STATUS PSIKIATRI

PEMBIMBING:
DR.R. SURYA WIDYA SPKJ

PENYUSUN:
HESTILIN K SEILATU
11-2008-130

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
PERIODE 7 DESEMBER 2009 - 9 JANUARY 2010

Status Psikiatri

STATUS PSIKIATRI
No. Rekam Medis
Nama pasien
Nama dokter yang merawat
Nama dokter muda

: 241007
:Nn. Diah Rosanti (pasien ingin dipanggil David)
:Dr. Agung
:Hestilin K Seilatu

Masuk RS pada tanggal

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga
Usia awitan (onzet)
Pernah dirawat

:18-12-2009
:diantar oleh adik
:33 th
: di RSJSH
1. tgl 10-09-1994 s/d 22-09-1994
2. tgl 12-03-2002 s/d 25-03-2002
3. tgl 18-11-2003 s/d 05-12-2003
4. tgl 08-12-2003 s/d 29-03-2004
5. tgl 17-03-2004 s/d 26-03-2004
6. tgl 27-03-2004 s/d 10-05-2004
7. tgl 18-12-2004 s/d 24-01-2005
8. tgl 08-03-2006 s/d 02-05-2006
9. tgl 18-01-2007 s/d 22-03-2007
10. tgl 24-10-2007 s/d 25-11-2007
11. tgl 10-10-2008 s/d 13-11-2008
12. tgl 18-12-2009 s/d sekarang

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nn.Diah Rosanti (Tn.David)

Jakarta 17 april 1976
Perempuan
Jawa
Islam
SMA tamat
Karyawati
Belum kawin
Jl. Taruna II No 3 RT 009/003 Serdang Kemayoran
Jakarta pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK :

Autoanamnesis
Alloanamnesis

: Tgl 19-12-2009 dan 21-12-2009

: Tgl 22-12-2009

A. KELUHAN UTAMA :
3 hari SMRS Pasien mengamuk dan marah-marah serta teriak teriak, dan tidak
mau tidur.

Status Psikiatri

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

sejak 15 tahun yang lalu pasien sudah mengalami gangguan kejiwaan dimana
pasien pernah dirawat sebanyak 11 kali dalam kurun waktu 15 tahun sejak tahun
1994 sampai dengan tahun 2009.
Saat ini ; pasien mangaku dibawa oleh adik pasien ke RSJSH. Menurut pasien ia
dibawa karena adiknya tidak suka melihat pasien merokok.pasien menyangkal
pernah mendengar suara-suara tanpa ada orang yang berbicara atau melihat
bayangan bayangan orang atau mencium bau-bauan yang aneh atau bahkan merasa
disentuh oleh orang lain. Pasien juga menyangkal kalau ia sering marah-marah
tanpa alasan, menurutnya ia akan marah jika ada hal yang membuatnya kesal.
Namun menurut pengakuan adik pasien yang dihubungi melalui via telepon pasien
dibawa ke RSJSH karena pasien dianggap mengganggu ketenangan para tetangga
pasien. Saat itu pasien ribut, marah-marah, dan berteriak-teriak disekitar rumah
tetangganya yang pada saat itu sedang berkabung. Sehingga oleh keluarga pasien
diantarkan ke RSJSH pada tanggal 18-12-2009.Dikatakan selama ini sejak pasien
terakhir kali keluar dari RSJSH pada tgl 13-11-2008 sampai sebelum pasien
dirawat pasien selalu rajin datang untuk berobat jalan ke RSJSH. Dan selama itu
pasien tidak pernah menunjukan perilaku yang aneh, pasien dirumah seperti orang
yang sehat pada umumnya, bahkan pasien dapat bekerja di salah satu perusahaan di
Tandean yang mengadakan pambuatan brosur kartu kredit salah satu BANK.
Namun 3 hari sebelum pasien dibawa ke RSJSH, pasien kehabisan obat yang biasa
dikonsumsi sehingga pasien kembali menunjukan perilaku yang aneh seperti
marah-marah tanpa sebab, bahkan mengamuk dan berteriak teriak di luar rumah.
Pasien juga tidak mau tidur sehingga saat malam hari hanya mondar-mandir di
sekitar rumahnya.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
a. Gangguan psikiatrik
15 tahun yang lalu pasien mengaku pernah dibawa dan dirawat di RSJSH
selama 2 mg, saat itu usia pasien 18 tahun dan masih bersekolah, pasien
mengaku saat itu pasien dibawa ke RSJSH oleh keluarga dan tetangganya yang
masih mempunyai hubungan keluarga dengan pasien dengan alasan karena pasien
sering marah-marah dirumah dan berteriak-teriak serta melemparkan piring dan
gelas keluar rumah. Pasien juga mengaku dikatai gila oleh teman-teman
sekolahnya karena saat itu pasien mengatakan bahwa disekolahnya ada bidari,
padahal menurut pasien yang ia maksud adalah kakak kelasnya yang cantik.
Menurut pangakuan pasien saat itu ia melakukan tindakan tersebut karena pasien
merasa marah dan benci dengan kakak tirinya yang tinggal serumah dengannya.
Setelah pasien dirawat di RSJSH selama 2 mg pasien mulai tenang dan oleh
keluarga pasien dibawa pulang kerumah.
Sejak tahun 1994 sampai tahun 2001 os tidak menunjukan perilaku aneh apapun,
namun pada tahun 2001 ketika itu ayah pasien meninggal dunia,pasien mengaku
sangat sedih dan stress karena menurut pasien ayahnya adalah orang yang paling
menyayanginya. Akibatnya pasien mengaku lebih suka menyendiri, tidak mau
makan, tidak mau mandi, tidak mau melakukan kegiatan apapun bahkan pasien

