PERMOHONAN BEASISWA FISIP UNHAS

Beasiswa : Status :

Baru Perpanjangan yang ke

Kali

Yang bertanda tangan di bawah ini : I. DATA PEMOHON Nama Nomor Pokok Jurusan / Program Studi Indeks Prestasi ( IP ) Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Jumlah Tanggungan Orang Tua : NURUL FADHILA : E211 12 102 : ILMU ADMINISTRASI / ADMINISTRASI NEGARA : : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 7 : BELUM MENIKAH : MAHASISWA : 6 (ENAM) Nomor Telp :Nomor HP. : 085399469983

II. DATA ORANG TUA AYAH : Nama Pekerjaan Jabatan Instansi Alamat Penghasilan bersih per bulan IBU: Nama Pekerjaan Jabatan Instansi Alamat Penghasilan bersih per bulan

: H. MUH. RUSLI AMMADE, SE : KARYAWAN BRI : KEPALA UNIT TIMPORONGAN, SEGERI : BUMN : JL. MATAHARI NO. 36 PANGKEP : Rp. : HJ. RAHMATIA : IBU RUMAH TANGGA ::: JL. MATAHARI NO. 36 PANGKEP : Rp

Mengajukan permohonan kiranya saya dapat diberi bantuan Beasiswa PPA Dalam rangka penyelesaian studi saya. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan semua persyaratan sebagaimana terlihat pada lampiran. Apabila data data yang saya masukkan tersebut tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia dikenakan Sanksi. Demikianlah permohonan saya. Atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Jurusan,

Makassar, Hormat saya pemohon,

3X4
_____________________ NIP. ________________________ NIM: