FORM OPEN RECRUITMENT ASISTEN PRAKTIKUM Fakultas Kedokteran UHO 2013 201!

Curr"#ulu$ %"tae
&ata Pr"'ad" Nama Tempat/Tanggal Lahir Fakultas Program Studi Nomor Induk Mahasiswa Angkatan Alamat Asal Alamat Sekarang No. Telp/HP !mail Agama Ho"i Motto Hidup R"(a)at Pend"d"kan : : : : : : : : : : : :

FOTO 3X4

R"(a)at Or*an"sas" #$a"atan dan periode% &. '. (. ). *. +emikian da,tar riwa-at hidup ini sa-a "uat dengan se"enar!"enarn-a dan se"aik! "aikn-a. Hormat Sa-a

#................ ......%

Form ini wa$i" diisi dengan selengkap!lengkapn-a dan se$u$ur!$u$urn-a. Apa"ila tempat -ang disediakan tidak men/ukupi0 dapat menggunakan kertas lain dan diga"ung dengan ,ormulir utama. Se$ua da+tar +or$ (a,"' d""s"-