Professional Documents
Culture Documents
Imam Sudrajat, Hariyo Satoto Bagian/SMF An !t !io"ogi FK Undi#/RSU$ dr% Kariadi S marang
PENDAHULUAN
Gastroschisis adalah defek mayor dalam penutupan dinding abdomen. Pada gastroshcisis, visera tidak tertutup dinding abdomen dan herniasi menembus defek pada lateral umbilikus (biasanya pada sisi kanan dimana terjadi involusi vena umbilikal kedua) sehingga terjadi eviserasi dari isi cavum abdomen. Gastroshisis biasanya berisi usus halus dan sama sekali tidak terdapat membran yang menutupi 1,2, ,!. "adang terdapat jembatan kulit diantara defek tersebut dan umbilikalis. #ibanding omphalokel (1$%.&&&), insiden gastroschisis jauh lebih rendah (1$2&.&&&' &.&&&) . #i (ndonesia belum jelas angka kejadian defek abdomen, baik gastroschisis ataupun omfalokel. )eberapa penelitian mencoba mengaitkan antara area dan etnis tertentu dengan gastroschisis, tetapi gagal untk metemukan hubungannya. Penelitian prevalensi gastroschisis menemukan bah*a terdapat tren peningkatan angka kejadian sejak tahun 1+,&!. (ndonesia mungkin merupakan negara yang beresiko tinggi terjadinya gastroschisis karena dari penelitian terdapat resiko penyebab gartroschisis yaitu!$ ' ' "ehamilan pada usia sangat muda (karena pernikahan diusia muda) Paritas tinggi (semakin banyak kelahiran pada satu ibu semakin tinggi kemungkinan terkena gastroschisis), *alau hal ini masih dikaitkan dengan kehamilan pada usia tua. ' "ekurangan asupan gi-i, pada ibu hamil .alder adalah yang seorang yang pertama mendiskripsikan mengenai
gastroschisis pada abad 1%, sedangkan /mbrose Pare mendiskripsikan mengenai omfalokel dimana kedua kelainan tersebut merupakan defek dari dinding anterior abdomen+. Pada sekitar tahun1+!&, 0obert Gross melaporkan tentang keberhasilan menutup omfalokel yang besar melalui dua tahapan operasi, yaitu melindungi secara a*al dari isi
abdomen dengan skin flap, dan kemudian melakukan repair dari hernia ventral. "emudian 1chuster mengenalkan ide dengan menggunakan material prostetik untuk menutup sementara dari viscera yang mengalami eviserasi, yang nantinya akan dikenal dengan tehnik 2silo3 oleh /llen dan 4renn pada tahun 1+%+. #efek ini dapat diketahui sebelumnya dengan menggunakan 51G sebelum terjadi kelahiran, yaitu ditemukannya lengkungan isi perut yang tergenang bebas dalam cairan amnion2,6,%. "arena defek ini terjadi lama sebelum bayi lahir, maka rongga abdomen menjadi kecil dan dinding usus yang menonjol (keluar) menjadi lebih tebal sebagai akibat kurangnya aliran darah balik dan iritasi dari cairan amnion. )ayi dengan gastroschisis biasanya tidak disertai dengan defek lain yang berat1,2, ,!,6. Penutupan atau reduksi secara primer akan lebih berhasil apabila dilakukan pada bayi dengan usai muda. /danya diagnosis prenatal dengan 51G sangat membantu dalam pengelolaan bayi dengan defek dinding abdomen. 7ingga saat ini terjadi perbaikan dan peningkatan outcome baik pada gastroschisis maupun omfalokel karena perbaikan pera*atan pra operasi dengan adanya 51G dan pasca operasi. Pera*atan pasca operasi yang canggih termasuk semakin majunya nutrisi parenteral dan ventilator mekanik yang didisain untuk bayi kecil. Pada analisis kasus ini selain berisi tinjauan pustaka, juga ditampilkan ilustrasi kasus yang terjadi di 0umah 1akit #r. "ariadi 1emarang. /nalisis kasus akan disajikan dengan cara menghubungkan kondisi dan penanganan perioperatif pada pasien dibandingkan dengan teori'teori dan penelitian'penelitian yang ada.
2. Gastroschisis . Prune Belly Syndrome$ kelainan kongenital pada muskulatur abdominal, dilatasi traktus urinarius dan cryptorchidism. >erdapat tiga tingkat$ ; ; ; Penyakit ginjal dan paru berat , membahayakan hidup 5ropathi berat, membutuhkan rekonstruksi luas ?eonatus sehat yang memerlukan sedikit opersi atau tidak sama sekali
Gamba" # . Gastroschisis E$i % gi dan Emb"i % gi :tiologi secara embriologi pada defek kongenital abdomen tidak sepenuhnya diketahui dan masih merupakan subyek yang kontroversial. @eskipun beberapa bukti mengatakan bah*a etiologi gastroschisis dan omfalokel hampir sama, namun lebih baik memisahkan etiologi diantara keduanya secara berbeda. )anyak kontroversi berhubungan dengan penyebab gastroschisis. #efek abdominal pada gastroschisis terletak di sebelah lateral dan hampir selalu pada sebelah kanan dari umbilikus. (si cavitas abdomen yang tereviserasi tidak tertutup oleh kantong
peritoneum yang intak. #efek tersebut sebagai hasil dari rupturnya basis dari tali pusat dimana merupakan area yang lemah dari tempat involusi vena umbilikalis kanan. Pada a*alnya terdapat sepasang vena umbilikalis, yaitu vena umbilikalis kanan dan kiri. 0uptur tersebut terjadi in'utero pada daerah lemah yang sebelumnya terjadi herniasi fisiologis akibat involusi dari vena umbilikalis kanan. "eadaan ini menerangkan mengapa gastroschisis hampir selalu terjadi di lateral kanan dari umbiliks. >eori ini didukung oleh pemeriksaan 51G secara serial , dimana pada usia 2, minggu terjadi hernia umbilikalis dan menjadi nyata gastroschisis pada usia !,6 minggu. 1etelah dilahirkan pada usia 6 minggu, memang tampak gastroschisis yang nyata1,2. Penulis lain berpendapat bah*a gastroschicis diakibatkan pecahnya suatu eksomphalos. 0upturnya omphalokel kecil dan transformasi menjadi gastroschisis dapat terjadi di dalam uterus. >etapi banyaknya kejadian anomali yang berhubungan dengan omphalokel tidak mendukung teori ini2. Pada gastroschisis jarang terjadi anomali, tetapi sering lahir prematur (22A) ,,. >eori lain untuk etiologi gastroschisis adalah terputusnya secara prematur arteri omphalomesenterik kanan, yang mengakibatkan injuri iskemik pada dinding depan abdomen dimana herniasi menembus dan terdiri dari isi abdomen. Pada kondisi normal, arteri ini tetap ada2. Diagn &i& dan Difeen&ia% Diagn &i& #engan penggunaan 51G (5ltrasonografi) yang makin luas, maka diagnosis dapat diketahui saat janin masih dalam kandungan atau saat prenatal. Pada usia kehamilan 1& minngu, dinding dan kavitas abdomen dari fetus sudah dapat terlihat. Pada usia 1 minggu, secara normal terjadi kembalinya usus ke cavitas abdomen. Pada saat ini, baik gastroschisis dan omfalokel dapat terdeteksiB.
