SKENARIO B BLOK 14 Mrs.

Mona, a 40 years old woman came to the clinic with chief complain of weakness and palpitation. She is having symptom of nauseous and need medication to relieve it. She has had suffered from prolonged and excessive menstruation (twice in a month) since ago. She likes planting and taking care of flower in her garden without gloves. Physical examination : !eneral appearence" pale, fati#ue $% " 0 x&minute, %% " '' x&minute, temperature " (),)0 *, +, " '0&-0 mm$g .iver and spleen non palpa/le, no lymphadenopathy, no epigastric pain. *heilitis positive, tongue" papil atropy 0oilonychia positive. Laboratory : $emoglo/in is ),' g&dl, M*1 is )' f., M*$ '), M*$* (02, %34 '02 +lood smear " 5nisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis. 6ecal 7ccult +lood " negative, hookworm8s egg positive Others : Serum iron is ) 9g&d.(normal is :0 to :0 9g&dl) ;ron</inding capacity is 4:0 9g&d. (normal is ':0 to (=0 9g&d.) 6erritin serum is 0 9g&. (normal is : to 400 9g&.) year

KLARIFIKASI IS ILA! 4eakness ,alpitation ?auseous " lemah. " perasaan /erde/ar<de/ar atau denyut >antung yang tidak teratur " sensasi yang tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan a/domen dengan kecenderungan untuk muntah. @xcessive menstruation ,ale 6ati#ue .ymphadenopathy limfe. *heilitis %34 0oilonychias 5nisocytosis ,oikilocytosis Serum iron " peradangan pada /i/ir. " %ed *ell 3istri/ution 4idth menun>ukkam anisositosis " /entuk kuku cekung seperti sendok " adanya eritrosit dengan variasi ukuran. " adanya eritrosit dengan keragaman /entuk. " kadar /esi dalam serum " menstruasi yang /erle/ihan " pucat " kehilangan tenaga atau kemampuan men>awa/ rangsangan " penyakit kelen>ar limfe atau pem/esaran kelen>ar

$ypochrome microcyter " eritrosit dengan ukuran kecil dan /erwarna pucat.

I"EN IFIKASI #ASALA!: . Mrs. Mona, a 40 years old woman came to the clinic with chief complain of weakness and palpitation. '. She is having symptom of nauseous and need medication to relieve it. (. She has had suffered from prolonged and excessive menstruation (twice in a month) since year ago. 4. She likes planting and taking care of flower in her garden without gloves. $% Physical examination : !eneral appearence" pale, fati#ue $% " 0 x&minute *heilitis positive, tongue" papil atropy 0oilonychia positive. &% Laboratory : $emoglo/in is ),' g&dl, M*1 is )' f., M*$ '), M*$* (02, %34 '02 +lood smear " 5nisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis. 6ecal 7ccult +lood " negative, hookworm8s egg positive Serum iron is ) 9g&d.(normal is :0 to :0 9g&dl) ;ron</inding capacity is 4:0 9g&d. (normal is ':0 to (=0 9g&d.) 6erritin serum is 0 9g&. (normal is : to 400 9g&.)

ANALISIS #ASALA! : a. +agaimana meta/olisme /esiA Bat /esi normal dikonsumsi 0< : mg per hari. Sekitar :< 02 akan diserap dalam /entuk 6e'C di duodenum dan se/agian kecil di >e>unum. ,ada kondisi asam, Dat /esi le/ih /anyak diserap. 6e akan disimpan dalam /entuk ferritin. 6e akan memasuki aliran darah dan /erga/ung dengan protoporphyrin mem/entuk heme. 0emudian heme akan /erikatan dengan rantai glo/in untuk mem/entuk hemoglo/in. ,ada sel darah merah yang tua dan telah dipecah oleh makrofag, 6e akan kem/ali ke aliran darah dan siap digunakan kem/ali. +esi terdapat dalam /er/agai >aringan dalam tu/uh /erupa" Senyawa /esi fungsional +esi cadangan +esi Eransfort $emoglo/in, mioglo/in, enDim<enDim

6eritin, $emosiderin Eransferin

+esi dia/sor/si dalam tu/uh melalui ( fase yaitu" 1% Fase l'minal: /esi dalam makanan diolah dalam lam/ung kemudian siap diserap di duodenum (% Fase #')osal: proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses aktif *% Fase Kor+oreal: meliputi proses transfortasi /esi dalam sirkulasi, utilisasi /esi oleh sel sel yang memerlukan dan penyimpanan /esi oleh tu/uh

1. Fase luminal Besi dalam makanan 2. Fase mukosal

Diolah dalam lambung

Meat factor dan Vit C

Masuk lumen usus Pada brush border sel absorbtif(di puncak villi usus besi feri dikonversi !adi fero Besi diserap di distal duodenum dan pro"imal !e!unum

3. Fase korporeal Plasma darah

Fe berikatan dengan apotransferin Masuk sel transfer #$% melalui in proses pinositosis hemosider in

Diikat oleh reseptor transferin pada permukaan sel &ompleks Fe'() *f)*fr

penuh

feritin

Di sitoplasma Besi besi dilepaskan berikatan dengan apoferitin +entuk Dat /esi dalam tu/uh terdapat empat /entuk Dat /esi dalam tu/uh yaitu" a. Bat /esi dalam hemoglo/in. /. Bat /esi dalam depot (cadangan) terutama se/agai feritin dan hemosiderin. c. Bat /esi yang ditranspor dalam transferin. d. Bat /esi parenkhim atau Dat /esi dalam >aringan seperti mioglo/in dan /e/erapa enDim antara lain sitokrom, katalase, dan peroksidase.