Status Psikiatri
juga tidak mau lagi melanjutkan kuliahnya yang baru intermediated III Bahasa
Inggris di LIA. Pasien juga mengaku saat itu sempat ditawari pekerjaan sebagai
seorang sekretaris oleh sebuah perusahaan namun pasien menolak tawaran
tersebut.paien juga mengatakan bahwa menurut keluarganya ia dibawa ke RSJSH
karena di rumah sering bertelanjang badan tidak menggunakan pakaian dan
berjalan mondar mandir diluar rumah,. Akhirnya pada tahun 2002 pasien kembali
dirawat di RSJSH dari tgl 12-03-2002 s/d 25-03-2002. Setelah kejadian itu pasien
mengaku mulai sering diantar oleh keluargnya untuk dirawat di RSJSH.
Menurut pangakuan keluarga pasien, mereka membawa pasien untuk dirawat di
RSJSH dengan alasan karena pasien sering marah-marah dengan alasan yang tidak
jelas, serta sering membuat para tetangga merasa tidak nyaman.
b. Gangguan medic
pasien tidak mempunyai penyakit / gangguan fisik yang pernah dialami.
c. Penggunaan zat psikoaktif
pasien menyangkal pernah menggunakan zat-zat psikoaktif.
d. Grafik riwayat gangguan sebelumnya

1994

2002

2003

2004

2005 2006

2007

2008

2009

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan fisik
Pasien selama dalam kandungan tidak terdapat kelainan, pasien lahir tepat
bulan dan dilahirkan normal, tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak : pasien mengaku pasien tinggal dengan orang tua
sejak lahir, kasih saying orangtuanya cukup,terutama dari ayahnya, masa
kanak-kanak pasien dijalani dengan sewajarnya layaknya anak-anak
sebayanya.
Masa Remaja
: pasein suka bergaul dan punya banyak teman.

Masa Dewasa
: pasien mengaku punya banyak teman tapi sudah
jarang bertemu.
3. Riwayat pendidikan
SD
: di SDN 12 Seradang Petang - Jakarta
SMP
:.di SMPN 71 Jakarta
SMA
: di SMAN 77 Jakarta
4

Status Psikiatri

4. Riwayat Pekerjaan
pasien mengaku dulu bpernah bekerja sebagai guru yang memberikan
pelajaran tambahan bagi anak-anak tingkat SD tapi tidak terlalu lama.
Sekarang os mengaku bekerja sebagai seorang karyawati di perusahaan yang
mengadakan kerjasama dengan BANK mandiri dalam bidang pengadaan
brosur BANK. Untuk pekerjaannya pasien digaji per hari Rp. 50.000
60.000 per harinya.
5. Riwayat beragama
Pasien mengaku beragama islam dan rajin melakukan Sholat lima waktu .
Menurut pasien
Al-Quran sudah seperti makanan harian untuknya walupun pasien mengaku
tidak begitu dapat menghafal semua isi Al-Quran.
6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan
Pasien mengaku belum pernah berpacaran, dan belum pernah menikah.
D. SILSILAH KELUARGA
A

Keterangan :
: laki-laki

: meninggal

: perempuan

: pasien

A : Ayah pasien, Tn.A.W, meninggal umur 61 tahun, suku jawa, Satpam

B : Ibu pasien , Ny. R, usia 66 tahun, suku jawa, Ibu rumah tangga
2 : adik pasien , Ny D, usia 31 tahun , suku jawa, Ibu Rumah tangga
3 : kakak tiri pasien : Ny.S.W, usia 39 tahun, suku jawa, Pegawai counter pakaian
E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI SEKARANG
Pasien tinggal bersama ibunya dan adik perempuannya beserta suami dan 2 orang
anak mereka. Hubungan pasien dan keluarganya cukup baik walaupun terkadang
pasien suka mara-marah tanpa alasan yang jelas. Pasien merasa orang tuanya

Status Psikiatri
terutama ayahnya lebih menyayanginya dibandingkan dengan saudaranya yang
lain.
Keadaan keluarga pasien dapat dikatakan tidak terlalu baik karena factor pekerjaan
dan penghasilan keluarganya yang pas-pasan.
Keluarga pasien berupaya mengusahakan pagobatan terbaik terhadap gangguan
jiwa yang dialami pasien . sementara tetangga tetangga pasien cenderung
memandang negative dan sering mengatai pasien gila.
.
III.STATUS MENTAL : secara autoanamnesa pada tanggal 19 -12 - 2009
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun dengan penampilan fisik sesuai
dengan usia, kulit sawo matang, rambut hitam pendek sebahu di kuncir
penampilan cukup baik. Pasien menggunakan baju berwarna merah muda dan
celana berwarna hitam, tidak memakai alas kaki.
2. Kesadaran
a. Neurologik : compos mentis
b. Psikiatrik : tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :
Sebelum wawancara :sedang jalan-jalan di bangsal
Selama wawancara
: pasien menjawab pertanyaan pewawancara dengan
spontan ,volume suara pasien sedang, jawaban
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, ada
kontak mata dengan pewawancara.
Sesudah wawancara : pasien mengambil makan siang.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan
cara berbicara
: spontan
gangguan bicara
: tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood)
normal)
2. Afek/ ekspresi afektif
a. Arus
b. Stabilitas
c. Kedalaman
d. Skala diferensiasi
e. Keserasian
f. Ekspresi
d. Dramatisasi
e. Empati
i.
1.
2.
3.
4.

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

:
:
:
:

: eutim (suasana perasaan yang biasa, wajar,

:cepat
:stabil
:dalam
:luas
:serasi
:baik
:tidak ada
:dapat diraba-rasakan
GANGGUAN PERSEPSI
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Status Psikiatri

ii.

SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI

INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
2. Pengetahuan umum
3. Kecerdasan

:
:
:

4. Konsentrasi
5. Perhatian

:
:

6. Orientasi
1. Waktu

2. Tempat
3. Orang

:
:

4. Situasi
7. Daya ingat
Segera

:
:

SMA tamat
luas ( tahu nama presiden RI sekarang siapa)
baik dari 3 soal hitungan yang diberikan
dokter muda, pasien dapat menjawab 2 soal
dengan benar)
baik
baik pasien selalu menjawab pertanyaan dari
dokter muda dengan baik .
baik pasien tahu wawancara dapat dilakukan
pada siang hari.
baik pasien tahu saat ini sedang berada di RSJ
baik pasien dapat membedakan antara dokter
dan suster
baik pasien tahu jadwal makan siang
baik dapat menyebutkan 4 angka yang
disebutkan dokter muda dengan baik.
baik tahu menu sarapan pagi
baik pasien tahu dengan benar tanggal lahir