Gamba" '( 51G Gastroschisis Pada gambaran 51G gastroschisis tampak kontur luar yang tidak rata, tak tampak gambaran ekhoik yang mengelilingi usus dan terdapat jarak dari umbilikus. 1edangkan pada omfalokel tampak kontur luar yang rata atau halus, terdapat gambaran ekhoik yang menyelimuti sakus, dan tampak muncul dari umbilikusB.
Cevel dari maternal alpha'fetoprotein (/DP) meningkat secara signifikan pada pasien gastroschisis maupun omfalokel dan dapat berguna sebagai test diagnostik. )ila ada peningkatan /DP, 51G sebaiknya dilakukan untuk menilai kelainan atau abnormalitas lain yang menyertainya. )ila ditemukan gastroschisis atau omfalokel atau anomali mayor lainnya, amniosintesis dapat dilakukan sebagai acuan untuk konseling pada orang tua dan persiapan untuk pera*atan pasienB. 1esaat setelah lahir gastroschisis dapat didiagnosa dengan keluarnya isi cavitas abdomen melalui suatu defek di daerah paraumbilikal. (si rongga adomen tersebut tidak tertutup kulit maupun membran atau kantong. #efek yang ada biasanya kecil (<!cm) dengan insersi umbilikus yang tampak normal. ?amun organ yang keluar melalui defek tersebut dapat banyak, sehingga menyebabkan cavum abdomen kecil dan tidak berkembang. 5sus tampak menebal, memendek dan edematous. "adang dijumpai gangren usus dan tidak tampak peristaltik. :viserasi dari organ'oragan ini dapat menyebabkan peritonitis kimia*i akibat iritasi oleh cairan amnion. 1ealain usus, organ lain yang mengalami eviserasi (*alaupun jarang) adalah lambung, kandung kemih, uterus dan adneksa, sedangkan hepar hampir selalu tetap di dalam cavitas abdomen. 1ebagai diferensial diagnosa adalah omfalokel yang ruptur kantongnya. #iagnosis dari ruptur omfalokel adalah ditemukannya umbilikus yang berinsersi pada kantong residu. )iasanya ruptur omfalokel terjadi pada omfalokel yang besar. Ma&a%a)-ma&a%a) dan Penge% %aann*a Pera*atan secepat mungkin diperlukan untuk meminimalisasi infeksi, memperbaiki fungsi berak, serta kehilangan cairan dan panas. >ren pada penatalaksanaan pembedahan adalah melakukan penutupan sedekat mungkin dan mengarah pada penutupan secara bertahap, digunakan silastic silo sebagai rumah sementara dari usus. Prosthesis dijahitkan pada tepi defek dan silo secara bertahap dikurangi setelah '6 hari. )ayi mungkin dapat diba*a ke ruang operasi setelah proses tersebut untuk dilakukan penutupan secara lengkap. Peningkatan tekanan abdomen yang diakbatkan penutupan primer berhubungan dengan terganggunya hemodinamik dan ventilasi jarang ditemui1.
)agaimanapun bila dilakukan penutupan primer harus diperhatikan beberapa hal penting. Eika penutupan telah lengkap, hipotensi berat dapat disebabkan kompresi aortokaval. Pengelolaan berupa membuka ulang luka. Pemberian inotropik dan rehidrasi secara agresif mungkin diperlukan sampai penutupan kembali, dan berkurang sesuai penutupan secara bertahap1. Ma&a%a) ini&ia%2, 1. 7ilangnya panas karena tereksposnya isi abdomen 2. 7ilangnya cairan . (nfeksi !. #istensi gaster 6. "emungkinan yang berhubungan dengan malformasi Penge% %aan ;
,11
1. Pengelolaan .airan Pemasangan akses intra vena ' ' ; ' ' ; sering terjadi kongestif pada tubuh bagian ba*ah pemasangan jalur lebih mudah pada tubuh bagian atas kehilangan cairan berupa cairan isotonik beserta protein pilihan terbaik adalah 7artmans F ?1/
.airan pilihan
@ungkin membutuhkan bolus 2& ml9kg, diikuti pemeliharaan 2' kali lebih besar dari kebutuhan bayi biasa dengan 6A dektrosa G ?1.
2. Pengelolaan Panas ' ' Pengelolaan panas seperti pada umumnya neonatus "ehilangan cairan dari usus dapat dikurangi dengan menutupnya menggunakan pembungkus steril dan handuk atau bowel bag (berguna juga untuk mengurangi kehilangan cairan) . "ontrol (nfeksi ' 0esiko dapat dikurangi dengan menutupi usus, operasi secepatnya dan penggunaan antibiotik berspektrum luas.
