ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH SUBHAN 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR 2002

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

PENYUSUN

SUBHAN NIM. 010030170 B

PEMBIMBING AKADEMIK

PEMBIMBING KLINIK

YESSY DESY ARNA, S.KP

______________________

LANDASAN TEORI 2.1 Pen e!"#$n Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI) 2.2 E"#%&% # Kelainan Ba aan (!ongenital "efect) Infeksi #eoplasma $erdarahan intracranial 2.3 P$"%'#(#%&% # Kelainan Kongenital % &bstruksi salah satu tempat pembentukan ('entr.III ( I') % &bstuksi pada duktus rongga tengkorak % )gn absorbsi *!S (+oramen ,onroe*uscha . ,agendie % 0umlah *!S Infeksi #eoplasma $erdarahan

Keradangan jaringan otak

,eningkatn/a jumlah cairan dalam ruang subarachnoid

&bstruksi tempat pembentukan( pen/erapan *!S % 1angsang an produksi *!S

,eningkatkan jumlah cairan dalam ruang subarachnoid

$eningkatan 2ekanan terhadap 0aringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal) Sutura belum menutup sempurna $embesaran 1elatif &tak(Kepala )gn. 1asa #/aman 3 #/eri

$K 3 $eningkatan 2IK

)angguan Akti4itas 1esiko tinggi !idera )gn. 1asa #/aman 3 #/eri

POHON MASALAH $eningkatan 0umlah !airan !erebrosinal

2erpasang Shunt Kejang Resiko cidera 1esiko tinggi kulit Infeksi

Pen#n )$"$n TIK

$embesaran kepala

#/eri

,untah

)gn ,obilitas )gn Integritas

#utrisi kurang dari kebutuhan 1esiko gangguan bersihan jalan nafas

2.* T$n+$ +$n Ge,$&$

2anda peningkatan 2IK3 #/eri Kepala- mual- mau muntah- oedema papil s/araf $embesaran relatif kepala (ukuran suboccipito 5 bregmatica) $ot crack sign Sunset sign Ubun%ubun belum menutup saat aktun/a "ahi melebar- kulit kepala menipis- tegang dan mengkilat Bola mata terdorong keba ah (Sunset sign) ,enangis nada tinggi (pitched) )angguan neurologis 3 kejang- gangguan s/araf pusat $ada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum menutup(melebar6 *!S dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana protein *!S normal atau menurun- *eukosit meningkat(tetap dan glukosa menurun atau tetap.

2.- Pen$"$&$)($n$$n % % % % Istirahat mutlak !egah resiko ( gejala peningkatan 2ekanan Intra Kranial !egah resiko injuri(cidera !egah gangguan neurologis

Bebapa teknik pengobatan /ang telah dkembangkan meliputi produksi *!S dengan merusak sebagian fleksus (!horoidalis) $engobatan dengan A7eta7olamid ("iamo8) untuk inhibisi *!S

pengurangan

,emperbaiki hubungan tempat poduksi (+leksus !horoidalis) dengan tempat reabsorbsi $engeluaran *!S ke organ ekstrakranial 3 % % % % % "rainase 'entrico%$eritonial "rainase *ombo 5 $eritoneal "rainase 'entriculo 5 $leural "rainase dari antrum mastoid "rainase dalam jantung('ena 0ugularis

2.. A(/0$n Ke1e!$2$"$n "iagnosa Kepera atan /ang dapat muncul pada neonatus /ang mungkin muncul adalah 3 9. 1esiko tinggi cidera b.d kejang- gangguan pust 4ital :. )angguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat ;. $otensial Komplikasi 3 $eningkatan 2IK Ren3$n$ "#n+$)$n 4 Re(#)% T#n # C#+e!$ 5.+ Ke,$n , G$n /$n P/($" 6#"$& 2ujuan 3 tidak terjadi cidera /ang diakibatkan oleh penurunan(gangguan pusat 4ital Kriteria hasil 3 % % 2idak ada kejang 2anda%tanda 4ital stabil In"e!7en(# R$(#%n$& Kaji tanda 4ital setiap : jam atau )angguan pusat 4ital sebagai mani4estasi bila perlu gangguan neurologis(akibat peningkatan 2IK dapat terjadi dalam aktu /ang sangat cepat dan dapat menimbulkan gangguan /ang buruk $astikan posisi anak dalam keadaan Kejang /ang tidak terkontrol mempengaruhi aman- jauhkan benda berbaha/a Hindari manipulasi fungsi motorik dan sensorik

berlebihan- ,anipulasi berlebih terutama pada kepala menimbulkan peningkatan tekanan

lakukan pengukuran tanda 4ital dapat dalam jangka relatif lama

segera setelah melakukan tindakan intracranial /ang dimani4estasikan dengan perubahan tanda 4ital

$asang sudip lidah saat kejang

&bstruksi napas dapat terjadi saat kejang

Berikan obat antikon4ulsi bila perlu $emberian obat antikon4ulsan lebih utama sesuai prosedur pengobatan diberikan pada kecenderungan kejang /ang sering

G$n /$n Ke(e#85$n $n C$#!$n +$n E&e)!"%&#" 5.+ Re /&$(# 3$#!$n #n$+e)/$" 2ujuan 3 Kebutuhan !airan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status maintenens Kriteria hasil 3 % % Intake dan &utput cairan seimbang Kadar <lektrolit dalam batas normal In"e!7en(# R$(#%n$& Kaji intake dan output harian $emenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor 3 intake- suhu- BB- cara masuk cairan- dsb Ukur lingkar kepala dan berat Berat badan secara teratur Berikan cairan sesuai kebutuhan Kaji tanda%tanda dini badan merupakan indikator kasar gangguan nutrisi dan cairan tubuh !airan rumatan dan cairan koreksi diperlukan untuk meningkatkan status cairan tubuh adan/a Hiper4entilasi dan diaporesis dapat tidak terkontrol6 dehidrasi Ajarkan anak Koreksi(e4aluasi pemberian cairan $emeriksaan kadar #a dan K merupakan minimal ; hari sekali dengan indikator penting status cairan tubuh pemeriksaan elektrolit pada keluarga untuk ,oti4asi keluarga dalam memenuhi kebutuhan memberikan cukup minum pada cairan ( elektrolit bagi anak tetapi beresiko menimbulkan dehidrasi

P%"en(#$& K%81&#)$(# 4 Pen#n )$"$n Te)$n$n In"!$)!$n#$& 2ujuan 3 2idak terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kriteria hasil 3 % % Kaji 2idak ada tanda%tanda peningkatan 2IK 3 muntah- kejang- reflek pupil menurun *ingkar kepala tetap(menurun bertahap In"e!7en(# adan/a tanda%tanda $eninkatan gangguan pupil. Hindari manipulasi berlebih pada Hidrocepalus /ang dikibatkan oleh obstruksi( daerah kepala- punggung dan leher neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat perubahan posisi /ang tidak menguntungkan $osisikan tulang belakang klien Hiperfleksi(hiperekstensi dalam kondisi lurus6 hiperfleksi(hiperekstensi kepala Kolaborasi obat%obat antibiotik( <4aluasi terhadap keja(efek smping obat dalam mengatasi masalah peningkatan tekanan intrakranial kepala dapat hindari memprofokasi peningkatan 2IK R$(#%n$& 2ekanan

Intrakranial

peningkatan tekanan intrakranial

mengakibatkan muntah- n/eri kepala- dan

antineoplasma( penekan susunan diperlukan s/araf pusat bila ada indikasi

Kaji efek steroid bila ada indikasi <fek steroid terhadap peningkatan 2ekanan penggunaan steroid Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan(tiba% tiba

ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 PENGKA9IAN 2anggal masuk 1uang $engkajian 3 = ,ei :>>9 3 #eonatus (Isolasi I) 3 := ,ei :>>9 0am ,asuk 3 9>.;> ?IB #o. 1eg. ,ed 3 9>>@:;9A

1.1 I+en"#"$( #ama Klien 2gl *ahir 3 B/. , 3 B ,ei :>>9 #ama &rang 2ua Umur 0enis Kelamin Suku(Bangsa Agama pendidikan $ekerjaan 3 2n. S 3 :C tahun 3 *aki%laki 3 0a a(Indonesia 3 Islam 3 S*2A 3 S asta

0enis Kelamin 3 laki%laki Suku(bangsa 3 0a a(Indonesia Agama $endidikan $ekerjaan Alamat 3 Islam 3% 3% 3 Simola ang III Sb/

1.2 R#2$:$" Ke1e!$2$"$n 9.:.9 1i a/at $en/akit Sekarang Klien masuk rumah sakit dengan diba a oleh keluarga(orang tua setelah sebelumn/a dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala- *ingkar kepala (ukuran frontooccipital) @D !m. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun% ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan ba/i tidak dapat menggerakkan kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang shunt 4entriculobdominal (tanggal :> ,ei :>>9). Kulit kepala tidak tegang dan anak relatif tenang. 9.:.: 1i a/at Kehamilan

Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita pen/akit- Ibu tidak menderita pen/akit demam- campak- atau perdarahan serta mules /ang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan. Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirin/a ke Bidan dan 1umah Sakit. Ibu mengetahui bah a ba/in/a akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter dan dianjurkan untuk bersalin di 1umah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau obat%obatan selama hamil kecuali /ang didapatkan dari $uskesmas(1umah Sakit.

9.:.;

1i a/at $ersalinan $ersalinan dilakukan secara operatif (Sectio !aesarea) di 1umah Sakit AU1I dalam kondisi aterm. Ba/i menangis spontan kuat- A$)A1 Skor =%9>. Ba/i(klien tidak mengalami !/anosis(icterus. Berat badan saat lahir ;D>> gram- $anjang badan @D !m. Berat placenta tidak diketahui.

9.:.@

1i a/at $en/akit Keluarga

&rang tua tidak ada /ang menderita pen/akit jantung- paru- pen/akit kencing manispen/akit gondok atau pen/akit kronis lainn/a. "ari keluarga tidak ada ri a/at keturunan /ang mengalami <pilepsi. 2erdapat ri a/at hidrocephalus dari garis keturunan ibu. GENOGRAM

POLA;POLA KESEHATAN 9. $ola ,anajemen Kesehatan Ibu mengatakan bah a baru saat ini klien diba a berobat- dari 1umah Sakit AU1I klien segara dirujuk ke 1S "r. Sutomo. :. $ola Kebutuhan #utrisi Anak mendapatkan minuman ASI dan $ASI dengan jumlah sekitar ;D> cc(hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan- kemampuan menghisap cukup kuat.

;. $ola <liminasi Klien b.a.b ;%D E(hari- tidak mengalami mencret atau feses cair. Klien b.a.k D 5 B kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih :>> cc) arna urine kuning jernih. @. $ola Akti4itas *atihan ,ata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh- reflek mata terhadap benda baik- Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien han/a di tempat tidur. Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar. D. $ola Istirahat 5 2idur Klien tidur sekitar => F manipulasi. 1.3 Pe8e!#)($$n <#(#) Kesadaran #adi $ernafasan Suhu tubuh $anjang Badan Berat Badan *ingkar Kepala *ingkar "ada 3 !omposmentis 3 9:> E(menit 3 @> E( menit 3 ;B-:& ! 3 @B !m 3 ;@D> gram 3 @@ !m 3 ;B !m aktu harian. Klien sering terbangun dengan