Jangka pendek
:
Jangka panjang
:
nya
8. Pikiran Abstrak
: baik mengetahui kalau mangga dan jeruk
sama2 buah.
9. Bakat Kreatif
: baik pasien suka melukis dan mencoba
melukis wajah dokter muda
10. Visuospasial
: baik mampu menggambar jam dengan waktu
pkl 11.00
11. Kemampuan menolong diri sendiri :
baik pasien dapat makan, mandi
sendiri.

iii.

PROSES PIKIR
1. Arus pikir :
a. Produktivitas
: kaya ide
b. Kontinuitas
: baik
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi dalam pikiran
: tidak ada
b. Waham
:
waham kebesaran dimana pasien menganggap dirinya sangat jenius seperti
Albert Einstein.
Waham curiga karena pasien mengatakan bahwa orang-orang disekitarnya
termasuk adiknya, kakak tirinya dan
sepupunya semua iri kepadanya dan ingin
menguasai apa yang menjadi warisan
ayahnya.
Obsesi
: tidak ada

Status Psikiatri
Fobia
c. Gagasan rujukan
d. Gagasan pengaruh

:
:

tidak ada
tidak ada
: tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
:
selama wawancara pengendalian impuls
pasien cukup baik. Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang membahayakan dirinya
maupun orang lain.
G.
DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

Pasien mengatakan bahwa adiknya tidak

menyukainya dan iri pada pasien sehingga
membawanya ke RSJSH.
: baik pasien menyadari bahwa merokok itu
sebenarnya
tidak baik dan mau berhenti
merokok.
: tidak terganggu

2. Uji daya nilai

3. Daya nilai realita
H.
dirawat karena sakit)

TILIKAN : derajat I ( pasien menyangkal bahwa dirinya

I. RELIABILITAS
: kurang dapat dipercaya (karena pada saat diwawancara
lagi pada tgl 21-12-09 ada beberapa informasi yang dirubah oleh pasien).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
a. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu badan
Frekuensi pernafasan
b. System kardiovaskuler

: baik
: compos mentis
: 145/97 mmHg
: 110 x/ menit
:
36 0 c
: 24 x / menit
: BJ1 BJ2 reguler murni
Mur-mur (-), Gallop (-)
: Suara napas vesikuler,

c. System respiratorik
Ronchi (-),
Wheezing (-)
d. System gastrointestinal
: Abdomen rata, Nyeri tekan (-),nyeri lepas
(-), tidak Teraba pembesaran hepar dan lien.
e. System musculoskletal
: tidak ada kelainan
f. System urogenital
: tidak ada kelainan
g. System dermatologi
: tidak ada kelainan
B. Status Neurologik :
a. saraf cranial (N I N XII)
b. reflex fisiologis
Biseps
Triceps

: tidak ada kelainan

:+
:+

Status Psikiatri
APR
:+
KPR
:+
c.refleks patologis
:IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan foto Rontgen Thoraks Tidak tampak kelainan
2. Pemeriksaan laboratorium 13-10-2008
Hematologi
- Hb
- Eritrosit
- Leukosit
- LED
- Trombosit
- Hematokrit

: 11,3 g/dl
: 4,2 jt/mm3
: 5.300 mm3
: 45mm/1 jam
: 174.000U/L
: 32 g%

Hitung jenis
- Basofil
- Eusinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit

:0
:2
:2
: 58
: 35
:3

Kimia darah
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- CREATININ

: 58 U/L
: 55 U/L
: 18 U/L
: 0.8 U/L

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 33 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya,namun pasien ingin dipanggil dengan nama David, agama islam, status
belum menikah, pasien sudah 11 kali dirawat di RSJSH. Pasien dalam keadaan
compos mentis dan tidak tampak tergangggu saat diwawancarai. Pasien datang ke
RSJSH diantar oleh adiknya . Menurut pasien ia dibawa ke RSJSH oleh adiknya
karena adiknya tidak suka melihat pasien merokok. Namun menurut pengakuan
adik pasien, pasien dibawa ke RSJSH untuk dirawat karena pasien mengamuk dan
marah-marah tanpa alasan serta teriak-teriak dirumahnya sehingga mengganggu
ketenangan tetangganya yang sedang berkabung saat itu. Pasien menyangkal
mendengar suara-suara
tanpaada orang yang berbicara atau melihat
bayangan bayangan orang atau mencium bau-bauan yang aneh atau bahkan merasa
disentuh oleh orang lain. Pasien juga menyangkal kalau ia sering marah-marah
tanpa alasan, menurutnya ia akan marah jika ada hal yang membuatnya kesal.
Dikatakan selama ini sejak pasien terakhir kali keluar dari RSJSH pada tgl
13-11-2008 sampai sebelum pasien dirawat pasien selalu rajin datang untuk
berobat jalan ke RSJSH. Dan selama itu pasien tidak pernah menunjukan perilaku
yang aneh, pasien dirumah seperti orang yang sehat pada umumnya, bahkan pasien
9

Status Psikiatri
dapat bekerja di salah satu perusahaan di Tandean yang mengadakan pambuatan
brosur kartu kredit salah satu BANK. Namun 3 hari sebelum pasien dibawa ke
RSJSH, pasien kehabisan obat yang biasa dikonsumsi sehingga pasien kembali
menunjukan perilaku yang aneh seperti marah-marah tanpa sebab, bahkan
mengamuk dan berteriak teriak di luar rumah. Pasien juga tidak mau tidur
sehingga saat malam hari hanya mondar-mandir di sekitar rumahnya.
Sebelumnya 15 tahun yang lalu pasien mengaku pernah dibawa dan
dirawat di RSJSH selama 2 mg, saat itu usia pasien 18 tahun dan masih
bersekolah, pasien mengaku saat itu pasien dibawa ke RSJSH oleh keluarga dan
tetangganya yang masih mempunyai hubungan keluarga dengan pasien dengan
alasan karena pasien sering marah-marah dirumah dan berteriak-teriak serta
melemparkan piring dan gelas keluar rumah. Pasien juga mengaku dikatai gila oleh
teman-teman sekolahnya karena saat itu pasien mengatakan bahwa disekolahnya
ada bidari, padahal menurut pasien yang ia maksud adalah kakak kelasnya yang
cantik. Menurut pangakuan pasien saat itu ia melakukan tindakan tersebut karena
pasien merasa marah dan benci dengan kakak tirinya yang tinggal serumah
dengannya.
.
Sejak tahun 1994 sampai tahun 2001 os tidak menunjukan perilaku aneh
apapun, namun pada tahun 2001 ketika itu ayah pasien meninggal dunia,pasien
mengaku sangat sedih dan stress karena menurut pasien ayahnya adalah orang
yang paling menyayanginya. Akibatnya pasien mengaku lebih suka menyendiri,
tidak mau makan, tidak mau mandi, tidak mau melakukan kegiatan apapun bahkan
pasien juga tidak mau lagi melanjutkan kuliahnya yang baru intermediated III
Bahasa Inggris di LIA. Pasien juga mengaku saat itu sempat ditawari pekerjaan
sebagai seorang sekretaris oleh sebuah perusahaan namun pasien menolak tawaran
tersebut.paien juga mengatakan bahwa menurut keluarganya ia dibawa ke RSJSH
karena di rumah sering bertelanjang badan tidak menggunakan pakaian dan
berjalan mondar mandir diluar rumah,. Akhirnya pada tahun 2002 pasien kembali
dirawat di RSJSH dari tgl 12-03-2002 s/d 25-03-2002. Setelah kejadian itu pasien
mengaku mulai sering diantar oleh keluargnya untuk dirawat di RSJSH.
Menurut pangakuan keluarga pasien, mereka membawa pasien untuk
dirawat di RSJSH dengan alasan karena pasien sering marah-marah dengan alasan
yang tidak jelas, serta sering membuat para tetangga merasa tidak nyaman.
Pasien dilahirkan dalam keadaan normal, masa kanak-kanak, remaja dan
masa dewasa pasien diakui dilewatinya seperti orangh lain pada umumnya. Pasien
dapat menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SMA bahkan sempat
menjalani studi D1 jurusan Bahasa Inggris di LIA sampai tingkat Intermediates III
namum tidak ia selesaikan karena alasan stress sejak kematian ayahnya tahun
2001. Sekarang pasien mengaku bekerja sebagai seorang karyawati di perusahaan
yang mengadakan kerjasama dengan sebuah BANK dalam bidang pengadaan
brosur BANK. Untuk pekerjaannya pasien digaji per hari Rp. 50.000 60.000
per harinya. Pasien mengaku rajin sholat lima waktu bahkan menurut pasien AlQuran sudah seperti makanan harian untuknya walupun pasien mengaku tidak
begitu dapat menghafal semua isi Al-Quran.