!. #istensi Gaster ' ' #apat dikurangi dengan pemasangan selang nasogastrik Earang terjadi pada gastroschisis, tetapi sering terjadi pada ompalokele 6. @alformasi
Penge% %aan Pembeda)an 1. Pertimbangan Pertama ' ' ' /pakah anak cukup fit secara keseluruhan untuk operasiH >ergantung juga dengan kondisi yang berhubungan dengan defek (malformasi) Eika tidak, maka lakukan pengelolaan konservatif (gunakan merkurokrom untuk mendorong pembentukan eschar 2. "eputusan "edua ' ' ' ' /pakah akan dilakukan penutupan bertahap atau primerH Penutupan bertahap memerlukan silon pouch yang secara bertahap dikurangi ukurannya >ergantung apakah isi daerah yang terekpos akan dapat dimasukan kedalam abdomen "eputusan mungkin harus menunggu sampai saat dilakukan operasi, yang tergantung pada$ o 5kuran defek 5kuran kecil dilakukan penutupan primer 5kuran besar dilakukan penutupan bertahap
o 2Pilihan3 operasi )eberapa ahli memilih untuk dilakukan penutupan primer karena kantung prostetik mungkin dapat mengakibatkan infeksi dan ileus )eberapa mamilih penutupan bertahap karena mengurangi resiko infark pada daerah tepi, iskemik9infark
usus, gangguan respirasi (penutupan primer biasanya membutuhkan ventilasi mekanik selama 2!'!B jam) >idak ada perbedaan hasil yang signifikan dari kedua pilihan tersebut o (ndikasi selama operasi, dimana dirasa penutupan primer tidak dapat dilakukan dan diputuskan penutupan bertahap "esulitan ventilasi sehabis penutupan Pengukuran tekanan gaster atau kantung kemih meningkat =2&mm7g Pe"$imbangan Ane&$e&i 1. @asalah yang biasa timbul pada anestesi neonatal ' ' ' ' 2Panas3 2)asah3 2@anis3 2pink >ubuh bagian ba*ah berair9udem >epi luka kehitaman
2. #itambah dengan$ ' ' ' ' ' ' @asalah prematuritras saat timbul 0#1 respiratory distress syndrome) )erhubungan dengan defek jantung (bila ada malformasi) )erhubungan dengan hipoplasia pulmonari(bila ada malformasi) Peningkatan kehilangan panas dan cairan 7ipoglikemia pada )eck*idt'4eidemen @embutuhkan$ 0esusitasi karena hilangnya cairan9protein9sel darah merah Perhatian lebih pada pemeliharaan panas
Perhatian khusus pada fungsi respirasi terutama saat penutupan dan sesudahnya. /pakah diperlukan bantuan ventilasi setelah penutupanH #isarankan memeriksa darah arteri
. @asalah yang biasa timbul$ ' Cambung penuh ' ' Pemasangan selang nasogastrik /spirasi sebelum induksi (ntubasi sadar atau cepat
"ongestif pada tubuh bagian ba*ah Pemasangan jalur pada tubuh bagian atas Pemasangan monitor tekanan darah dan 1p82 pada tungkai atas Perhatikan fungsi renal9hepar (dapat mengurangi clearance obat)
"ontroversi penggunaan pelumpuh otot, sebagian besar berpendapat itu diperlukan, tetapi beberapa berpendapat dapat terjadi kesalahan dalam menentukan batas tepi (menjadi terlalu ketat ketika efek pelumpuh otot non depolarisasi hilang).
' '
7indari ?28, pergunakan udara bebas9829!olatile agent Penggunaan ventilasi pos'operasi tergantung$ >idak perlu pada defek kecil Perlu pada o #efek besar dengan penutupan primer o Prematur o #efek dengan anomali organ lain #ipertanyakan o Cetak marginal (mungkin perlu) o #efek yang besar dengan penggunaan kantung, mungkin dapat dibiarkan bernafas spontan bila tekanan abdomen telah
1&
berkurang. )eberapa ahli berpendapat nafas spontan dapat langsung dilakukan pada pada penutupan akhir, bila memungkinkan. !. /nalgesia :pidural dipertimbangkan sebagai yang terbaik karena$ ' ' ' P" gn &i& @eskipun pada a*alnya managemen dari gastroschisis sulit, namun efek jangka panjang memiliki problem yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan omfalokel. @ortalitas gastroschisis pada masa lampau cukup tinggi, yaitu sekitar &A, namun akhir' akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 6A. @ortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan dari traktus gastrointestinal pada saat pembedahan1&. Pada pasien gastroshisis dapat timbul short bo*el syndrome, yang dapat disebabkan karena reseksi usus yang mengalami gangren, atau yang memang secara anatomik sudah memendek maupun adanya dismotilitas. (nsidens dari obstruksi usus dan hernia abdominal juga meningkat pada pasien dengan gastroschisis maupun omfalokel. Gangguan fungsional baik nyeri abdominal dan konstipasi juga meningkat+,1&. "urang lebih &A pasien dengan defek kongenital dinding abdomen terjadi gangguan pertubuhan dan gangguan intelektual. ?amun hal ini perlu dipikirkan pula keadaan yang dapat menyertai pada defek dinding abdomen seperti premauritas, komplikasi'komplikasi yang terjadi dan anomali lainnya. 1ebagai ilustrasi pada tinjauan pustaka ini juga akan disajikan satu laporan kasus yang terjadi di rumah sakit umum pusat dr. "ariadi 1emarang. analgesia baik mengurangi tekana abdominal dan vaskular fungsi nafas yang lebih baik
11
#atang di 5G# 01#" pukul.1%. 2 Keluhan Utama : U!u! "ayi "erada di luar perut !etelah lahir Riwayat Penyakit Sekarang Pu#ul 1$ 00, lahir "ayi perempuan dirumah den%an ditolon% oleh "idan Bayi lahir !pontan lan%!un% menan%i! Berat "adan 2 &00 %ram, dari i"u '$P2A1, u!ia 20 tahun, hamil aterm Riwayat minum o"at( o"atan)*amu di!an%#al, riwayat AN+ , #ali di "idan Pemeriksaan Fisik -15 Mei 2001, pu#ul 1. 00/ : KU: lemah, merintih, pu0at 1anda 2ital : Nadi : 100 3)menit RR: $, 3)menit Suhu : $,,, o+ Kepala Mata 1elin%a 6idun% Mulut 1en%%oro#an 7ada : Me!o!e4al Bi"ir anemi! -(/, !ianoti# -(/ : Kon*un%ti5a palpe"ra anemi! ()( S#lera i#teri# ()( : dalam "ata! normal : dalam "ata! normal : dalam "ata! normal : dalam "ata! normal : dalam "ata! normal
12
: dalam "ata! normal : dalam "ata! normal : : tampa# u!u! halu! diluar dindin%, tida# tertutup peritoneal u!u! !alin% men%%umpal
Pa : de4e# ditepi, in!er!i tali pu!at dalam "ata! normal Pe : ( A :( 'enitalia : dalam "ata! normal !uperio 9n4erio Udem Siano!i! A#ral din%in r ()( ?)? ()( r ()( ?)? ()( :3tremita! :
Laboratorium : 6" 6t =e#o!it data 1rom"o!it : #iagnosa sementara $ ( )>l Gastroschisis Natrium +hlorida : : ( ( : 1; %)dl : 5; < : ( )>l Ureum +reatinin Kalium : ( : : ( ( tida# ada
Kunjungan Preoperatif -15 Mei 2001/ : Bayi perempuan umur 1 hari den%an dia%no!i! %a!tro!0hi!i!, a#an dila#u#an laparotomi redu#!i den%an 'A -ASA 92e/
>erapi$ ' ' ' ' ' ' ' Puasa mulai sekarang 82 kanul, 2 C9mnt (nj. /mpicillin !I6&mg i.v (nj. Gentamycin 2I,,6 mg Eaga kehangatan (nfus #6A 19!? "onsul ?(.59P(.5 untuk penanganan pasca operasi (?(.5 penuh, tidak tersedia ventilator). Kronologi Perioperatif -15 Mei 2001/ : Penderita ti"a di @K U'7, Kondi!i pa!ien: o KU: #e!adaran : #onta# ?, lemah o Nadi)6R : 1$0 A)menit o RR: B0 A)menit Premedi#a!i Ane!te!i ' ' ' ' ' SA 0,05 m% Awake intubation 1erpa!an% :1 no 2,5 9nhala!i !emi open den%an 6alotan dan @2 Centanyl 2,5 D%, 23 !elan% 15 menit P# 21 $5 9ndu#!i Ane!te!i
Maintenan0e
Durante Operasi ' ' ' =ama opera!i &5 menit 6R : "er#i!ar 120 E 1B0 3)menit Satura!i o#!i%en "er#i!ar antara ;&< ( 100<
1!