Si)l's besi ,alam t'b'h +esi yang diserap usus setiap hari /erkisar antara <' mg, ekskresi /esi ter>adi dalam >umlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. +esi dari usus dalam /entuk transferin akan /erga/ung dengan /esi yang dimo/ilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang se/esar ''mg untuk dapat memenuhi ke/utuhan eritropoiesis se/anyak '4 mg perhari. @ritrosit yang ter/entuk secara efektif yang akan /eredar melalui sirkulasi memerlukan /esi = mg, sedangkan /esi se/esar = mg akan dikem/alikan ke makrofag karena ter>adinya eritrpoiesis inefektif (hemolisis intramedular). +esi yang terdapat pada eritrosit yang /eredar, setelah mengalami proses penuaan >uga akan dikem/alikan ke dalam makrofag sumsum tulang se/esar = mg. Sehingga dapat dilihat se/agai suatu lingkaran tertutup.

Eritrosit 17 mg 17 mg Eritropoesis inefektif 24 mg 1-2 mg 1-2 mg Absorbsi Usus Eksfoliasi epitel Transferin 7 mg

Sumsum Tulang

RES

22 mg

/. 5pa penye/a/ weaknessA Menstruasi yang pan>ang dan /erle/ihan(menoragi se>ak tahun yang lalu) dan infeksi

cacing tam/ang perdarahan menahun cadangan /esi makin menurun ( iron depleted state) kalau terus /erlan>ut maka cadangan /esi men>adi kosong sama sekali penyediaan /esi untuk eritropoesis /erkurang gangguan pada /entuk eritrosit ( iron deficient eritropoesis) apa/ila >umlah /esi menurun terus maka eritropoesis

semakin terganggu $/ mulai menurun ( iron deficient anemia) gangguan transport 7' ke >aringan hypoxia >aringan penurunan 5E, 4eakness

c. 5pa penye/a/ palpitationA Menstruasi yang pan>ang dan /erle/ihan(menoragi se>ak tahun yang lalu) dan infeksi

cacing tam/ang perdarahan menahun cadangan /esi makin menurun ( iron depleted state) kalau terus /erlan>ut maka cadangan /esi men>adi kosong sama sekali penyediaan /esi untuk eritropoesis /erkurang gangguan pada /entuk eritrosit ( iron deficient eritropoesis) apa/ila >umlah /esi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu $/ mulai menurun ( iron deficient anemia) gangguan transport 7' ke >aringan hypoxia >aringan mempengaruhi organ<organ termasuk >antung yang menye/a/kan ter>adi peru/ahan kecepatan, keteraturan,atau kekuatan kontraksi >antung untuk memompa darah ke >aringan palpitasi

'. 5pa penye/a/ dan mekanisme nauseousA ;nfeksi cacing tam/ang mengiritasi usus halus impuls ke korteks sere/ri (pusat mual) mual

(a. +agaimana siklus menstruasi normalA $ipotalamus merangsang hipofisis menghasilkan 6S$ untuk merangsang perkem/angan folikel<folikel di dalam ovarium (indung telur) folikel /erkem/ang men>adi folikel de graaf yang mem/uat estrogen @strogen ini menekan produksi 6S$ hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua .$. ,roduksi hormon gonadotropin (6S$ dan .$) yang /aik akan menye/a/kan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen @strogen mempengaruhi pertum/uhan dari endometrium. 3i /awah pengaruh .$, folikel de graaf matang sampai ter>adi ovulasi di/entuklah korpus ru/rum korpus luteum progesteron

mempengaruhi pertum/uhan kelen>ar endometrium tidak ada pem/uahan korpus luteum /erdegenerasi ( menstruasi)

(/. Mengapa menstruasinya /erle/ihanA Menstruasi /erle/ihan /erat, dise/ut menorrhagia, adalah pendarahan haid yang le/ih dari : sendok makan per /ulan. 0ondisi ini ter>adi pada sekitar 02 dari perempuan. ,ola yang paling umum dari menoragia adalah pendarahan yang /erle/ihan yang ter>adi dalam siklus menstruasi yang teratur dan ovulasi normal. ,enye/a/ menoragia meliputi" uterine fi/roids (/enign tumors of smooth muscle tissue), rahim fi/roid (tumor >inak dari >aringan otot polos), endometrial polyps (tiny /enign growths that protrude into the wom/), endometrium polip (pertum/uhan >inak kecil yang men>orok ke dalam rahim), adenomyosis
intrauterine devices (;F3Gs)

fungsi tiroid kurang aktif (hipotiroidisme),

autoimmune dise/ut lupus eritematosus sistemik,

kelainan pem/ekuan darah seperti kelainan perdarahan 4arisan, dan o/at tertentu, terutama yang mengganggu pem/ekuan darah. Se/uah kondisi prakanker /erpotensi dikenal se/agai hiperplasia endometrium >uga dapat menye/a/kan perdarahan vagina yang tidak normal. Situasi ini le/ih sering pada wanita yang /erusia di atas 40. Meskipun ada /anyak penye/a/ menoragia, di se/agian /esar wanita, penye/a/ spesifik menoragia tidak ditemukan /ahkan setelah evaluasi medis yang lengkap. 4anita<wanita ini dikatakan memiliki rahim disfungsional pendarahan. Meskipun tidak ada penye/a/ spesifik a/normal perdarahan vagina ditemukan pada wanita dengan pendarahan uterus disfungsional, ada perawatan yang tersedia untuk mengurangi keparahan kondisi.

Nam'n 'nt') memasti)an lebih lan-'t men.a+a menstr'asi nyonya #ona berlebihan ma)a har's ,ila)')an +emeri)saan lebih lan-'t% (c. 5pakah dampak dari menstruasi /erle/ihan yang dialami Mrs. MonaA 5nemia ;nfertilitas ?yeri he/at .emas ,ucat *epat lelah

4. 5pa dampak suka /erke/un tanpa menggunakan sarung tanganA ?y. Mona terinfeksi cacing tam/ang

:. +agaimana interpretasi dan mekanisme a/normalitas dari hasil pemeriksaan fisikA ?o ,emeriksaan 6isik ,emeriksaan umum ' 1ital sign $eart rate %espiration rate +lood pressure ( 0 H&menit '' H&menit '0&-0 mm$g )0 J 00 H&menit ) <'4 H&menit '0&-0 (),'<(=,: dan ada lien Eidak tera/a nyeri Eidak ada nyeri ada Eidak takikardi ?ormal ?ormal ?ormal ?ormal ?ormal $asil ,ucat 6ati#ue ?ormal ?ormal ;nterpretasi (tidak 5nemia

pucat dan fati#ue)

Eemperature (),)I* ,emeriksaan a/domen $epar .ien $epar Eidak tidak tera/a epigrastrik Eidak

4 :

.ympha *heilitis

ada ?ormal Eer>adi pada peradangan /i/ir karena

lymphadenopathy C

lymphadenophaty <

) =

.idah 0oilonychias

5tropi papil C

< <

defisiensi /esi 3efisiensi /esi +entuk deformitas kuku seperti sendok atau konkaf yang merupakan tanda khas anemia defisiensi /esi

,ale 6ati#ue

" pucat, menandakan aliran darah ke>aringan perifer /erkurang atau " .elah, ter>adi karena /erkurangnya darah ke >aringan perifer

/erkurangnya kadar hemoglo/in dalam darah. menye/a/kan pengangkutan oksigen oleh sel darah merah ($/) pun /erkurang. 5ki/atnya, >aringan kekurang oksigen dan proses kata/olisme untuk menghasilkan 5E, le/ih /anyak ter>adi secara anaero/ sehingga 5E, yang dihasilkan le/ih sedikit. $% " 0 kali& menit (normal" )0< 00 kali&menit)

Meningkat karena ter>adinya peningkatan cardiac output. *heilitis positive .

%adang pada mukosa /i/ir, dalam kasus ini dapat ter>adi karena /erkurangnya enDim yang mengadung Dat /esi, yang fungsi normalnya adalahnya melindungi mukosa daerah mulut maupun /i/ir dari peradangan. *heilitis merupakan kekeringan dan sering men>adi sensasi tidak nyaman pada /i/ir, ditandai dengan /i/ir yang retak<retak disertai dengan sensasi ter/akar. 5walnya diduga aki/at sensitivitas terhadap su/stansi tertentu (misalnya makanan) dikom/inasikan aki/at sensitivitas foto terhadap sinar matahari. %adang pada sudut mulut yang /isa dise/a/kan defisiensi /esi, defisiensi + ', alergi o/at isotretinoin, infeksi, ataupun karena lesi pre<malignan dari s#uamous cell carcinoma.

10

Gambar cheilitis

0oilonychias positive "

0uku yang tipis dan /er/entuk sendok dapat ter>adi karena defisiensi /esi dalam >angka waktu yang lama. Sehingga komponen normal dari kuku /erkurang dan kuku men>adi tipis. 0uku rapuh, /ergaris vertical dan cekung seperti sendok. Merupakan tanda khas pada defisiensi /esi tetapi dapat >uga dise/a/kan oleh disfungsi tiroid, penyakit gin>al, gangguan sirkulasi peripheral, S.@, $emochromatosis, %eynaudKs disease, dan trauma. ,ada kasus defisiensi /esi terdapat kelainan epitel keratin pada kuku aki/at dari defisiensi enDim intraseluler dan sitokrom *, sehingga /erdampak pada pertum/uhan kuku yang tidak sempurna. *iri<ciri kuku koilonychias " rapuh, tipis, mudah patah, warna asli kuku /eru/ah men>ad kuning.

).

+agaimana

interpretasi

dan

mekanisme

a/normalitas

hasil

pemeriksaan

la/oratoriumA ,emeriksaan $+ ?ilai normal '< 4g&dl 0asus ),' g&dl ;nterpretasi 5nemia (pem/entukan

$/

/erkurang aki/at cadangan /esi M*1 -0<L= f. =' f. yang kosong) M , @ritrosit mikrositikN ter>adi pada pasien anemia defisiensi

11

/esi

thalasemia,

anemia

sidero/lastik dan anemia aki/at M*$ M*$* %34 +lood smear '=<( pg&eritrosit ('<()2 '02 ') (02 O 42 5nisocytosis, hypochrome microcyter, 6ecal 7ccult < poikilocytosis < < ) Pg&d. 4:0 Pg&d. dan normal ;nfeksi cacing tam/ang M, turunnya kadar /esi dalam tu/uh Q, menandakan kemampuan peningkatan mengikat penyakit kronis M, @ritrosit hipokromik M, @ritrosit hipokromik Meningkat, menun>ukkan anisositosis Menun>ukkan telah ter>adinya anemia defisiensi Dat /esi

+lood $ookwormKs C egg Serum iron :0< :0 Pg&d.

;ron /inding ':0<(=0 Pg&d. capacity

untuk

/esi aki/at turunya kadar /esi 6erritin serum :<400 Pg&. 0 Pg&. dalam tu/uh M, menun>ukkan menurunnya simpanan Dat /esi

<

$emoglo/in M 0arena gangguan eritropoesis aki/at >umlah /esi yang terus<menerus menurun.

<

5nisocytosis dan poikilositosis " Merupakan tanda awal defisiensi /esi, penyediaan /esi untuk eritropoesis /erkurang sehingga menim/ulkan gangguan pada /entuk eritrosit

<

hypokrom mikrositer " 3efisiensi /esi yang lama menye/a/kan eritropoesis semakin terganggu, sehingga tim/ul S3M yang kecil dan pucat, sel tampak se/agai se/uah cincin Serum ;ron M ,E;+* Q, 6erritin serum M " karena defisinsi /esi aki/at perdarahan menahun /erupa menoragi se>ak tahun yang lalu dan infeksi cacing tam/ang.

12

=. 5pa different diagnosis pada kasus iniA 5nemia /esi M*1 M*$ +esi serum E;+* Saturasi transferin Menurun Menurun Menurun Meningkat Menurun O :2 +esi sumsum tulang ,rotoporfirin eritrosit 6eritin serum Menurun O '09g&dl ?ormal '0<'00 9g&dl Meningkat R:0 9g&dl ?egatif Meningkat defisiensi 5nemia aki/at Erait thalassemia

penyakit kronik Menurun & ? Menurun & ? Menurun Menurun Menurun & ? 0<'02 ,ositif Meningkat Menurun Menurun ?ormal ?ormal & Q Meningkat R '02 ,ositif kuat ?ormal

-. +agaimana cara mendiagnosi penyakit pada kasus iniA . 5namnesis a. ;dentitas pasien (nama, >enis kelamin, usia, peker>aan, alamat)

13

/. !e>ala " pucat, lemah, pusing, sakit kepala, mata /erkunang<kunang, luka di sudut mulut, sesak nafas, nyeri dada, /erde/ar<de/ar c. %iwayat ke/iasaan makan (suka makan sayur atau /uah atau tidakA, suka makan daging atau tidakApunya keinginan makan yang tidak /iasa dimakan (pica)) d. %iwayat menstruasi (lancar&tidak,/erapa /anyak,teratur atau tidak) e. %iwayat pengo/atan f. %iwayat transfusi g. %iwayat keluarga

'. ,emeriksaan 6isik a. sclera dan kon>unctiva palpe/ra pucat /. angular stomatitis&cheilosis c. glositis d. alopecia e. koilonchia f. telapak tangan dan kuku pucat

(. ,emeriksaan .a/ a. $/ turun /. M*1 O =0 fl c. %34 tinggi d. .eukosit dan trom/osit normal e. 6e serum turun O :0 mg&dl f. E;+* naik R(:0mg&dl g. Saturasi transferin O :2 h. 6eritin serum , 'Lmg&dl i. 5pusan darah tepi ( %+* hipokrom mikrositer, anisositosis, poikilositosis, ovalaositosis, sel pensil) 4. ,emeriksaan penun>ang a. +M5 pengecatan dengan /iru ,rusia (gold standard) hemosiderin M & (<)

14

 sidero/last (<) /. 6ecal occult /lood " untuk melihat ada perdarahan saluran cerna atau tidak c. @ndoskopi d. ,emeriksaan telur cacing dalam feses

L. 5pa 4orking 3iagnosis kasus iniA 5. 3@6;?;S; 5nemia yang tim/ul se/agai aki/at dari /erkurangnya penyediaan /esi untuk eritropoiesis, karena cadangan /esi kosong (depleted iron strores) yang pada akhirnya menye/a/kan pem/entukan hemoglo/in /erkurang.

+. @E;7.7!; . 0ehilangan Dat /esi se/agai aki/at perdarahan menahun, yang /isa /erasal dari" ) Saluran cerna" aki/at dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau ?S5;3, kanker lam/ung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tam/ang. ) ) ) Saluran genitalia perempuan" menorrhagia atau metrorhagia. Saluran kemih" hematuria. Saluran nafas" hemaptoe.

'. 6aktor nutrisi" aki/at /erkurangnya Dat /esi total di dalam makanan, atau kualitas /esi (/ioavaila/ilitas) yang tidak /aik. (. 0e/utuhan /esi meningkat" pada prematur, anak dalam masa pertum/uhan, dan kehamilan. 4. !angguan a/sor/si /esi" gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

15

*. @,;3@M;7.7!; 3i ;ndonesia +erdasarkan >enis kelamin ,revalensi )<:02 ':<4-2 4)<L'2

.aki<laki dewasa 4anita tidak hamil 4anita hamil

3iperkirakan (02 penduduk dunia menderita anemia dan le/ih dari :02 penderita ini adalah 53+ da terutama mengenai /ayi, anak sekolah, i/u hamil dan menyusui. 3i ;ndonesia masih merupakan masalah giDi utama selain kekurangan kalori protein, vitamin 5 dan yodium. ,enelitian di ;ndonesia mendapatkan prevalensi 53+ pada anak /alita sekitar (0 J 402, pada anak sekolah ': J (:2 sedangkan hasil S0%E LL' prevalensi 53+ pada /alita se/esar :,::2. 53+ mempunyai dampak yang merugikan /agi kesehatan anak /erupa gangguan tum/uh kem/ang, penurunan daya tahan tu/uh dan daya konsentrasi serta kemampuan /ela>ar sehingga menurunkan prestasi /ela>ar di sekolah. 3. M5?;6@SE5S; 0.;?;S /e-ala Klinis . !e>ala umum anemia a. Sistem kardiovaskuler " lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak sewaktu /eker>a, angina pectoris dan gagal >antung.. /. Sistem saraf " sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata kunang< kunang, kelemahan otot, irita/el, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas. c. Sistem urogenital " gangguan haid dan li/ido menurun. d. @pitel " warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, ram/ut tipis dan halus. '. !e>ala khas aki/at defisiensi /esi

16

a. 0oilonychia " kuku sendok (spoon nail) " kuku men>adi rapuh, /ergaris< garis vertical dan men>adi cekung sehingga mirip seperti sendok. /. 5trofi papil lidah " permukaan lidah men>adi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. c. Stomatitis angularis " adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak se/agai /ercak /erwarna pucat keputihan. d. 3isfagia " nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. e. 5trofi mukosa gaster sehingga menim/ulkan akhloridia. f. pica " keinginan untuk memakan makanan yang tidak laDim, seperti tanah liat, es, lem, dll

