BAB 193 HERPES SIMPLEKS Adriana R. Marques & Jeffrey I.

Cohen

Ringkasan herpes simpleks Herpes simpleks virus (HSV) merupakan patogen virus DNA yang sering mengalami reaktivasi. Setelah bereplikasi di kulit atau mukosa, virus menginfeksi ujung saraf lokal, dan kemudian menuju ke ganglia dimana virus tersebut menjadi laten sampai suatu saat dapat menjadi aktif kembali. Ada dua tipe HSV : HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 biasanya berhubungan dengan penyakit pada wajah dan mulut, sedangkan HSV-2 biasanya menyebabkan infeksi pada genital, tetapi keduanya dapat menginfeksi mulut dan genital dan menyebabkan infeksi akut atau kambuh. Kebanyakan populasi dewasa didapatkan serologi yang positif terhadap HSV1, dan kebanyakan infeksi didapat pada saat anak-anak. Sekitar satu dari empat orang dewasa di Amerika, mengalami infeksi yang disebabkan oleh HSV-2. Didapatkannya HSV-2 berhubungan dengan kebiasaan seksual. Kebanyakan infeksi primer HSV bersifat asimptomatik atau tidak diketahui, tetapi virus tersebut dapat menyebabkan penyakit yang berat. Kekambuhan penyakit juga sering bersifat asimptomatik, dengan kebanyakan transmisinya terjadi secara asimptomatik. Herpes genitalis merupakan infeksi menular seksual yang sering didapat diseluruh dunia dan merupakan penyebab utama penyakit ulserasi genital, serta merupakan faktor resiko penting untuk mendapatkan dan menyebarkan HIV (human imunodeficiency virus). HSV dapat menyebabkan penyakit infeksi pada mata, sistem saraf pusat, dan pada neonatus. Menurunnya imunitas seluler merupakan faktor resiko yang memperburuk dan penyebarluasan penyakit. Diagnosis dapat ditegakkan dengan PCR (polymerase chain reaction), kultur virus, atau serologi, tergantung pada gambaran klinis penyakit.

 Pengobatan dapat dilakukan dengan pemberian asiklovir, valasiklofir, atau famsiklovir. Sediaan dan dosis tergantung pada keadaan klinis. Resistensi sangat jarang kecuali pada pasien dengan imunokompromais.

EPIDEMIOLOGI Infeksi herpes simpleks virus (HSV) sering ditemukan diseluruh dunia dan disebabkan oleh dua tipe HSV yang berhubungan/berdekatan. Manifestasi klinis utama adalah infeksi mukokutaneus, dengan HSV tipe 1 (HSV-1) yang paling sering berhubungan dengan penyakit mulut dan wajah (orofacial disease), sedangkan HSV tipe 2 (HSV-2) sering berhubungan dengan infeksi genital dan perigenital. Insidensi infeksi primer yang disebabkan oleh HSV-1, bertanggung jawab terhadap kekambuhan herpes labialis, yang terbanyak saat anak-anak, sebanyak 30%-60% anak-anak terpapar terhadap virus tersebut. Infeksi yang disebabkan oleh HSV-1 meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan berkurang sesuai status sosialekonomi, kebanyakan orang yang berusia 30 tahun atau lebih didapatkan serotipe positif untuk HSV-1. Dari 20% sampai 40% dari populasi mengalami episode herpes labialis. Frekuensi kekambuhan sangat bervariasi, dan, pada beberapa penelitian, didapatkan rata-rata sekali pertahun, tetapi bukti yang menyebutkan bahwa frekuensi dan kekambuhan yang berat oleh penyakit yang disebabkan oleh HSV-1 menurun seiring waktu. Didapatkannya HSV-2 berhubungan dengan kebiasaan seksual dan prevalensi infeksi bergantung pada salah satu pasangan seksual yang berpotensi terkena. Antibodi terhadap HSV-2 sangat jarang didapat pada orang sebelum aktivitas seksual yang intim dan dapat meningkat setelahnya. Prevalensi HSV-2 di Amerika Serikat sebanyak 22% pada usia 12 tahun atau lebih. Nilai seropositif dari HSV-2 di Amerika Serikat menurun dari 21% pada tahun 1988-1994 menjadi 17% pada tahun 1994-2004, dan seropositif dari HSV-1 juga menurun dari 62% menjadi 58% pada waktu yang sama. Walaupun kebanyakan pasien yang diinfeksi oleh HSV-1 atau HSV-2 bersifat asimptomatik, tetapi tetap dapat menyebarkan virus. Penelitian yang menggunakan uji DNA polimerase chain reaction (PCR) menunjukkan deteksi

terhadap DNA HSV-2 dari sekret genital pada orang yang tidak pernah menyadari terjangkitnya herpes (asimptomatik) sama dengan jumlah pelepasan DNA virus pada orang yang mempunyai pengalaman mendapatkan herpes genital, tetapi yang tidak simptomatik pada saat diuji (pelepasan subklinik). Pada sebuah penelitian, 21% dari swab genital didapati HSV-2 positif dengan PCR dan 12% dari swab oral didapatkan HSV-1 positif dengan PCR pada orang HSV-2 dan HSV-1 yang seropositif, secara berturut-turut. Ini mengestimasikan bahwa lebih dari 70% penyebaran dari HSV-2 yang tidak menimbulkan gejala dan kekambuahan subklinik dan yang hilang sedikit demi sedikit. Angka penyebaran tidak lebih tinggi pada orang dengan kekambuhan simptomatik yang sering dibandingkan dengan kekambuhan yang tidak sering. Rata-rata resiko penyebaran untuk pasangan yang bertentangan untuk herpes genital (contohnya, seorang memiliki herpes genital dan yang lainnya tidak) bervariasi dari 5% sampai 10% pertahun. Seperti infeksi menular seksual lainnya, tingkat infeksi HSV-2 yang didapat lebih tinggi pada wanita dari pada pria (6,8 : 4,4 kasus per 100 orang pertahun). Infeksi HSV-2 yang bersifat asimptomatik lebih sering pada pria dan orang yang juga memiliki HSV-1 seropositif, disarankan dengan infeksi sebelumnya dengan HSV1 yang berkurang pada seorang yang kemungkinan memiliki pengalaman infeksi HSV-2 yang simptomatik. Penelitian menunjukkan infeksi HSV genital secara signifikan meningkatkan resiko perolehan dan penyebaran human

imunodeficiency virus (HIV). Percobaan acak dengan asiklovir mengurangi frekuensi ulcer pada genital dan sedikit mengurangi jumlah virus HIV, tetapi tidak mengurangi penularan HIV.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS VIRUS HSV-1 dan HSV-2 merupakan anggota keluarga Herpesviridae, grup virus DNA untai ganda yang dibungkus lipid. Kedua serotipe HSV merupakan anggota dari subfamili virus -Herpesviridae. -Herpesvirus menginfeksi banyak tipe sel saat dikultur, berkembang dengan cepat dan menghancurkan sel inangnya dengan efisien. Infeksi pada sel inang memperlihatkan lesi pada epidermis, sering melibatkan permukaan mukosa, dengan penyebaran virus ke sistem saraf dan

menyebabkan infeksi laten pada neuron, dengan reaktivasi virus secara periodik. HSV-1 dan HSV-2 mempunyai derajat genetik yang tinggi dan antigen yang homolog. Analisis sejarah evolusi herpesvirus, mengestimasi bahwa 8 juta tahun yang lalu kedua jenis HSV virus tersebut terbagi dari ancestral protoherpesvirus. Replikasi herpesvirus merupakan proses yang terjadi secara kompleks. Segera setelah infeksi, gen segera mentranskripsikan protein yang mengatur ekspresi protein awal yang dibutuhkan untuk replikasi genome. Lalu (HSV-2 HSV) gen mengkode komponen struktur virion termasuk glikoprotein. Secara in vivo, infeksi HSV dapat dibagi menjadi 3 fase (1) infeksi akut, (2) fase laten, dan (3) reaktivasi virus. Selama infeksi akut, virus bereplikasi ditempat inokulasi di permukaan mukokutaneus, menghasilkan lesi primer yang dapat membuat virus menyebar secara cepat untuk menginfeksi saraf terminal, yang kemudian berpindah dengan transport axonal retrograde ke nuclei di ganglia sensoris regional. Pada bagian neuron yang terinfeksi, infeksi laten terjadi pada DNA virus yang terpertahankan sebagai episome dan ekspresi gen HSV menjadi terbatas : dari semua gen virus, hanya satu yang bertranskripsi dengan banyak selama periode laten. Pada fase akhir, reaktivasi replikasi virus baru terjadi secara bersamaan dan ditransmisikan ke transport axonal retrograd ke perifer, di tempat atau didekat tempat masuknya. Reaktivasi HSV-1 lebih efisien dan lebih sering dari ganglia trigeminal, sedangkan reaktivasi HSV-2 berasal dari ganglia sacral. Tingkat reaktivasi HSV dipengaruhi oleh jumlah virus DNA yang laten di ganglia. Reaktivasi pada hewan percobaan yang diinduksi oleh radiasi ultraviolet, hipertermia, trauma lokal dan oleh stressor fisiologi lainnya.