' Perdarahan minimal ' Urine -tida# ada data/ La+ "an O+e"a&i ' ' ' ' ' ' ' Eenis operasi$ laparotomi'kontra incisi9reduksi visera Penderita tidur terlentang diatas meja operasi dalam anestesi umum (ncisi disebelah cranial dan caudal defek untuk memperluas rongga perut9defek #ilakukan kontra incisi disebelah kanan dan kiri defek sampai dengan fascia @asukan organ visera Eahit dengan seide '& 8perasi selesai, lama operasi %& menit.
P# 2$ 00 @pera!i !ele!ai Kondi!i pa!ien: Ke!adaran : dalam pen%aruh ane!te!i Nadi)6R : 1$0 A)menit RR ' ' ' ' ' ' ' ' : ( Sa@2 : ( >erapi Pasca 8perasi 82 kanul, 2 C9mnt (nj. /mpicillin !I6&mg i.v (nj. Gentamycin 2I,,6 mg Eaga kehangatan (nfus #6A 19!?, 12 tetes9menit (pediatrik drip) Paracetamol IG cth "onsul ?(.59P(.5 (?(.5 penuh, tidak tersedia ventilator), dianjurkan untuk ra*at P(.5 diluar (01#") Pasca operasi penderita diba*a pulang paksa oleh keluarga
16
1%
menit berkisar B69%&I2&ml atau B69%&I &ml K 2B'! ml). #engan perkiraan tersebut, maka jumlah cairan telah mencukupi. -( P"emedika&i Premedikasi pada pasien diberikan sulfas atropin &,&6 mg, intra vena. 1ecara umum premedikasi mempunyai tujuan untuk1 ,1!,16$ /mnesia. @engurangi kecemasan. @empermudah proses pemisahan anak dari orang tuanya. @elancarkan induksi. @engurangi sekret saluran napas. /nalgesia. @engurangi efek vagal.
#ari ketujuh tujuan premedikasi diatas, dengan pemberian sulfas atropin pada pasien ini dapat diperoleh 2 manfaat, yaitu mengurangi sekret saluran napas dan mengurangi efek vagal, sedang tujuan premedikasi yang lainnya tidak diperlukan oleh pasien ini karena umur pasien ini yang baru 1 hari. 1ulfas atropin diberikan &,&6 mg, menurut kepustakaan dosis 1/ &,&1mg9kgbb B , tapi ada pula yang menyebutkan jika atropin digunakan untuk premedikasi pada anak, maka perlu diberikan dosis yang relatif tinggi1+,2&. )iasanya memberikan &,16 mg untuk neonatus, kemudian dinaikan &,&6 ' &,1& mg sampai maksimum &,% mg pada pasien yang telah de*asa. 1ehingga formula yang digunakan adalah $ &,16 mg F &,&1 mg9kg)). Eadi menurut kepustakaan pertama dosis kelebihan, dan menurut kepustakaan kedua dosisnya kurang, tapi secara klinis hasil yang didapat sesuai yang diharapkan, yaitu tidak terjadinya refleks vagal dan saliva tidak berlebihan. /lasan pemberian atropin sebelum operasi yakni karena masa kerja yang cepat. )eberapa obat antikolinergik juga banyak digunakan, tetapi hingga saat ini belum ada yang mampu menggantikan atropin atau skopolamin. 1alah satu agen terbaru yakni senya*a amonium kuarterner glikopirolat. @enurut Loung M 1un, Dranko dkk, 4yant M "ao, 1alem dkk, agen tersebut bersifat aman dan efektif, memerlukan separo dosis atropin untuk memberi efek yang sama dengan atropin serta memiliki efek antikolinergik 1,
yang lebih baik untuk jangka panjang. ?amun 1alem dkk mengingatkan bah*a agen tersebut memicu sekret asam lambung dan sebaiknya menggunakan dosis rendah. Gillick menunjukkan bah*a obat ini tidak menembus sa*ar otak sehingga tidak menimbulkan iritasi atau depresi sistem saraf pusat12. Pemberian premedikasi pada pasien ini dilakukan secara i.v, hal ini dipilih karena pasien sudah terpasang infus, sehingga dapat mengurangi rasa nyeri bila dibandingkan dengan cara i.m. @enurut kepustakaan ada ! cara pemberian premedikasi, yaitu$ secara oral, nasal, rektal, dan parenteral (im9iv) tergantung situasi dan kondisi yang dihadapi1 ,1!,16,1%. Pada anak'anak maupun orang de*asa, premedikasi dan induksi secara intravena memiliki keunggulan dalam kecepatan, tidak berbau, dan tanpa rasa hilang kesadaran secara bertahap. "ekurangannya yakni pemakaian jarum suntik yang ditakuti oleh anak, serta sulitnya melakukan venapungsi1,,1B. (nfus pada vena harus dilakukan dalam keadaan tenang, maka anak harus ditenangkan terlebih dahulu. 5sahakan untuk tidak melakukan tusukan jarum suntik berulang kali. #orsum tangan, vena radialis, vena saphena dan vena kaki yang lain adalah tempat yang baik. /spek volar pergelangan tangan memiliki pembuluh darah yang kecil, sehingga perlu kehati'hatian agar tidak terjadi ekstra vasasi dan nekrosis. "ulit kepala sering digunakan karena memiliki vena yang besar. 5payakan agar anak tidak ketakutan atau cemas ketika dilakukan suntikan, siasatilah dengan memberikan es atau etil klorid pada daerah tusukan jarum. 1egera bersihkan dengan alkohol agar kulit tetap kering sebelum dilakukan penusukan jarum. Gunakan jarum dengan ukuran sekecil mungkin, dan pilihlah daerah yang kurang begitu sensitif (dorsal, jangan ventral). .ara ini memerlukan pendekatan psikologis dan ketrampilan menyuntik yang baik. 7ampir semua anak menunjukkan reaksi penolakan untuk disuntik bahkan dapat menjadi pengalaman yang menakutkan. "euntungannya obat yang diberikan relatif sedikit dengan hasil yang meyakinkan karena obat akan diabsorpsi dengan cepat1,,1B.
