PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 02 Juli 2012 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO : Pada Hari ini Senin tanggal dua bulan Juli tahun dua ribu dua belas saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Witri Abriya Dokter Jaga pada u!ah Sakit "!u! Daerah #abupaten Serang, atas per!intaan tertulis atas na!a #epala #epolisian esor Serang Sektor Pabuaran dengan suratnya no!or $0% & '( & ') & 2012 & ** & es+, tng & 1$-, tertanggal e!pat belas .uni dua ribu dua belas pukul sebelas lewat sepuluh waktu indonesia barat/ 0e!berikan keterangan tentang pe!eriksaan yang saya dilakukan di u!ah Sakit "!u! Daerah #abupaten Serang pada tanggal dua bulan Juli tahun dua ribu dua belas/ ,tas seorang penderita yang !enurut keterangan adalah sebagai berikut: Na!a +e!pat +gl *ahir & "!ur Jenis kela!in ,ga!a Peker.aan #ewarganegaraan ,la!at +#P Pengantar ,la!at pengantar : Tn. Royani 111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : Serang, 12 Juni 132- & 22 tahun111111111111111111111111111 : laki1laki111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : )sla! 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : wiraswasta1111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : )ndonesia 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : +a!an si.aga + 02 4 0$, Drango, +aktakan, Serang111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : Jalan Perintis 5 dikontrakan: luar ka!ar !andi611111111 : +n/ 0u7htar111111111111111111111111111111111111111111111111111111 : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN1111111111111111111111 #orban !engaku telah dipukul pada !ala! senin tanggal satu Juli tahun dua ribu dua belas pada pukul dua puluh satu didepan group satu kopasus/ #orban sebelu!nya di s!s tangggal satu Juli tahun dua ribu dua belas pukul tiga belas lewat delapan !enit oleh bapak +ualeka/ Pada saat ter.adi pe!ukulan ada seorang te!an korban yang berna!a Ju!adi yang !enyaksikan/ #orban dipukul dibagian kepala kurang lebih sebanyak ena! kali/ Setelah ter.adi pe!ukulan bapak +ualeka !engan7a! dengan berkata, 8.ika !otor itu belu! ada dala! waktu dua hari !akan ka!u akan saya dor9/ Sebelu!nya korban tidak !engenal pak +ualeka dan belu! pernah berte!u sebelu!nya/ #orban adalah seorang !ediator pen.ual !otor dari pihak perta!a yaitu bapak Supriyatin/ #orban !en.ual !otor ke bapak Sardi/ 0otor yang di.ual telah dibawa kabur oleh pe!beli dan korban !erasa di tekan oleh bapak +ualeka untuk bertanggung .awab, padahal korban selalu !e!bayar kredit !otor tersebut tanpa pernah !enunggak/ 0enurut pengakuan korban, bapak +ualeka adalah orang suruhan dari bapak Supriyatin/ 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

*an.utan No!or : Hala!an ke 2 dari 2 hala!an #eadaan "!u!: :aik 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 +ekanan darah : 1;0 & 30 !!Hg 5seratus li!a puluh per se!bilan puluh611111111111 Nadi : 2-< & !enit 5delapan puluh e!pat kali per !enit6/11111111111111111111 Perna=asan : 2- < & !enit 5dua puluh e!pat kali per !enit6/111111111111111111111111 Suhu ketiak : $>,; 0 ? 5tiga puluh ena! ko!a li!a dera.at 7el7ius6111111111111111 PEMERIKSAAN LUKA. 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 1/ Pada kepala sisi kanan tu.uh senti!eter @PD sebelas senti!eter diatas daun telinga terdapat bengkak dengan warna kulit sa!a dengan sekitar berukuran tiga kali dua senti!eter/ 2/ Pada kepala bagian belakang sisi kiri tiga senti!eter @P: sepuluh dari te!pat tu!buh ra!but belakang terdapat bengkak dengan warna kulit sa!a dengan sekitar berukuran dua kali satu senti!eter/ $/ Pada kepala bagian belakang sisi kiri tu.uh senti!eter @P: ena! senti!eter diatas te!pat tu!buh ra!but belakang terdapat bengkak dengan warna kulit sa!a dengan sekitar berukuran dua kali satu ko!a li!a senti!eter/ -/ Pada dahi sisi kanan satu senti!eter @PD satu senti!eter dari te!pat tu!buh alis kanan terdapat bengkak dengan warna kulit sa!a dengan sekitar berukuran dua kali satu ko!a li!a senti!eter/ ;/ Pada dahi sisi kiri satu senti!eter @PD nol ko!a li!a senti!eter dari te!pat tu!buh alis kiri terdapat bengkak dengan warna kulit sa!a dengan sekitar berukuran e!pat kali dua senti!eter/ *ain1lain : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

a/ Penderita !engaku !engeluh pusing dan nyeri pada te!pat luka/ 1111111111 +indakan yang dilakukan : +idak dilakukan tindakan !edis111111111111111111111111111111 KESIMPULAN :11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Pada pe!eriksaan seorang laki1laki dengan usia dua puluh delapan tahun dite!ukan bengkak didaerah kepala bagian kanan, kepala belakang bagian kiri, dahi bagian kanan, dan dahi bagian kiri disebabkan oleh kekerasan tu!pul/ Hal tersebut !enyebabkan pasien !erasa sakit kepala dan !engganggu kegiatan sehari1hari/111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 De!ikian 'isu! (t epertu! ini dibuat dengan se.u.urA.u.urnya !engingat su!pah .abatan dan sesuai dengan #itab "ndangAundang Huku! ,7ara Pidana 5#"H,P6/1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 1 0engetahui: #epala )nstalasi #edokteran Borensik dan 0edikolegal Dokter tersebut diatas,

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

dr. UDI SUHENDAR!D"M.S#." N)P : 13>>121% 200;02 1 001

dr. Witri Abriya N)P : 110/200>/2%0