Cairan koloid Pendahuluan Tujuan dari BAB ini adalah untuk membandingkan larutan koloid berdasarkan perbedaan karakteristik

larutan koloid. Hasil dari penelitian tentang perbandingan cairan akan dibahas ditempat lain. Pertama tentang pengertian dasar, setelah itu kita akan diskusi secara umum hal-hal yang berkaitan

dengan dengan koloid sebelum diakhiri dengan tinjauan tiap larutan koloid yang ada. Tinjuan ini sangat penting karena availabilitas larutan di Amerika Utara dan di ropa tidaklah sama dan kita akan batasi diskusi pada aspek umum dibanding membahas sampai spesi!ikasi tiap cairan. Untuk meluruskan pemahaman dan menggambarkan apakan koloid itu, sebaiknya kita meninjau ulang " konsep !isiologi dasar # kompartemen cairan tubuh dan hukum $tarling. Total Body %ater terbagi dalam kompartemen cairan tubuh, yaitu intraselular dan ekstraselular yang dipisahkan oleh membran sel. &gambar '(. )uang ekstraseluler kemudian dibagi lagi menjadi intravaskular dan kompartemen interstisial yang dipisahkan oleh membran kapiler. Air dapat bebas melintas dari satu ruang ke ruang lain tetapi elektrolit dapat berpindah bebas hanya antara " komponen ekstraseluler. *olekul besar seperti protein tidak dapat dengan mudah bertukaran antar komparteman pada manusia sehat. +onsep lain yang juga penting ketika berdiskusi koloid adalah hukum $tarling tentang pertukaran cairan antara kompartemen intarvaskular dan interstisial. +eadaan keseimbangan bah,a perpindahan cairan tergantung pada dua gradient t# gradient antara intravaskukler dan tekanan hidrostatik interstisial &Piv - Pit( dimana cairan cenderung berpindah keluar dari ruang intravaskular, dan perbedaan antara tekanan onkotik pada " kompartemen &.iv - .it( akan menahan cairan tetap berada dalam ruang intravaskular. /lustrasi re!leksi digambarkan dengan 0, yaitu ukuran permeabilitas membran untuk lintasan protein. $emakin kecil nilai 0, semakin besar lintasan protein dan semakin kecil pengaruh perbedaan tekanan onkotik dalam pertukaran trans membran. Pada orang sehat, lintasan protein ini relati! tidak penting.

1ambar '. 1ambaran sistematik komposisi cairan tubuh tiap kompartemen. 2ua konsep diatas membantu kita untuk memahami apakah kolloid itu, yaitu 3at berat molekul basar & HMW( yang sebagian besar tinggal di dalam kompartemen intravaskular, dengan demikian menimbulkan tekanan onkotik. +oloid dipertimbangakan membran kapiler berubah. Human albumin, hydro4yethil starch &H $(, gelatins dan larutan de4tran merupakan koloid utama. 5at lain mungkin dipertimbangakn sebagai kolid tetapi hanya dibatasi pada indikasi khusus dan akan dibahas nanti. 6resh 6ro3en Plasma adalah salah satunya. 66P diberikan hanya pada indikasi khusus salah satunya dibutuhkan untuk menyediakan !aktor-!aktor koagulasi. Pembahasan Komparatif Dari Prinsip Koloid Table ' meperlihatkan karakteristik utama tiap-tiap koloid. +ita akan membahas tentang ini secara umum sebelum membahas tiap-tiap larutan. lebih banyak tinggal di intravaskular dibandingkan dengan kristaloid, berdasarkan kenyataan tersebut. Hal ini tidak terjadi jika

Berat Molekul (molecular weigth, MW) Berat molekul dari koloid berpengaruh langsung terhadap persistensi di intravaskuler. Bagaimanapun, koloid tiruan adalah polimer yang mengandung molekul dengan rentang *% yang lebar. 7leh karena itu lebih baik membagi koloid berdasarkan berat molekul untuk menguraikan tiap substan, karena ini lebih akurat untuk menggambarkan koloid dan hubungannya dengan persistensi di intravaskular. 1elatin mempunyai *% yang paling kecil, sedangkan larutan H $ mempunyai *% paling besar, itulah yang membedakan persistensi intravaskuler diantara keduanya. smolalitas dan !ekanan nkotik

Hampir semua larutan koloid mempunyai osmolalitas yang normal. 7nkositas larutan akan berpengaruh pada ekspansi vaskular, seperti yang diprediksikan oleh hukum $tarlling. $emakin tinggi tekanan onkotik semakin besar volume e4pansi a,al. Waktu Paruh Plasma %aktu paruh plasma koloid tergantung dari berat molekul larutan, rute eliminasi dan keterlibatan !ungsi organ &terutama dieliminasi melalui ginjal (. %aktu paruh dari koloid sangat besar dan akan dibahas saat membahas masingmasing larutan. "kspansi Plasma #olume Tingkat ekspansi volume terutama ditentukan oleh berat molekul, dimana persistensi intravaskuler juga ditentukan oleh eliminasi dari koloid. $aat dibandingkan dengan kristaloid, koloid menyebabkan lebih banyak ekspansi plasma volume dalam jumlah volume yang sama saat diberikan. 2engan begitu, koloid adalah plasma ekspander yang baik. 2urasi dari ekspansi plasma bervariasi antar koloid yang berbeda. 1elatin mempunyai durasi ekspansi volume yang paling pendek.

Komposisi $sam Basa 8arutan Albumin dan gelatin mempunyai pH !isiologis, sementara larutan lain cenderung mempunyai pH asam. )elevasi klinik terhadap hal ini mungkin akan dijelaskan lebih jauh. Kandungan "lektrolit% 2engan kristaloid, penggantian volum yang e!ekti! memerlukan pemberian natrium, jadi koloid telah diusulkan dalam sediaan bebas garam & salt free(. $ebagai contoh, konsentrasi natrium dijaga rendah dalam 9albumin rendah garam:. *eskipun demikian, kandungan natrium dalam larutan koloid yang ada di pasaran hampir sama dengan larutan kristaloid, sedangkan konsentrasi kalium berbeda. larutan gelatin urea-linked mengandung rendah kalium, tapi tidak berati. +alsium juga terkandung dalam larutan gelatin ini. Dimensi &armokoekonomik +oloid lebih mahal dibandingkan kristaloid. Albumin adalah koloid yang paling mahal di ropa jika dihitung per satuan liter. Bagaimanapun, jika biaya adalah satu-satunya !aktor yang mempengengaruhi target hemodinamik, situasi akan lebih mudah, tetapi aspek lain harus tetap kita pertimbangkan. $ebagai contoh, bagaimana edema yang terjadi ketika cairan kristaloid yang diberikan dalam volume yang besar; Bagaimana kemungkinan e!ek yang menguntungkan terhadap !ungsi organ; Bagaimana dengan ,aktu tinggal & length of stay(, kebutuhan untuk ventilasi mekanik, dan toleransi terhadap enteral feeding; *eskipun e!ek pada !ungsi organ kecil mungkin membutuhkan lebih sedikit teknologi yang mahal dengan demikian biaya lebih murah. $ayang sekali, data dari pertanyaan diatas masih sedikit dan butuh penelitian yang kuat.

Kandungan 'pesifik Dari Koloid (uman $lbumin 'olution Albumin, koloid asli yang terpenting, memiliki kandungan yang unik. Albumin berperan sekitar <=> tekanan onkotik normal, tetapi ketika permeabilitas kapiler meningkat, hubungan ini menjadi tidak jelas, karena substansi lain dapat berperan dalam tekanan onkotik. Albumin mempunyai ,aktu paruh yang panjang & lebih dari '? jam(. +etika diberikan, ada " !ase yang dile,ati. 6ase pertama tergantung pada rerata pertukaran transkapiler yang sesuai dengan perjalanan albumin dari intravaskuler ke kompartemen ekstravaskuler. /n!ormasi bagaimana mekanisme yang terjadi tersebut masih terbatas, tetapi albumin melintas melalui lubang di membran kapiler dan menggunakan transporter yang disebut albondin. 6ase kedua adalah !ungsi dari fractional degradation rate. @olume intravaskuler meningkat sekitar A==m8 setelah pemberian '==m8 Albumin "A>, sebagian besar disebabkan oleh pergerakan cairan dari ruang interstisial ke dalam plasma oleh karena peningkatan tekanan onkotik. Albumin merupakan substansi protein pengikat yang utama, baik endogenous maupun eksogenous. Untuk obat yang kuat ikatannya dengan albumin dan dengan rentang terapeutik yang sempit dan dalam kondisi hipoalbuminemia, ini akan menyebabkan peningkatan !raksi bebas dari obat tersebut. Untuk beberapa obat, hal ini mungkin merupakan e!ek yang menguntungkan, seperti yang diperlihatkan dengan ce!triakson. Albumin juga memperlihatkan e!ek antioksidan dan scavenger. Albumin mengikat oksigen radikal bebas, mengubah grup thiol, dan berrperan dalam modulasi beberapa substansi yang terlibat dalam reaksi oksidasi. Albumin mempengaruhi koagulasi. Albumin menurunkan aggregasi platelet dan mempunyai aktivitas seperti heparin, mempunyai kemampuan untuk mempotensiasi antitrombin. Albumin,mengandung protein bermuatan negati!, berperan dalam pembentukan anion gap, dan berpengaruh dalam status asam basa.