Kulit

2urgor elastis- hiper(hipopigmentasi tidak ada- c/anosis tidak ada- icterus tidak ada- tumor dan oedema tidak ditemukan. 2erdapat lesi pada telinga kiri dn ruam pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung- abdomen dan kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih. Kepala 3

Bentuk kepala relatif simertis- sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). 2idak ada hematoma-

moulage relatif. 2idak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala tidak tegang dan cenderung berkerut. 2eraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal) menuju ke leher dan abdomen. ,ata 3

$osisi simetris- ditemukan sunset sign- kornea jernih- iris simetris ukuran 9> mmreflek pupil positif simetris- conjungti4a ananemis- sclera anicteric- hifema tidak ditemukan- ptosis- nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. 'isus tidak diketahui. Hidung 3

Simetris- bersih- !onchae tidak membesar- tidak ada pernafasan cuping hidungterdapat sedikit lendir pada hidung 2elinga 3

Simetris- bersih- tidak ada tanda radang telinga(mastoid. ,embrana timphani utuh. 1efleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif) ,ulut 3

Bibir tidak c/anosis- mukosa mulut lembab- bibir tremor tidak ditemukan- tonsil tidak membesar- oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak terdengar. *eher 3

2idak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. 2idak ditemukan distensi 4ena jugularis.teraba shunt "ada Inspeksi $alpasi $erkusi Auskultasi 3 3 *ingkar dana ;B !m- bentuk simetris- trhill ape8 tidak ditemukan3 )erak dada simetris- focal fremitus simetris- teraba shunt 3 2idak ditemukan pekak abnormal 3 Suara napas lapang paru 4esikuler tanpa hee7ing dan ronchii. Suara

jantung S9S: tanpa split( suara jantung tambahan. $erut 3

Bentuk simetris- tidak ditemukan massa- kulit supel- distensi 4ena abdominal

tidak ditemukan- n/eri tekan tidak terindikasi- Bising usus tidak meningkatabdominal bruits tidak ditemukan- 2idak ditemukan pembesaran limfe ( hepar. <kstremitas *ingkar lengan kiri = !m- bentuk simetris tanpa ada lesi(bekas lesi. ditemukan deformitas- krepitasi. )enital 2estis sudah turun- simetris- tidak terdapat pembesaran abnormal- tidak terdapat fimosis. Anus *ubang anus ada- posisi simetris 1efleks 3 3 positif 3 baik- simetris 3 positif- kuat 3 positif 2idak

1efleks morro 1efleks $lantar Sucking refleks 1ooting refleks

Pe8e!#)($$n Pen/n,$n

1adiologi 3 )ambaran Scanning menunjukkan tidak adan/a massa(tumor dan terjadi pembesaran pada 4entrikel III *aboratorium (tanggal := dan :A ,ei :>>9) Hb Ht <ritrosit *eukosit 3 99-: mgF 3 ;B F 3 ;.DA>.>>> 3 9;B>> (9;-@ 5 9=) (@> 5 D@F) (@-D 5 A-D juta) (C>>>%99.>>>) (9D>%@D> ribu)

2rombosit 3 ;@:.>>> *!S Sel 3 @; 3 ==F

(> 5 D)

,onomuchlear

$,#

3 9: F

$emeriksaan gram3 (%) $emeriksaan kultur 3 (%)(<. !olli

Analisa "ata DATA "S3% "&3 $embesara cm) Sutura belum menutup 2erdapt shunt $enekanan jaringan otak (internal) dan tulang tengkorak (eksternal) $eningkatan 2IK ,untah- kejang- kaku kuduk- n/eri kepala- reflek pupil menurun "S 3% "& ,enangis lemah (pitched) $ebesaran kepala Sutura belum menutup ba/i tidak mampu berpindah ,udah terjatuh ,udah mengalami aspirasi "S 3 % "& 3 2erdapat luka operasi 2erdapat ruam di pipi 2erdapat telinga luka di ,obilisasi terbatas *uka $embesaran relatif Kepala $rosedur &peratif $roduksi *!S ,eningkat )angguan Integritas Kulit Keterbatasan akti4itas 1esiko kejang- muntah- kaku kuduk $eningkatan 2IK Kelemahan $eningkatan relatif *!S 1esiko tinggi cidera relatif $eningkatan relatif *!S kepala (lingk. Kpl @@ ETIOLOGI )angguan kongenital- infeksineoplasma- perdarahan MASALAH 1esiko tinggi peningkatan 2IK

Kerusakan jaringan kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN 9. :. ;. 1esiko tinggi peningkatan 2ekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi *!S )angguan Integitas kulit b.d ,obilisasi fisik minimal 1esiko tinggi cidera b.d kelemahan- kondisi maturitas kurang

3.2

Pe!en3$n$$n # Pen#n )$"$n Te)$n$n In"!$)!$n#$& 5.+

D#$ n%($ Ke1e!$2$"$n 4 Re(#)% "#n

1en#n )$"$n LCS 2ujuan 3 tidak terjadi peningkatan 2IK selama pera atan Kriteria hasil 3 % % Kaji 2idak ada tanda%tanda peningkatan 2IK *ingkar kepala tetap(menurun bertahap In"e!7en(# adan/a tanda%tanda $eningkatan R$(#%n$& 2ekanan

Intrakranial

peningkatan tekanan intrakranial 3 mengakibatkan ubun%ubun cembung- muntahkejang- muntah1eflek pupil caha/a menurun terutama pada daerah kepalaperubahan posisi /ang tidak menguntungkan $osisikan tulang belakang klien seperti Hiperfleksi(hiperekstensi kepala dapat dalam kondisi lurus6 hindari mempengaruhi tekanan intrakranial shunt serta dapat hiperfleksi( hiperekstensi kepala Kaji kondisi shunt setiap hari mempengaruhi shunt kerusakan(sumbatan pada mempengaruhi tekanan intrakranial n/eri kepala- dan gangguan pupil. ,anipulasi berlebih dapat memprofokasi

*akukan manipulasi secara hati%hati timbuln/a peningkatan 2IK punggung dan leher

D#$ n%($ Ke1e!$2$"$n 4 G$n

/$n In"e !#"$( K/&#" 5.+ M%5#&#($(# <#(#)

M#n#8$& 2ujuan 3 tidak terjadi gangguan integritas kulit Kriteria hasil 3 % % Kulit dalam kondisi bersih dan kering *uka(ruam tidak ditemukan lagi In"e!7en(# R$(#%n$& Kaji lokasi- luas dan kedalaman *uka akibat tekanan (shore luka adekuat Kaji kondisi kulit lainn/a /ang *uka dapat timbul dari daerah /ang ban/ak beresiko timbuln/a luka *akukan pera atan luka mengalami penekanan ,engatasi(mengobati luka dan mencegah

ound) dapat

melebar bila tidk disertai tindakan /ang

infeksi *akukan perubahan posisi tiap : jam ,eminimalkan ound baru D#$ n%($ Ke1e!$2$"$n 4 Re(#)% "#n # C#+e!$ 5.+ )e&e8$0$n, )/!$n )e($+$!$n resiko terbentukn/a shore

$)$n 5$0$:$ 2ujuan 3 tidak terjadi peningkatan cidera(injuri pada organ(sistem tubuh Kriteria hasil 3 % % Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil 2anda%tanda 4ital stabil In"e!7en(# R$(#%n$& Bersihkan lingkungan klien dari Benda berbaha/a dapat men/ebabkan cidera benda berbaha/a Asistensi(jaga klien selama ,eminimalisasi resiko cidera

dilakukan prosedur $erhatikan tanda%tanda kejang Atur posisi klien Kejang dapat terjadi akibat peningkatan 2IK Injuri dapat terjadi akibat gestur /ang tidak tepat 3.3 Pe&$)($n$$n +$n E7$&/$(#