1B
-( Ind,k&i Ane&$e&i 1aat induksi, pemasangan :> dilakukan dengan tehnik awake intubation tanpa menggunakan pelumpuh otot. @enutut sumber pustaka dianjurkan untuk melakukan a*ake intubation, setelah sebelumnya terpasang pipa nasogastrik,. Pada intubasi dengan cara awake intubation, setelah terpasang :> endotracheal tube), baru obat inhalasi anestesi dialirkan. (nduksi pada anak seperti halnya premedikasi, memerlukan perhatian khusus. (nduksi harus dilakukan dengan hati'hati, telaten, dan penuh kesadaran agar tidak sampai terjadi sesuatu keadaan yang disebut stormy anesthetic induction yaitu anestesi yang berlangsung tidak lancar sehingga bisa menjadi pengalaman traumatis bagi perkembangan ji*a anak1 . @enghindari hal tersebut dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut1+$ @elakukan pendekatan psikologis yang disesuaikan dengan usia perkembangan ji*a anak, misalnya memodifikasi alat anestesi untuk induksi dan lingkungan kamar bedah, disediakannya mainan serta menjadikan petugas kamar bedah sebagai teman agar anak tidak merasa terasing. Pendampingan orang tua saat induksi. #iharapkan dengan kehadiran orang tua dapat mengurangi kecemasan anak sehingga induksi anestesi dapat berlangsung lancar dan menyenangkan, meskipun penelitian )eva dkk menyimpulkan bah*a kehadiran orang tua tidak mempengaruhi perilaku anaknya, bahkan untuk orang tua yang cemas lebih baik untuk tidak mendampingi anaknya. @emilih metode induksi yang cocok dengan situasi dan kondisi yang ada, ini tergantung pada$ keahlian dan pengalaman pribadi ahli anestesi, sarana dan obat yang tersedia, dipremedikasi atau tidak. 5ntuk anak yang tidak kooperatif dapat dilakukan premedikasi pra'induksi dengan obat kombinasi ketamin, mida-olam, dan atropin. 1elain tehnik a*ake intubation terdapat tehnik'tehnik induksi anestesi yang lain. 1aat ini induksi inhalasi lebih sering digunakan dibandingkan cara yang lain. >erdapat berbagai alasan yang mendasarinya2&,21$ ' ' 0asa takut anak terhadap jarum suntik. /hli anestesi tidak memiliki *aktu atau tidak menguasai cara induksi anak yang lain. 1+
'
Eika anak sudah terlihat tenang maka induksi inhalasi tidak akan menimbulkan ketakutan anak.
"arena inhalasi menggunakan obat anestesi yang non iritan maka tidak muncul rasa sakit dan tidak diperlukan jarum suntik, maka induksi inhalasi adalah pilihan yang tepat. Pada metode inhalasi anak biasanya akan menahan napas, kadang terjadi spasme laring dan distensi lambung. Pemasangan masker dan menentukan posisi kepala anak yang tepat kadang sulit dilakukan. "esulitan induksi cenderung berkurang dengan bertambahnya usia anak22. 1. Pada bayi usia diba*ah % bulan induksi dilakukan dengan cara menempelkan sungkup muka yang sesuai dimuka bayi, kemudian dialirkan gas ? 28982 dan gas !olatile , sebelumnya stetoskop telah menempel di dada kiri untuk memonitor nadi dan pernapasan, serta kalau ada monitor elektronik untuk melihat nadi, saturasi, tensi, dan :"G. 2. Pada anak usia % bulan sampai 6 tahun, setelah diberi premedikasi, dilakukan induksi cara steal induction yaitu sungkup muka dipegang di depan muka anak dan kemudian dialirkan ?28982 dosis rendah selanjutnya dialirkan pula gas anestesi !olatil sampai reflek bulu mata hilang kemudian sungkup muka dilekatkan secara hati'hati ke muka anak tanpa mengganggu irama napas. 1ebelum tertidur anak bisa diajak bicara sampai anak terlelap. . Pada anak usia diatas 6 tahun dilakukan induksi metoda single breath induction. 1irkuit anestesi yang telah dipersiapkan diisi gas ?28982 ( $1) dan gas !olatil dosis tinggi, ujung sirkuit ditutup agar gas tidak keluar. /nak disuruh tarik napas dalam dan kemudian disusul ekspirasi maksimal. Pada akhir ekspirasi atau a*al inspirasi sungkup muka langsung diletakkan di muka anak setelah klep dibuka terlebih dahulu. )iasanya anak akan tertidur &'%& detik kemudian. !. )ila anak menjadi gelisah dan tidak kooperatif maka sebaiknya metoda induksi diubah secara intravena. 6. Pada anak yang kooperatif dapat dipilih metoda slow inhalation induction. "epada anak terlebih dahulu diperlihatkan bagaimana cara bernapas le*at sungkup muka, kemudian anak disuruh mulai bernapas le*at sungkup muka yang
2&
telah dialiri gas anestesi mulai dosis yang rendah kemudian dinaikkan secara bertahap sampai anak tertidur. %. Gas !olatil yang la-im digunakan2&,22,2 $ 7alotan$ merupakan salah satu pilihan pada induksi anak karena baunya bisa diterima, tidak iritatif dan bersifat bronkodilator sehingga induksi dapat berlangsung lancar. 1evoflurane$ merupakan obat anestesi inhalasi baru yang dapat digunakan induksi pada anak karena baunya bisa diterima, bahkan disebutkan lebih baik dari halotan. 1esaat sebelum dimulai induksi, periksalah apakah suction berjalan baik dan kateter tersedia dalam ukuran yang sesuai, aparatus ventilasi berfungsi baik, laporan anestesi mencantumkan dosis dan saat pemberian obat premedikasi. .atatlah saat mulai anestesi dan heart rate dan serta tekanan darah sebelum membuka aliran gas. @anset tekanan darah pasanglah terlebih dahulu, usahakan stetoskop dalam keadaan cukup hangat sebelum ditempelkan ke tubuh anak. 1ebaiknya anak diletakkan dalam posisi duduk atau diletakkan dalam pangkuan, lalu lakukanlah induksi inhalasi. @asker sering menimbulkan permasalahan pada anak kecil. @asker terlihat aneh bagi anak, dan berbau tidak mengenakkan sekalipun gas belum dibuka. Gunakan masker yang sesuai ukuran anak. Eangan lupa untuk memberitahu anak agar bernafas melalui mulut, guna mengurangi bau yang ada. 1ebaiknya jangan langsung memasang masker pada *ajah anak, tetapi hembuskanlah gas di depan *ajah anak dengan masker di depan *ajah anak dalam keadaan belum terpasang. /tau gas dihembuskan perlahan sambil kepala anak ditutup dengan handuk, sebelum masker benar'benar dipasang pada *ajah anak. Eika memungkinkan hindari penggunaan masker yang ber*arna gelap. 1ediakan masker yang transparan khusus bagi anak. >eteskanlah sedikit pengharum pada masker. @asker transparan dapat digunakan untuk melihat terjadinya regurgitasi. 1ebaiknya termistor dan alat monitor yang lain dipasang setelah anak tidak sadar. #apat pula anak diminta memegang sendiri maskernya, dan menghitung 1'1& untuk anak yang berusia tahun atau diminta menghitung mundur bagi anak yang berusia 16 tahun. Periksalah apakah anak telah betul'betul tidak sadar. Eangan sampai terjadi pada saat anak belum benar'benar tidak sadar terjadi percikan cairan dingin pada tubuh anak, hal
