Laporan kasus psikiatrik

Nomor rekam medis Nama pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk ,S pada tanggal 'iagnosis sementara sia awitan 5erna( dirawat di : xxxxx : Ny. MY : dr. Gerald Mario S, SpKJ : Ike Erni li Sirait !"#."$%& Elyn 'o(ar Idarin )ritonang !"#."*+& : $* -e.ruari $""/ : Ski2o3renia paranoid : $4 ta(un : ,u0ukan1datang sendiri1keluarga: Keluarga

,SJS6 0akarta "*1"/1$""# sampai 741"/1$""#, pulang atas i2in dokter ,SJS6 Jakarta "*1"41$""+ sampai #71"41$""+, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta "417$1$""+ sampai $417$1$""+, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta 7"1"#1$""* sampai "#1"*1$""*, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta "*1"#1$""8 sampai 7/1771$""8, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta $%1"71$""4 sampai "#1771$""4, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta 7$1"%1$""4 sampai "#1771$""4, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta "*1771$""4 sampai "*1"71$""/, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta $41"71$""/ sampai $"1"$1$""/, pulang atas i2in dokter. ,SJS6 Jakarta $*1"$1$""/ sampai sekarang.
7

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Suku .angsa )gama 5endidikan 5eker0aan Status perkawinan )lamat : Ny. MY : 5erempuan : 5alem.ang : Islam terak(ir : S;95 : 9idak .eker0a : Menika( : Jl. Setia kawan Gam.ir, Jakarta 5usat. 9empat tanggal la(ir : 5alem.ang, 7$ :kto.er 7/8*

II. RIWAYAT PSIKIATRIK )utoanamnesis : 8, 4,/,77 )pril $""/ )lloanamnesis : 9idak dapat dilakukan karena keluarga pasien tidak ada yang dapat di(u.ungi. A. KELUHAN UTAMA 5asien sering mengamuk<ngamuk terutama .ila permintaannya tidak dituruti. 5asien sering menyendiri dan melamun. B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 5ada tanggal "* septem.er $""# pasien di.awa ole( keluarga ke ,SJS6 karena sering ngamuk<ngamuk dan meme=a(kan .arang<.arang. 5asien 0uga sering melamun dan menyendiri. 5asien tidak mengakui .a(wa dirinya .ernama memi. 5asien mengatakan .a(wa memi tela( meninggal. 5asien sendiri .ingung kenapa orang<orang memanggilnya memi pada(al namanya se.enarnya adala( =antik. 5asien mengaku .a(wa dia perna( mela(irkan lima orang anak tanpa .ersetu.u( dengan pria namun kelima<limanya mengalami keguguran. 5asien merasa .a(wa dia adala( wanita terpili( yang di.eri anugra( mengandung anak dari 9u(an. Kelima anak terse.ut 0uga di.eri nama 9u(an dan merupakan anak<anak 9u(an. 5asien 0uga terkadang mendengar suara<suara dari anggota tu.u(nya seperti 0ari yang menyuru( pasien untuk .er.uat 0a(at. 5asien mnagtakan .a(wa suara<suara terse.ut merupakan suara dari istri< istri 9u(an yang lain yang tidak suka kepada pasien. 5asien 0uga mengaku $

perna( mendengar suara 9u(an .er.i=ara kepada pasien tapi tidak meli(at wu0ud tu(an terse.ut. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA a. Gan uan psikiatrik Menurut data yang ada, tanda<tanda ane( dari diri pasien mun=ul ketika pasien .erusia $4 ta(un !$""#&, pasien suka mengamuk<ngamuk merusak .arang<.arang,serta mara(<mara(

terutama .ila permintaan tidak dituruti. 5asien suka ngomong sendiri, suka ketawa sendiri, suka melamun dan mengaku kadang mendengar suara<suara tertentui. 5asien di.awa .ero.at ke ,SJS6 Jakarta dan men0alani rawat inap. 5asien di.eri o.at (aloperidol # x * mg. 965 # x $ mg, >5? # x 7"" mg pasien pulang atas i2in dokter. 5asien menun0ukkan ge0ala yang sama seperti pertama kali di.awa dulu dan ak(irnya di.awa lagi ke ,SJS6 Jakarta pada ta(un $""+ 5asien sering .olak<.alik ,SJS6 dengan ge0ala yang sama (ingga sekarang. !. Gan uan "#$ik