RESPON IMUN Imunitas inang terhadap HSV sangat berpengaruh terhadap resiko infeksi yang didapat, keparahan penyakit, dan frekuensi kekambuhan. Resiko dari penyakit berat yang disebabkan oleh HSV dan tingkat kekambuhan berhubungan dengan tingkat kompetensi imun seluler dari inang. Pasien dengan penurunan imunitas selular yang rendah hanya akan meningkatkan jumlah kekambuhan dan

memperparah lesi sedikit, akan tetapi pasien dengan penurunah sistem imun yang berat akan meningkatkan penyebaran, kronik, dan infeksi drug resistance. Penelitian pada manusia dan tikus melibatkan peran CD8+ dan CD4+ yang merupakan bagian dari limfosit T, sel natural killer, dan sitokin seperti interferon untuk melindungi dari serangan HSV. Bagaimanapun, peran setiap bagian sel dan sitokin untuk mengontrol infeksi HSV tidak sepenuhnya berhasil. Imunitas bawaan juga penting dan polimorfisme di TLR2 juga berhubungan dengan peningkatan jumlah lesi pada genitalia pada orang yang seropositif. Pasien dengan defek pada imunitas humoral tidak meningkatkan keparahan penyakit HSV, tetapi respon imun humoral berperan penting untuk menurunkan titer virus pada tempat inokulasi dan dijaringan saraf regional selama infeksi primer. Hewan terlindungi secara efektif dari penyebaran dan penyakit neurologis yang disebabkan oleh penyebaran pasif dari antibodi poliklonal atau monoklonal dan oleh respon antibodi yang diperoleh secara aktif dari vaksinasi. Meskipun begitu, transmisi antibodi spesifik terhadap HSV dari ibu ke anak merupakan faktor kunci untuk melindungi neonatus dari herpes. Mekanisme imunitas yang diperlukan untuk mempertahankan periode laten dan pembatasan reaktivasi HSV masih belum jelas. Itu merupakan suatu bukti bahwa untuk mempertahankan imun agar tetap konstan dan keterikatan dibutuhkan untuk memantau periode laten, terutama oleh limfosit CD8+ spesifik HSV dan produksi protein virus yang rendah di neuron. Aktivasi sel T terhadap HSV-1 berkelompok disekeliling ganglia neuron pada infeksi laten dari orang dengan HSV-1 seropositif. limfosit CD8+ spesifik HSV berada di tempat terjadinya reaktivasi an tetap berada dikulit selama beberapa minggu setelah lesi hilang.

GEJALA KLINIS Manifestasi klinis dari infeksi HSV tergantung pada tempat infeksi dan terhadap respon imun (seperti yang dijelaskan di atas), status imunologi inang. Infeksi primer terhadap HSV, yaitu yang terjadi pada orang tanpa ada imunitas terhadap HSV-1 atau HSV-2 sebelumnya, dan biasanya lebih berat, sering disertai

tanda dan gejala sistemik, dan memiliki jumlah komplikasi yang tinggi, dan episode recurrent.

INFEKSI OROFACIAL Herpes singivostomatitis dan faringitis paling sering berhubungan dengan infeksi primer HSV-1. Gejala herpes oral primer dapat menyerupai stomatitis aphthous dan terdapat adanya lesi ulserasi di palatum durum dan palatum molle, lidah dan mukosa pipi, dan juga area yang berdekatan dengan wajah. Pasien dengan faringitis memperlihatkan lesi eksudat dan ulkus pada faring bagian posterior dan sulit dibedakan dari faringitis yang disebabkan oleh streptokokus. Gejala awal seperti demam, malaise, salivasi, mialgia, pembengkakan yang terasa nyeri, iritabilitas, dan adenopati servikal. Reaktivasi virus dari infeksi primer melibatkan area wajah dan perioral, terutama di bibir, dengan perbandingan 3:1 dari bibir atas dengan bibir bawah lebih sering terkena. Lokasi wajah lainnya termasuk hidung, dagu dan pipi dengan kurang dari 10% dari seluruh kasus. Dua dari tiga lesi pada bibir memperlihatkan pinggiran lesi yang berwarna merah, sedangkan sisanya berada di ujung bibir dengan kulit. Pada pasien dengan kekambuhan yang sering, lesi dapat timbul di tempat yang berbeda setiap kali muncul. Pasien dengan imunosupresan cenderung untuk tidak mengalami kekambuhan infeksi intraoral, tetapi dapat

memperlihatkan vesikel kecil atau ulkus yang berkelompok, atau pada fisura linear pada gusi dan bagian anterior dari palatum durum dengan gelaja ringan. Pada 45%-60% dari episode herpes labialis diawali dengan gejala prodromal. Pasien merasa nyeri, rasa seperti terbakar, dan gatal kemudian menjadi erupsi. Bahkan pada pasien dengan imunokompeten, tingkat kekambuhan herpes labialis sangat bervariasi dan dapat berbeda dari gejala prodromal pada lesi selanjutnya untuk pemanjangan waktu penyakit yang diinduksi dengan panas matahari. Perkembangan herpes klasik terbagi menjadi menjadi beberapa bagian berdasarkan ciri-cirinya : prodromal, eritema, dan papul (saat perkembangan); vesikel, ulkus, dan krusta (saat terjadinya penyakit); diikuti dengan kulit kering yang terkelupas dan sisa-sisa pembengkakan (fase akhir). Lesi biasanya menghilang antara 5-15 hari.

Faktor yang memicu kekambuhan herpes oral termasuk stres emosional, penyakitnya, paparan sinar matahari, trauma, kelelahan, siklus haid, bibir yang pecah-pecah, dan musim tahunan. Dalam sebuah jurnal lainnya pemicunya termasuk radiasi sinar ultraviolet, pembedahan saraf trigeminus, trauma oral, pemberian morfin epidural, dan prosedur kosmetik pada wajah seperti penggosokan,laser, dan bahan kimia. Mekanisme pengaktivasian berdasarkan faktor ini masih belum diketahui. HSV-2 menyebabkan infeksi orofacial primer yang tidak dapat dibedakan dari HSV-1 kecuali bahwa biasanya HSV-2 pada remaja dan dewasa muda dan karena kontak dengan kelain ataupun oral. Meskipun begitu, infeksi HSV-2 Orolabial 120 kali lebih kecil kemungkinan untuk terjadinya kekambuhan daripada penyakit orolabial yang disebabkan oleh HSV-1. Tabel 1 DIAGNOSIS BANDING HERPES OROLABIAL DAN GENITAL Penyakit Ulkus Aphtous Sifilis Herpangina Perbedaan dari Herpes Orolabial Tidak diawali dengan vesikel, hanya pada mukosa Tidak nyeri, tidak diawali dengan vesikel Bagian belakang mulut (palatum molle, tonsil)

Stevens Johnson syndrome Lesi tersebar merata Penyakit Chancroid Sifilis Limfogranuloma venereum Granuloma inguinale Ulkus yang tidak nyeri, lesi yang banyak Perbedaan dari Herpes Genital Ulkus yang dalam dengan eksudat Tidak nyeri, tidak diawali dengan vesikel Ulkus yang tidak nyeri, lesi primer tidak khas

INFEKSI GENITAL Herpes genital terutama disebabkan oleh infeksi HSV-2, tetapi juga dapat dari HSV-1 pada 10% -40% dari semua kasus, terutama setelah terjadi kontak kelamin. Karena epidemiologinya, didapatinya HSV-1 pada orang dengan infeksi HSV-2 sebelumnya jarang ditemukan, tetapi didapatinya HSV-2 setelah sebelumnya terinfeksi HSV-1 sering didapat. Pasien dengan sebelumnya didiagnosa mengalami infeksi genital HSV-1 yang sering kambuh sebaiknya diuji

ada tidaknya infeksi HSV-2. Viremia terjadi pada sekitar 25% dari orang yang mendapat herpes genital primer. Perjalanan klinis herpes genital akut periode pertama antara pasien dengan HSV-1 dan HSV-2 infeksi sama. Infeksi ini terkait dengan lesi genital yang luas dalam berbagai tahap evolusi, termasuk vesikel, pustula, dan ulkus eritematosa yang membutuhkan waktu 2-3 minggu untuk terselesaikan. Pada laki-laki, lesi biasanya terjadi pada daerah glans penis atau batang penis, pada wanita, lesi dapat terjadi di vulva, perineum, pantat, vagina atau leher rahim (servik). Didapati adanya rasa sakit yang disertai, gatal, disuria, discharge vagina dan uretra, dan limfadenopati inguinal. Tanda dan gejala sistemik yang umum dan termasuk demam, sakit kepala, malaise, dan mialgia. Herpes rediculomyelitis sacral, dengan retensi urin, neuralgia, dan konstipasi dapat terjadi. HSV servisitis terjadi pada lebih dari 80% wanita dengan infeksi primer. Dapat disertai dengan vagina discharge yang purulen atau berdarah, dan pemeriksaan ditemukan daerah fokal atau difus yang rapuh dan kemerahan, lesi ulseratif exocervix yang luas atau, yang jarang terjadi, nekrotik servisitis. Discharge serviks biasanya mukoid, tetapi kadang mukopurulen. Tingkat kekambuhan untuk genital HSV-2 infeksi sangat bervariasi antara individu yang satu dengan individu yang lain. Infeksi yang disebabkan oleh HSV2 sekitar 16 kali lebih sering kambuh daripada infeksi HSV-1 genital, dengan rata-rata 3-4 kali per tahun, tetapi juga dapat muncul dalam beberapa minggu. Kekambuhan cenderung lebih sering di bulan pertama untuk tahun pertama setelah infeksi. Manifestasi klinis klasik pengulangan infeksi HSV-2 termasuk lesi vesikular kecil yang berkelompok di daerah kelamin, tetapi juga dapat terjadi di mana saja di daerah perigenital, termasuk perut, pangkal paha, pantat, dan paha, dan lesi dapat kambuh pada tempat yang sama atau dilokasi lain. Kekambuhan lesi pada genital dapat dilebih-lebihkan oleh kelembutan prodrome, rasa gatal, seperti terbakar, atau kesemutan, dan terjadinya tidak lebih parah daripada infeksi primer. Tanpa pengobatan, lesi biasanya sembuh dalam 6-10 hari. Herpes cervicitisis tidak sering terjadi pengulangan, hanya terjadi pada 12% pasien. Dapat muncul tanpa lesi eksternal. Tanda dan gejala yang kurang klasik untuk infeksi HSV genital, dan yang dapat menjadi pengalih dari diagnosis yang benar

termasuk lesi eritematosa kecil, fisura, pruritus, dan gejala urinal. HSV dapat menyebabkan uretritis, manifestasi yang ditemukan biasanya cairan bening berlendir, disuria, dan frekuensi. kadang-kadang, HSV dapat berhubungan dengan endometritis, salpingitis, atau prostatitis. Infeksi rektal dan perianal yang simptomatik maupun yang asimptomatik sering dijumpai. Herpes proktitis menunjukkan adanya nyeri anorektal, discharge anorektal, tenesmus, dan konstipasi, dengan lesi ulseratif pada mukosa rektum distal. Herpes genital juga dapat kambuh di lokasi alat kelamin.

INFEKSI KULIT LAINNYA HSV dapat menginfeksi kulit manapun. Syarat virus dapat menginfeksi kulit adalah bahwa virus telah menembus jaringan dinyatakan normal maupun keratin. Herpes whitlow adalah infeksi pada jari oleh HSV yang didapat dari inokulasi langsung atau penyebaran langsung dari mukosa pada saat infeksi primer. Oleh karena itu, whitlow khas pada anak-anak yang menghisap jari mereka selama wabah gingivostomatitis primer terjadi. Whitlow juga menjadi resiko bagi perja medis. Biasanya disebabkan oleh HSV-1, tetapi whitlow juga dapat terjadi karena kontak kelamin dengan pasangan yang terinfeksi HSV-2. Daerah yang terinfeksi menjadi eritematosa dan edema. Lesi biasanya hadir pada ujung jari dan dapat berbentuk pustul yang sangat nyeri. Demam dan limfadenopati lokal merupakan gejala yang umum. Whitlow seringkali salah didiagnosis sebagai infeksi bakteri paronychial, tetapi drainase bedah, sering dibutuhkan untuk infeksi bakteri, tetapi tidak perlu dilakukan dan dapat berbahaya, ketika antiviral sedang bekerja. Whitlow dapat kambuh. Herpes kulit dapat menular antar atlet yang terlibat dalam olahraga skin kontak, seperti gulat (herpes gladiatorum), dan rugby (herpes rugbiaforum atau scrum cacar), dan dapat terjadi sebagai wabah atau epidemi kecil di antara anggota tim. Dalam hal ini, beberapa lesi herpes dapat muncul di dada, telinga, wajah, lengan, dan tangan, di mana infeksi difasilitasi oleh trauma pada kulit keratin normal selama kegiatan olahraga. Herpes okular dapat terjadi secara bersamaan.

Ekzema herpetikum (vericelliform erupsi kaposi) merupakan hasil dari infeksi meluas setelah inokulasi virus yang menyebabkan kerusakan kulit yang disebabkan oleh ekzema. Hal ini biasanya merupakan manifestasi infeksi primer HSV-1 pada anak dengan dermatitis atopik, dan ekspresi cathelicidins di kulit dapat menjadi faktor dalam mengendalikan kerentanan terhadap ekzema herpeticum pada pasien tersebut. Mikosis fungoides, sindrom Sezary, penyakit Darier, berbagai penyakit bulosa pada kulit (terutama jika pasien menerima terapi imunosuppressive), dan luka bakar derajat kedua atau ketiga juga dapat menjadi suatu komplikasi dengan penyebaran HSV pada kulit. Tingkat kisaran keparahan ekzema herpeticum dari ringan sampai fatal, dengan tingkat kematian hingga 10% yang dilaporkan sebelum terapi antivirus itu tersedia. Kematian biasanya disebabkan oleh infeksi primer bakteri dan bakteremia. Patogen yang sering menginfeksi termasuk bakteri Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan Pseudomonas. Paparan pertama yang parah sangat khas, setelah beberapa hari vesikel paparan berkembang dalam jumlah besar di daerah aktif maupun daerah yang baru sembuh dari dermatitis atopik, terutama wajah, dan terus muncul untuk beberapa hari lagi. Vesikel menjadi pustular dan berumbilikus. Pasien umumnya demam tinggi, dan terdapat adenopati. Viremia dengan infeksi organ bisa berakibat fatal. Kekambuhan biasanya jauh lebih ringan daripada infeksi ini pertama. Diagnosis yang benar dapat menjadi sulit karena ada lesi impetigo sekunder, tapi selalu harus dipertimbangkan pada anak dengan ekzema yang terinfeksi, terutama jika anak pernah mengalami impetigo sistemik. Ekzema herpeticum pada bayi merupakan suatu keadaan darurat medis, dan pengobatan dini dengan asiklovir terbukti dapat menyelamatkan nyawa. Infeksi HSV rekuren merupakan pencetus yang paling sering dalam kasus eritema multiform berulang. HSV terkait eritema multiform biasanya bersifat akut, self-limited, penyakit yang sering kambuh. Lamanya penyakit ini biasanya sekitar 3 minggu. Lesi biasanya tersebar luas dan simetris, terjadi pada ujung ekstremitas dan wajah, dan terdapat lesi yang berkelompok di siku dan lutut, serta pada lipatan kuku. Mukosa yang terkena biasanya ringan dan terbatas pada mulut. Gejala khasnya sanagat sulit didapat, dan lesi kulit sembuh tanpa jaringan parut.

