ABDOMEN AKUT

Dr.ketut sudarthana,Sp.B,SpB(K)BD Divisi B.Digestive Lab/SMF Bedah RSUP Sang ah Dps

.P!"D#$ULU#" Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perut adalah suatu keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan utama.Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan bedah. Banyak penyakit menimbulkan gejala nyeri , namun belum membutuhkan tindakan pembedahan.Hal ini memerlukan evaluasi dengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati-hati Abdomen akut berkisar antara 5 !" # dari semua kasus emergency dari 5 !".""" pasien di $nited %tates. &enelitian lain mendapatkan sekitar '5 #. Keterlambatan melakukan tindakan pembedahan berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas.untuk itu evaluasi riwayat penyakit pasien, pemeriksaan (isik yang didapat, data laboratorium, dan test imaging sangat menentukan keputusan seorang ahli bedah. )alam menanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri penyakit dasar dan riwayat klinis yang nantinya dikon(irmasi dengan penemuan saat pemeriksaan (isik, pengetahuan tentang anatomi dan (isiologi cavum peritoneum dan proses patologi dalam cavum abdomen. $ntuk mempermudah dalam penanganan pasien dengan abdomen akut dibawah ini disajikan bagan * Assessment o( Acut Abdominal &ain * +ihat bagan ,.

Bagan %.#ssess&ent '( #)ute #bd'&ina Pain

-.A+$A%, K+,/,%
"*!R+ P!RU, Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalah nyeri./yeri perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik . )alamdiagnosa klinik, rasa nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ visera dalam abdomen merupakan salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosa peradangan visera , penyakit dan kelainan lain dari visera. &ada umumnya visera tidak mempunyai reseptor-reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali untuk rasa nyeri. %etiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabut nyeri yang terdapat didaerah visera yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri visera. &ada dasarnya , semua nyeri visera yang murni dalam rongga abdomen dijalarkan melalui serabut sara( sensorik yang berjalan dalam sara( otonom, terutama sara( simpatis. %erabut serabut ini adalah serabut kecil tipe 0. Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ visera itu berasal pada weaktu embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada. 1isalnya, semasa embrio lambung kira-kira berasal darisegmen torakal ketujuh sampai kesembilan.Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitu daerah permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai kesembilan. /yeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan tubuh karena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral dan parietal.1isalnya pada apendisitis yang meradang, impuls nyeri yang berasal dari apendik akan melewati sertabut-serabut nyeri viseral sara( simpatis dan selanjutnya akan masuk ke medula spinalis kira-kira setinggi 2-!" atau 2-!!3 nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikius .%ebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulai di peritoneum parietale tempat apendiks yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen.hal ini menyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah abdomen.+ihat gbr.!. /yeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional.%edangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri sehingga relati( mudah menentukan penyebabnya. /yeri alih4re(erred pain5 %eringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya jauh dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri.Biasnya nyeri ini mula-mula timbul didalam salah satu daerah di permukaan tubuh. 6uga nyeri ini mungkin dialihkan ke daerah dalam tubuh yang tidak tepat betul dengan daerah organ yang menimbulkan nyeri.+ihat gbr.7 /yeri iskemik

,skemik menyebabkan nyeri viseral dengan cara yang tepat sama seperti timbulnya rasa nyeri di jaringan lain, hal ini mungkin karena terbentuknya produk akhir metabolik yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degenerati( seperti bradikinin, en8im proteolitik, atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri. /yeri pula bisa bersi(at intermiten atau kontinyu.,ntermiten atau * cramping pain9 atau kolik adalah nyeri yang timbul dengan periode pendek, yang diikuti periode panjang dan disertai (ase bebas nyeri.

Gbr . 1. Innervasi sensoris organ viseral +amanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa pasien , lokasi nyeri,saat mulai, dan karakter dari nyeri sangat menolong. /yeri abdomen selama 7 juam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri dan penanganan bedah harus di(ikirkan./yeri viseral yang disebabkan oleh karena distensi, in(lamasi atau iskemik seringkali dirasakan tidak enak,rasa penuh pada daerah pertengahan abdomen.+ihat gbr.'

)alam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalaran nyeri menjadi sangat penting.Kelainan diregio subdia(ragma menyebabkan penjalaran nyeri ke daerah bahu.&enyakit biliar menyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan atau kebelakang./yeri abdomen bagian atas oleh karena ulkus peptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.+ihat gambar :,5,7 dan ;. /yeri abdomen bagian bawah sering disebabkan oleh karena di bidang obstetri dan gynecology seperti cyste ovarium, divertikulitis, dan ruptur tuboovarial abses.<bstruksi pada usus halus menyebabkan nyeri pertengahan abdomen dengan penjalaran nyeri ke bagian belakang. +ihat gambar.=