10

Status Psikiatri

Selama ini Pasien tinggal bersama ibunya dan adik perempuannya beserta
suami dan 2 orang anak mereka. Hubungan pasien dan keluarganya cukup baik
walaupun terkadang pasien suka marah-marah tanpa alasan yang jelas. Pasien
mengaku belum pernah berpacaran dan menolak menjelaskan alasannya.
Pada saat diwawancarai Penampilan pasien cukup baik. Pasien
menggunakan baju berwarna merah muda dan celana berwarna hitam, tidak
memakai alas kaki.Sebelum wawancara pasien sedang jalan-jalan di bangsal
.
Selama wawancara pasien bersikap kooperatif dengan
menjawab setiap
pertanyaan pewawancara dengan spontan ,volume suara pasien sedang, jawaban
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, dan ada kontak mata dengan
pewawancara.Sesudah wawancara pasien mengambil makan siang.
Selama wawancara berlangsung pasien tampak eutim, dengan ekspresi
afektif yang baik,dan pada pasien tidak ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi
maupun derealisasi. Fungsi intelektual pasien juga cukup baik. Dan pada saat
menghadapi tiap pertanyaan pasien sangat banyak berbicara hal ini menunjukan
pasien sangat kaya ide dan ditemukan adanya waham kebesaran karena pasien
menganggap dirinya sebagai seorang yang jenisu seperti Albert Einstein dan juga
Waham curiga karena pasien mengatakan bahwa orang-orang disekitarnya
termasuk adiknya, kakak tirinya dan sepupunya semua iri kepadanya dan ingin
menguasai apa yang menjadi warisan ayahnya. Daya nilai pasien baik. Dan pasien
termasuk tilikan derajat I karena pasien menyangkal bahwa dirinya dibawa untuk
dirawat karena sakit. Pada pasien ini pewawancara menilai reliabilitasnya kurang
dapat dipercaya karena pada saat diwawancara lagi pada tgl 21-12-09 ada
beberapa informasi yang dirubah oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik pasien dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan
kelainan.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan ikthisar penemuan bermakna, maka menurut PPDGJ III kasus ini dapat
digolongkan kedalam gangguan jiwa karena adanya :
-

Gejala kejiwaan berupa suka marah-marah dan adanya waham kebesaran.

Gangguan ini digolongkan sebagai GMNO karena :

Tidak ada penurunan kesadaran yang patologis.
Tidak ditemukan adanya disorientasi baik tempat, waktu, orang maupun situasi.
Tidak ada gangguan daya ingat baik segera, jangka pendek maupun jangka
panjang.
- Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif.
- Tidak ditemukan etiologi organobiologik yang menyebabkan timbulnya gangguan
mental.
-

Menurut PPDGJ III, Psikosis GMNO ini termasuk Gangguan afektif bipolar,
karena memenuhi kriteria diagnostik :
1. Ada perubahan suasana perasaaan (mood/afek).