0. +agaimana pathogenesis kasus iniA 5nemia defisiensi /esi melalui /e/erapa fase patologis yaitu" Deplesi besi 3eplesi /esi merupakan tahapan awal dari 53+. +er/agai proses patologis yang menye/a/kan kurangnya /esi memacu tu/uh untuk menyesuaikan diri yaitu dengan meningkatkan a/sor/si /esi dari usus. ,ada tahapan ini tanda yang ditemui adalah penurunan ferritin serum dan /esi dalam sumsum tulang /erkurang. Eritropoesis defisiensi besi 0ekurangan /esi yang terus /erlangsung menye/a/kan /esi untuk eritropoiesis /erkurang namun namun secara klinis anemia /elum ter>adi, kondisi ini dinamakan eritropoiesis defisiensi /esi. Eanda<tanda yang ditemui pada fase ini adalah peningkatan kadar protoporhyrin dalam eritrosit, penurununan saturasi transferin, dan peningkatan Total iron binding capacity (E;+*). Anemia defisiensi besi Sika >umlah /esi terus menurun maka eritropoiesis akan terus terganggu dan kadar hemoglo/in mulai menurun sehingga ter>adi anemia hipokromik mikrositik. 0ondisi ini sudah /isa dikategorikan se/agai anemia defisiensi /esi

17

5nemia defisiensi /esi mem/erikan dampak kesehatan yang cukup /anyak kepada seseorang misalnya gangguan sistem neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan imunitas, dan gangguan terhadap >anin.

. +agaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada kasus iniA ,enatalaksanaan untuk anemia defisiensi /esi Pemberian preparat besi peroral '00 mg preparat /esi (ferrous sulfas, ferrous fumarat, ferrous lactate) setiap hari di/erikan satu >am se/elum makan ( 00 mg ' kali sehari) di/erikan selama )<L /ulan. Pemberian preparat besi parenteral 3i/erikan >ika pasien memiliki toleransi yang /uruk terhadap pengo/atan oral contoh Iron dextran complex dosis :0 J 00 mg per hari ,enatalaksanan infeksi cacing tam/ang 3apat di/erikan 5/endaDol 400 mg. '. +agaimana prognosis pada kasus iniA +onam Sika defisiensi /esi di o/ati dengan ade#uate serta diet pasien dengan makanan /ergiDi, dan yang paling penting adalah mengo/ati penyakit penye/a/ ter>adinya anemia defisiensi /esi, dalam kasus ini yaitu mengo/ati infeksi cacing tam/ang dan menstruasi yang /erle/ihan.

(. 5pa sa>a komplikasi yang mungkin ter>adi A < ,enurunan ker>a &aktivitas otot < !angguan hemodinamik" ,eningkatan /e/an >antung, hiposia >aringan serius, gagal >antung akut.

18

4. 5pa kompetensi dokter umum pada kasus iniA in.)at Kemam+'an 4 'nt') anemianya ,an in0e)si cacin. tamban. Mampu mem/uat diagnosis klinik /erdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tam/ahan yang diminta oleh dokter (misalnya " pemeriksaan la/oratorium sederhana atau X-ray). 3okter dapat memutuskan dan mampu menangani pro/lem itu secara mandiri hingga tuntas.

!IPO ESIS: Ny. Mona, 40 tahun, mengalami anemia defisiensi besi karena menometroragia dan infeksi cacing tambang.

0@%5?!05 07?S@,

Mrs. Mona+ ,th

%uka berkebun tanpa menggunakan sarung tangan

menometrorag ia

19

.nfeksi cacing tambang

Perdarahan kronis

.ritasi usus halus

Fe terbuang bersama darah

nause a

Penurunan serum besi

Cheilitis+ tongue papil atrop2+ koloinic2a

Penurunan sintesis heme Penurunan /b

0nemia defisiensi besi

Penurunan oksigenasi !aringan

Fatigue+ 1eakness

pale

*akikardi+ palpitasi

20

SIN ESIS #etabolisme besi ,enyerapan /esi oleh tu/uh /erlangsung melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan >e>unum, makin ke distal penyerapan akan semakin /erkurang. 5da ' cara penyerapan /esi dalam usus, yaitu " . ,enyerapan dalam /entuk non heme ( C L0 2 /erasal dari makanan) Bat /esi dalam makanan /iasanya dalam /entuk senyawa /esi non heme /erupa kompleks senyawa /esi inorganik (ferri& 6e(C) yang oleh $*l lam/ung, asam amino dan vitamin * mengalami reduksi men>adi ferro (6e'C ). +entuk fero dia/sorpsi oleh sel mukosa usus dan di dalam sel usus, fero mengalami oksidasi men>adi feri yang selan>utnya /erikatan dengan apoferitin men>adi feritin. +entuk ini akan dilepaskan ke peredaran darah setelah mengalami reduksi men>adi fero dan di dalam plasma ion fero direoksidasi men>adi feri yang akan /erikatan dengan glo/ulin mem/entuk transferin. Eransferin /erfungsi mengangkut /esi untuk didistri/usikan ke hepar, limpa, sumsum tulang serta >aringan lain untuk disimpan se/agai cadangan /esi tu/uh. 3i sumsum tulang se/agian /esi dilepaskan ke dalam retikulosit yang akan /ersenyawa dengan porfirin mem/entuk heme. ,ersenyawaan glo/ulin dengan heme mem/entuk hemoglo/in. Setelah eritrosit hancur, $/ akan mengalami degradasi men>adi /iliverdin dan /esi. +esi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti di atas. '. ,enyerapan dalam /entuk heme ( C 0 2 dari makanan) +esi heme di dalam lam/ung dipisahkan dari proteinnya oleh $*l lam/ung dan enDim proteosa. +esi heme teroksidasi men>adi hemin yang akan masuk ke sel mukosa usus secara utuh, lalu dipecah oleh enDim hemeoksigenasi men>adi ion feri dan porfirin. ;on feri akan mengalami siklus seperti di atas.

