PRESENTASI KASUS PALATOPLASTY (OKLUSI PALATUM MOLE e.c Perlengketan ) I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Jaminan Tanggal masuk : Tn. N : 57 tahun : Jln Cempaka baru III/A No 16 RT 13 : Supir : Islam : Pribadi : 30 April 2013, pukul 11.45 WIB

II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 30 April 2013) Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat PenyakitSekarang : Sulit bernafas : Hidung tersumbat :Pasien datang ke Poli THT RS UKI dengan keluhan sulit bernapas sejak 1 minggu yang lalu SMRS ,pasien mengaku sudah mulai sulit bernapas dan sering bernapas melalui mulut sejak 5 tahun yang lalu.keluhan ini diperberat ketika pasien sedang berjalan jauh.Pasien belum pernah berobat sebelumnya.Oleh karena sulit bernapas semenjak 1 minggu yang lalu inilah pasien berobat ke poli THT RS UKI,pasien juga mengeluh kedua hidung tersumbat.Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien belum pernah operasi sebelumnya. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun asma

Riwayat Penyakit Keluarga

: Riwayat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama disangkal,Riwayat DM disangkal, Riwayat hipertensi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : Tampak sakit sedang : Komposmentis : E4V5M6 (15) : 120/70 mmHg : 82 x/menit : 36.4C : 20x/menit

STATUS GENERALIS Kepala Mata :Tidak ada kelainan : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil isokor 3mm/3mm Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Telinga : Liang telinga lapang kanan-kiri Serumen -/Sekret -/Hidung : Deviasi septum (-) Cavum nasi lapang +/+

Mukosa hidung tidak hiperemis +/+ Konka inferor dan media: eutrofi +/+ , warna merah muda Tenggorok : Uvula letak ditengah Arkus faring simetris Faring hiperemis Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis Gigi dan Mulut Leher : Oral higiene baik, gigi palsu (-) : KGB tidak teraba membesar Nyeri tekan KGB (-) Toraks : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Perkusi Auskultasi : Sonor kanan dan kiri : Bunyi nafas dasar vesikuler Rhonki -/Wheezing -/Bunyi Jantung I dan II normal Gallop (-) Murmur (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi : Perut tampak datar : Tidak teraba masa Hepar dan lien tidak teraba membesar Nyeri tekan (-) Daerah suprapubik: nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : Timpani Nyeri ketok (-) Daerah suprapubik: timpani, nyeri ketok(-) Auskultasi Punggung : Bising usus (+) 4 x /menit.

: Vertebrae lurus di tengah

Nyeri ketok CVA -/Massa (-) Ekstremitas : Superior Inferor : akral hangat, cap.refill <2 detik, edema (-) : akral hangat,cap refill <2detik, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Masa perdarahan Masa Pembekuan Masa Protrombin : 16,4 g/dL : 9.8/uL : 44,8% : 231.000 : 1,3 menit : 13,3 menit : Kontrol 13 detik Pasien 15 detik Ureum Darah Kreatinin SGOT SGPT GDS Natrium Kalium Klorida : 27 : 1,04 : 18 : 11 : 123 : 141 : 3,4 : 98

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thoraks : Dalam batas normal. VI. KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium, maka: Diagnosa pre-operatif : Oklusi palatum molle e.c perlengketan Status operatif : ASA 1 Keadaan Pre Operatif : TD FN RR : 130 / 70 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit

VII. PENATALAKSANAAN 1. Pro Palatoplasty 2. Periksa lab H2TL, ureum, kreatinin, mp3 dan elektrolit 3. Foto toraks dan EKG 4. Medikamentosa : Ceftriaxone 2x1gr Kalnex 2x1 ampul Ranitidine 2x1 ampul Asam mefenamat 3x1 tablet

VIII. STATUS ANESTESI Diagnosa prabedah Jenis Pembedahan Jenis Anestesia Keadaan Prabedah Suhu Nadi Tek.Darah Berat badan : : 37 : 76 : 130/70 mmHg : 65 kg : Oklusi palatum mole et causa perlengketan : Palatoplasty : General