PENGUJIAN LABORATORIUM Metode pilihan untuk diagnosis infeksi HSV tergantung pada presentasi klinis. Dalam banyak kasus, riwayat dan temuan klinis mungkin cukup, tetapi sosial, emosional, dan implikasi terapi dari diagnosis mengatakan bahwa hal tersebut dapat dikonfirmasi oleh pengujian laboratorium bila memungkinkan. Untuk pasien dengan lesi, virus dapat diisolasi dalam kultur sel. Pada kultur, HSV memberikan efek sitopatik yang khas, dan kebanyakan spesimen akan memberikan hasil positif dalam 48-96 jam setelah inokulasi. Sensitivitas kultur tergantung pada jumlah virus dalam spesimen. Bahkan di pusat-pusat paling berpengalaman, hanya sekitar 60-70% dari lesi genital baru yang menghasilkan kultur positif. Isolasi virus yang paling baik dilakukan ketika lesi yang dikultur dari pasien immunocompromised maupun dari pasien yang menderita infeksi primer dalam tahap vesikular. Tabel 2 KLASIFIKASI INFEKSI HERPES SIMPLEK YANG SESUAI DENGAN HASIL ISOLASI VIRUS DAN TES SEROLOGI BERPASANGAN Klasifikasi Virus yang Serologi (Episode Serologi (saat diisolasi akut) sembuh) HSV-1 HSV-2 HSV-1 HSV-2 HSV-1 primer HSV-1 + HSV-2 primer HSV-2 + HSV-1 primer dan HSV-1 + + + pernah mengalami infeksi HSV-2 sebelumnya HSV-2 primer dan HSV-2 + + + pernah mengalami infeksi HSV-1 sebelumnya HSV-1 rekuren HSV-1 + - atau + + - atau + HSV-2 rekuren HSV-2 - atau + + - atau + + PCR lebih sensitif dibandingkan isolasi virus dan telah menjadi metode yang lebih digemari untuk diagnosis. PCR telah banyak digunakan untuk diagnosis infeksi sistem saraf pusat dan herpes neonatal. Hal ini juga berguna untuk mendeteksi HSV pada lesi ulseratif tahap akhir. Keduanya baik kultur virus, dan tes PCR memungkinkan untuk mendeteksi isolat sebagai HSV-1 atau HSV-2. Informasi ini

membantu untuk memprediksi frekuensi reaktivasi setelah episode pertama infeksi HSV. Fluoresensi pewarnaan antibodi langsung dari kerokan lesi dan tes deteksi antigen juga bisa digunakan tetapi sensitivitas lebih rendah dari kultur virus. Tzanck smear dapat membantu diagnosis infeksi virus herpes secara cepat, tetapi kurang sensitif dibandingkan kultur dan staining dengan antibodi fluorescent, dengan hasil positif kurang dari 40% dari kultur kasus yang terbukti. Hal ini terjadi karena kerokan yang diambil dari vesikel yang baru pecah mengotori slide dengan Giemsa atau Wright dengan noda (metode pewarnaan Papanicolaou juga dapat digunakan), diikuti dengan ditemukan sel raksasa berinti banyak yang merupakan diagnostik infeksi herpes. Kedua virus baik HSV dan virus varicella zoster (VZV) akan menyebabkan perubahan ini. Pada spesimen biopsi kulit, sel epitel terlihat membesar, bengkak dan sering terpisah. Sel berinti banyak dengan eosinofil intranuklear inklusi bodies (inklusi Cowdry tipe A) dapat dilihat. Deteksi serologi antibodi terhadap HSV dapat membantu, tetapi hasilnya sering disalahartikan. Fungsi utamanya adalah dalam membedakan satu episode primer dari infeksi berulang. Hasil tes serologi positif bisa bermanfaat pada pasien kambuhan, lesi genital yang tidak terlihat pada saat pemeriksaan dan, oleh karena itu, kultur yang positif tidak dapat diperoleh. Pengujian serologi juga dapat membantu untuk bimbingan pasien dengan episode awal penyakit, dan pasangan mereka, terutama selama kehamilan, dan dalam konseling pasangan pasien dengan herpes genital tentang risiko tertular HSV. Terdapat jenis tes serologi tertentu berdasarkan perbedaan antigen glikoprotein G antara HSV-1 dan HSV-2. Tes ini dapat digunakan oleh para praktisi untuk edukasi pasien tentang arti hasil tes dalam hal riwayat perjalanan penyakit, regimen pengobatan yang tersedia, penularan penyakit, serta dampak diagnosis secara emosional dan sosial.

KOMPLIKASI PASIEN DENGAN IMUNOKOMPROMAIS Semua manifestasi infeksi HSV terlihat pada host yang imunokompeten juga dapat dilihat pada pasien imunokompromais tetapi dengan keadaan yang

lebih parah, lebih luas, dan sulit diobati, karena kebanyakan lebih sering kambuh. Pasien dengan gangguan imunitas sel-T, seperti pasien dengan AIDS atau penerima transplantasi, beresiko khususnya untuk mukokutan progresif atau infeksi visceral, tetapi tingkat penyebaran tergantung pada tingkat kekebalan dari inangnya. Lesi ulseratif HSV yang berulang dan tetap adalah yang paling umum dan infeksi oportunistik terdapat pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome. Herpes genital sangat sering dijumpai pada pasien dengan HIV dan dapat menetap dan bertambah berat. HSV orofaringeal pada pasien dengan immunocompromais dapat terlihat dengan luasnya kulit yang terkena, mukosa yang terkena, dan sangat nyeri, rapuh, mengalami perdarahan, dan terdapat lesi nekrotik, mirip dengan mucositis yang disebabkan oleh agen sitotoksik. Lesi dapat menyebar secara lokal sampai ke esofagus. Esofagitis menunjukkan adanya odynophagia, disfagia, nyeri substernal, dan beberapa lesi ulseratif. Esofagitis juga dapat timbul secara langsung oleh reaktivasi HSV dan penyebarannya ke esofagus melalui nervus vagus. Tracheobronchitis juga dapat terjadi dikarenakan penyebaran virus dari HSV orofaring. HSV dapat aktif kembali dari ganglia viseral dari sistem saraf otonom atau menyebarkan hematogenous ke organ visceral lain (menyebabkan pneumonitis, hepatitis, pankreatitis, atau meningitis) dan bagian-bagian lain dari saluran pencernaan, serta menyebabkan nekrosis adrenal. Sebagian besar infeksi berat disebabkan oleh HSV-1, tapi HSV-2 juga dapat melakukannya. Sedikit yang pernah didiagnosis kecuali pada saat otopsi.

INFEKSI OKULAR HSV adalah penyebab utama keratokonjunctivitis berulang dan hal ini terkait dengan kekeruhan kornea dan kehilangan penglihatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh HSV-1, kecuali pada neonatus yang lebih sering disebabkan oleh HSV-2. Mayoritas penyakit mata disebabkan oleh HSV reaktivasi dari virus di ganglia trigeminal, namun infeksi primer mata juga bisa terjadi. Biasanya, manifestasi awal penyakit herpes mata adalah infeksi superfisial dari kelopak mata dan konjungtiva (blepharoconjunctivitis), atau permukaan kornea (ulkus epitel dendritik atau geografik dengan rasa sakit dan penglihatan kabur).

Keterlibatan kornea yang lebih dalam (keratitis stroma) atau uvea anterior (iritis), merupakan bentuk yang lebih serius dari penyakit dan dapat menyebabkan hilangnya penglihatan secara permanent. Nekrosis retina akut adalah penyakit langka tapi progresifnya cepat yang ditandai dengan penyelubungan retina anteriolar, uveitis, dan kekeruhan retina perifer dengan nyeri dan kehilangan penglihatan. Keterlibatan bilateral dapat terjadi, dan ablasi retina sering didapat. Hal ini biasanya berhubungan dengan infeksi HSV-1, tetapi HSV-2 retinitis telah dijelaskan, dan VZV menyebabkan proses serupa.

PENYAKIT NEUROLOGI Semua infeksi HSV melibatkan sistem saraf, seperti neuron yang berfungsi sebagai tempat beradanya virus dalam periode laten. Manifestasi neurologis infeksi HSV, tidak universal, tetapi sangat bervariasi dalam presentasi dan tingkat keparahannya. HSV meningitis dimanifestasikan dengan sakit kepala, demam, leher kaku, dan fotofobia ringan, dengan pleositosis limfositik dalam cairan cerebrospinal (CSF). Sebagian besar kasus terjadi akibat infeksi HSV-2. Hal ini berakhir secara spontan dalam 2-7 hari. Hal ini biasanya terkait dengan reaktivasi HSV-2, sering tanpa gejala penyakit kelamin. Keterlibatan saraf sakral dengan disfungsi sistem saraf otonom, mati rasa, nyeri panggul, kesemutan, retensi urin, konstipasi, dan pleositosis CSF telah dilaporkan dalam kaitannya dengan infeksi HSV. Gejala ini biasanya hilang dalam beberapa hari, tetapi dalam beberapa kasus, residu neurologis dapat terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan lalu menghilang, kadang-kadang menjadi permanen. Kasus langka myelitis transversa dan syndrom Guillain Barre dilaporkan setelah mendapatkan infeksi HSV. Bell palsy ada pada periode akut, paresis wajah perifer tidak diketahui penyebabnya tetapi diduga karena hasil dari peradangan dan kompresi mekanik berikutnya dari saraf wajah di tulang temporal. Reaktivasi HSV dan VZV sangat rumit dalam patogenesis penyakit. HSV ensefalitis paling sering diidentifikasi dalam fase akut, ensefalitis viral sporadis di Amerika Serikat, tercatat 10% -20% dari semua kasus. Hampir semua kasus yang timbul sesudah periode neonatus disebabkan oleh HSV-1. HSV ensefalitis biasanya hadir dengan onset akut dengan gejala neurologis fokal dan

demam. Keterlibatan lobus temporal adalah fitur karakteristik dari penyakit ini, tapi secara keseluruhan sulit untuk membedakan klinis HSV ensefalitis dari ensefalitis virus lainnya. PCR dari CSF untuk memeriksa DNA HSV adalah teknik non-invasif yang paling sensitif untuk membantu dalam diagnosis, tapi bisa kadang-kadang didapati hasil sangat awal di perjalanan penyakit. Pasien dengan dugaan HSV ensefalitis harus diterapi secara empiris dengan asiklovir intravena sampai diagnosis dikonfirmasi atau diagnosis banding dibuat. Namun, bahkan setelah terapi, sering terdapat gejala sisa neurologis.

HERPES NEONATAL Bayi termasuk kategori khusus yang host dengan imunitas yang rendah. Insiden herpes neonatal bervariasi dari 1 kasus per 12500 hingga 1 per 1700 kelahiran. Infeksi ibu memainkan peranan penting dalam menentukan risiko herpes pada bayi. Herpes genital primer berhubungan dengan risiko infeksi neonatal 25-50% dari bayi yang dilahirkan pervaginam dan sekitar 50-80% dari kasus infeksi herpes neonatal. Sebaliknya, infeksi ibu yang berulang berhubungan dengan risiko penularan yang kurang dari 3% dan antibody transplasenta sepertinya berperan menurunkan risiko infeksi. Faktor risiko yang lain yang dapat meningkatkan herpes neonatal termasuk kelahiran pervaginam, infeksi HSV pada serviks, penggunaan alat pemantau (monitor) yang invasive, dan isolasi (didapatnya) HSV dari saluran kelamin. Ketuban yang pecah dalam jangka waktu lama juga menjadi salah satu factor risikonya. Infeksi herpes neonatal memiliki tiga manifestasi klinis yaitu 1. Melibatkan kulit, mata, dan mulut 2. Encephalitis 3. Penyakit yang tersebar luas (sistemik). Dua bentuk terakhir dilaporkan terdapat pada lebih dari 50% kasus herpes neonatal. Penting untuk diingat bahwa lebih dari 20% neonatus dengan gejala neurologi dan penyakit sistenik tidak menimbulkan/ memunculkan vesikel pada kulit. Tanpa terapi, secara keseluruhan kematian bayi akibat herpes neonatal sebesar 65% dan lebih sedikit 10% dari bayi yang tidak diobati dengan infeksi system saraf pusat yang akan berkembang secara normal. Modalitas terapi saat ini, kebanyakan bayi dengan penyakit kulit, mata, dan mulut selamat (dapat bertahan hidup) dan berkembang normal selama 1 tahun. Bayi yang mendapat

pengobatan encephalitis, tingkat kematiannya 6% dengan sekitar 30% berkembang normal setelah satu tahun. Bayi dengan penyakit sistemik (penyakit yang luas), tingkat kematiannya 30%, dengan sekitar 80% yang bertahan hidup (yang selamat) tampaknya berkembang normal setelah satu tahun.

PENGOBATAN Semua orang yang aktif secara seksual harus di edukasi mengenai sifat dan risiko tertular penyakit infeksi menular seksual, termasuk HSV (Herpes simpleks virus). Studi yang menunjukkan sekitar setengah dari pasien dengan gejala infeksi HSV-2 asimptomatik dan hanya memiliki gejala-gejala ringan, tidak dikenali, dan dapat diajarkan kepada orang lain untuk mengenali tanda dan gejala herpes simpleks. Dan juga, pasien harus dikonseling (diberi pengarahan) tentang praktek (cara melakukan) hubungan seks yang aman. Hal yang harus ditekankan adalah mayoritas penularan terjadi pada fase asimtomatik dan dari orang yang tidak mempunyai lesi klasik (tanda khas). Pasien dengan herpes genital harus dikonseling untuk menahan diri tidak berhubungan seksual selama terinfeksi dan selama 1-2 hari setelahnya dan menggunakan kondom selama masih terinfeksi penyakit. Terapi antivirus supresi juga merupakan pilihan bagi individu yang khawatir akan masalah penularan kepada pasangannya (lihat bagian Pencegahan terapi antivirus). Wanita hamil yang diketahui memiliki herpes genital harus diyakinkan bahwa risiko penularan herpes kepada bayinya selama kelahiran adalah rendah. Tindakan pengendalian yang direkomendasi kepada wanita hamil dengan herpes genital kambuhan termasuk evaluasi klinis pada saat melahirkan dengan section cesarean dianjurkan jika ada tanda dan gejala infeksi aktif (termasuk tanda-tanda prodromal). Tetapi melahirkan dengan section cesarean mungkin tidak bias menjamin pencegahan infeksi HSV neonatal (kepada bayi) ketika membran (plasenta) telah pecah dalam jangka waktu lama ( 24 jam). Wanita dengan infeksi HSV primer selama mengandung harus diobati dengan terapi antiviral. Untuk wanita dengan masa kandungan 36 minggu ke atas yang berisiko terinfeksi HSV kambuhan, terapi antiviral supresif telah direkomendasikan. Karena hal ini dapat mengurangi pertumbuhan virus, kemunculan lesi aktif dan kebutuhan untuk

melahirkan secara section cesarean pada wanita dengan HSV. Tindak lanjutnya adalah PCR atau kultur HSV dari bayi yang lahir dari ibu yang seropositif dengan fase pertumbuhan virus saat melahirkan, terapi profilaksis dengan acyclovir intravena untuk bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi primer, dan acyclovir intravena jika HSV terdeteksi pada bayi dari ibu yang seropositif juga sangat dianjurkan. Wanita yang diketahui memiliki riwayat dan tes serologi tidak memiliki herpes genital juga harus dikonseling tentang tanda dan gejala HSV dan bagaimana cara untuk menghindari infeksi yang didapat selama kehamilan. Serologi dapat membantu konseling pasangan yang lelakinya memiliki herpes genital kambuhan dan pada wanita hamil yang rentan tertular.

TERAPI ANTIVIRAL Banyak infeksi HSV tidak membutuhkan pengobatan yang spesifik secara keseluruhan. Dengan menjaga lesi tetap bersih dan kering saat lesi menyembuh dengan sendirinya mungkin lebih diperlukan. Pengobatan yang dijamin/ sangat dianjurkan untuk infeksi yang berkepanjangan, sangat simtomatik, atau berkomplikasi. Acyclovir, sebuah analog guanosin acyclic, memiliki indeks terapeutik karena aktivasi istimewanya dalam menginfeksi sel dan

kemampuannya menghambat DNA polymerase virus. Hal itu harus terfosforilasi untuk dapat aktif dan dibutuhkan Thymidine kinase virus untuk menginisiasi terjadinya proses fosforilasi. Acyclovir menghambat 50% replikasi HSV-1 dan HSV-2 masing-masing pada konsentrasi 0,1 dan 0,3 g/mL (rentang 0,01-9,9 g/mL) tetapi bersifat toksik / racun pada konsentrasi >30g/mL. strain (jenis) khusus yang membutuhkan lebih dari 3 g/mL acyclovir untuk dapat dihambat maka disebut relative resisten obat. Valacyclovir, ester L-valyl dari acyclovir, adalah prodrug obat dari acyclovir yang mencapai 3-5 lipat lebih tinggi bioavailabilitasnya setelah diproses secara oral dan dapat digunakan dalam dosis regimen yang lebih tepat. Famcyclovir adalah sediaan mudah dicerna secara oral yang berhubungan dengn penciclovir analog guanosine. Mirip dengan acyclovir, famcyclovir diubah oleh proses fosforilasi agar menjadi bentuk aktif metabolit pencyclovir trifosfat.