21

0ekurangan Dat /esi < < < < !angguan sistem saluran pencernaan !angguan susunan saraf pusat !angguan kardiovaskular ,enurunan imunitas

Bat /esi didalam tu/uh orang dewasa sekitar :: mg&kg++ atau 4 gram, terdiri dari " < < < < < )= 2 Dat /esi dalam /entuk hemoglo/in (0 2 dalam /entuk feritin & hemosiderin ( 2 dalam /entuk mioglo/in 0,0= 2 se/agai transferin 0,' 2 se/agai enDim ematologi ! "nkologi Anak# $etakan %etiga# Sakarta " ;katan 3okter

( sum/er " ,ermono $. +am/ang, Sutaryo, ;3! Fgrasena, @ndang. 4, Maria 5/dulsalam. '0 0. Buku Ajar 5nak ;ndonesia )

#enstr'asi ,an !ormonal Fisiolo.i #enstr'asi ,ada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon<hormon yang paralel dengan pertum/uhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari >anin (proses kehamilan). !angguan dari siklus menstruasi terse/ut dapat /eraki/at gangguan kesu/uran, a/ortus /erulang, atau keganasan. !angguan dari sikluas menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita /ero/at ke dokter. Siklus menstruasi normal /erlangsung selama ' <(: hari, '<- hari adalah waktu keluarnya darah haid yang /erkisar '0<)0 ml per hari. ,enelitian menun>ukkan wanita dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada '&( wanita dewasa, sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche Opertama kali ter>adinya menstruasiR dan menopause) le/ih /anyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini meli/atkan kompleks hipotalamus<hipofisis<ovarium.

22

!am/ar . 0ompleks $ipotalamus<$ipofisis<7varium Si)l's #enstr'asi Normal Sikuls menstruasi normal dapat di/agi men>adi ' segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur ter/agi lagi men>adi ' /agian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus di/agi men>adi masa proliferasi (pertum/uhan) dan masa sekresi. ,eru/ahan di dalam rahim merupakan respon terhadap peru/ahan hormonal. %ahim terdiri dari ( lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di /agian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). @ndometrium adalah lapisan yangn /erperan di dalam siklus menstruasi. '&( /agian endometrium dise/ut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelen>ar, dan &( /agian terdalamnya dise/ut se/agai desidua /asalis.

Sistem hormonal yan. mem+en.ar'hi si)l's menstr'asi a,alah: . 6S$<%$ (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan 6S$ '. .$<%$ (luteiniDing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan .$

23

(. ,;$ (prolactine inhi/iting hormone) yang mengham/at hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

!am/ar '. Siklus $ormonal ,ada setiap siklus menstruasi, 6S$ yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkem/angan folikelfolikel di dalam ovarium (indung telur). ,ada umumnya hanya folikel yang terangsang namun dapat perkem/angan dapat men>adi le/ih dari , dan folikel terse/ut /erkem/ang men>adi folikel de graaf yang mem/uat estrogen. @strogen ini menekan produksi 6S$, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu .$. ,roduksi hormon .$ maupun 6S$ /erada di /awah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. ,enyaluran %$ dipengaruhi oleh mekanisme umpan /alik estrogen terhadap hipotalamus. ,roduksi hormon gonadotropin (6S$ dan .$) yang /aik akan menye/a/kan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. @strogen mempengaruhi pertum/uhan dari endometrium. 3i /awah pengaruh .$, folikel de graaf men>adi matang sampai ter>adi ovulasi. Setelah ovulasi ter>adi, di/entuklah korpus ru/rum yang akan men>adi korpus luteum, di /awah pengaruh hormon .$ dan .E$ (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). 0orpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertum/uhan kelen>ar endometrium. +ila tidak ada pem/uahan maka korpus luteum /erdegenerasi dan mengaki/atkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. ,enurunan kadar hormon ini menye/a/kan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. ,roses ini dise/ut haid atau menstruasi. 5pa/ila terdapat pem/uahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum terse/ut dipertahankan.

24

,ada tiap siklus dikenal ( masa utama yaitu" < Masa menstruasi yang /erlangsung selama '<- hari. ,ada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga tim/ul perdarahan dan hormon<hormon ovarium /erada dalam kadar paling rendah. < Masa proliferasi dari /erhenti darah menstruasi sampai hari ke< 4. Setelah menstruasi /erakhir, dimulailah fase proliferasi dimana ter>adi pertum/uhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan >anin. ,ada fase ini endometrium tum/uh kem/ali. 5ntara hari ke< ' sampai pelepasan sel telur dari indung telur (dise/ut ovulasi). < Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah ter>adinya ovulasi. $ormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertum/uhan endometrium untuk mem/uat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan >anin ke rahim). ANE#IA "EFISIENSI BESI "e0inisi 5nemia defisiensi /esi adalah anemia yang dise/a/kan oleh kurangnya persediaan /esi untk eritropoiesis, karena cadangan /esi kosong (depleted iron store) sehngga pem/entukan hemoglo/in /erkurang. E+i,emiolo.i 5nemia ini merupakan anemia yang paling sering di>umpai di negara /erkem/ang. Martoatmo>o et al memperkirakan prevalensi 53+ di ;ndonesia adalah )<:02 pada laki< laki, ':<-42 pada perempuan tidak hamil, dan 4)<L'2 pada perempuan hamil. Etiolo.i 5nemia defisiensi /esi secara umum dapat dise/a/kan oleh kekurangan asupan /esi, gangguan penyerapan /esi, serta kehilangan /esi aki/at penyakit tertentu. ,enye/a/ spesifik yang terkait dengan ( proses diatas adalah"

4 dapat ter>adi

,erdarahan menahun misalnya tukak peptic, menoragi, hematuria, hemoptisis, infeksi cacing tam/ang

25

0urangnya >umlah /esi dalam makanan ,eningkatan ke/utuhan /esi yang tidak sesuai dengan asupan !angguan a/sor/si /esi