21
ini dapat mengakibatkan laringospasme. )egitu anak benar'benar tenang maka prosedur dapat segera dimulai. "enalilah tanda'tanda induksi dini dan jangan sampai mengganggu anak. >anda pertama hilangnya kesadaran yakni munculnya nistagmus, lalu mata menutup dan anak menjadi tenang. )eberapa saat setelah itu, anak mungkin belum benar'benar tertidur dan biasanya menunjukkan respon atas perintah. Eika demikian mintalah penderita untuk bernafas dalam. 1etelah penderita tertidur maka ia akan bernafas teratur dan sedikit depresi serta relaksasi meningkat bertahap sejalan dengan peningkatan konsentrasi halotan menjadi 2,6A atau A pada anak yang aktif. Cidah akan jatuh ke belakang, sehingga perlu dilakukan pembebasan jalan nafas. Pada saat yang sama mandibula mengalami relaksasi. 0espirasi menjadi kian dalam dan mengalami depresi sehingga dibutuhkan bantuan. 1etelah itu terjadi relaksasi otot abdomen, dan induksi inhalasi dihentikan jika mata terpusat dan terfiksasi serta pupil menunjukkan konstriksi. (nfus dapat mulai diberikan pada saat reflek kelopak menghilang dan ketika bola mata terfiksasi anda dapat melakukan intubasi atau memerintahkan operator untuk memulai prosedur. .ara lain yang bisa digunakan adalah cara intramuskuler dan intravaskuler. 5ntuk anak yang tidak kooperatif dan belum terpasang infus sebaiknya dipilih cara induksi le*at intramuskuler dengan ketamin dosis !'1& mg9kgbb, dikombinasi dengan mida-olam &,2'&,6 mg9kgbb dan /tropin &,&2mg9kgbb2&. )ila sudah terpasang infus, dapat dipilih metoda induksi intravaskuler. 8bat yang digunakan pentotal !'% mg9kgbb atau propofol 2,6' ,6 mg9kgbb2!. "euntungan cara ini induksi dapat berlangsung lancar dan cepat. (nduksi dapat berjalan lembut, tetapi dapat juga terjadi obstruksi jalan nafas. Pencegahannya dengan jalan mengangkat dagu penderita seperti ketika akan menelan obat. )iarkan induksi berjalan 1'2 menit, jangan mempercepat proses karena dapat menimbulkan hipotensi. 1aat penderita diba*a ke ruang operasi dengan infus terpasang, maka dapat dilakukan induksi anestesi tanpa rasa sakit bagi anak. 7indari penggunaan masker untuk pre'oksigenasi. >etapi jika anak ingin bernafas melalui masker mintalah anak untuk bernafas dalam beberapa kali, karena ini akan sangat membantu.
22
"etamin dapat digunakan untuk induksi anestesi pada kondisi tertentu, terutama jika mengharapkan analgesia tanpa relaksasi atau mengharapkan respirasi spontan tanpa intubasi endotrakea. Ealan nafas dapat dipertahankan dengan jalan mengatur letak kepala. #osis 2 mg9kg dapat tercapai kondisi katatonik pada anak dan mulai tertidur dalam 1'2 menit. C( R,ma$an Ane&$e&i Pemeliharaan anestesi pada kasus ini diberikan 7alothane dan 8 2, tanpa menggunakan ?28. Pada pasien ini juga tidak diberikan pelumpuh otot, baik saat induksi maupun untuk rumatan anestesi. >erdapat kontroversi penggunaan pelumpuh otot, sebagian besar berpendapat itu diperlukan, tetapi beberapa berpendapat bah*a dapat terjadi kesalahan dalam menentukan batas tepi pada defek. 7al ini mengakibatkan kesalahan pada penutupan, sehingga menjadi terlalu ketat ketika efek pelumpuh otot non depolarisasi hilang ,,. #igunakan halotan pada penderita ini. @enurut kepustakaan @/. halotan &,,B A, dosis halotan untuk napas spontan berkisar 1'1,6 @/. dan napas kontrol &,6'1 @/.26. 7alothane banyak dipakai untuk anak karena baunya yang manis dan tidak tajam. #ibanding obat inhalasi anestesi yang lain, halotan yang paling besar mengakibatkan disritmia. :fek terhadap hepar jauga sangat besar, dimana halothane dapat mengakibatkan hepatitis yang disebabkan sfat hepatotoksiknya 2!. "arena itu bila pilihan pada penggunaan obat anestesi yang berbau tidak tajam dan lebih sedikit pengaruh negatifnya pada jantung dan hepar, maka pilihan utama adalah sevoflurane. Penggunaan ?28 memang tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan meningkatnya tekanan pada usus yang akhirnya akan menyulitkan dimasukannya isi hernia ke dalam rongga abdomen ,, E( Ana%ge$ik Penggunaan opioid dengan dosis rendah dianjurkan sebagai analgetik. Dentanyl 1' 2 Ng9kg)) dapat diberikan,. Pada kasus ini diberikan fentanyl sebesar 2,6 Ng dengan tenggang *aktu 16 menit. "euntungan Dentanyl selain sebagai analgetik yang kuat, juga
mempunyai onset serta durasi kerja yang singkat, sehingga diharapkan efek depresi nafas pasca bedah sangat minimal. 1edangkan untuk pascaoperasi diberikan paracetamol seperempat sendok makan, atau sekitar &mg per oral, tiga kali sehari. Paracetamol dapat diberikan dengan dosis 1& mg9kg)) setiap %'B jam. Pemberian dilakukan peroral karena setelah sadar penuh, diharapkan pemberian peroral tidak menjadi masalah. 1elain sebagai analgetik, paracetamol kuga memiliki efek antipiretik. :fek ini dianggap menguntungkan karena kemungkinan infeksi pada kasus gastroschisis cukup besar. Pemberian parasetamol diharapkan dapat meredam panas yang timbul bila terjadi infeksi.