Efikasi dan efek samping dari famcyclovir dibandingkan dengan acyclovir. Pencyclovir 1% krim disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) U.S untuk pengobatan herpes simpleks labialis (pada mulut). Docosanol 10% krim disetujui oleh FDA sebagai pengobatan herpes labialis kambuhan. Docosanol adalah sebuah alcohol saturasi rantai panjang yang menghambat masuknya lipid dari amplop (cangkang paling luar) virus ke dalam sel. Hal ini menurunkan waktu penyembuhan 18 jam bila dibandingkan dengan placebo. Rekomendasi untuk pengobatan antiviral saat ini tergantung pada klinis penyakit, status imunitas inang, dan apakah salah satunya sedang diobati pada tahap primer atau episode berulang atau pertimbangan terapi supresif. Selama penyebaran atau keparahan infeksi herpes, pengobatan pilihannya adalah acyclovir IV 5-10 mg/kg setiap 8 jam. Beberapa ahli menggunakan acyclovir 15 mg/kg secara IV setiap 8 jam pada infeksi HSV yang mengancam jiwa, termasuk encephalitis. Dosis acyclovir IV untuk herpes neonatal 20 mg/kg per dosis yang diberikan setiap 8 jam. Episode pertama dari infeksi HSV-2 genital, oral acyclovir, famcyclovir, dan valacyclovir semuanya mempercepat penyembuhan dan resolusi gejala dan menurunkan pertumbuhan virus. Ketika dibandingkan dengan placebo, acyclovir menurunkan waktu penyembuhan dari 16 sampai 12 hari, durasi nyeri (sakit) dari 7ke 5 hari dan durasi gejala konstitusional dari 6 ke 3 hari. Valacyclovir dibandingkan dengan acyclovir pada pengobatan episode primer dan ditunjukkan setara. Pengobatan antiviral pada episode inisiasi herpes tidak menurunkan kekambuhan berikutnya, kemungkinan karena HSV membangun infeksi latendalam beberapa jam setelah inokulasi dan berhari-hari sebelum gejala simtomatik berkembang. Pengobatan episode berulang dari herpes genital dengan famcyclovir, acyclovir dan valacyclovir telah menunjukkan pengurangan waktu penyembuhan dari sekitar 7 sampai 5 hari, waktu istirahat dari perkembangan virus dari 4 hingga 2 hari, dan durasi simtom dari 4 hingga 3 hari saat dibandingkan dengan placebo. Valacyclovir dan acyclovir setara; valacyclovir sama dengan famcyclovir pada suatu studi., tetapi sedikit lebih tinggi dari famcyclovir untuk menekan perkembangan herpes genital dalam studi yang lain. Suatu regimen yang

diindikasikan pada pasien, hari pertama famcyclovir 1000mg 2x perhari tidak berbeda dari placebo pada orang dewasa yang berkulit hitam dengan imunitas yang kompeten pada studi baru-baru ini, tetapi penemuan ini dapat menjamin investigasi yang lebih jauh (penelitian lebih lanjut). Orang dengan komplikasi genital yang berulang dan sering, terapi supresif dalam jangka waktu lama dengan acyclovir atau analognya adalah strategi pengobatan paling efektif. Terapi supresif efektif selama tahun pertama setelah herpes genital dapatan. Terapi supresif mengurangi angka perkembangan virus pada orang sehat dan pada orang dengan HIV. Terapi supresif dengan valacyclovir lebih efektif untuk mengurangi penyakit herpes genital disbanding episodic terapi. Karena herpes genital tidak progresif pada orang normal dank arena angka kekambuhan bervariasi sepanjang waktu dan mungkin berkurang setelah beberapa tahun, sehingga sangat baik dianjurkan untuk bebas pengobatan setiap tahun atau sampai dapat dinilai kembali kebutuhan orang-orang yang membutuhkan terapi. Penggunaan terapi supresif antiviral selama fase akhir pada wanita hamil untuk mencegah herpes neonatal juga sangat dianjurkan, tetapi pendekatan studi secara resmi pasti akan membutuhkan jumlah responden yang sangat besar karena insidensi herpes neonatal yang jarang. Lebih mencapai target mengurangi keharusan untuk kelahiran sesar yang disebabkan oleh herpes berulang selama usaha. Studi menunjukkan bahwa terapi antiviral pada kehamilan tua ( dimulai dari 36 minggu) mencegah kekambuhan klinis, seksio sesaria sesuai dengan herpes genitalia dan resiko dari HSV viral pertumpahan sewaktu melahirkan.

Tabel 3 obat yang direkomendasikan untuk pengobatan herpes simpleks orofacial

Penyakit Infeksi primer Dewasa Acyclovir, 200 mg oral lima kali sehari. Acyclovir, 400 mg oral tiga kali sehari. Valacyclovir. 250 mg oral tiga kali sehari Pilihan obat yang tersedia Anak 15 mg/kg acyclovir oral lima kali sehari durasi 7-8 hari atau sampai timbul gejala. keterangan Asiklovir IV untuk individu yang sakit parah. Tidak ada penelitian telah dilakukan pada orang dewasa: rejimen yang diekstrapolasi dari efektivitas mereka dalam herpes genital primer. Umumnya tidak dibenarkan.

Infeksi berulang: pengobatan episodik

Infeksi berulang: pencegahan Infeksi berulang: kekambuhan yang sering parah

Penciclovir topical, 1% krim q2h ketika bangun. Docosanol topical 10% krim lima hari sekali. Acyclovir, 400 mg oral lima kali sehari. Famciclovir, 500 mg oral dua kali sehari. Valacyclovir, 2000 mg oral dua kali sehari. Famciclovir, 1500 mg dosis tunggal atau 750 mg dua kali sehari untuk satu hari. Acyclovir, 400 mg oral dua kali sehari

4-5 hari atau sampai lesi sembuh. Valaciclovir dan famciclovir yang digunakan hanya untuk 1 hari.

Dimulai hanya sebelum dan selama masa timbul, seperti paparan sinar ultraviolet langsung. Tidak ada studi pediatrik, tetapi anak-anak dengan dikonfirmasi kambuh sering dapat mengambil manfaat dari terapi asiklovir lisan penekan.

Acyclovir, 400 mg oral dua kali sehari. Valacyclovir 500 mg sehari sekali. Valacyclovir 1000mg sehari sekali

Dosis untuk pasien dengan fungsi ginjal normal. Sediaan oral asiklovir pada anak-anak tidak boleh melebihi 80mg/kg/day. Anak-anak 40kg dan di atas harus menerima dosis dewasa. Catatan: Baik valacyclovir atau famciclovir disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk digunakan dalam chiIdren

Table 4 obat yang direkomendasikan untuk pengobatan infeksi herpes simpleks genitalia
Penyakit Infeksi primer Dewasa Acyclovir, 200 mg oral lima kali sehari. Acyclovir, 400 mg oral tiga kali sehari. Acyclovir, 1000 mg oral dua kali sehari. Famciclovir, 250 mg oral tiga kali sehari. Pilihan obat yang tersedia anak Acyclovir, 40-80 mg/kgBB/hari oral terbagi tiga sampai empat dosis (maksimum 1 g/hari) durasi 7-10 hari atau resolusi klinis terjadi keterangan

Infeksi kambuh

Kekambuhan yang parah

Kekambuhan yang parah pada wanita hamil

Acyclovir, 400 mg oral tiga kali sehari Acyclovir, 200 mg oral lima kali sehari. Acyclovir, 800 mg oral dua kali sehari. Valacyclovir 500 mg dua hari sekali. Valacyclovir 1000 mg sehari sekali. Valacyclovir 1000 mg dua hari sekali. Famciclovir, 500, kemudia 250 mg oral dua kali sehari. Famciclovir, 1000 mg oral dua kali sehari untuk satu hari (pasien yang memulai pengobatan). Famciclovir, 1000, kemudian 250 mg oral dua kali sehari untuk 2 hari. Acyclovir, 400 mg oral dua kali sehari. Acyclovir, 800 mg oral sekali sehari. Valacyclovir, 500, 1000 oral sehari sekali. Valacyclovir, 250 mg oral dua hari sekali. Valacyclovir, 500 dua kali sehari atau 1000 mg oral sehari sekali. Famciclovir, 250 mg oral dua kali sehari. Famciclovir, 125 mg, 250 mg oral tiga kali sehari. Acyclovir, 400 mg oral dua kali sehari dari 36 minggu masa kehamilan sampai persalinan. Valacyclovir 500 mg dua hari dari 36 minggu masa kehamilan sampai persalinan.

Lamanya pengobatan dalam perdebatan. Dokter yang bertanggung jawab akan menawarkan pengobatan selama 1 tahun dan kemudian menilai apakah perlu dilanjutkan atau tidak.

