You are on page 1of 10

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Bangsa $gama : Tn.H : 35 tahun : buruh : In !nesia" suku Ja#a : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. ANAMNESIS %. &. 3. Keluhan Utama : ke ua tangan an kaki terasa lemas Keluhan Tambahan : kesemutan 'a a ke ua tangan an kaki (i#a)at Pen)akit *ekarang : Pasien atang ke P!liklinik Be ah *ara+ (*,* engan keluhan utama ke ua tangan an kaki terasa lemah sejak - bulan )ang lalu. Pasien mem'un)ai ri#a)at jatuh ari '!h!n - tahun )ang lalu" namun setelah jatuh 'asien ti ak merasakan keluhan a'a'un. *emenjak 3 tahun )ang lalu 'asien mengeluh ke ua tangan an kakin)a terasa kesemutan" 'ertama kali kesemutan irasakan 'a a jari-jari tangan an kaki" lambat laun menjalar hingga ke seluruh bagian tangan an kaki. ,enurut 'asien semakin lama keluhan )ang ialamin)a terasa semakin memberat" sehingga membuat 'asien kesulitan untuk berjalan an berakti+itas sehari-hari. *ebelum atang ke P!liklinik Be ah *ara+ 'asien 'ernah atang ke mantri atau 'era#at namun ti ak ter a'at 'erubahan setelah bebera'a hari" setelah itu 'asien ber!bat ke 'raktek !kter umum i sekitar tem'at tinggaln)a an 'asien juga ti ak merasakan 'erubahan setelah iberi 'eng!batan. Pasien mengaku 'ernah atang ke an 'eng!batan tra isi!nal" namun menurut 'asien keluhann)a membaik saat itu"

kees!kan harin)a akan mun.ul kembali sama se'erti sebelumn)a. *ehingga 'asien memutuskan untuk ti ak atang ke 'eng!batan tra isi!nal. *emenjak - bulan )ang lalu keluarga mengeluhkan bah#a k!n isi 'asien semakin memburuk" karena 'asien juga mengeluh ke ua tangan an kakin)a terasa lemas" an leher terasa sakit )ang menjalar

sam'ai ke 'unggung" sehingga keluarga memutuskan untuk iba#a ke (* /manuel" an i rujuk ke (*,* untuk ilakukan 'emeriksaan ,(I an 'enanganan lebih lanjut. -. (i#a)at Pen)akit 0ahulu : (i#a)at keluhan )ang sama (i#a)at 'en)akit iabetes mellitus (i#a)at 'en)akit keganasan 5. (i#a)at Pen)akit Keluarga Ti ak itemukan sakit seru'a 'a a keluarga 'asien. 4. (i#a)at *!sial an /k!n!mi Pasien bekerja sebagai buruh bangunan an istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu !rang anak. Pasien memiliki tingkat ek!n!mi )ang ren ah. Bia)a 'eng!batan itanggung !leh Jamkesmas. III. PEMERIKSAAN FISIK Kesa aran Umum Kesa aran 5ital sign : : : se ang 2!m'!s mentis T0 : %&6786mmHg N : 94 : 7 menit (r : &6 : 7 menit * : 34"4;2
: isangkal

(i#a)at 'en)akit batuk lama 1TB23

: isangkal : isangkal : isangkal

$. *tatus <eneralis %. Pemeriksaan Ke'ala

- Bentuk Ke'ala - (ambut - N)eri Tekan &. Pemeriksaan ,ata - k!njungti>a - sklera 3. Pemeriksaan Telinga

: ,es!.e'hal" simetris : =arna hitam" ti ak mu ah i.abut an ti ak r!nt!k : Ti ak a a : $nemis 1-7-3 : Ikterik 1-7-3

?t!rea 1-7-3" e+!rmitas 1-7-3" n)eri tekan 1-3 -. Pemeriksaan Hi ung Na+as .u'ing hi ung 1-7-3" e>iasi se'tum nasi 1-3" e+!rmitas 1-3 5. Pemeriksaan ,ulut li ah sian!sis 1-3 4. Pemeriksaan Leher - Trakea - Kel. L)m'h!i - Kel. T)r!i - J5P 9. Pemeriksaan 0a a Paru Ins'eksi Pal'asi Perkusi : 0a a simetris" ketinggalan gerak 1-3" retraksi 1-3 : 5!kal +remitus kanan A kiri : *!n!r 'a a seluruh la'ang 'aru kiri *!n!r 'a a seluruh la'ang 'aru kanan $uskultasi : *0 >esikuler @7@" (BH -7-" (BK -7-" =heeBing -7: 0e>iasi 1-3 : Ti ak teraba" n)eri tekan 1-3 : Ti ak teraba 'embesaran : 5@& .m

Jantung

Ins'eksi Pal'asi

: Iktus .!r is tam'ak *I2 5 % jari me ial L,2* : Iktus .!r is teraba i *I2 5 % jari me ial L,2*" kuat angkat 1-3

Perkusi

: Batas jantung kanan atas kiri atas : *I2 II LP*0 : *I2 II LP**

kanan ba#ah : *I2 I5 LP*0 kiri ba#ah : *I2 5 % jari me ial L,2*

$uskultasi : *%C *&" regular" gall!' 1-3" murmur 1-3 8. Pemeriksaan $b !men Ins'eksi $uskultasi Perkusi Pal'asi : .embung" >enektasi 1-3 : bising usus n!rmal : T)m'ani 1@3" 'ekak sisi 1-3" 'ekak alih 1-3 : N)eri tekan e'igastrium 1-3" un ulasi 1-3" HJ( 1-3 He'ar an lien ti ak teraba D. Pemeriksaan ekstremitas *u'eri!r In+eri!r B. *tatus Neur!l!gis Kesa aran : <2* /-,455 ,ata : re+lek .aha)a @7@" 'u'il is!k!r 3 mm73mm /kstremitas atas : : 0e+!rmitas 1-3" e ema 1-7-3" n)eri tekan 1-3 : 0e+!rmitas 1-3" e ema 1-7-3" n)eri tekan 1-3

