POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

Nama Mahasiswa : NIM :

Hari/Tanggal Ujian : Tindakan : HEAD TO TOE

NO 1 2 Persiapan diri Persiapan alat-alat 1. Stetoskop 2. Pen light 3. Snellen chart 4. Sudip lidah 5. Garpu tala 6. Refleks hummer 7. Bengkok 8. Kassa 3 4 5 6 7 8 Salam preutik

KEGIATAN

Jelaskan prosedur kepada klien Dekatkan alat-alat kepada klien Mencuci tangan Tutup sampiran Pengkajian kulit

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

Inspeksi kulit menegenai warna adanya edema, adanya lesi, jaringan parut, Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, textur kulit (halus, kasar), turgor kulit 9 Inspeksi dan palpasi rambut menegnai warna, jumlah, distribusi dan textur rambut, rambut mudah dicabu atau tidak 10 Inspeksi da palasi mengenai warna, bentuk dan lesi pada kuku. bentuk kuku normal, Klubbing Finger, Beau's Line,Koilonychia, Splinter Hemorrhages atau Paronychia. Kaji CRT (Capillary Refilling Time), normalnya kurang dari 2 detik. 11 12 13 14 Pengkajian Kepala Atur posisi klien Inspeksi kesimetrisan muka Palpasi daerah kepala ada terdapat massa, pembengkakan, nyeri tekan 15 16 17 18 19 20 21 Palasi daerah dahi , terdapat edema atau tidak Pengkajian mata Inspeksi letak bola mata, pergerakan mata Amati konjungtiva, kemerahan, anemis/tidak anemis Amati sclera, ikerik/tidak Inspeksi pergerakan bola mata Periksa TIO dengan mengpalpasi bola mata

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Periksa Visus mata klien Siapkan snellen chart Atur posisi klien pada jarak 6 meter Mulai periksa dengan menyebutkan huruf pada snellen chart Periksa mata kanan dengan menutup mata kiri Periksa mata kiri dengan menutup kanan Pengkajian Telinga Inspeksi kebersihan lubang telinga Inspeksi pinna mengenai ukuran, bentuk, warna, lessi, massa Palpasi pinna ada keluhan nyeri tekan/tidak Palpasi tragus dan tulang mastoid ada nyeri tekan/tidak Kaji fungsi pendengaran 1. Gesekan jari tangan 2. Detak arloji 3. Test Rinne 4. Test Weber 5. Test Schwabach 34 35 36 37 Pengkajian hidung Inspeksi kulit disekitar kulit hidung Inspeksi septum hidung Palpasi sinus-sinus hidung 1. Sinus Frontalis

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

2. Sinus etmoidalis 3. Sinus maksilaris 38 39 40 Pengkajian mulut dan faring Inspeksi kebersihan mulut, ada/tidak bau mulut Kaji gusi ada/tidak gingivitis (radang gusi), periodontitis (radang jaringan penyangga gigi) 41 42 43 Inspeksi lidah mengenai kebersihann lidah Palpasi lidah Parlpasi pada pipi untuk mengetahui ada/tidak tumor/pembengkakan, nyeri tekan 44 45 Inspeksi faring Inspeksi daerah tonsil ada/tidak pembesaran ukuran besar tonsil 1. T O = bila sudah dioperasi. 2. T 1 = ukuran yang norrnal ada. 3. T 2 = pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. 4. T 3 - pembesaran mencapai garis tengah. 5. T 4 = pembesaran melewati garis tengah. 46 47 48 49 50 51 Pengkajian leher Inspeksi bentuk, warna kulit, pembengkakan/massa Inspeksi peningkatan tekanan vena jugularis Inspeksi kelenjar tiroid Palpasi kelenjar limfe Pengkajian thorak dan dada

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

52 53 Inspeksi bentuk dada Inspeksi ada/tidak retraksi intercostal / suprasternal / pernafasan cuping hidung 54 Palpasi dinding thorax dengan menggunakan seluruh telapak tangan ada tidak nyeri tekan, keluhan nyeri tekan 55 Anjurkan klien mengucapkan kata "tujuh puluh tujuh" atau disebut vocalfremitus (Tactil Vremitus) 56 Perkusi dinding thorax pada celah intercostals Suara perkusi dithorax sonor, redup, pekak, hipersonor/tympani 57 Auskultasi paru Suara nafas : Vesikuler, Bronco vesikuler, Bronchial. 58 Kaji suara ucapan Bronchopony, Pectoriloquy, Egophony 59 Kaji ada/tidak suara tambahan Rales, Ronchi, Wheezing, Pleural Friction Rub 60 61 62 63 64 Inspeksi ictus cordis Palpasi ictus cordis Perkusi jantung Auskultasi jantung Pengkajian payudara Inspeksi mengenai ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara 65 Inspeksi area kulit disekitar payudara mengenai warna, lesi, edema, warna aerola

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

66 67 68 Inspeksi payudara ada/tidak ulkus, pembengkakan Palpasi puting susu Pengkajian Abdomen Inspeksi bentuk abdomen datar/buncit/menonjol 69 70 71 72 Inspeksi kesimetrisan letak abdomen Inspeksi kulit disekitar abdomen mengenai lesi, bekas luka dll Auskultasi bising usus Perkusi abdomen suara normal timpani Suara redup jika ada pembesaran hati/limpa Suara pekak jika terdapat cairan/massa 73 Perkusi pada pinggang pada daerah dinding abdomen belakang (costo vertebraangel) 74 75 76 77 Palpasi hepar Palpasi lien Palpasi ginjal Pengkajian inguinal, genetalia, dan anus Inspeksi daerah ingunal ada/tidak pembesaran Palpasi daerah inguinal ada/tidak pembesaran, terdapat nyeri tekan/tidak 78 Genetalia Pria Inspeksi rambut pubis 79 Inspeksi kulit pada penis

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN LEMBAR OBSERVASI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

80 81 82 83 Inspeksi lubang uretra Palpasi penis ada/tidak nyeri tekan Palapsi scrotum dan testis Wanita Inspeksi rambut pubis 84 85 86 Inspeksi kulit sekitar pubis Inspeksi vulva Inspeksi labia mayora, labia minora, klitoris dam meatus uretra ada/tidak pembengkakan,ulkus,secret,dll 87 Anus Inspeksi anus ada/tidak hemoroid, lesi, atau kemerahan, tanda-tanda keganasan 88 Pengkajian ekstrmitas Kaji ada/tidak edema 89 Kaji pergerakan klien (fleksi, ekstensi, rotasi, adduksi, abduksi, lateral fleksi) 90 91 Kaji kekuatan otot menggunakan skala 0-5 Kaji reflex Biceps, Triceps, patella, babinski