2anggal := April :>>9 "iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d peningkatan *!S D$"$ "S3% "&3 $embesara cm) Sutura menutup 2erdapt shunt T#n+$)$n ,elakukan penga a% S 3 % E7$&/$(#

san tanda peningkatan & 3 *ingkar kepala tidak bertambahrelatif 2IK satu jam sekali dan distensi fontnel tidak ditemukan dilakukan Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan ada $ 3 +rekuensi penga asan resiko manipulasi satu jam sekali ,engkaji kondisi shunt daerah shunt

kepala (lingk. Kpl @@ saat

belum ,engganti posisi tiap A 3 1esiko penigkatan 2IK masih

,elakukan pengurutan 2IK meningkat dapat dikurangi

"iagnosa II 3 )angguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal- prosedur operasi

D$"$ "S 3 % "& 3 2erdapat operasi 2erdapat pipi 2erdapat telinga luka ruam

T#n+$)$n %,engkai kondisi luka %,embedakan luka tekanan di /ang beresiko luka %mera at dan pipi %,emberi antibiotika dokter %mengubah posisi klien luka

E7$&/$(# S3%

luka & 3 basah (shore ound) bagian telinga

operatif dengan luka %*uka kering bagian kepala- luka %mengkaji kondisi kulit dan ruam pipi kmerahan %Kondisi luka bersih- diberi salep di antibiotik bersih dan kering salep %Klien posisi miring sesuai A6 )angguan integritas kulit masih $ 3 Inter4ensi dilanjutkan dan KI< ibu untuk membersihkan sisa ASI di mulut dengan baik

di bagian kepala- telinga %*uka operasi tertutup- penutup

kebutuhan dan ad4is terjadi

"iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurng kesadaran akan baha/a D$"$ "S 3% (pitched) $ebesaran kepala Sutura T#n+$)$n %,embersihkan tempat S 3 % &3 %kain(pakaian bering %tanda 4ital normal %klien dalam posisi miring $ 3 Inter4ensi dilanjutkan- KI< Ibu teknik stimulasi dan cara mencegah injuri pakaian A 3 1esiko tinggi cidera E7$&/$(#

"& ,enangis lemah tidur klien basah

%mengganti kain /ang %2empat tidur bersih belum %,emperhatikan tanda %kejang tidak terjadi %,engatur posisi klien %memasang agak longgar

menutup ba/i tidak kejang mampu berpindah

Tanggal 29 Mei 2001 "iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d peningkatan *!S D$"$ "S3% "&3 $embesara cm) Sutura menutup 2erdapt shunt T#n+$)$n ,elakukan peng asan S 3 % E7$&/$(#

tanda peningkatan 2IK & 3 tidak terdapat kejang-muntah relatif dua jam sekali dan saat Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan A 3 1esiko peningkatan 2IK masih ada ,emposisikan belum miring ,engkaji kondisi shunt daerah shunt klien ,enangis pitched

kepala (lingk. Kpl @@ dilakukan manipulasi

,elakukan pengurutan $ 3 tindakan tetap dilanjutkan

"iagnosa II 3 )angguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal- prosedur operasi D$"$ "S 3 % "& 3 2erdapat operasi 2erdapat pipi 2erdapat telinga luka ruam T#n+$)$n %,engkai kondisi luka /ang beresiko luka luka %mera at di dan pipi %,emberi di antibiotika dokter %mengubah posisi klien %,elakukan tentang men/usui /ang luka E7$&/$(# S3% %*uka kering bagian kepala- luka di basah (shore ound) bagian telinga

