Perilaku agresif-disinhibisi psikomotorik

Lupa meletakkan barang menuduh orang lain mencurinya

Pengurangan dari ambisi dan kegiatan-kegiatan

Mudah timbul reaksi depresi paska peristiwa yang tidak menyenangkan : melancholia

Merasa tak diperhatikan atau dilupakan oleh keluarga dan sanak familinya

Kurangnya kapasitas untuk menyatakan perasaan spontan dan hangat

Perasaan-perasaan altruistik lebih dulu hilang, sedang sifat-sifat egoistiknya meningkat. Mudah tersinggung, ekspresi dari egoismenya/ sebagai reaksi dari kemunduran memorinya

Tak memperhatikan masalah kebersihan dan pakaian (personal hygiene)

Tidur sehari-hari (somnolen)

Ganguan fisik dan emosional dapat mempercepat demensianya

Paranoia

6 thn kemudian 80% penderita Penderita MCI MCI menjadi AlzheimerMenderita 10-15% setahun Alzheimer dibanding dgn individu sehat

9 thn kemudian hampir semua penderita MCI menderita Alzheimer

MENJADI TUA SEHAT (HEALTHY AGING PROCESS)

Kecerdasan Spiritual, kemampuan

Kecerdasan emosi : kepekaan mengerti perasaan, motivasi, ekspresi wajah, gerakgerik, verbal non verbal orang lain

Kecerdasan Logical & Mathematical

Kecerdasan interpersonal : kemampuan menjalin relasi dan komunikasi dengan orang lain.

Kecerdasan Intrapersonal : kemampuan berkaitan dengan pengetahuan diri sendiri dan kemampuan bertindak secara adaptif berdasar pengenalan diri

Consensus MCI 2000 (Sidiarto Kusumoputro)

N 0 1

Uraian Keluhan daya ingat (mudah lupa) Subyektif (oleh penyandang)

Demensia

CIND/MCI

BSF/AAMI

tidak ada

ada /tidak ada

ada

Objekif (oleh keluarga)

ada

ada

tidak ada

Gangguan kehidupan harian Dasar Kompleks ada tidak ada tidak ada

3 4

Perilaku abnormal Memori Test skrining Test formal

ada

ada/tidak ada

tidak ada

ada ada

ada/tidak ada ada

tidak ada tidak ada

Skor Iskemik Hachinski

Mula Mendadak Progresinya bertahap Perjalanan berfluktuasi Malam hari bengong dan kacau Kepribadian terpelihara Depresi Keluhan somatik
Skor 2 1 2 1 1 1 1

Inkontinensia Riwayat hipertensi Riwayat Stroke Ada bukti Aterosklerosis Keluhan Neurologi fokal Tanda Neurologi fokal *

Skor 1 1 2 1 2 2

Skor Iskemik Hachinski

Demensia vaskular atau multi infark memiliki skor lebih dari 7 sedang yang skornya < 4 : Alzheimer

ADL
Makan, memakai dan melepas pakaian, menyisir rambut dan bercukur, berjalan, turun dan naik tempat tidur, mandi, ke kamar mandi (toileting), membutuhkan bantuan untuk belanja, pekerjaan rumah dan atau pergi ke luar

IADL ( Instrumental Activity Daily Living)

Kemampuan menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Membersihkan rumah Mencuci pakaian Transportasi Minum Obat Mengatur keuangan