SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Dr. ANURMAN HUDA, MM, AAK

PT ASKES (PERSERO) CABANG MATARAM

ASURANSI
Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep resiko (mungkin terjadi).
Oki orang yang sedang sakit tidak dapat membeli asuransi komersial.

Resiko individu Resiko kelompok (subsidi silang, the law of the large number)

ASURANSI
Premi Benefit Iur biaya

ASURANSI TRADISIONAL
Reimbursement (penggantian biaya) Pola hubungan bipartit (dua arah). Bagan 1 Kekurangannya :
Overutilisasi (fee for service, supply induced demand, moral hazard). Inflasi biaya kesehatan tinggi (the law of medical money) Konsumen ignorance.

ASURANSI TRADISIONAL

PREMI PENYELENGGARA ASURANSI GANTI RUGI

PESERTA

ASURANSI MODERN
Managed care. Pola hubungan tripartit (tiga arah). Bagan 2 Kekurangannya :
Lihat bagan perbedaan.

MANAGED CARE

PESERTA

PREMI

PENYELENGGARA ASURANSI

Pelayanan

Biaya Pelayanan

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

UTILIZATION REVIEW
Prospective (sbl tindakan)
Case management Surat jaminan (MRS, alat canggih, operasi) Rujukan Second opinion

UTILIZATION REVIEW
Concurrent (on site)
LOS Discharge planning Continued stay review

Retrospective (setelah)
Claims review

LAIN-LAIN
Asuransi jiwa, asuransi kesehatan Asuransi sosial, komersial PT Askes, PT Jamsostek, PT Taspen, PT Asabri, PT Inhealth SJSN

LAIN-LAIN
Pengendalian biaya (paket, DPHO) Alur pelayanan Rate, Unit Cost, Length of stay PPK (puskesmas, dokter keluarga, RS, laboratorium, apotik, optik) Promotif, preventif Alat kesehatan Coordination of benefit

LAIN-LAIN
Hal-hal yang tidak ditanggung Hotline Askes center Mobile care Hospital visite Home visite