Pato.enesis 5nemia defisiensi /esi melalui /e/erapa fase patologis yaitu" Deplesi besi 3eplesi /esi merupakan tahapan awal dari 53+. +er/agai proses patologis yang menye/a/kan kurangnya /esi memacu tu/uh untuk menyesuaikan diri yaitu dengan meningkatkan a/sor/si /esi dari usus. ,ada tahapan ini tanda yang ditemui adalah penurunan ferritin serum dan /esi dalam sumsum tulang /erkurang. Eritropoesis defisiensi besi 0ekurangan /esi yang terus /erlangsung menye/a/kan /esi untuk eritropoiesis /erkurang namun namun secara klinis anemia /elum ter>adi, kondisi ini dinamakan eritropoiesis defisiensi /esi. Eanda<tanda yang ditemui pada fase ini adalah peningkatan kadar protoporhyrin dalam eritrosit, penurununan saturasi transferin, dan peningkatan Total iron binding capacity (E;+*). Anemia defisiensi besi Sika >umlah /esi terus menurun maka eritropoiesis akan terus terganggu dan kadar hemoglo/in mulai menurun sehingga ter>adi anemia hipokromik mikrositik. 0ondisi ini sudah /isa dikategorikan se/agai anemia defisiensi /esi 5nemia defisiensi /esi mem/erikan dampak kesehatan yang cukup /anyak kepada seseorang misalnya gangguan sistem neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan imunitas, dan gangguan terhadap >anin. #ani0estasi Klinis

26

Manifestasi klinis anemia defisiensi /esi dapat dikategorikan men>adi ' yaitu ge>ala langsung anemia (anemic syndrome) dan ge>ala khas defisiensi /esi. !e>ala yang termasuk dalam anemic syndrome ter>adi ketika kadar hemoglo/in turun di/awah =<- mg&d. /erupa lemah, cepat lelah, mata /erkunang<kunang, dan telinga /erdenging. ,ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan kon>ungtiva pasien pucat. !e>ala khas yang muncul aki/at defisiensi /esi antara lain koilonychia (kuku sendok), atrofi papil lidah, cheilosis (&tomatitis angularis), disfagia, atrofi mukosa gaster, dan ,ica (0einginan untuk memakan tanah). Selain ge>ala<ge>ala terse/ut >ika anemia dise/a/kan oleh penyakit tertentu maka ge>ala penyakit yang mendasarinya >uga akan muncul misalnya infeksi cacing tam/ang menye/a/kan ge>ala dyspepsia atau kanker kolon menye/a/kan hematoskeDia. "ia.nosis Pemeriksaan fisik ,emeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi umum yang mungkin men>adi penye/a/ utama yang mempengaruhi kondisi pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. ,emeriksaan fisik ditu>ukan untuk menemukan /er/agai kondisi klinis manifestasi kekurangan /esi dan sindroma anemic. Pemeriksaan laboratorium Senis ,emeriksaan $emoglo/in 0adar $/ /iasanya menurun dis/anding nilai normal /erdasarkan >enis kelamin pasien M*1 M*$ Morfologi 6erritin Menurun (anemia mikrositik) Menurun (anemia hipokrom) Eerkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell 6erritin mengikat 6e /e/as dan /erkamulasi dalam sistem %@ sehingga kadar 6erritin secara tidak langsung menggam/arkan konsentrasi kadar 6e. Standar kadar normal ferritin pada tiap center kesehatan /er/eda</eda. 0adar ferritin serum normal tidak menyingkirkan kemungkinan defisiensi ?ilai

27

/esi namun kadar ferritin R 00 mg&. memastikan tidak adanya anemia defisiensi /esi E;+* Total Iron Binding $apacity /iasanya akan meningkat R(:0 mg&. (normal" (00<()0 mg&. ) Saturasi transferin ,ulasan sel3apat ditemukan hyperplasia normo/lastik ringan sampai sedang dengan (cadangan /esi) negatif. Sel<sel sidero/las yang merupakan sel /las dengan granula ferritin /iasanya negatif. 0adar sidero/las ini adalah 'old standar untuk menentukan anemia defisiensi /esi, namun pemeriksaan kadar ferritin le/ih sering digunakan. ,emeriksaan penyait dasar +er/agai kondisi yang mungkin menye/a/kan anemia >uga diperiksa, misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan telur cacing tam/ang, pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya. %riteria diagnosis 3iagnosis anemia defisiensi /esi meliputi /ukti</ukti anemia, /ukti defisiensi /esi, dan menentukan penye/a/nya. Menentukan adanya anemia dapat dilakukan secara sederhana dengan pemeriksaan hemoglo/in. Fntuk pemeriksaan yang le/ih seksama /ukti anemia dan /ukti defisiensi /esi dapat dilakukan kriteria modifikasi %erlin yaitu" Kriteria (tama anemia mikrositik hipokromik pada hapusan darah tepi M*1 O-0 f. dan M*$* O( 2 Saturasi transferin /isanya menurun O -2 (normal" ':<:02)

sumsum tulang normo/las kecil. ,ulasan /esi dapat menun>ukkan /utir hemosiderin

%riteria Tamba)an ,arameter la/oratorium khusus" 0adar 6e serum O:0 mg&.,

28

E;+* R(:0 mg&., saturasi transferin O :2T 6erritin serum O'0 mg&. ,ulasan sumsum tulang menun>ukkan /utir hemosiderin negatif 3engan pemerian sulfas ferrosus ( x '00 mg&hari atau preparat /esi lain yang setara selama 4 minggu tidak disertai dengan kenaikan kadar hemoglo/in R'g&d. 13ihitung poin >ika ' dari ( paramater la/ terse/ut positif kriteria utama ditam/ah kriteria

5nemia defisieni /esi dapat ditegakkan dengan tam/ahan terse/ut.