Lengan atas Lengan ba#ah Tangan Jari Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri <erakan terbatas Terbatas Terbatas Terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas Kekuatan T!nus n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal Tr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i

*ensibilitas : Lengan atas Kanan Kiri @ @ @ @ Lengan ba#ah Kanan Kiri @ @ @ @ Tangan Kanan Kiri @ @ @ @ Jari Kanan Kiri @ @ @ @

N)eri Taktil

Trise' Kanan Kiri (e+lek +isi!l!gis Perluasan re+lek -

Bise's Kanan Kiri

(a ius Kanan Kiri

Ulna Kanan Kiri

(e+lek 'at!l!gis 1H!++man-tr!mer3 : kanan 1-3" kiri 1-3 /kstremitas ba#ah : Tungkai atas Tungkai ba#ah Kaki Jari Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i eutr!+i

<erakan Kekuatan T!nus Tr!+i

*ensibilitas : Tungkai atas Kanan Kiri @ @ @ @ Tungkai ba#ah Kanan Kiri @ @ @ @ Kaki Kanan Kiri @ @ @ @ Jari Kanan Kiri @ @ @ @

N)eri Taktil

Patella Kanan Kiri (e+lek +isi!l!gis Perluasan re+lek -

$.hilles Kanan Kiri

(e+lek 'at!l!gis Babinski 2ha !.k ?''enheim <!r !n Test laseEue Test Patri.k Test k!ntra 'atri.k

Kanan -

Kiri -

P/,/(IK*$$N P/NUNJ$N< $. Lab!rat!rium tgl && Februari &6%& Darah lengkap Hb : %3"5 g7 l 1%&-%4 g7 l3 1-866-%68667ul3 1 39--9 G3 1 -"&-5"-7ul3 1 %56.666--56.6667ul3 1 9D-DD +L3 1 &9-3% 'g3

Leuk!sit : 93367ul Ht /ritr!sit : -%G : 3"37ul :%6 4

Tr!mb!sit : &446667ul ,25 ,2H : 94.D +L : &8.- 'g

,2H2 (0= ,P5

: 33.& G : %&.- G : %6"9 +L

1 33-39G3 1 %%"5-%-"5 G3 19"&-%%"% +L3

Hitung jenis Bas!+il : 6"6 G 16-%G3 1&--G3 1&-5G3 1-6-96G3 1&5--6G3 1&-8G3

/!sin!+il : &.6G Batang *egmen Lim+!sit : 6"66 G : 5D"- G : 3&"5 G

,!n!sit : -"- G

Kimia Klinik *<?T *<PT <luk!sa *e#atu Natrium Kalium 2l!ri a B. F!t! Th!ra: $P Kesan : 2!r an 'ulm! tak tam'ak a a kelainan 2. ,(I 2/(5I2$L Kesan : gambaran HNP engan sten!sis ser>ikalis : %% U7L : &D U7L : %54 mg7 L : %-- mm!l7L : 3"4 mm!l7L : D8 mm!l7L 1CA&66 mg7 L3 1%34-%-5 mm!l7L3 13"5-5"% mm!l7L3 1D8-%69 mm!l7L3

IV. RES ME %.$namnesis : Pasien laki-laki berusia 35 tahun engan keluhan lemah 'a a ke ua tangan an kaki sejak - bulan )ang lalu. Pasien memiliki ri#a)at jatuh ari '!h!n - tahun )ang lalu. Keluhan kesemutan 'a a ke ua kaki an tangan mun.ul 3 tahun )ang lalu. Keluhan irasa semakin lama semakin memberat" sehingga membuat 'asien kesulitan untuk berjalan an berakti+itas sehari-hari. &. Pemeriksaan +isik : Kea aan umum Kesa aran 5ital sign : : se ang : .!m'!s mentis T0 : %&6786mmHg N : 94 : 7 menit (r : &6 : 7 menit * *tatus Neur!l!gis Kesa aran : <2* /-,455 ,ata : re+lek .aha)a @7@" 'u'il is!k!r 3 mm73mm /kstremitas atas : 'ara'arese ti'e L,N /kstremitas ba#ah : 'ara'arese ti'e U,N Pemeriksaan Penunjang : ,(I .er>i.al : Kesan : gambaran HNP engan sten!sis ser>ikalis V. DIA!N"SA KER#A Tetra'arese e. HNP engan sten!sis ser>ikalis VI. PENATA$AKASANAAN : 34"4;2

,e ikament!sa %. In+use (L &6 t'm &. Injeksi 2e+rtia:!n & : % gr 3. Injeksi ,etil're nis!l!n 3:%&5 mg -. Injeksi raniti ine & : 56 mg 5. Injeksi ket!r!la. & : 36 mg N!n me ikament!sa %. 0iet !ral bebas &. ,!bilisasi ,!bilisasi untuk mengurangi tekanan iskus an men.egah ekubitus 3. Pengel!laan Traktus Urinarius Pengel!laan engan kateterisasi untuk melatih automatic reflect function an e>akuasi kan ung kemih alam & minggu -. Pengel!laan Traktus 0igesti>us Pengel!laan saluran 'en.ernaan engan 'emberian laksansia setia' ua hari 5. Fisi!tera'i 4. Pembe ahan : 'emasangan alat an 'r!ses 'en)atuan 1fusion3 VII.PR"!N"SIS $ >itam $ +ungsi!nal $ sanati!nam : ubia a b!nam : ubia a malam : ubia a malam

You might also like