Preparation and monitoring administer fluid, colloid /sses stability of infant and si-e of hernia 1table infant, small hernia /*ake intubation or 01( ?eonatal precaution /bdomen closed ?o tension :Itubate >ension >ransport to neonatal (.5 intubated and paraly-ed 5nstable infant, large hernia /*ake intubation, narcotics9relaIans Dluids, colloid /bdomen closed or silo created
Postoperative management ' *ean from relaIans and ventilator over 2!'!B hr ' daily cinching of silo (no anesthesia) 2!
5ncomplicated recovery
Potential complications ' sepsis9*ound complication ' complications of prematurity ' barotrauma ' death ( &A)
Gamba" /( /lgoritme Penanganan 8mpalokele atau Gastroschisis, 0( Te)nik O+e"a&i Pada pasien ini, tehnik pembedahan langsung dilakukan penutupan primer karena kemungkinan defek berukuran kecil dan saat operasi isi daerah yang terekspos dapat dimasukan kedalam rongga abdomen. "euntungan dilakukan penutupan primer berupa hilangnya panas, hilangnya cairan dan terjadinya infeksi karena tereksposnya isi abdomen dapat dihindari. "erugiannya adalah resiko infark pada daerah tepi, iskemik9infark usus, gangguan respirasi (penutupan primer biasanya membutuhkan ventilasi mekanik selama 2!'!B jam) dan juga dapat terjadi o!er distensi. 5ntuk pengelolaan postoperasi sebaiknya dilakukan di neonatal (.5. /lasannya dikarenakan pada penutupan primer terdapat resiko yang besar berupa kesulitan ventilasi sehabis penutupan. )eberapa kepustakaan memperkirakan penggunaan ventilator 2!'!B jam, bahkan bisa sampai ,2 jam. 1ecara ringkas penanganan gastroschisis dapat dilihat pada gambar B. KESIMPULAN >elah dilakukan operasi reduksi visera, dengan penutupan primer pada penderita neonatus perempuan, umur 1 hari, berat'badan 2,B kg dengan diagnosis gastroschisis. >ehnik anestesi yang dilakukan adalah G/. )aik rehidrasi dan induksi telah dilaksanakan dengan tepat sesuai kepustakaan yang ada. Pada pemeliharaan anestesi, pilihan untuk obat inhakasi anestesi masih kurang tepat, karena masih memakai halotan yang aritmogenik dan hepatotoksik. Penggunaan analgetik sudah sesuai yaitu opioid yang mempunyai masa kerja pendek. #isayangkan data pasca operasi tidak didokumentasikan. Pengelolaan pasca operasi yang kurang tepat, dimana penderita dikirim ke bangsal, disebabkan tidak
26
terdapatnya fasilitas tempat dan ventilator di P(.5. )ahkan karena tingginya biaya P(.5 dirumah sakit s*asta, akhirnya penderita diba*a pulang paksa oleh keluarganya. >entu saja kurangnya asupan nutrisi dan pera*atan luka pasca operasi yang minim bila dilakukan dirumah oleh tenaga yang kurang ahli, akan memperbesar kemungkinan kematian.
DA0TAR PUSTAKA 1. 4heeler @, @.#. Practical /nesthetic @anagement for ?eonatal 1urgical :mergencies. .hicago, (llionis. 2&&2. ***.asahO.org9rcls90.C1P10.911%P4heeler.pdf 2. "han /?. Gastroshisis. #epartement of #iagnostic 0adiology, ?orth @anchester General 7ospital. & Euni 2&&!. http$99***.emedicine.com9radio9topic & .htm . Coadsman E. /bdominal 4all #efects (:Iomphalos and Gastroschisis). 12 8ktober1++!. http$99shop.usyd.edu.au9su9anaes9lectures9/bdoP4allP#efects.html !. >eIas #epartement of 1tate, #epartement of 1tate 7ealth 1ervices. 2! Debruari, 2&& . http$99***.tdh.state.tI.us9tbdmd9risk9risk!'gastroschisis.htm 6. >eIas Pediatric 1urgical /ssociates. Gastroschisis. http$99***.pedisurg.com9Pt:duc9Gastroschisis.htm %. >he .hildrenQs 7ospital of Philadelphia. >he .entral for Detal #iagnosis and >reatment. Gastroschisis. 2&&!. http$99fetalsurgery.chop.edu9gastroschisis.shtml ,. 0amamurthy 01, 0asch #". 8mphalocelle and Gastroschisis. (n$ )ready CC, @ullins 0@, ?oorily 17, 1mith 0). #ecision @aking in /nesthesiology /n /lgorithmic /pproach, ed, 1++ J !! $ 6!%'66% +. @arc /. 1trovroff and 4. Gerald >eague, 8mphalocele and gastroscisis. (n$ 8perative Pediatric 1urgery, 2&& J !6 $ 626'6 6
rd
B. 4illiam P. >unell, @.#. 8mphalocele and gastroscisis. (n$ Pediatric 1urgery, 2nd
2%
1&. )ruce :. Earrell, @# and 0. /nthony .arabasi (((, @#, 1urgery,>he ?ational @edical 1eries for (ndependent 1tudy, 1++6 $ 66!;6, 11. Glasser EG. 8mphalocele and Gastroschisis. 26 Euni 2&& . http$99***.emedicine.com9ped9topic1%!2.htm 12. .otR, .. E. Preoperative preparation and premedication. )r. E. /naesth. 1+++J B $1%'2B. 1 . 1mith et al. (ntra opertif and post opereatrive management. (n$ @otoyama :", #avis PE. /nesthesia for infant and children. %th ed. Philadelphia$ @osby, 1++%$ 1 ' +. 1!. 1te*ard #E. @anual of Civingstone, 1++6$ ,1',. 16. )ell ., 0ain S?. >he pediatric anesthesia hand book. 2 nd ed. Philadelphia$ @osby, 1++,$ 21' 1. 1%. 1plinter 4@, 0hine :E. Premedication and Dasting. (n$ )issonnette )rono, #alens ) E. Pediatric /nesthesia Principles and Practice.1 st ed.>oronto$ @cGra*' 7ill, 2&&2$ !&6'1 . 1,. "ain Seev, et al. Parental Presence and a 1edative Premedicant for .hildren 5ndergoing 1urgery $ / 7ierarchical 1tudy. /nesthesiology 2&&&J +2$+26',. 1B. :llen @c@, "ain S. >he @anagement of Preoperative /nIiety in .hildren$ /n 5pdate. /nest /nalg 2&&1J + $+B'1&6. 1+. /bubakar @uhdar. Penilaian medis dan persiapan pada anestesi pediatri. #alam$ "umpulan @akalah P() T (#1/(. )andung$ (#1/(, 2&&&$ 1,6'B6 2&. Cerman,Eerrold. (nhalational /gents. (n$ )issonnette ), #alens )E. Pediatric /nesthesia Principles and Practice.1st ed.>oronto$ @cGra*'7ill, 2&&2$ 216' %. 21. 4ilson, (ain. @empersiapkan pasien untuk pembedahan elektif dan emergensi. #alam $ Philippi, )enny. "edokteran perioperatif. :disi (. Eakarta$ Darmedia, 2&&1$ 2&'%. 22. "arsli .7, et al. (nduction of anesthesia. (n$ )issonnette ), #alens )E. Pediatric /nesthesia Principles and Practice.1st ed.>oronto$ @cGra*'7ill, 2&&2$ !B '6& . pediatric anesthesia. ! th ed. ?e* Lork$ .hurchill'
rd
2,
2 . .ollins U E, )os*ell @ U. 7alothan. (n$ .ollins U E. Physiologic and Pharmacologic )ases of /nesthesia. 4ilkins, 1++%$ %% 'B%. 2!. 1toelting 0". (nhaled /nesthetic. (n$ Pharmacology and Physiology (n /nesthetic Practice. ,%.