11

Status Psikiatri
2. Perubahan ini disertai dengan suatu perubahan pada seluruh tingkat
aktivitas.
3. Gangguannya tersifat oleh episode berulang.
4. Afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu
tertentu terdiri dari peningkatan afek, disertai penambahan energi dan
aktivitas (mania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
5. Adanya penyembuhan sempurna antar episode.
GMNO Psikosis ini adalah :Gangguan afektif bipolar episode kini manik
dengan gejala psikotik, karena memenuhi kriteria diagnostik :
1. Episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan mengacaukan selruh
pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
2. Perubahan afek dengan energi yang bertambah, terlihat dari aktivitas
yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, dan kebutuhan
tidur yang berkurang.
3. Terdapat iritabilitas dan kecurigaan yang menjadi waham curiga.
Aksis II :
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III:
Tidak ada gangguan fisik atau penyakit spesifik.
Aksis IV:
Terdapat masalah yang berkaitan dengan keadaan ekonomi keluarga pasien karena
faktor pekerjaan dan penghasilan yang pas-pasan
Aksis V :
Skala GAF 80-71 pada saat dievaluasi. Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.
Aksis II
: Tidak ada gangguan pada aksis ini.
Aksis III
: Tidak ada gangguan pada aksis ini.
Aksis IV
: Terdapat masalah yang berkaitan dengan keadaan ekonomi keluarga.
Aksis V
: Skala GAF 80-71.
IX. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mendukung kearah baik :
1. Ada dukungan dari keluarganya.
2. Rajin berobat jalan.
Faktor-faktor yang mendukung kearah buruk :
1. Onsetnya usia muda (18 tahun).
2. Perjalanan penyakitnya sudah berlangsung lama.
3. Pasien belum menikah.
4. Mempunyai gejala psikosis yang menetap sampai sekarang.

12

Status Psikiatri
Kesimpulan prognosis : dubia ad malam.
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Psikoedukatif
Sosiokultural

: Tidak ada
: Waham kebesaran dan waham curiga.
: tetangga pasien yang tidak dapat menerima keadaan
pasien.

VIII.TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol
Merupakan antipsikotik high potensial.
Dosis awal 3x2 mg sehari. Dinaikkan dosisnya setiap 2-3 hari sampai mencapai
dosis efektif (mulai timbul peredaan gejala). Evaluasi dilakukan tiap 2 minggu
dan bila perlu dosis dinaikkan, sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini
dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi). Kemudian diturunkan setiap 2
minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan (maintenance). Dipertahankan 6
bulan sampai 2 tahun (diselingi masa bebas obat drug holiday 1-2
hari/minggu). Kemudian tapering off, dosis diturunkan tiap 2-4 minggu dan
dihentikan.
Trihexyfenidil
Diberikan 1 mg/hari sebagai dosis awal. Kemudian ditingkatkan sampai 3x2
mg/hari. Merupakan anti kolinergik, dipakai untuk mencegah munculnya efek
samping extrapyramidal akibat pemakaian antipsikosis high potensial.
- Lithium Carbonate
Sebagai Anti-mania. Sediaan tablet diberikan 1x400 mg/hari sebagai dosis awal.
Kemudian setiap minggu ditingkatkan menjadi 800 mg/hari, 1000 mg/hari, bila
perlu sampai 2x600 (1200) mg/hari. Perlu pengawasan kadar lithium dalam
serum 0,6-1,2 mEq/l untuk mendapatkan efek terapeutik.
Chlorpromazine
1 x 100 mg diberikan pada malam hari menjelang tidur, untuk mengatasi
gangguan tidur.
Psikoterapi :
Pendekatan kepada pasien agar dapat mengungkapkan isi hatinya untuk
mengurangi beban dan keluhan.
Mengatasi masalah dan mengajak pasien untuk memperbaiki diri
melangkah ke depan.
Memberikan bimbingan pada pasien agar rajin dan teratur minum obat.
Sosioterapi :
- Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSJSH agar dapat berinteraksi dengan
baik.
- Pendalaman agama sesuai kepercayaannya.
- Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat menerima keadaan pasien
seutuhnya dan agar tidak resah dengan keadaan pasien.

13

Status Psikiatri

14