Untuk anak dibawah 2 tahun: acyclovir, 400 mg oral dua kali sehari. praktik seks digunakan aman harus terus

Mengurangi penyebaran

Valacyclovir, 500 mg oral selama sehari.

Table 5 obat yang direkomendasikan untuk pengobatan infeksi herpes simpleks okular dan herpes kutaneus
Pilihan obat yang tersedia Penyakit Herpes ocular Dewasa UNTUK PENGOBATAN : Tetes trifluridine 1% 1 tetes setiap 2 jam selama selama pagi siang dan sore (maks. 9 tetes/hari). Sampai ulkus kornea sembuh, lalu diikuti dengan 1 tetes setiap 4 jam ketika beraktifitas (min. 5 tetes/hari) sampai 7 hari (jangan lebih dari 21 hari) Vidarabin ointment 3% digunakan setiap 3 jam selama pagi siang dan sore (5 kali sehari); setelah terjadi reepitelisasi, lalu diikuti dengan pengobatan tambahan dengan dosis yang dikurangi (seperti 2 kali sehari) Asiklovir ointment mata 3% dioleskan 5 kali sehari selama 7-10 hari Gansiklovir gel mata 0,15% diberikan 1 tetes pada mata yang sakit 5 kali sehari sampai sembuh; lalu 3 kali sebanyak 1 tetes sampai 7 hari Asiklovir, 400mg oral 5 kali sehari Valasiklovir, 1000mg oral 2 kali sehari UNTUK MENCEGAH KEKAMBUHAN : Asiklovir, 400mg oral 2 kali sehari Valasiklovir 500mg setiap hari UNTUK PENGOBATAN : Asiklovir, 200mg oral 5 kali sehari Asiklovir, 400mg oral 3 kali sehari Valasiklovir, 1000mg oral 2 kali sehari Famsiklovir, 250mg oral 3 kali sehari Anak Durasi Keterangan Dibawah pengawasan dokter mata. Kombinasi antara interferon dengan antivirus dapat mempercepat penyembuhan.

Herpes kutaneus lainnya (herpes gladiatorum, herpes whitlow, dll)

Untuk anak-anak 12 tahun: asiklovir 400mg oral 2 kali sehari Asiklovir, 4-80 mg/kgBB/hari oral dibagi menjadi 3-4 dosis (maks. 1g/hari)

Dibawah pengawasan dokter mata

7-10 hari sampai gejala hilang

Tidak ada penelitian yang telah dilakukan. Pilihan pengobatan diambil dari pengobatan herpes genital.dengan mempertimbangkan terapi antiviral untuk menekan kekambuhan.

Tabel 6 obat yang direkomendasikan untuk pengobatan Infeksi herpes neonatal, Infeksi yang tersebar luas, Ensefalitis dan herpes ekzema.
Penyakit Herpes neonatal Infeksi yang tersebar luas Ensefalitis Herpes Eczema Dewasa Pilihan obat yang tersedia Anak Asiklovir IV, 20mg/kgBB setiap 8 jam Asiklovir IV, 10mg/kgBB 3 kali sehari Asiklovir IV, 15-20mg/kgBB 3 kali sehari Asiklovir, 40-80mg/kgBB/hari oral dibagi menjadi 3-4 dosis (maksimum, 1,2g/hari). Asiklovir IV, 10mg/kgBB 3 kali sehari Durasi 14-21 hari 14-21 hari 14-21 hari 14-21 hari Tidak ada penelitian yang telah dilakukan. Penggunaan asiklovir IV pada pasien yang berat secara individu. Dengan mempertimbangkan terapi antiviral untuk menekan kekambuhan. Jika terkena mata harus diobati dengan konsultasi dari dokter mata. Keterangan Evaluasi jumlah untuk penekanan jangka panjang setelah pengobatan awal

Asiklovir IV, 10-15mg/kgBB 3 kali sehari Asiklovir IV, 10-15mg/kgBB 3 kali sehari Asiklovir, 200mg oral 5 kali sehari Asiklovir, 400mg oral 3 kali sehari Valasiklovir, 1000mg oral 2 kali sehari Asiklovir IV, 10-15mg/kgBB 3 kali sehari

Infeksi orolabial HSV memerlukan pengobatan antiviral lebih jarang dari tindakan infeksi genetalia. Gingivostomatitis HSV primer harus di obati dengan acyclovir secara oral. Dosis anak-anak sebanyak 15 mg/kg dari acyclovir penangguhan oral lima kali sehari selama 7 hari. Ketika itu dimulai antara 3 hari dari permulaan penyakitnya, ini cara hidup mengurangi durasi untuk mulut dan lesi diluar mulut, demam, dan makan dan minum sulit. Valacyclovir dan famciclovir mungkin sama efek, tetapi obat-obat belum distudikan di dalam pengaturan dan tidak dengan kekambuhan yang disetujui dari penggunaan anak. anak yang sakit parah mungkin perlu dirawat di rumah sakit untuk hidrasi intravena dan asiklovir mungkin diperlukan. Pengobatan herpes labialis berulang dengan obat antivirus pada host imunokompeten telah menunjukkan manfaat yang sederhana sejauh ini. Infeksi pada dasarnya singkat dan kurang gejala dari herpes genital. Pengobatan hanya efektif jika dilakukan teramat awalnya penyakit, terutama pada tahap lesi kemerahan. Pasien yang mengharapkan pengobatan harus memiliki obat yang tersedia dan waspada terhadap tanda awal dan gejala berulang. Ketika pengobatan terasa diperlukan, terapi pilihan adalah penciclovir cream 1% setiap 2 jam saat bangun, selama 4 hari. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin. Ketika dimulai dalam waktu 1 jam dari gejala pertama kekambuhan, penciclovir mempercepat penyembuhan lesi (4,3 hari sampai 5,5 hari) dan menurunkan durasi nyeri (3,5 hari vs 4,1 hari). Rejimen ini disetujui oleh FDA. Cream Docosanol 10% disetujui oleh FDA untuk pengobatan herpesirnplex labialis. Cream harus dipakai lima kali sehari pada saat tanda pertama kekambuhan herpes simpleks labialis. Belum ada perbandingan langsung dengan penciclovir topikal. Oral acvclovir, 400 mg lima kali sehari selama 5 hari, memberi tambahan manfaat jika dimulai pada jam awal atau dua dari terjangkitnya. Famciclovir, 500 mg tiga kali sehari selama 5 hari, ketika dimulai dalam waktu 48 jam setelah percobaan radiasi ultraviolet, penurunan waktu paruh penyembuhan 6-4 hari tapi tidak berguna untuk kasuskasus sporadis yang biasanya hanya herpes labialis. 1 hari rejimen valacyclovir (2 g dua kali sehari selama 1 hari) menurun rata-rata durasi episode sakit pilek oleh 1 hari jika dibandingkan dengan plasebo jika dimulai pada periode prodromal. Demikian pula, dosis tunggal famciclovir mengurangi waktu penyembuhan lesi

herpes labialis kurang lebih 2 hari dibandingkan dengan plasebo. Krim dan salep yang mengandung 5% dan 10% asiklovir tidak berguna dalam kekambuhan herpes labialis. Penggunaan supresif asiklovir untuk herpes labialis masih kontroversial. Dalam satu penelitian kecil, acyclovir oral 400 mg dua kali sehari, sangat efektif dalam mengurangi kambuh herpes labialis. Dalam studi lain, terapi supresif dengan valasiklovir lebih efektif daripada terapi episodik dengan valacvclovir untuk herpes labialis. Dalam penelitian dengan ski (yang memiliki paparan sinar matahari yang signifikan), asiklovir 400 mg dua kali sehari, terbukti mengurangi kekambuhan dalam satu studi, sedangkan kemampuan acyclovir 800 mg, gagal untuk mencegah kekambuhan pada penelitian lain. Kedua perioperatif famsiklovir (125 atau 250 mg oral dua kali sehari diberikan 1-2 hari sebelum sampai 5 hari setelah prosedur) dan valacyclovir (500 mg dua kali sehari selama hari, mulai tiap sehari sebelum atau hari prosedur) muncul untuk mengurangi terulangnya orofacial HSV pada pasien yang menjalani facial laser resurfacing. Valacyclovir juga telah ditunjukkan untuk menekan kekambuhan herpes gladiatorum. Penyakit herpes mata harus selalu dirawat dalam konsultasi dengan dokter mata. Pilihan biasanya meliputi antivirus topikal, termasuk vidarabine, trifluridine, asiklovir, atau gansiklovir. Antivirus topikal efektif dalam mempersingkat durasi dendritik dan keadaan keratitis, dan digunakan untuk mencegah penyakit epitel kornea pada pasien dengan blepharitis dan konjungtivitis, serta pasien pada terapi steroid topikal untuk peradangan stroma kornea dan iridocyclitis. Acyclovir oral juga efektif untuk keratitis epitel dendritik dan geografis. Terapi antiviral penekan mengurangi tingkat semua jenis penyakit okular berulang dan yang paling penting bagi pasien dengan riwayat HSV stroma keratitis karena dapat mencegah episode tambahan dan potensi kerugian penglihatan.