Tinggi badan : 160 cm Gol.Darah Hb Airway/Respirasi :: 16,4g/dL : clear, BND Vesikuler, Pergerakan dinding dada ka=ki, sonor

ka=ki,ronki -/- wheezing -/- riwayat asma , gigi palsu -, mallampati grade 3 Sirkulasi : akral hangat CRT < 2detik, sianosis , bunyi jantung I&II regular, murmur , gallop -, Hemoglobin 16,4 g/dL, Leukosit 9800/uL, Hematokrit 44,8%, Trombosit 231.000, Masa perdarahan 1,3 menit, Masa Pembekuan 13,3 menit, Masa Protrombin Kontrol 13 detik Pasien 15 detik, Ureum Darah 27, Kreatinin 1,04 ,Natrium 141, Kalium 3,4, Klorida 98 Saraf :Kesadaran : komposmentis GCS: 15 pupil isokor RCL +/+ RCTL +/+

Gastrointestinal Renal Metabolik Hati Status fisik Medikasi prabedah:

: BAB lancar, Perut tidak membuncit : BAK lancar, nyeri ketok CVA -/-, warna urine kuning muda : Riwayat DM -, GDS 123 : Tidak teraba membesar, SGOT 18, SGPT 11 : ASA : 1

Ranitidine 2 x 1 ampul, Ceftriaxone 2x 1 gr, Asam mefenamat 3x1 tablet, kalnex 2x1 ampul

Komplikasi prabedah

: infeksi, perdarahan

Keadaan psikis sesudah premedikasi : baik Anestesi dengan : Proanest 150 mg N2O / O2 / Isoflurane Relaksasi dengan Teknik anestesi Respirasi Posisi Infus Komplikasi selama pembedahan Keadaan akhir pembedahan Terapi khusus pasca bedah Komplikasi pasca bedah : Ecron 5 mg : preoksigenasi-induksi- intubasi dengan ETT no 7,5 cuff +, : Kontrol , Tidal Volume 520 mL , RR 12x /menit. : Supine : RL ::::-

Hipersensitivitas/alergi Kematian Sebab Kematian

:::-

DURANTE OP Premedikasi: Fortanest 3 mg, Fentanyl 100 mcg, dexametason 10mg Induksi: Proanest 100 mg, Ecron 3 mg, Ondancentron 8 mg, Ketorolac

Waktu

18.30

18.45

19.00

19.15

19.30

19.45

20.00

20.05

20.1 0

Cairan masuk

Pre-op: RL 500 cc

Durante op: RL 500 cc

Cairan Keluar Obat masuk Proanest 100 mg Ecron 3mg keterolac

Ondancentron Tensi 90/50 98/57 99/56 105/57 110/62 130/70 120/70 110/7 0 HR SaO2 70 100% 73 100% 80 100% 90 100% 80 100% 83 100% 100 100% 102 100%

POST OP (RECOVERY ROOM) Waktu Tensi HR 20.15 100/60 70 20.30 100/70 72 20.45 110/70 70 21.00 110/70 70 21.15 110/80 80 21.30 110/75 80 21.45 120/70 80 22.00 22.15

120/80 120/80 80 80

Program post operasi Pasien dikirim ke bangsal dengan catatan: Setelah pasien sadar, pasien harus tiduran dengan kepala yang ditinggikan dengan bantal selama 24 jam, pasien belum boleh duduk dan berdiri. Kontrol tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 30 menit. Bila pasien kesakitan beri Analgetik (ketorolac) 3 mg IV. Bila pasien mual-muntah diberi Ondansetron 4 mg IV. Cairan infuse RL II atau D 5 % I / 24 jam, beri O2 lewat nasal 3 lpm Jika bising usus (+), coba makan dan minum

TINJAUAN PUSTAKA
Tindakan anestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Tindakan anesthesia yang memadai, meliputi 3 komponen: 1. Hipnotik 2. Analgesik 3. Relaksasi

A. Premedikasi Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah sebelumnya adalah dilakukan premedikasi yaitu tindakan awal anesthesia dengan memberikan obat-obat pendahuluan yang terdiri dari obat-obat golongan antikholinergik, sedatif, dan analgetik. Tujuan dari pemberian obat-obatan premedikasi adalah: - Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien, yang meliputi bebas dari rasa takut, tegang, dan khawatir: bebas nyeri dan mencegah mual muntah. - Mengurangi sekresi kelenjar dan menekan refleks vagus. - Memudahkan/memperlancar induksi. - Mengurangi dosis obat anesthesia. - Mengurangi rasa sakit dan kegelisahan pasca bedah.