5asien tidak perna( menderita suatu penyakit yang menye.a.kan (arus dirawat di ruma( sakit atau (arus di operasi. %. P#n unaan &at psikoakti'

5asien merokok dan mengaku tidak perna( mengunakan 2atpsikoakti3. $. Ga"!aran p#r(a)anan an uan

$""#

$""+

$""*

$""8

$""4

$""/

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI *. Ri+a,at p#rk#"!an an 'isik 9idak ada data yang akurat mengenai perkem.angan 3isik pasien namun pasien mengaku la(ir di dukun .eranak. -. Ri+a,at p#rk#"!an an k#pri!a$ian < Masa anak !" @ 7# ta(un& 5asien tidak mengingat tinggal dengan siapa dan mengatakan pasien tinggal sendirian. < Masa ,ema0a 5asien mengaku tidak pandai .ergaul dan tidak punya .anyak teman. 'an mulai menun0ukkan ge0ala<ge0ala ane( se(ingga di.awa keluarga ke psikiater. .. Ri+a,at p#n$i$ikan 9idak ada data pasti yang didapat mengenai riwayat pendidikan pasien karna pasien tidak mengingat perna( sekola( dimana dan allow anamnesis tidak dapat dilakukan. 5asien (anya mengingat .a(wa dia perna( .ersekola( di sekola( yang menga0arkan agama Islam yaitu assi3a( pondok gede 0atiwaringin. /. Ri+a,at p#k#r(aan 5asien mengaku perna( .eker0a se.agai pen0ual (andp(one di pertokooan roxy mas. 0. K#1i$upan !#ra a"a 5asien .eragama Islam dan menurut pengakuan pasien ra0in s(olat. 2. Ri+a,at k#1i$upan s#ksua) $an p#rka+inan 5asien perna( menika( se.elumnya dan mempunyai $ anak. 5asien tidak ingin menika( lagi dan tidak ingin punya pa=ar. +

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : 7. 9n. M $. Ny.N) #. 5asien +. 9n.M *. 9n. K %. 9n.6 : )ya( pasien !"+ septem.er 7/++&, .eker0a : I.u pasien : Ny.MY !7$ okto.er 7/8*& : Kakak pasien : )dik pasien : )dik pasien

3. SITUASI KEHIDUPAN S4SIAL SEKARANG 9idak di dapat data karena keluarga pasien tidak kooprati3. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM *. P#na"pi)an 5enampilan seorang wanita #+ ta(un yang .erpenampilan tom.oi, .ertu.u( kurus tinggi dan .erkulit sawo matang, .eram.ut pan0ang ikal dan .erwarna (itam. -. K#sa$aran < < < < < Kesadaran neurologik Kesadaran psikiatrik Se.elum wawan=ara sekitar ruangan kenanga Saat wawan=ara : duduk tenang sam.il sesekali merokok Setela( wawan=ara: mengantar dokter muda sampai ke pintu pemisa( dengan ruangan lain. /. Sikap t#r1a$ap p#"#riksa * : =ompos mentis : tampak terganggu : tampak .er0alan mondar<mandir di

.. P#ri)aku $an akti'itas psiko"otor

Inde3eren, pasien men0awa. semua pertanyaan dengan .aik tapi sesekali tatapan matanya tampak kosong dan diam .ila ditanya serta .aru men0awa. setela( ditanya ke dua kalinya. 0. P#"!i%araan < < >ara .er.i=ara Gangguan .er.i=ara : spontan, namun kadang tersendat. : tidak ada