gbr.'. /yeri dari organ viseral abdomen

>br.=.&enyebab tersering nyeri abdomen

>br.:./yeri menyeluruh abdomen

>br.5./yeri abdomen regio -pigastrium,$mbilikus dan Hypogastrium

>br.7.&embagian berdasarkan ?uadran

-br...Pen/ebaran n/eri pada abd'&en akut

P!M!R+KS##" F+S+K %ebelum dilakukan pemeriksaan (isik, harus sudah dapat dipastikan kira-kira organ mana yang mkengalami kelainan berdasarkan hasil pemeriksaan anamnesa 4 history5.&emeriksaan (isik ditujukan untuk mempertegas dan meyakinkan organ tersebut yang meng(alami kelainan. &emeriksa sebaiknya menggunakan satu jari tangan untuk menunjukkan rasa nyeri tersebut.)isamping itu pemeriksaan vital sign harus dipantau dan dipertahan kan tretap stabil.Kondisi pasien nyang menunjukkan tanda syok, hipotermi, takipnea, takikardia dan kemungkinan hipotensi , menunjukkan adanya masalah intra abdomen dan memerlukan tindakan pembedahan berupa laparatomi. )idal am memulai pemeriksaan (isik, seorang ahli bedah menempatkan pasien dalam posisi supinasi, melakukan pemeriksaan inspeksi,auskultasi,palpasi dan perkusi diseluruh daerah abdomen.)ilanjutkan pemeriksaan didaerah (lank, inguinal dan pemeriksaan genetalia maupun rektal. +angkah awal,pemeriksaan pada daerah abdomen adalah melakukan inspeksi yang berhati-hati pada dinding anterior maupun bagian posterior dari abdomnen, (lank,perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainan seperti tanda bekas tindakan operasi 4scars5, kemungkinan adhesi, hernia4jenis inkarserata atau strangulasi5, )istensi kemungkinan adanya obstruksi, mencari massa dengan menemukan distensi pada gall blader, abses atau tumor.-kimosis atau abrasi oleh karena tumor, tandatanda peningkatan intraabdominal 4 eversi umbilikus5, adanya aneurisma dan tanda peritonitis .

+angkah selanjutnya adalah melakukan auskultasi, bila dalam evaluasi ditemukan bisisng usus negati(,menunjukkan suatu ileus paralitik, bila hiperakti( atau hipoakti( sering merupakan suatu kondisi normal, dan apabila didapatkan bisisng usus berupa metalik sound merupakan indikasi obstruksi mecanical. +angkah ketiga yaitu pemeriksaan perkusi, ditemukannya daerah *dullnes9 adanya cairan bebas, atau udara bebas dibawah dinding abdomen.2impany menunjukkan gambaran obstruksi atau per(orasi usus. +angkah terakhir adalah palpasi, harus dilakukan secara *gently9.)imulai dari area yang paling jauh dari regio nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.2anda-tanda seperti @ovsing sign 4sesuai dengan akut appendisitis5, 1urphy sign untuk akut kholecystitis.Begitu juga dengan ditemukannya Kehr sign4dia(ragma iritasi5. &emeriksaan yang tidak kalah pentingnya pada abdomen akut adalah rectal eAamination,untuk menilai tonus s(ingter ani, nyeri tekanterlokalisir, adanya hemoroid,massa dan darah. P!M!R+KS##" L#B0R#,0R+UM &emeriksaan rutin berupa,darah lengkap, kimia darah dan pemeriksaan urin sebaiknya dikerjakan.2erjadi peningkatan sel darah putih adalah indikasi proses in(lamasi dengan ditemukannya pergeseran hitung jenis ke kiri.Begitu juga bila leukosist menurun menandakan adanya in(eksi virus, gastroenteritis . %erum elektrolit, Blood $rea /itrogen dan kreatinin dipergunakanuntuk mengevaluasi kehilangan cairan .>ula darah dan kimia darah sangat membantu dan test (ungsi hepar sepertii serum bilirubin, alkali (os(atase dan transaminase merupakan pemeriksaan untuk menilai adanya kelainan hepatobilier.Kecurigaan adanya pankreatitis diperiksa dengan amilase dan kadar lipase./amun perlu diingat bahwa bisa terjadi penurunan atau normal kadar amilase pada pasien dengan pankreatitis, dan mungkiBCn justru meningkat pada pasien dengan kondisi lain seperti obstruksi intestinal, trombosis mesenterium, dan ulkus per(orasi. P!M!R+KS##" R#D+0L0-+ &ada pasien dengan abdomen akut ,pemeriksaan radiologi dengan (oto polos abdomen, dalam posisi supinasi dan posisi berdiri serta thoraks (oto. 2etapi apabila pasien tidak dapat berdiri dilakukan pemeriksaan +e(t +ateral )ecubitus. -valuasi terhadap hasil (oto harus tetap didasari atau dikon(irmasi dengan anamnesis, pemeriksaan (isik dan laboratorium yang didapat sebelumnya.Bila ditemukan adanya gambaran udara bebas dan dilatasi usus kemungkinan terjadi obstruksi intestinum, bila ada gambaran * pneumoperitoneum9 menunjukkan adanya per(orasi, gambaran kalsi(ikasi bila ditemukan batu pada sistem biliar, ginjal maupun uretra. Adanya gambaran udara pada vena porta menunjukkan adanya kerusakan dari mesenterium dan lain sebagainya.

DIAGNOSA KERJA )idalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan history 4 anamnesa5, pemeriksaan (isik, laboratorium dan radiologis serta di(erential diagnosa harus menjadi pertimbangan utama. )an harus diingat bahwa secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti * (our basic pathways9 yaitu D !.&asien memerlukan tindakan laparatomy '.Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan =.Kepastian diagnosa :.Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukup dengan observasi 4 non surgical5 )ibawah ini digambarkan ilustrasi singkat penanganan pasien dengan abdomen akut.+ihat gambar C sampai !!.

>br.C.penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akut sebaiknya suporti( terapi,bila dengan komplikasi sebaiknya dipilih tindakan pembedahan

>br.B.Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavum peritoneum, sebaiknya dipilih tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi dan persiapan yang baik.

>br.!".&ada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukan kemungkinan akut abdomen , 02 scan dapat membantu dalam menentukan diagnosa.

>br.!!.&asien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomen akut dengan pemeriksaan $%>