KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Alamat : Jl. Kalimantan No. 37 Telp./Fax.

(0331)323450 Jember DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU A. PENGKAJIAN Hari/Tanggal: Senin 20 Mei 2013 Oleh: Febri Yunanda P, S.Kep Pukul: 07.00 WIB

1. Identitas Diri Klien a. Identitas Diri Klien Nama Umur/Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan : Ny. Sa : 85 Tahun/ Sariyem : Janda : Islam : Jawa : Tidak tamat SD

b. Penanggung Jawab Nama Umur/Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan : Ny. M : 38 Tahun/ Perempuan : UPT Lansia Puger : SMP : Pegawai UPT Lansia

2. Riwayat Usia Lansia Pekerjaan Masuk Panti : Pedagang : masuk panti 6 bulan yang lalu, klien berasal dari Umbulsari, Jember. Alasan masuk panti jompo karena klien tidak mau tinggal di rumahnya sendiri. Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada : tidak

3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama yang dirasakan saat ini Klien mengeluh sakit dipunggung b. Riwayat penyakit yang pernah diderita Klien tidak pernah sakit atau merasakan masalah kesehatan

4. Pola Kebiasaan a. Kebiasaan makan dan minum Klien makan 3 kali dalam sehari, namun dalam 1 porsi klien tidak mampu menghabiskan. Klien hanya menghabiskan porsi porsi tiap kali makan. Menu makanan nasi, sayur, dan lauk pauk sesuai dengan masakan dari UPT PSLU. Klien minum tidak terlalu banyak, biasanya dalam sehari klien minum 1 liter. b. Pola eliminasi Klien BAB 1-2 hari sekali dan BAK 4-5 kali perhari. c. Pola toileting 1. Mandi Klien mandi 3 kali sehari, klien dapat mandi dengan mandiri 2. Gosok Gigi Klien mampu melakukan gosok gigi secara mandiri. 3. Keramas Klien mampu melakukan keramas dengan mandiri. 4. Potong Kuku Klien tidak mampu memotong kuku secara mandiri namun dapat dibantu oleh petugas atau mahasiswa. 5. Berpakaian dan Berhias Klien mampu berpakaian dan berhias

5. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan/Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah/Berjalan Ambulasi/ROM 0 1 2 3 4

Keterangan: 0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat bantu, 4: Tergantung total

6. Pola Tidur dan Istirahat Klien mengatakan bahwa dia tidur dari jam 10 hingga jam 3 siang. Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak tetapi klien tidak dapat menyebutkan penyebab klien tidak dapat tidur dengan nyenyak.

7. Pola Perseptual a. Penglihatan b. Pendengaran c. Sensasi 8. Pola persepsi Diri a. Gambaran diri : klien memahami kondisi dirinya karena perubahan usia. b. Ideal diri c. Harga diri : Klien ingin menjadi penghuni UPT yang baik. : Klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini : klien mengatakan bahwa penglihatannya mulai kabur : klien tidak mengalami penurunan pendengaran : kemampuan sensasi klien belum mengalami gangguan.

d. Identitas diri : klien dapat mengenali dirinya dan orang lain. e. Peran diri : klien saat ini berperan sebagai lansia yang sedang dirawat di UPT PSLU.

9. Pola Peran Hubungan Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan sesama penghuni UPT PSLU berjalan dengan baik. Setiap hari klien berbincang dengan sesama penghuni wisma

10. Pola Managemen Koping Stress Klien mengatakan selalu memasrahkan diri pada Tuhan dan menerima semua takdir. Jika klien mendapat suatu masalah klien akan berdzikir untuk menenangkan diri.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan Klien beraga Islam. Klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan di UPT dan selalu melaksanakan shalat 5 waktu.

12. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Klien terlihat segar. Klien sedikit membungkuk dalam berjalan dan harus dibantu dengan tongkat saat berjalan. 2) Tingkat kesadaran/GCS Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6 3) Tanda-tanda vital TD: 130/70 mmHg, N: 68 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt 4) Pemeriksaan head to toe meliputi kepala, leher, thorax, abdomen, extremitas a) Kepala I: Bentuk kepala simetris, warna rambut putih, pesebaran tidak merata. Bentuk mata simetris, terlihat mata agak keruh, jarak pandang sekitar 10 meter, visus 5/6. Telinga simetris, terlihat serumen berminyak. Lubang hidung dan mulut simetris dan tidak terdapat kotoran, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih. Tidak tampak massa atau lesi di daerah kepala. P: Massa dan nyeri tidak teraba. b) Leher I: Bentuk simetri, pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada, posisi trakhea di tengah. P: Massa dan lesi tidak ada,nyeri tekan tidak ada. c) Thorax PARU

I: Bentuk dada simetris, deformitas tidak ada, lesi tidak ada, pengembangan dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan, warna kulit sama dengan abdomen. P: Fremitus taktil simetris lapang paru, massa dan lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada. P: Sonor lapang paru. A: Suara paru vesikuler lapang paru, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. JANTUNG I: Tidak terlihat pembesaran jantung, ictus cordis terlihat pada SIC 6 P: Teraba ictus cordis pada sic 6, massa dan lessi tidak ada P: Batas jantung SIC 2-6 A: Suara jantung S1 S2 tunggal reguler, suara tambahan tidak ada, Nadi = 78 kali/menit. d) Abdomen I: Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, spider nervi tidak ada, distensi abdomen tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama dengan dada. A: Bising 6-8 kali/menit P: Timpani lapang abdomen P: Nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak teraba, undulasi tidak ada, asites tidak ada. e) Ekstremitas I: Deformitas tidak ada, tidak mengalami osteoporosis dan parkinson, luka tidak ada, kekuatan otot 5 4 5 4

P: massa tidak ada, krepitasi tidak ada, odem ekstremitas tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

b. Pemeriksaan Panca Indra 1) Penglihatan (mata) 10 meter : klien sudah mengalami penurunan jarak pandang sejauh

2) Pendengaran (telinga) : klien tidak mengalami gangguan pendengaran 3) Pengecapan (mulut) : tidak mengalami gangguan pada indera pengecap 4) Sensasi (kulit) : tidak mengalami ganguan pada sensasi indera peraba

5) Penciuman (hidung) : tidak mengalami gangguan pada penciuman

c. Pemeriksaan khusus 1) Pemeriksaan status depresi lansia Klien memperoleh nilai 5 yang berarti depresi minimal atau tidak ada depresi. 2) Pemeriksaan status fungsional lansia Status fungsional klien dalam tingkatan moderate dalam memenuhi ADL (Indeks KATZ) 3) Pemeriksaan status mental lansia Status mental klien mendapatkan nilai 21 yang berarti memiliki status mental rendah (pendidikan rendah) 4) Pemeriksaan status kognitif lansia Klien mendapatkan nilai kesalahan 3 yang berarti mengalami kerusakan intelektual ringan. 5) Pemeriksaan status sosial lansia Status sosial klien setelah dilakukan pengkajian mendapatkan nilai 8 13. Data Penunjang a. Laboratorium : b. Radiologi c. EKG d. USG e. CT-Scan ::::-

14. Terapi Medis atau Riwayat Pengobatan Klien belum pernah menjalani perawatan di sarana kesehatan baik rumah sakit maupun puskesmas sebelumnya.

Jember, 20 Mei 2013 Mahasiswa yang mengkaji,

Febri Yunanda P, S. Kep NIM. 072311101040

ANALISIS DATA

Data Obyektif dan Subyektif Data Subjektif : Klien mengatakan sakit

Masalah Keperawatan Gangguan mobilitas

Kemungkinan Penyebab Proses penuaan secara fisiologis

bahwa fisik sehingga

punggungnya

jalan memakai tongkat Pengeroposan tulang punggung Data Objektif : Klien menggunakan tongkat Keterbatasan gerak

sebagai alat bantu

Mobilitas fisik terganggu Data Subyektif: Klien mengatakan sering merasa letih dan kadang-kadang takut terjatuh terjatuh ketika Ketidakkuatan menahan badan secara mendadak hingga terjatuh Resiko jatuh Penurunan fungsi muskuloskeletal dan nueromuskuler

melakukan aktivitas di tempat tidur atau berusaha turun dari tempat tidur

Data Obyektif: Tidak terdapat pegangan di

Lantai licin dan lembab

dinding, lantai licin, lembab, banyak perabotan di kamar klien Data Subyektif: Defisit perawatan diri