B. ALAM PERASAAN *. Suasana p#rasaan Eut(ym -. A'#k5#kspr#si a'#kti' a. )rus .. Sta.ilitas =. Kedalaman d. Skala di3erensiasi e. Keserasian 3. 5engendalian g. Ekspresi (. 'ramatisasi i. Empati C. GANGGUAN PERSEPSI 6alusinasi keli(atan. Ilusi 'epersonalisasi : tidak ada : )da. 5asien mengaku .a(wa dirinya wanita pili(an 9u(an yang dapat mela(irkan tu(an tanpa .ersetu.u( dengan pria. 'erealisasi : )da. 5asien mengaku tangannya dapat .er.i=ara kepadanya. 'an ada .anyak orang yang tinggal dalm tu.u(nya yang sering .er.i=ara kepadanya. D. SENS4RIUM DAN K4GNISI 7. 9ara3 pendidikan $. 5engeta(uan umum #. Ke=erdasan : =ukup !sampai SM5 kelas II& : =ukup : kurang % : )da. 6alusinasi auditorik. 5asien mengatakan .a(wa 9u(an perna( .er.i=ara kepada pasien tapi 9u(an terse.ut tidak : kuat : tumpul : ada : dapat : =epat : sta.il : dalam : luas : serasi

+. Konsentrasi *. 5er(atian %. :rientasi 8. 'aya ingat < < Jangka pan0ang dimana Jangka pendek mewawan=arai 4. 5ikiran a.strak /. Aisuospasial 7".Bakat kreati3

: kurang : =ukup : .aik !mengeta(ui kalau sedang .erada di ,SJ : : : tidak ingat mengingat nama perna( .ersekola( yang

pada waktu siang (ari, .ersama dokter muda&

dokter

muda

: .aik !ta(u per.edaan 0eruk, apel dan pisang& : .aik !dapat menggam.ar 0am pukul "/.#"& : .aik !dapat menggam.ar ruma( dan menulis

setiap kata yang diu=apkan ole( dokter muda& 77.Kemampuan menolong diri sendiri : .aik

E. PR4SES PIKIR 7. )rus pikir a. 5rodukti3itas .. Kontinuitas $. Isi pikir a. 5reokupasi 9u(an .. Ca(am 9u(an .ersetu.u(. =. Gagasan ru0ukan d. Gagasan pengaru( 3. PENGENDALIAN IMPULS Baik. 5asien sekarang suda( mulai dapat mengendalikan suara<suara yang menyuru(nya .er.uat 0a(at. : tidak ada : tidak ada : )da. Merasa dirinya adala( wanita pili(an se(ingga dapat mengandung anak 9u(an tanpa : pasien merasa dirinya yang mela(irkan : kaya ide. 5asien menyarankan dokter muda : asosiasi longgar meminum 0amu<0amuan setela( mela(irkan. =. 6endaya .er.a(asa : 9idak ada

G. DAYA NILAI 7. 'aya nilai sosial: .aik $. 0i daya nilai : .aik : terganggu #. 'aya nilai realitas H. TILIKAN 'era0at IA I. RELIABILITAS 9idak dapat diper=aya I6. PEMERIKSAAN 3ISIK A. STATUS INTERNUS Kesadaran umum : =ompos mentis 9ensi Nadi Su(u .adan Berat .adan 9inggi .adan : 77"18" mm6g : %* x1menit : a3e.ris : *7 kg : 7%# =m : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Sistem kardioDaskuler Sistem respiratorius

Sistem gastro<intestinal: tidak ada kelainan Sistem muskuloskeletal: tidak ada kelainan Siatem urogenital : tidak ada kelainan Sistem dermatologi: tidak ada kelainan

B. STATUS NEUR4L4GIS 9idak ditemukan kelainan neurologis 6. PEMERIKSAAN PENUN7ANG 9idak dilakukan pemeriksaan. 6I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 5ada tanggal "* septem.er $""# pasien di.awa ole( keluarga ke ,SJS6 karena sering ngamuk<ngamuk dan meme=a(kan .arang<.arang. 4