%mengkaji kondisi kulit & 3

bagian kepala- telinga dan ruam pipi kemerahan %Kondisi luka bersih- diberi salep salep antibiotik sesuai %2idak ada diaper rash bersih dan kering %Klien posisi miring %Ibu teknik %Ibu mengatakan mengerti isi

kebutuhan dan ad4is %*uka operasi tertutup- penutup

pen/uluhan pada ibu pen/uluhan /ang diberikan mendemonstrasikan teknik baik men/usui /ang baik terjadi $ 3 tindakan tetap dilanjutkan "iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurangn/a kesadaran akan baha/a D$"$ "S 3% T#n+$)$n %mengganti kain /ang S 3 % E7$&/$(#

dan cara membersihkan A6 )angguan integritas kulit masih tumpakan ASI

"& ,enangis lemah basah (pitched) $ebesaran kepala Sutura menutup berpindah kejang %memasang %,elakukan pen/uluhan stimulasi dan mencegah injuri

&3 %kain(pakaian bering %kejang tidak terjadi %klien dalam posisi miring %Ibu mendemonstrasikan stimulasi teknik kulit dan mengatakan akan selalu cara berhari%hti memba a ba/in/a A 3 1esiko tinggi cidera $ 3 2indakan tetap dilanjutkan pakaian %tanda 4ital normal

%,emperhatikan tanda %2empat tidur bersih belum %,engatur posisi klien

Ba/i tidak mampu agak longgar

2angal ;> ,ei :>>9 "iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d $eningkatan *!S D$"$ "S3% "&3 $embesara cm) Sutura menutup 2erdapt shunt T#n+$)$n ,elakukan penga asan E7$&/$(# S3% tanda & 3 tidak terdapat kejang-muntah

relatif peningkatan 2IK dua Kondisi shunt baik dilakukan manipulasi belum ,engubah posisi klien ,enangis pitched 2idak ada tanda peningkatan 2IK

kepala (lingk. Kpl @@ jam sekali dan saat Klien posisi miring ke kiri

,elakukan manipulasi dengan manipulasi berlebih berlebih dan melihat A 3 ,asalah teratasi respon ba/i $ 3 ,onitoring maintenens tetap dilakukan

"iagnosa II 3 )angguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal- prosedur operasi D$"$ "S 3 % "& 3 2erdapat operasi 2erdapat pipi 2erdapat telinga luka ruam T#n+$)$n S3% %mera at luka dan pipi %,emberi di antibiotika di dokter %mengubah posisi klien luka di & 3 mengering salep %Kondisi luka bersih- diberi salep sesuai antibiotik %*uka operasi tertutup- penutup bersih dan kering bagian kepala- telinga %*uka di kepala- telinga dan pipi E7$&/$(#

kebutuhan dan ad4is %2idak ada diaper rash

%Klien posisi miring kiri A6 )angguan integritas kulit masih terjadi $ 3 tindakan tetap dilanjutkan "iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurang kesadaran akan baha/a D$"$ "S 3% (pitched) berpindah (mobilisasi minimal) T#n+$)$n %mengganti kain /ang S 3 % &3 %2empat tidur bersih %kejang tidak terjadi %tanda 4ital normal %klien dalam posisi miring kiri A 3 ,asalah berkurang $ 3 ,onitoring tetap dilakukan 2anggal ;9 ,ei :>>9 )angguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal D$"$ "S 3 % "& 3 operasikering di telinga T#n+$)$n S3% %mera at luka di & 3 mengering salep %Kondisi luka bersih- diberi salep sesuai %2idak ada diaper rash A6 )angguan integritas kulit masih terjadi $ 3 tindakan tetap dilanjutkan bagian kepala- telinga %*uka di perut dan punggung kondisi %,emberi antibiotika telah dokter %mengubah posisi klien E7$&/$(# %,engatur posisi klien tidur E7$&/$(#

"& ,enangis lemah basah

Ba/i tidak mampu %,embersihkan tempat %kain(pakaian bering

2erdapat luka post dan pipi

1uan pipi dan luka kebutuhan dan ad4is %Klien posisi miring kanan mengering