*eskipun

kontroversial,

ada

kejadian

bah,a

albumin

mungkin

mempengaruhi mikrosirkulasi dengan memodi!ikasi permeabilitas kapiler. Protein, berdasarkan berat molekul, mampu menghambat protein lemah di membran kapiler. Akhirnya, penelitian mendukung peran albumin dalam memodulasi apoptosis pada manusia. 2engan cara yang modern, transmisi penyakit in!eksiuos menjadi jarang, dan larutan albumin mempunyai pro!ile keamanan yang panjang. Ana!ilaksis yang dicetuskan oleh pemberian albumin dilaporkan sekitar ',A> kasus. ()dro*)ethil 'trach 'olution $trach terbuat dari glycopectins yang telah dimodi!ikasi dengan penambahan group hydro4yehyl, untuk mencegah dari degradasi oleh amylase endogen. Bermacam-macam larutan H $ membuat kesulitan dalam mengklasi!ikasikan. H $ di golongkan berdasarkan beberapa hal # - +onsentrasi - Berat molekul - E" F E? ratio # lo, &?>( dan high &'=>( # lo, &B Ck2a(, medium &B"==k2a(, high &B DA= k2a( # lo, &G<( dan high &H<(

- 2erajat substitusi # lo,&=,DA - =,A<( dan high &=,?"-=,C=(

2erajat substitusi mengacu pada modi!ikasi substansi original dengan penambahan grup hydroxyethyl. $emakin tinggi derajat subsitusi, semakin besar resistensi terhadap degradasi, akibatnya, semakin lama larutan tersebut tinggal dalam intravaskular. )asio E"FE? mengacu pada tempat dimana substitusi terjadi dalam molekul glukosa a,al dan sama seperti diatas, semakin tinggi rasio E"FE?, semakin lama ,aktu paruh sehingga semakin lama di dalam darah. $eperti halnya albumin, ekspansi volume pada umumnya lebih tinggi dibanding pemberian satu in!us, terutama jika konsentrasinya lebih tinggi &"AI=(. kspansi intravaskular sama atau lebih besar dibandingkan mendapat