5asien 0uga sering melamun dan menyendiri. 5asien tidak mengakui .a(wa dirinya .ernama memi. 5asien mengatakan .a(wa memi tela( meninggal. 5asien sendiri .ingung kenapa orang<orang memanggilnya memi pada(al namanya se.enarnya adala( =antik. 5asien mengaku .a(wa dia perna( mela(irkan lima orang anak tanpa .ersetu.u( dengan pria namun kelima< limanya mengalami keguguran. 5asien merasa .a(wa dia adala( wanita terpili( yang di.eri anugra( mengandung anak dari 9u(an. Kelima anak terse.ut 0uga di.eri nama 9u(an dan merupakan anak<anak 9u(an. 5asien 0uga terkadang mendengar suara<suara dari anggota tu.u(nya seperti 0ari yang menyuru( pasien untuk .er.uat 0a(at. 5asien mengatakan .a(wa suara<suara terse.ut merupakan suara dari istri<istri 9u(an yang lain yang tidak suka kepada pasien. 5asien 0uga mengaku perna( mendengar suara 9u(an .er.i=ara kepada pasien tapi tidak meli(at wu0ud tu(an terse.ut. Berdasarkan status mental didapatkan .a(wa kesadaran psikiatri tampak terganggu, kooperati3 ter(adap pemeriksa, tidak ada gangguan .er.i=ara. Suasana perasaan pasien adala( Eutym. :rientasi pasien ter(adap waktu, tempat, orang dan situasi .aik.

6II.34RMULASI DIAGN4STIK Susunan 3ormulasi diagnostik ini .erdasarkan ik(tisar penemuan .ermakna dengan urutan eDaluasi multiaksil se.agai .erikut : )KSIS I Kasus ini dapat dinyatakan mengalami gangguan 0iwa karena adanya : < Ge0ala ke0iwaan .erupa depersonalisasi menganggap anggota tu.u(nya dapat .er.i=ara dan menyuru( pasien melakukan (al<(al yang 0a(at. < Ca(am mengenai pasien yang merasa dirinya wanita terpili( yang .isa mengandung anaknya 9u(an dan mela(irkan 9u(an. GMN: ini memiliki ge0ala psikosis .erupa < mental )KSIS III 'alam kasus ini tidak ditemukannya gangguan 3isik )KSIS IA pro.lem psikososial kasus ini ada di keluarga yang kini suda( a=u( tidak a=u( ter(adap kondisi pasien. 'itam.a( lagi pasien mengaku tidak mengenal orang tuanya. / Ca(am tak mungkin yang suda( menetap )KSIS II Kasus ini tidak disertai dengan gangguan kepri.adian dan retardasi

)KSIS A Skala G)- pada saat dieDaluasi : %"<*7 ge0ala sedang !moderate&, disa.ilitas sedang. 6III. E6ALUASI MULTIAKSIAL )KSIS I )KSIS II )KSIS III )KSIS IA )KSIS A : -$".". : 9idak ada : 9idak ada. : )'). Keluarga tidak ada yang perna( men0enguk pasien. : Skala G)- %"<*7

I8. PR4GN4SIS -aktor yang mendukung ke ara( prognosis .aik : tidak ada 3aktor keturunan -aktor yang mendukung ke ara( prognosis .uruk kronis Kesimpulan 8. DA3TAR PR4BLEM :rgano.iologik : 9idak ada 5sikologik < < < Sosial1keluarga : keluarga suda( a=u( tidak a=u( ter(adap kondisi pasien 8I. TERAPI < 5siko3armaka : 6aloperidol # E * mg 9ri(exip(enidil # x $ mg >lorproma2in 7 E 7"" mg < 5sikoterapi : : Ca(am mengenai pasien yang merasa dirinya wanita terpili( yang .isa mengandung anaknya 9u(an dan mela(irkan 9u(an. 'epersonalisasi menganggap anggota tu.u(nya dapat .er.i=ara dan menyuru( pasien melakukan (al<(al yang 0a(at. : du.ia ad malam : penyakit suda(

MemotiDasi

pasien

agar

minum

o.at

teratur,

mem.erikan

kesempatan kepada pasien untuk men=eritakan masala(nya dan

7"

menyakinkan pasien .a(wa ia sanggup mengatasi masala( yang ada. 'an meli.atkan keluarga dalam penyem.u(an.
< Sosioterapi :

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan<kegiatan di ,SJS6 untuk memotiDasi pasien agar muda( .ergaul dengan pasien lainnya dan diikutsertakan dalam kegiatan ro(ani.

77