ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.

T dengan Di Ruang Musdzalifah Rumah Sakit Aisyiyah BOJONEGORO

Disusun Oleh:
DYAH AJENG SAFITRI DIAH TRIARIANI JEFRI SUHANDANI NUR SOLIKAH SYAMSIDI DESI RESMAYANI SOFIA SETIYAWATI SRI YULIANA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

PENGUMPULAN/PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN Tgl. Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Gol. Darah Alamat : Tn. S : 62 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Swasta :2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Ny. H : 55 tahun : Islam : Ibu rumah tangga : Bojonegoro : 6 Desember 2013 : 10.00 WIB : Musdzalifah/III No. Register Tgl. MRS : 0308xx : 6 Desember 2013

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan dengan Klien : Istri klien

: Diponegoro 05/02 Padangan Bojoegoro

II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Keluarga pasien mengatakan kesadarannya menurun , sakit perut sudah seminggu yang lalu dan kejang dua kali pada malam hari sebelum masuk rumah sakit 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Keluarga pasien mengatakan kesadarannya menurun, dan pasien sering teriak-teriak dan berbicara ngelantur III. DIAGNOSA MEDIS Hepatocelluler Carsinoma + CKD IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kejang satu hari yang lalu pada malam hari lalu dibawa oleh keluarga ke puskesmas, dari puskesmas disarankan untuk dirujuk ke RSA. Sebelumnya pasien mengalami nyeri perut satu minggu yang lalu dan diobati dengan obat lambung.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Klien mengalami kejang-kejang dan sakit kepala setelah menghirup ammonia sekitar 20 tahun lalu dan sering kambuh, klien juga mempunyai riwayat hipotensi Klien juga mempunyai kebiasaan merokok 2pak /hari dan minum alcohol setiap hari selama 15 tahun. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama sebelumnya. V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL) ADL Di Rumah Pola pemenuhan Makan kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 2x sehari hanya 5 sendok cairan Jenis : nasi, lauk pauk, sayur Pantangan : tidak ada Kesulitan : tidak ada Usaha Mengatasi : tidak ada

Di Rumah Sakit Makan Jumlah : klien tidak mau makan selama di RS Jenis : Pantangan : tidak ada Kesulitan : tidak ada Usaha Mengatasi : tidak ada

Minum Air putih 500 cc per hari Konsumsi kopi 2 gelas /hari Toak 2-4 gelas /hari Pola Eliminasi BAK : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi. BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi. Pola Istirahat Tidur BAK : warna kuning , darah (-), nyeri saat BAK (-), tidak ada keluhan BAK

Minum Air putih 200 cc/ hari

BAK : warna kuning pekat 200 cc/7 jam, terpasang kateter.

BAB : warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-), 1x sehari

BAB : warna kuning, 1 x sehari

Klien tidur 2x sehari

Klien tidak pernah tidur selama MRS Mandi di seka 1x sehari

Pola Kebersihan Diri (PH) Aktivitas Lain

Mandi 2x sehari

Aktifitas klien dibatasi, hanya berada ditempat tidur.

Terpasang restrain. 2. Riwayat Psikologi a. Status Emosi Emosi tidak terkontrol dan sering berteriak b. Gaya Komunikasi Klien berkomunikasi tidak jelas dan ngelantur. c. Pola Pertahanan Tidak ada koping mekanisme individu d. Kondisi Emosi/perasaan klien Klien tampak gelisah, marah marah 3. Riwayat Sosial Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga baik dan dengan lingkungan sekitar, klien mengikuti kegiatan arisan yang diadakan masyarakat sekitar rumahnya. 4. Riwayat Spriritual Klien hanya menjalankan solat jumat dan solat idul fitri

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran menurun B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital SAAT SEBELUM SAKIT tidak terkaji

SAAT PENGKAJIAN TD = 79/51 mmhg RR = 20x/menit suhu = 36,5oC nadi = 61x/menit SPO2 = 97%

C. Pemeriksaan Wajah a. Mata Odem palpebra (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), konjungtiva an anemis, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), sclera (ikterus) b. Hidung Pendarahan (-), pembengkakan (-), pembesaran/polip (-) c. Mulut Mukosa mulut pucat, gigi bersih, ginggivitis (-), pendarahan (-), bau mulut (-), benda asing (-) d. Telinga Lesi (-), nyeri tekan (-), perdangan (-), penumpukan serumen (+)