Resiko jatuh

Proses penuaan secara fisiologis

Klien mengatakan tidak dapat (berhias) memotong kukunya sendiri

penurunan fungsi organ Data Obyektif: Skor pola aktivitas dan latihan: Makan/minum :0 dan anggota gerak tubuh

Mandi Toileting Berpakaian

:0 :0 :2

penurunan pemenuhan kebutuhan tubuh termasuk dalam perawatan diri sendiri

Mobilisasi di tempat tidur : 1 Berpindah/berjalan : 1 Ambulasi/ROM :0

Defisit Perawatan Diri

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak karena pengroposan tulang punggung ditandai oleh klien mengatakan bahwa punggungnya sakit sehingga jalan memakai tongkat, klien menggunakan tongkat sebagai alat bantu. 2. Resiko jatuh berhubungan dengan keadaaan lingkungan yang tidak aman ditandai oleh klien mengatakan sering merasa letih dan kadang-kadang takut terjatuh terjatuh ketika melakukan aktivitas di tempat tidur atau berusaha turun dari tempat, tidak terdapat pegangan di dinding, lantai licin, lembab, banyak perabotan di kamar klien. 3. Defisit perawatan diri (berhias) berhubungan dengan penurunan fungsi organ dan anggota gerak tubuh yang ditandai oleh Klien mengatakan tidak dapat memotong kukunya sendiri, Skor pola aktivitas dan latihan Makan/minum : 0 Mandi Toileting :0 :0

Berpakaian : 2 Mobilisasi di tempat tidur : 1 Berpindah/berjalan : 1 Ambulasi/ROM : 0

RENCANA KEPERAWATAN

No

Tanggal Diagnosa Dirumuskan

Diagnosa Keperawatan Tujuan

Rencana Keperawatan Intervensi

20 2013

Mei Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak karena pengroposan tulang punggung

Setelah tindakan

dilakukan 1. Kaji kekuatan otot klien 2. Kaji kondisi rentang

keperawatan selama 3x30

gerak klien. klien cara

menit 3. Ajarkan

gangguan mobilitas fisik teratasi pada klien

menggunakan alat bantu berjalan yang benar 4. Bantu klien dalam

penggunaan alat bantu Kriteria hasil: berjalan Klien meningkat 5. Jelaskan pandangan dan dalam fisik Mengerti aktivitas keterbatasan aktivitas tujuan 6. Motivasi klien dalam kemandirian aktivitas sesuai kondisi klien. dalam

dari peningkatan mobilitas Memverbalisasik an dalam meningkatkan kekuatan kemampuan berpindah

perasaan

dan

Memperagakan penggunaan alat bantu mobilisasi untuk

20 2013

mei Resiko jatuh berhubungan dengan keadaaan lingkungan yang tidak aman

Setelah tindakan

dilakukan 1. Kaji kemampuan ketajaman penglihatan

keperawatan selama 2. Modifikasi lingkungan 2x1 jam klien dapat yang aman untuk lansia

terhindar dari resiko 3. Anjurkan individu jatuh (lansia) meminta bantuan saat kesulitan Kriteria hasil: Klien dapat 4. Gunakan tempat tidur yang rendah 5. Anjurkan pemakaian lampu yang terang 6. Anjurkan klien beristirahat ketika dapat merasa lelah

mengidentifikasi faktor-faktor yang mengingkatkan resiko jatuh klien

mengungkapkan keinginan melakukan tindakan pengamatan untuk mencegah jatuh Klien dapat untuk

mengungkapkan maksud melakukan tindakan pencegahan tertentu Klien memodifikasi lingkungan dapat untuk

20 2013

mei Defisit perawatan diri (berhias) berhubungan dengan penurunan fungsi organ dan anggota gerak tubuh

Setelah tindakan

dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien

keperawatan selama 2. Kaji faktor penyebab 4x1 mampu jam klien defisit perawatan diri

melakukan 3. Sediakan seluruh perlengkapan berhias dalam jangkauan klien 4. Bantu klien dalam

perawatan diri secara bertahap

Kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

personal higiene 5. Tingkatkan kemandirian mengenakan pakaian melalui latihan terus menerus 6. Beri privasi selama mengenakan pakaian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien Diagnosa Medis Hari/Tanggal

