FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013 MELAMAR SEBAGAI CALON JAKSA VERIFIKASI DATA Tempat : KEJAKSAAN TINGGI

SUMATERA SELATAN Jl. Ade Irma Nasution No. 14, Palembang Tanggal : 23 sampai 26 September 2013 Waktu : pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat Nomor Pendaftaran 10115.123.92799 A. IDENTITAS (ceklist oleh petugas) Nama (sesuai ijazah) : ROMALIA GUSTINA Nama (sesuai kartu identitas) : ROMALIA GUSTINA Tempat & Tanggal Lahir : Kota raya, 22 Agustus 1990 Kartu Identitas : KTP nomor : 1602052208900002 Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Jl. Gotong Royong Lingkungan I No. 047 Rt. 003 Rw. 000 Sukadana, Kayuagung Kabupaten/Kota : Kabupaten Ogan Komering Ilir Propinsi : Sumatera Selatan

Tinggi Badan/Berat Badan : ... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas) B. PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas) Nama Sekolah : UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI Tingkat/Jurusan : S1 (STRATA 1) / HUKUM Status Sekolah : SWASTA Akreditasi : ... ... berdasarkan penilaian BAN PT Nomor Ijazah : 12 02101331506 Nilai : 3.42 C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas) 1. Surat permohonan bekerja ditulis tangan : Rangkap 2 2. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan : Rangkap 2 3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan menunjukan Aslinya : Rangkap 2 4. Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir : Rangkap 2 5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah : Asli dan Copy 6. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir : Rangkap 2 7. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang) : 4 lembar 8. Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir : Rangkap 2

9. Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja : Rangkap 2 10. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh Indonesia bermaterai : Rangkap 2 11. Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar : Rangkap 2 12. Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang dilegalisir : Rangkap 2 13. Fotocopy sertifikat TOEFL Bahasa Inggris : Rangkap 2 14. Surat Keterangan belum menikah dari Kelurahan/Kepala Desa : Rangkap 2 PETUGAS Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio dan ditempelkan pada bagian depan map serta masukan dokumen kedalam map tersebut 20130916 1011512392799