D. Pemeriksaan Kepala dan Leher a. Kepala Luka (-), pendarahan (-), nyeri kepala (-) b. Leher Massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-), posisi trakea simteris E. Pemeriksaan Thoraks/dada

PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), pernapasan cuping hidung (-). : vocal fremitus (-/-) : sonor (+/+) - - : suara nafas vesikuler, wheezing , ronchi - - -

PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI : ictus cordis unvisible : pulsasi tidak terasa : tidak terkaji : BJ I (aorta) terdengar tunggal,
BJ II (ICS V Mid clavicula sinistra ) terdengar tunggal, bunyi jantung tambahan (-)

F. Pemeriksaan Abdomen INSPEKSI : bentuk abdomen (distensi), bayangan pembuluh darah vena (+), AUSKULTASI : bising usus 13x/menit (N : 3-35x.menit) PERKUSI : dullnes + + + PALPASI : nyeri tekan (+) G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal Terpasang kateter H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Nyeri punggung (-), deviasi lateral spina (-) I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Fraktur (-),odeme - - , kekuatan otot 5 5 - 5 5 J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidung/Tengorokan Fungsi pendengaran (baik)/ Fungsi penciuman (baik)/ Nyeri telan (-) K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan Pengelihatan sedikit kabur

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis Glasglow Coma Scame (GCS) = 3-3-5 M. Pemeriksan Kulit/Integument a. Integument/Kulit Tekstur kasar, lesi (-), nyeri tekan (-), CRT < 2 detik. b. Pemeriksaan rambut Penyebaran rambut merata, rontok (-), warna hitam dan beruban c. Pemeriksaan Kuku Kuku kotor N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pemeriksaan Laboratorium tanggal 06 desember 2013 HEMATOLOGI Diffcount : -/-/1/94/4/1 (N:1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/37 %) Eritrosit : 3,82 (N:L 4,5-6,5 juta/cmm, Pr 3,0-6,0 juta/cmm) Hematokrit/PCV : 30 (N:34,0-48,0 vol %) Hemoglobin :10,7 (N:L14,0-18,0. Pr 13,0-18,0 gr/dl) LED/BBS : 80/100 (N: L 0-10mm/jam, Pr0-20mm/jam) Leukosit :24.200 (N:4000-9000/cmm) Trombosit :94.000 (N: 150.000-380.000/cmm) FAAL HATI Bil direct Bil total SGOT SGPT FAAL GINJAL : BUN Ureum Creatinin Uric Acid

: 11,15 : 14,57 : 87 : 43

(N: < 0,25 mg/dl) (N: <1,2 mg/dl) (N: L 37 u/L, P 31 u/L) (N: L 41 u/L, P 31 u/L)

: 69,1 : 148 : 6,2 : 11,5

(N: 10-20mg/dl) (N: 20-40 mg/dl) (N:L 0,5-1,2mg/dl, Pr 0,5-1,0 mg/dl) (N: L 3,4-7,0 mg/dl P : 2,4-5,7 mg/dl)

Pemeriksaan ECG tanggal 06 desember 2013 Hasil : AES mengarah RBBB

VII.TINDAKAN DAN TERAPI Tanggal 06 Desember 2013 Infus D5 : Aminobelan (1:1) 1500cc/24jam drip KCL 1 flsh Injeksi : Cinam 1x1 Neuciti 2x1 Alinamin 1x1 Vit. K 3x1

ANALISA DATA No. Tgl/Jam 1. 06 Des 2013 10.30 Data Focus DS : -Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran sejak semalam. DO : - GCS = 3-3-5 - Pasien terlihat gelisah dan ngomong ngelantur - TD : 79/51 mmHg Etiologi Faktor agen cidera biologis Problem Ketidakefektifan Perfusi jaringan otak

2.

DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak tidur dari semalam DO : BUN : 69,1(N: 10-20mg/dl) Ureum : 148 (N: 20-40 mg/dl) Creatinin : 6,2 (N:L 0,51,2mg/dl, Pr 0,5-1,0 mg/dl) Uric Acid : 11,5 (N: L 3,4-7,0 mg/dl P : 2,4-5,7 mg/dl) Ikterus pada sclera Ansietas gelisah DS : - keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi alcohol selama 15 tahun 2-3 gelas/harinya. DO : Bil direct : 11,15 (N: < 0,25 mg/dl) Bil total : 14,57(N: <1,2 mg/dl) SGOT : 87 (N: L 37 u/L, P 31 u/L) SGPT : 43 (N: L 41 u/L, P 31 u/L)

Penyalahgunaan zat (alcohol)

Ketidakefektifan Perfusi jaringan ginjal

3.

Penyalahgunaan zat (alcohol)

Gangguan fungsi hati

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKALA PRIORITAS Diagnosa Perfusi jaringan otak tidak efektif berhubungan dengan factor agen cidera biologis Gangguan fungsi hati berhubungan dengan Penyalahgunaan zat (alcohol) Ketidakefektifan Perfusi jaringan ginjal Penyalahgunaan zat (alcohol) Prioritas Dx 1 2 3

INTERVENSI Prioritas Dx 1

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kriteria hasil : Tissue perfusion: cerebral No. 1. NOC Fungsi neurologis normal Tidak terdapat kegelisahan Score 5

NIC Neurologic Monitoring 1. Monitor tingkat kecemasan pasien 2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 3. Monitor status respirasi, BGA, saturasi oksigen, kedalaman, dan irama pernapasan 4. Monitor Intra Cranial Pressure 5. Monitor keluhan sakit kepala 6. Monitor keluhan kesemutan 5 Perfusi Jaringan Cerebral Promotion 1. Konsultasikan dengan dokter tentang parameter hemodinamik dan menjaga kestabilan parameter hemodinamik 2. Kontrol hipertensi dengan memperluas volume inotropik dan agen vasokontriksi sesuai kebutuhan untuk menstabilkan hemodinamik dan mengoptimalkan perfusi jaringan cerebral 3. Pantau kadar hematokrit 4. Jaga kestabilan kadar glukosa darah 5. Jaga PCO2 pada kadar normal 6. Monitor tekanan perfusi cerebral

2.

7. Monitor tanda-tanda pendarahan

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan fungsi liver baik dengan criteria hasil :

Intervensi NIC Manajemen Medis : Tentukan obat apa saja yang diperlukan dan mengaturnya sesuai dengan protocol Diskusikan untuk biaya yang dikeluarkan

No 1

NOC Turgor kulit < 2 detik

Score 5

terkait dengan pengobatan Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang obat Fasilitasi untuk perubahan pengobatan dengan

2 3

Kesadaran baik Tidak ada gangguan Pola tidur

5 5

dokter Monitor tanda dan gejala keracunan obat Monitor keefektifan terapeutik obat untuk pasien Monitor level serum darah (seperti : elektrolit, protombin, obat-obatan) Monitor interaksi obat nonterapeutik Kaji tanda-tanda yang mungkin muncul pada saaat pasien mengkonsumsi obat awal Konsulkan dengan tim medis untuk

Tidak terdapat Jaundice

Tidak ada Peningkatan Total Serum Bilirubin

Tidak ada Peningkatan serum Bilirubin langsung

meminimalisir jumlah dan frekuensi dari obat yang di butuhkan untuk efek terapeutiknya Ajarkan pada pasien atau keluarga tentang metode pemberian obat Ajarkan pada pasien atau keluarga untuk menget tentang ekspektasi dan efek samping dari obat. Kembangkan strategi untuk mengelola efek samping obat

Tidak ada Peningkatan SGOT

Tidak ada

Peningkatan SGPT 9 Tidak terdapat Tremor 10 Tidak ada Ascites 11 Tidak ada nyeri abdominal 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadi keseimbangan cairan (elektrolit dan asam basa) dengan kriteria hasil : Mobility Level : No. 1. NOC Serum creatinin dalam batas normal 2. BUN dalam batas normal 5 5 Score 5 5 5

Berikan informasi pada pasien tentang bagaimana cara kerja obat sehingga dapat berpengaruh terhadap kesehatan pasien