RESISTENSI ANTIVIRAL Hampir semua secara klinis resisten obat terjadi pada pasien dengan imonokompromise. Mekanis utama dari resistensi asiklovir adalah pemilihan

mutan virus rusak atau kekurangan ekspresi TK. Kebanyakan mutan yang kekurangan TK adalah virulensi yang sedikit dilemahkan secara vivo. Pengobatan infeksi HSV yang resisten sulit. Pertama, seseorang harus membuat diagnosis. Sangat sedikit orang yang mengaku sebagai "resisten" untuk salah satu obat antivirus dengan sungguh-sungguh memendam virus resisten. Ada kesalahpahaman umum bahwa semua usaha pencegaha berulang kembali. Salah satu mencurigai perlawanan hanya pada orang yang terus memiliki wabah budaya terbukti frekuensi berubah dan keparahan terutama jika lesi tidak sembuh dengan sendirinya. Ketika resistensi diduga, virus harus pulih dan diuji khusus untuk sensitivitas terhadap acyclovir. Tes ini mahal tapi tersedia melalui laboratorium rujukan komersial. Kedua, pilihan untuk pasien dengan resistensi yang benar sedikit dan jauh dari ideal karena kurangnya alternatif yang aman dan mudah untuk mengelola. Foskarnet menghambat replikasi virus herpes dikenal semua in vitro dan tidak memerlukan aktivasi oleh TK atau kinase lainnya, dan karena itu bisa efektif dalam pengobatan HSV asiklovir-tahan. Foskarnet membutuhkan terapi intravena dan dapat menyebabkan reaksi yang merugikan banyak termasuk gangguan nefrotoksisitas elektrolit, anemia, dan kejang. Juga, HSV jenis foskarnet tahan telah dijelaskan. Sidofovir tidak memerlukan TK virus untuk fosforilasi intraseluler terhadap bentuk aktif. Sidofovir telah diuji dalam kasus HSV acyclovir-resistant dan sidofovir topikal telah digunakan dengan sukses untuk mengobati lesi herpes progresif. Cidofoviris intravena terkait dengan nefrotoksisitas yang cukup besar dan membutuhkan pemberian bersamaan hidrasi garam dan probenesid. Beberapa pasien dengan herpes genital acyclovir-resistant telah merespon imiquimod 5% Cream. Imiquimod menyebabkan peradangan berat pada beberapa pasien dengan herpes labialis requrrent. Resiquimod mengurangi tingkat lesi baru dalam salah satu penelitian terhadap orang-orang tanpa virus yang resistan, namun tidak berpengaruh pada herpes genital di-Penelitian lainnya. Dalam jangka panjang terapi asiklovir menekan mengurangi tingkat penyakit HSV yang resistan terhadap obat pada penerima transplantasi sel induk hematopoietik.

PENCEGAHAN Strategi untuk mencegah infeksi I-ISV telah terbukti tidak cukup. Infeksi HSV dapat dicegah dengan penghindaran sepenuhnya, seperti yang ditunjukkan oleh tingkat prevalensi yang sangat rendah di biarawati tertutup. Kondom mengurangi tingkat penularan jika digunakan secara rutin. Sunat laki-laki mengurangi tingkat infeksi HSV-2 dari 10% pada kelompok kontrol menjadi 7,8% pada kelompok disunat. Selain ini pendekatan kesehatan masyarakat, sebagian besar upaya melibatkan terapi antivirus dan vaksin diarahkan pada herpes genital.

TERAPI ANTIVIRAL Acydovir, famciclovir, valacyclovir dan penurunan baik gejala subklinis dan mencurahkan f HSV2, dari sekitar 8% dari hari pada kelompok plasebo menjadi 0,3%-O.6% dari hari-hari dalam kelompok pengobatan, ketika dinilai oleh budaya. Sekali sehari valasiklovir mengurangi mencurahkan dengan PCR dari 14% menjadi 3% pada pasien dengan herpes genital yang baru didiagnosa. Valacyclovir 500 mg satu kali sehari terbukti efektif dalam mengurangi penularan HSV-2 antara pasangan sebesar 48%, dan mengurangi penyakit klinis pada pasangan mudah terkena sebesar 75% dalam uji coba, acak terkontrol plasebo yang melibatkan imunokompeten, pasangan heteroseksual yang stabil hubungan. Terapi ini dapat direkomendasikan untuk individu yang peduli tentang penularan pada pasangannya, dalam kaitannya dengan penggunaan kondom. Mengenai kelompok lain (misalnya pasangan homoseksual, orang tidak monogami, imunokompromais, dan orang dengan infeksi tanpa gejala HSV-2), tidak pasti apakah penggunaan terapi antiviral (dan yang rejimen) akan cukup untuk mengurangi penularan. Mikrobisida vagina juga sedang dipelajari, sebagian besar berfokus pada penurunan penularan H1V, tetapi beberapa senyawa juga memiliki aktivitas anti-HSV dan juga dapat mempengaruhi penularan HSV.

VAKSIN Strategi terbaik kesehatan masyarakat untuk mengurangi infeksi dan penyakit yang terkait dengan infeksi HSV adalah pengembangan vaksin yang efektif. Sayangnya, tidak ada vaksin telah terbukti untuk melindungi secara memadai terhadap akuisisi HSV (profilaksis) atau untuk mengurangi jumlah episode berulang (terapi), meskipun ada perkembangan yang penuh harapan ke arah ini. Vaksin glikoprotein rekombinan yang mengandung protein imunogenik HSV telah dikembangkan diuji oleh beberapa perusahaan farmasi dan bioteknologi. Dalam penelitian pendahuluan, rekombinan HSV-2 glikoprotein vaksin D dengan tawas ajuvan menurunkan frekuensi wabah gejala pada pasien dengan herpes genital. Sebuah bentuk modifikasi dari vaksin (dengan menambahkan glikoprotein B dan adjuvant emulsi lemak yang dikenal sebagai MF59) tidak mengurangi jumlah rekurensi pada pasien dengan herpes genital, tapi mengurangi durasi dan keparahan wabah studi berikutnya herpes genital. Dua fase III studi tentang efek dari vaksin ini (satu mitra seronegatif monogami individu dengan herpes genital, dan lainnya pada orang seronegatif menghadiri klinik untuk penyakit menular seksual) gagal mencegah akuisisi infeksi herpes genital atau penyakit. Sebuah vaksin rekombinan gd2 yang menggunakan lipid-A monofosforil sebagai bahan pembantu adalah perlindungan terhadap penyakit genital HSV-2 (tapi memiliki perlindungan yang terbatas terhadap infeksi) di HSV-1 dan HSV-2 perempuan seronegatif namun tidak pada laki-laki atau HSV-1 wanita seropositif. Sebuah studi double-blind, acak terkontrol pada HSV-1 dan HSV-2 perempuan seronegatif menemukan bahwa vaksin itu tidak efektif dalam mencegah penyakit herpes genital. Keterbatasan utama teoritis vaksin HSV rekombinan adalah

ketidakmampuan mereka untuk menginduksi respon imun protektif yang luas dan seluler, dan oleh karena itu vaksin hidup rekayasa genetika telah dikembangkan. Replikasi virus-cacat mampu hanya satu putaran replikasi, dan oleh karena itu tidak memiliki potensi patogen sementara berpotensi menginduksi spektrum penuh dari respon imun. Penggunaan replikasi-cacat mutan HSV telah diuji dengan sukses sebagai calon vaksin pada hewan model. Sebuah glikoprotein virus

H-kekurangan tidak berpengaruh pada pengurangan HSV reaktivasi dan penyakit klinis antara individu dengan infeksi berulang genital HSV-2. Replikasi-cacat lain mutan, cacat dalam ICP8 (protein yang mengikat DNA beruntai tunggal) dan bagian dari helikase / primase kompleks, telah menunjukkan untuk menjadi imunogenik dan protektif pada hewan tetapi belum diuji pada manusia. Vaksin DNA untuk HSV juga telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada model binatang, tetapi mengakibatkan respon induksi sangat terbatas HSV-spesifik sel kekebalan dalam fase I studi manusia.