rd rd
ed. Pennysylvania$
4illiams and
Ga&$" &c)i&i& represents a congenital defect characteri-ed by a defect in the anterior abdominal *all through *hich the abdominal contents freely protrude. >here is no overlying sac and the si-e of the defect is usually less than ! cm. >he abdominal *all defect is located at the junction of the umbilicus and normal skin, and is almost al*ays to the right of the umbilicus.V1W 4idespread use of antenatal ultrasound eIamination and maternal serum alpha' fetoprotein (@1/DP) screening has made detection of gastroschisis possible in the second trimester of pregnancy.V2W 8mphalocele is another congenital birth defect, but it involves the umbilical cord itself, and the organs remain enclosed in visceral peritoneum. 4ith omphalocele the defect is usually much larger than in gastroschisis. 7igh'risk pregnancies such as those complicated by infection, young maternal age, smoking, drug abuse, or anything that contributes to lo* birth *eight can increase the incidence of gastroschisis, *hich is more freOuent in ne*borns *ho are small for gestational age. 4hether the intrauterine gro*th retardation can facilitate the apparition of gastroschisis or the abdominal *all defect impairs fetal gro*th is not clear yet. ?umerous clinical studies have linked aspirin, an D#/ pregnancy category # drug, as an increased risk factor,V WV!WV6W and according to large scale study by the .alifornia #epartment of Public 7ealth aspirin Ouadruples the risk of Gastroschisis.V%W / change in paternity (childbearing *ith different fathers) has been implicated as a risk factor in a recent study, suggesting that the immune system of the mother may play a role in the development of gastroschisis.V,W Gene$ic& Gastroschisis as a stand'alone congenital defect is usually inherited in an autosomal recessive manner. (t may begin as a sporadic mutation, can be associated *ith non' genetic congenital disorders, but has also been observed to be autosomal dominant.VBW
2B
Genetic counseling and further genetic testing, such as amniocentesis, may be offered during the pregnancy, as this and other abdominal *all defects are associated *ith genetic disorders. (f there are no additional genetic problems or birth defects, surgery soon after birth can often repair the opening. Pa$) +)*&i % g* Dile$Caparoschisis 1agittal Uie*.EPG Caparochisis (1agittal Uie*) /t least siI hypotheses have been proposed$ 1. Dailure of mesoderm to form in the body *allV+W 2. 0upture of the amnion around the umbilical ring *ith subseOuent herniation of bo*elV1&W . /bnormal involution of the right umbilical vein leading to *eakening of the body *all and gut herniationV11W !. #isruption of the right vitelline (yolk sac) artery *ith subseOuent body *all damage and gut herniationV12W 6. /bnormal folding of the body *all results in a ventral body *all defect through *hich the gut herniatesV1 W %. Dailure to incorporate the yolk sac and related vitelline structures into the yolk sacV1!W >he first hypothesis does not eIplain *hy the mesoderm defect *ould occur in such a specific small area. >he second hypothesis does not eIplain the lo* percentage of associated abnormality compared *ith omphalocele. >he third hypothesis *as critici-ed due to no vascular supplement of anterior abdominal *all by umbilical vein. >he fourth hypothesis *as commonly accepted, but it *as later sho*n that the right vitelline artery (right omphalomesenteric artery) did not supply the anterior abdominal *all in this area. V16W @ore evidence is needed to support the fifth hypothesis.V1 W Emb"* % g* #uring the fourth *eek of development, the lateral body folds move ventrally and fuse in the midline to form the anterior body *all. (ncomplete fusion results in a defect that allo*s abdominal viscera to protrude through the abdominal *all. >he bo*el typically herniates through the rectus muscle, lying to the right of the umbilicus. T"ea$men$ Gastroschisis is a surgical emergency.V1%W Patients freOuently reOuire more than one surgeryJ only about 1& percent of cases can be closed in a single surgery.V1%W >he general procedure for gastroschisis is to simply tuck the protruding organs back into the opening and apply a belly band pressure until the *ound heals itself. ?e* advances 2+
have been pioneered in repairing the protruding bo*el by placing a protective XsiloX around the intestine outside the abdomen, then slo*ly pressuring the herniated intestine into the abdominal cavity. >his ne* procedure allo*s for the bo*el to return to its intended shape and location *ithout further traumati-ing the infantYs viscera *ith undue internal pressure. >he main cause for lengthy recovery periods in patients is the time taken for the infantsY bo*el function to return to normal. P" gn &i& .urrent advances in surgical techniOues and intensive care management for neonates have increased the survival rate to +&A,V1,WV1BW in adeOuate settings. >he possibility of prenatal diagnosis either through echosonogram or any other method available allo*s the mother to be referred to an adeOuate center *here a caesarean section or induced natural birth can be performed before term (as natural birth is recommended and just as safe as *ith a normal baby), preferably *ithin 2 *eeks of term, and allo* the immediate surgery to be performed on the ne*born. >he morbidity is closely related to the presence of other malformations and complications of the *ound or the intestine. E+idemi % g* >he malformation is slightly more freOuent in males than females. >he freOuency of gastroschisis is associated *ith young maternal age, lo* number of gestations, alcohol, tobacco and ?1/(# use, and infections. >his abnormality *as historically reported as having a ratio of 1$1&,&&& and is usually detected before birth. (t has been reported that the incidence of gastroschisis has increased in recent years.V1 W >he .#. currently estimates that about 1,B,1 babies are born each year in the 5nited 1tates *ith gastroschisis. V1+W >here is an increased incidence *hen the mother has a history of cigarette smoking, use of recreational drugs, alcohol consumption, lo* body mass indeI, increased freOuency of genitourinary infection
&