Terapi Hemodialisa : 1. Monitoring TTV (nadi, RR, termasuk BB) 2. Terapi Hemodialisa sesuai indikasi 3. Gunakan teknik sterilisasi untuk insisi Hemodialisa 4. Berikan heparin sesuai indikasi 5. Penggunaan APD Kolaborasi penatalaksaan pasien untu efek samping hemodialisa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl/Jam 11 November 2013 / 07.00 WIB Diagnosa Perfusi jaringan otak tidak efektif berhubungan dengan factor agen cidera biologis Implementasi Neurologic Monitoring 1. Memonitoring tingkat kecemasan pasien 2. Memonitoring tingkat kesadaran (GCS) 3. Memonitoring status respirasi, saturasi oksigen, kedalaman, dan irama pernapasan 4. Memonitoring keluhan sakit kepala 5. Memonitoring keluhan kesemutan Perfusi Jaringan Cerebral Promotion 7. Konsultasikan dengan dokter tentang parameter hemodinamik dan menjaga kestabilan parameter hemodinamik 8. Mengontrol hipertensi 9. Memantau kadar hematokrit 10. Menjaga kestabilan kadar glukosa darah 11. Menjaga PCO2 pada kadar normal 12. Memonitor tanda-tanda pendarahan Paraf Tgl/Jam Evaluasi 11 November S : 2013 / 14.00 O : WIB GCS :4-4-6 TD: 190/107 mmhg S: 37 C SPO2: 98% RR: 21 No. 1. NOC Fungsi neurologis normal Tidak terdapat kegelisahan Score 4 Paraf

2.

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -Manajemen edema cerebral -Neurologic monitoring -Perfusi jaringan cerebral promotion

11 November 2013 / 07.00 WIB

Gangguan fungsi hati berhubungan dengan Penyalahgunaan zat (alcohol)

Manajemen Medis : Menentukan obat apa saja yang diperlukan dan mengaturnya sesuai dengan protocol Mendiskusikan untuk biaya yang dikeluarkan terkait dengan pengobatan Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang obat Memfasilitasi untuk perubahan pengobatan dengan dokter Memonitor tanda dan gejala keracunan obat Memonitor keefektifan terapeutik obat untuk pasien Memonitor level serum darah (seperti : elektrolit, protombin, obat-obatan) Memonitor interaksi obat nonterapeutik Mengkaji tanda-tanda yang mungkin muncul pada saaat pasien mengkonsumsi obat awal Mengkonsulkan dengan tim medis untuk meminimalisir jumlah dan frekuensi dari obat yang di butuhkan untuk efek terapeutiknya Mengajarkan pada pasien atau keluarga tentang metode pemberian obat Mengajarkan pada pasien atau keluarga untuk menget tentang ekspektasi dan efek samping dari obat.

S: 12 November O: 2013 / 14.00 Bil direct : 11,15 (N: < 0,25 mg/dl) WIB Bil total: 14,57 (N: <1,2 mg/dl) SGOT : 87 (N: L 37 u/L, P 31 u/L) SGPT : 43 (N: L 41 u/L, P 31 u/L) GCS : 4-4-6 TD : 174/100 mmhg S: 37 C SPO2 : 98% RR : 18 No NOC Score 1 Turgor kulit < 2 detik 2 3 Kesadaran baik Tidak ada gangguan Pola tidur 4 Tidak terdapat Jaundice 5 Tidak ada Peningkatan Total Serum Bilirubin 6 Tidak ada 1 1 3 5 1 5

 Mengembangkan strategi untuk mengelola efek samping obat Memberikan informasi pada pasien tentang bagaimana cara kerja obat sehingga dapat berpengaruh terhadap kesehatan pasien 7

Peningkatan serum Bilirubin langsung Tidak ada Peningkatan SGOT 8 Tidak ada Peningkatan SGPT 9 Tidak terdapat Tremor 10 Tidak ada Ascites 11 Tidak ada nyeri abdominal 5 5 5 1 1

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi : Manajemen medis Besok rencana terapi HD

11 November 2013 / 07.00 WIB

Ketidakefektifan Perfusi jaringan ginjal Penyalahgunaan zat (alcohol)

Terapi Hemodialisa : (PLP)