: Ny Sa :: Senin, 20 Mei 2013

No. Diagnosa Keperaw atan 3

Waktu

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tanda Tangan

07.00

Membantu berpakaian

klien S: Klien mengatakan terima kasih mas O: Klien tampak bersih, rapi dan harum Klien tampak senang A: Masalah defisit perawatan diri klien teratasi P: Lanjutkan intervensi perawatan diri klien selanjutnya

07.15

Membantu klien berhias

07.30

Membantu

klien S:

mengidentifikasi barang- Klien mengatakan tidak barang disekitar klien bahwa dia tahu bahaya terjatuh atau

yang dapat menyebabkan jika klien terjatuh 2 07.45 Bersama

terpeleset klien O: menunjukan

mengidentifikasi dampak Klien

buruk jika klien terjatuh

barang-barang yang dapat menyebabkan klien

08.00

Membantu

klien terpeleset

memodifikasi lingkungan A: agar aman bagi klien. Masalah resiko jatuh

teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien Diagnosa Medis Hari/Tanggal

: Ny Sa :: Selasa, 21 Mei 2013

No. Diagnosa Keperaw atan 3

Waktu

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tanda Tangan

07.00

Membantu berpakaian

klien S: Klien mengatakan terima kasih mas, semoga

07.15

Membantu klien berhias

lanncar sekolahnya O: Klien tampak bersih, rapi dan harum Klien tampak senang A: Masalah defisit perawatan diri klien teratasi P: Lanjutkan intervensi perawatan diri klien selanjutnya 2 07.30 Membantu mengidentifikasi pegangan tempat dan untuk klien S: adanya Klien mengatakan bhawa tempat- dia tahu tempat-tempat klien yang dapat dijadikan

berpegangan

pegangan

08.00

Membantu

klien O: menunjukan

memodifikasi lingkungan Klien agar aman bagi klien.

barang-barang yang dapat menyebabkan terpeleset A: Masalah resiko jatuh klien

teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1 08.00 Membantu mengidentifikasi bantu gerak klien S: alat Klien mengatakan bahwa dia bagaimana

menggunakan tongkatnya 1 08.30 Mengajarkan klien cara O: menggunakan alat bantu Klien gerak setiap hari A: Masalah gangguan menunjukan tongkat yang dibawanya

mobilitras fisik teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien Diagnosa Medis Hari/Tanggal

: Ny Sa :: Rabu, 22 Mei 2013

No. Diagnosa Keperaw atan 3

Waktu

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tanda Tangan

07.00

Membantu berpakaian

klien S: Klien mengatakan terima kasih banyak mas O: Klien tampak senang A: Masalah defisit perawatan diri klien teratasi P: Lanjutkan perawatan selanjutnya intervensi diri klien

07.15

Membantu klien berhias

07.30

Mengevaluasi berjalan

cara S: klien Klien mengatakan bahwa telah dapat menggunakan cara tongkat dengan benar. O: Klien menunjukan cara berjalan dengan tongkat yang benar

menggunakan tongkat 1 08.30 Mengajarkan menggunakan tongkat

A: Masalah gangguan

mobilitras fisik teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien Diagnosa Medis Hari/Tanggal

: Ny Sa :: Kamis, 22 Mei 2013

No. Diagnosa Keperaw atan 3

Waktu

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tanda Tangan

07.00

Membantu berpakaian

klien S: Klien mengatakan terima kasih banyak mas O: Klien tampak senang A: Masalah defisit perawatan diri klien teratasi P: Lanjutkan perawatan selanjutnya intervensi diri klien

07.15

Membantu klien berhias

07.30

Mengevaluasi berjalan

cara S: klien Klien mengatakan terima kasih mas telah diajari cara O: Klien menunjukan cara

menggunakan tongkat 1 08.00 Mengajarkan menggunakan tongkat 1 08.30

Mengingatkan untuk tetap berjalan dengan tongkat berjalan tongkat menggunakan yang benar A: Masalah gangguan

mobilitras fisik teratasi

sebagian P: Lanjutkan intervensi