Setelah diagnosis anemia defisiensi /esi terpenuhi langkah /erikutnya adalah menentukan penye/a/ spesifiknya. "ia.nosis "i0erensial 3iagnosis diferensial utama dari anemia defisiensi /esi yang mikrostik hipokromik adalah thallasaemia, penyakit inflamasi kronik, dan sindroma mielodisplastik. ,er/edaan dari kondisi<kondisi terse/ut antara lain" ,arameter 5nemia defisiensi /esi 0linis Sindroma anemia, defisiensi /esi Blood smear E;+* 6erritin Meningkat Menurun Micro&hypo ?ormal, micro&hypo Menurun ?ormal Micro&hypo, target Micro&hypo cell ?ormal ?ormal < ?ormal&meningkat Sindroma anemia, o*erload besi Sindroma >elas&tidak, anemiaSindroma anemia ge>ala Ehallasaemia ;nflamasi kronik Sindroma mielodisplastik

tanda<tanda hepatomegali, sistemik lain

29

Eransferin Menurun atala)sana

?ormal

?ormal&Meningkat <

Eatalaksana dari anemia defisiensi /esi meliputi tatalaksana kausa penye/a/ anemia dan pem/erian preparat pengganti /esi (Iron replacement t)erapy) Tatalaksana kausa Merupakan terapi terhadap kondisi yang menye/a/kan anemia misalnya mem/erikan o/at cacing pada pasien dengan infeksi cacing atau pem/edahan pada pasien hemmoroid. Iron replacement t)erapy Eu>uan dari terapi ini adalah mengkoreksi nilai hemoglo/in dan >uga mengisi cadangan /esi tu/uh secara permanen. +esi yang di/erikan dapat melalui pemerian oral atau pem/erian parenteral. Suplemen /esi oral Suplemen /esi oral merupakan salah satu pilihan yang /aik untuk mengganti defisiensi /esi karena harganya yang relatif murah dan mudah didapat. Eerdapar /er/agai sediaan preparat /esi oral seperti ferrous sulfas+ ferrous fumarat+ ferrous lactate , dan lainnya namun demikian ferrous sulfat merupakan pilihan utama karena murah dan cukup efektif. Suplemen /esi oral ini di/erikan dengan dosis (00 mg&hari yang dapat di/agikan men>adi /e/erapa kali makan. 3engan dosis suplementasi terse/ut diharapkan terserap :0 mg&hari karena /esi memang diserap dalam >umlah yang tidak /anyak oleh sistem pencernaan manusia. +esi yang diserap akan digunakan langsung untuk eritropoiesis, hasilnya di hari ke 4<= /iasanya eritropoesis telah >auh meningkat dan memuncak pada hari -< ' setelah terapi dimulai. Setelah ter>adi penyerapan /esi dalam >umlah /esar di awal terapi tu/uh akan merespon dengan penurunan eritropoetin sehingga penyerapan di /esi di usus dikurangi, aki/atnya kadar penyerapan tidak lagi se/esar se/elumnya. Eu>uan yang >uga akan dicapai dari terapi ini adalah mengisi cadangan /esi tu/uh se/anyak 0,:< g /esi

30

karena itu suplementasi ini di/erikan selama )< ' /ulan untuk mengatasi asor/si usus yang telah menurun. @dukasi kepada pasien tentang suplementasi /esi merupakan salah satu kewa>i/an dokter. ,asien di/erikan informasi /ahwa se/aiknya suplemen terse/ut dikonsumsi se/elum pasien makan karena akan meningkatkan a/sor/sinya. @fek samping o/at ini yaitu gangguan gastrointestinal >uga perlu di/eritahukan kepada pasien. ,enye/a/ kegagalan terapi /esi oral antara lain gangguan a/sor/si dan kepatuhan minum o/at pasien yang rendah. Sika defisiensi /esi masih /elum >uga tertangani dengan langkah<langkah terse/ut dipikirkan untuk mem/erikan terapi /esi parenteral. Eerapi /esi parenteral 5lur terapi ini sangat efektif karena tidak melalui sistem pencernaan dan menghadapi masalah a/sor/si, namun demikian risikonya le/ih /esar dan harganya le/ih mahal oleh karena itu hanya diindikasikan untuk kondisi tertentu sa>a misalnya kepatuhan pasien yang sangat rendah. ,reparat yang tersedia untuk terapi ini misalnya Iron dextran complex (:0 mg&m.). ,em/erian terapi parenteral adalah melalui ;1 atau ;M. 0e/utuhan /esi seseorang dapat dihitung dengan persamaan 0e/utuhan /esi (mg)U (( :<$/ saat ini) x ++ x ',4) C :00 atau 000 mg

31

"AF AR P2S AKA

+akta, ; Made. '00). ematologi %linik ,ingkas# @!*" Sakarta !uyton, 5rthur *. dan $all. '00=. Buku Ajar -isiologi %edokteran Edisi ..# Sakarta" @!* $off/rand, 5. 1. , S.@. ,ettit, ,. 5. $. Moss. %apita &elekta @!* %apita &elekta %edokteran# Sakarta " Media 5esculapius 0asper, ..3ennis, dkk. arrison/s Principles of Internal 0edicine+ .1t) Edition. Ehe Mc!raw<$ill *ompanies, ;nc. 0aushan, 0enneth, dkk. 2illiams *ompanies, ;nc. ematology+ Eig)t) Edition# 34.4.Ehe Mc!raw<$ill ematologi. '00:. Sakarta"

,rice, Sylvia 5. 3an .orraine M. 4ilson. Patofisiologi5 %onsep %linis Proses-Proses Penyakit# '00). Sakarta" @!* Sudoyo, 5ru 4,dkk. '00). +uku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 6ilid II# Sakarta" 3epartemen ;lmu penyakit dalam 6akultas 0edokteran Fniversitas ;ndonesia

32