LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndro e!

Pre A"ut # Post A"ut $are DE%INISI Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru. E&IOLO'I ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. %AK&OR RESIKO 1. rauma langsung pada paru !neumoni "irus,bakteri,fungal #ontusio paru Aspirasi cairan lambung $nhalasi asap berlebih $nhalasi toksin %enghisap &' konsentrasi tinggi dalam (aktu lama

'. rauma tidak langsung Sepsis Shock D$# )Dissemineted $ntra"askuler #oagulation* !ankreatitis +remia &"erdosis &bat $diophatic )tidak diketahui* ,edah #ardiobaypass yang lama ransfusi darah yang banyak !$- )!regnand $nduced -ipertension* !eningkatan $. erapi radiasi

(ANI%ES&ASI KLINIK 1. !eningkatan jumlah pernapasan '. .lien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis /. !ada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan PA&O%ISIOLO'I imbul serangan rauma endotelium paru dan epitelium al"eolar !eningkatan permeabilitas 1dema pulmonal !enurunan pengembangan paru .erusakan 0aringan !aru rauma type $$ !neumocytes !enurunan surfactan Atelektasis

Al"eoli terendam

-ipoksemia

Abnormalitas "entilasi-perfusi

!roses penyembuhan

2ibrosis

Sembuh 3 PENA&A LAKSANAAN (EDIS ujuan erapi 4 Support pernapasan %engobati penyebab jika mungkin %encegah komplikasi.

.ematian

&ERAPI )

$ntubasi untuk pemasangan 1 !emasangan 5entilator mekanik )!ositi"e end e6piratory pressure* untuk

mempertahankan keadekuatan le"el &' darah. Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan "entilator !engobatan tergantung klien dan proses penyakitnya 4 $notropik agent )Dopamine * untuk meningkatkan curah jantung 7 tekanan darah. Antibiotik untuk mengatasi infeksi .ortikosteroid dosis besar )kontro"ersial* untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru. DA&A DASAR PEN'KA*IAN .eadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal )misalnya 1' 8 '9 jam setelah trauma:shock atau ; 8 1< hari setelah terjadinya sepsis* tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat ber"ariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat. AK&I+I&AS , IS&IRAHA& Subyektif SIRKULASI Subyektif &byektif 4 Ri(ayat pembedahan jantung:bypass cardiopulmonary, fenomena embolik )darah, udara, lemak* 4 ekanan darah bisa normal atau meningkat )terjadinya hipoksemia*, hipotensi terjadi pada stadium lanjut )shock*. -eart rate 4 takikardi biasa terjadi ,unyi jantung 4 normal pada fase a(al, S' )komponen pulmonic* dapat terjadi Disritmia dapat terjadi, tetapi 1#G sering menunjukkan normal .ulit dan membran mukosa 4 mungkin pucat, dingin. #yanosis biasa terjadi )stadium lanjut* IN&E'RI&AS E'O Subyektif &byektif 4 .eprihatinan:ketakutan, perasaan dekat dengan kematian 4 Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. 4 %enurunnya tenaga:kelelahan $nsomnia

(AKANAN#$AIRAN Subyektif &byektif 4 .ehilangan selera makan, nausea 4 2ormasi edema:perubahan berat badan -ilang:melemahnya bo(el sounds NEUROSENSORI Suby.:&by. RESPIRASI Subyektif &byektif 4 Ri(ayat aspirasi, merokok:inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse .esulitan bernafas akut atau khronis, =air hunger> 4 Respirasi 4 rapid, s(allo(, grunting !eningkatan kerja nafas ? penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi. Suara nafas 4 biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial !erkusi dada 4 Dull diatas area konsolidasi !enurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada !eningkatan fremitus )tremor "ibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. Sputum encer, berbusa !allor atau cyanosis !enurunan kesadaran, confusion RASA A(AN Subyektif 4 Adanya ri(ayat trauma tulang:fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik SEKSUALI&AS Suby.:&by. 4 Ri(ayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia 4 Gejala truma kepala .elambanan mental, disfungsi motorik

KE-U&UHAN -ELA*AR Subyektif Discharge !lan 4 Ri(ayat ingesti obat:o"erdosis 4 .etergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,

mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care. S&UD. DIA'NOS&IK #hest @-Ray A,Gs:Analisa gas darah

!ulmonary 2unction est Shunt %easurement )As:At* Al"eolar-Arterial Gradient )A-a gradient* Bactic Acid Be"el

PRIORI&AS KEPERA/A&AN 1. %emperbaiki:mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi '. %eminimalkan:mencegah komplikasi /. %empertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan:membantu fungsi pernafasan 9. %emberikan support emosi kepada pasien dan keluarga ;. %emberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan &U*UAN KEPERA/A&AN 1. ,ernafas spontan dengan tidal "olume adekuat '. Suara nafas bersih:membaik /. ,ebas sari terjadinya komplikasi 9. %emandang secara realistis terhadap situasi ;. !roses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti DIA'NOSA KEPERA/A&AN 1. idak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan 4 dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. '. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan al"eolar hipo"entilasi, penumpukan cairan di permukaan al"eoli, hilangnya surfaktan pada permukaan al"eoli ditandai dengan 4 takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan A,Gs, dan A-a Gradient. /. Resiko tinggi defisit "olume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental 9. Resiko tinggi kelebihan "olome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non .ardia. ;. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik "ena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi. C. !ola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan. D. #emas:takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi )efek hipoksemia* ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,

gelisah. E. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. $nter"ensi dan Rasional 1. idak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan 4 dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : !asien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi )-* !asien bebas dari dispneu %engeluarkan sekret tanpa kesulitan %emperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas indakan 4 Independen #atat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas &bser"asi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus #atat karakteristik dari suara nafas Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas #atat karakteristik dari batuk arakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas! "danya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent !ertahankan posisi tubuh:posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten .aji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi Penimbunan sekret mengganggu #entilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru !eningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum olaboratif ,erikan oksigen, cairan $5 ? tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi $engeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen ,erikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi %apat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret ,erikan fisiotherapi dada misalnya 4 postural drainase, perkusi dada:"ibrasi jika ada indikasi $eningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan ,erikan bronchodilator misalnya 4 aminofilin, albuteal dan mukolitik %iberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan #iskositas sekret dan meningkatkan #entilasi '. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan al"eolar hipo"entilasi, penumpukan cairan di permukaan al"eoli, hilangnya surfaktan pada permukaan al"eoli ditandai dengan 4 takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan A,Gs, dan A-a Gradient. Tujuan : !asien dapat memperlihatkan "entilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai A,Gs normal ,ebas dari gejala distress pernafasan indakan 4 Independen .aji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas #atat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan (heeFing Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan! &rakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran al#eoli ' kapiler! (hee)ing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas .aji adanya cyanosis Selalu berarti bila diberikan oksigen *desaturasi + gr dari ,b- sebelum cyanosis muncul! Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah #asokontriksi!

&bser"asi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat ,ipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium ,erikan istirahat yang cukup dan nyaman $enyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen olaboratif

,erikan humidifier oksigen dengan masker #!A! jika ada indikasi $emaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

,erikan pencegahan $!!, Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi Re"ie( @-ray dada $emperlihatkan kongesti paru yang progresif ,erikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant .ntuk mencegah "/%S

/. Resiko tinggi defisit "olume cairan 2aktor resiko 4 penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental Tujuan 4 pasien dapat menunjukkan keadaan "olume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal. indakan 4 Independen %onitor "ital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi )jumlah dan "olume* 0erkurangnya #olume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan #olume denyut nadi menurun! Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral! %eficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental! -itung intake, output dan balance cairan. Amati =insesible loss> $emberikan informasi tentang status cairan! merupakan indikasi terjadinya deficit cairan! imbang berat badan setiap hari Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water olaboratif eseimbangan cairan negatif

,erikan cairan $5 dengan obser"asi ketat $empertahankan/memperbaiki #olume sirkulasi dan tekanan osmotik! $eskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan I1 dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

%onitor:berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi 2lektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik!

9. #emas:takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi )efek hipoksemia* ditandai berdaya, ketakutan, gelisah. Tujuan : !asien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara "erbal %engakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang %ampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. indakan Independen: &bser"asi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. ,ipoksemia dapat menyebabkan kecemasan! !ertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. +sahakan pera(atan dan prosedur tidak menggaggu (aktu istirahat. &emas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan! ,antu dengan teknik relaksasi, meditasi. $emberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya! $dentifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan $enolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. 3angkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. %embantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. $enerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik! oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak

Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. $enolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya! Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu!

$dentifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. emampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya olaboratif

%emberikan sedati"e sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. $ungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat! 0agaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan!

;. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. Tujuan : !asien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi %enjelaskan secara "erbal diet, pengobatan dan cara berakti"itas %engidentifikasi medis %emformulasikan rencana untuk follo( 8up indakan 4 Independen ,erikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. ,erikan informasi dengan jelas dan dimengerti. .aji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. %eliputi hal yang dianjurkan. Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru! Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan! Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien. "/%S adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer! Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya! $nstruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari o"ere6ertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. -indari dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian

lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi. Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan! ,indari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok! /eaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya! Sediakan informasi baik secara "erbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya4 tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan $erupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya! .aji kembali konseling tentang nutrisi ? kebutuhan makanan tinggi kalori Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan! ,imbing dalam melakukan akti"itas. Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan akti#itas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang banyak Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama akti"itas. ondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur akti#itas yang sederhana! Diskusikan follo(-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda:gejala yang membutuhkan e"aluasi:inter"ensi. "lasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis! .aji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan pera(at $endukung selama periode penyembuhan

DA%&AR PUS&AKA #arpenito,Bynda 0uall. '<<1. 0uku Saku %iagnosa eperawatan.1G#. 0akarta. Doengoes, %.1. '<<<. /encana "suhan eperawatan: Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. 1G#. 0akarta. -udak, Gall<. 1GGD. 0akarta. eperawatan ritis! Pendekatan ,olistik.1d.5$. 5ol.$. 1G#.