de4tran. Peningkatan tekanan osmotik koloid ketika diberikan H $ eJuivalen dengan albumin. %aktu paruh tentu saja tergantung pada berat molekul, tetapi juga akumulasi di jaringan. liminasi H $ oleh ginjal, meskipun beberapa dihancurkan oleh en3im endogen, dengan sekitar C=> substansi yang diberikan di eliminasi dalam < hari dan sekitar K=> dalam D" hari. H $ juga terakumulasi di system retikuloendotelial, termasuk jaringan subkutan, beberapa kasus menyebabkan pruritus yang lama pada pasien yang menerima larutan ini, meskipun temuan ini masih dapat diperdebatkan. 1enerasi baru dari berat molekul rendah telah dikembangkan dan telah menunjukan mempunyai kemiripan dalam hal ekspansi voume, tetapi dengan sedikit e!ek samping. &lihat bagian di larutan 1elatin dan larutan dekstran di ba,ah( 8arutan H $ dapat mempengaruhi system koagulopati tergantung pada dosis. !ek ini juga langsung berkaitan dengan berat molekul H $. Terpisah dari berat molekul, hal tersebut terlihat bah,a tahapan substitusi sangat penting dalam penemuan ini. Bagaimanapun juga berat molekul yang rendah mempunyai e!ek yang sama pada koagulasi adalah tidak jelas. Tetapi sekarang telah jelas bah,a e!ek lain juga terlibat. 8arutan H $ menurunkan agregrasi pletelet, !aktor von %illebrand, !aktor @///, dan daya beku, dan meningkatkan protrombin dan partisal tromboplastin time. !ek H $ pada !ungsi ginjal juga diperhatikan. $atu penelitian oleh $chortgen et al menunjukkan peningkatan insiden gagal ginjal pada pasien sepsis ketika mereka ditrans!usikan dengan larutan H $ ?>. $ekali lagi, hal tersebut juga meragukan apakah hasil ini dapat diterapkan pada larutan berat molekul yang rendah. Adapun penelitian lain tentang e!ek pada ginjal saling bertentangan. )eaksi ana!ilaktoid dilaporkan terjadi pada sedikit kasus &kurang dari =,'>( 8arutan pentastarch mempunyai berat molekul lebih rendah dibanding H $ dan pentastarch mempunyai grup hydro4yethil yang di substitusi. 8arutan

ini juga tersedia dalam larutan ?> dan '=> dengan rata-rata berat molekul "?D.=== k2a. )etensi jaringan dari larutan tersebut tidak begitu diketahui dan ,aktu paruh sekitar A jam. $eperti koloid lainnya, pentastarch dapat mengekspansi volum intravaskuler dengan lebih dari volume yang diin!uskan. +arutan gelatin 8arutan gelatin terbuat dari kolagen bovine dan tidak tersedia di Amerika Utara. Ada " tipe larutan gelatin, urea-bridge dan succiunylated form. Berat molekul yang relati! kecil dari larutan ini menyebabkan larutan ini baik dalam ekspansi volume, tetapi ,aktu tinggal dalam intravaskuler singkat. 8arutan gelatin sangat cepat dieksresikan oleh ginjal. *eskipun gelatin biasanya dianggap bebas e!ek dalam sistem koagulasi, beberapa menunjukkan pengaruh terhadap pembekuan. 8arutan gelatin dapat membangkitkan reaksi alergi dibanding larutan lain. )eaksi ana!ilaktoid terjadi pada =,IDA> pasien, tetapi reaksi ana!ilaksis yang sesungguhnya jarang terjadi. +arutan De*tran 8arutan de4tran dihasilkan dari hidroksilasi dari polisakaride oleh bakteri, akan menghasilkan substansi dengan beragam berat molekul. 2ua tipe utama dari de4tran yang tersedia, de4tran D= dan C=, berhubungan dengan rata-rata berat molekul. Pemberian A==m8 de4tran D= dapat meningkatkan volume intravaskuler CA= dalam ' jam. 8arutan de4tran terutama diekskresikan oleh ginjal, meskipun sebagian dibersihkan secara endogen. *olekul yang lebih kecil &'D.=== - '<.=== k2a( dapat cepat di ekskresikan dalam 'A menit, sedangkan molekul yang lebih besar &AA.=== k2a( dapat bertahan di sirkulasi untuk beberapa hari. *enurut pengalaman, lebih dari D=> de4tran D= dan C=> de4tran C= tinggal di sirkulasi dalam '" jam.

2e4tran dapat mempengaruhi sistem koagulasi dengan bermacam cara. 2e4tran dapat menurunkan adhesi platelet, memicu !ibrinolisis, menurunkan !ibrinogen, dan juga menurunkan viskositas darah. !ek ini dapat menjelaskan kenapa larutan de4tran dapat dipakai sebagai antikoagulan dalam mencegah !enomena thromboembolism. Bagaimanapun, heparin tetap menggantikan de4tran untuk indikasi antikoagulan. !ek ini juga menjelaskan mengapa ketika diberikan dalam jumlah besar, terjadi kecenderungan perdarahan. 8arutan de4tran dihubungkan dengan perkembangan gagal ginjal, terutama pada pasien hipovolemik. )eaksi ana!ilaktoid masih menjadi resiko utama dari larutan de4tran. &=,"CI> pasien dengan de4tran C=(. hal tersebut, bagaimanapun juga, dapat dicegah. Kesimpulan $angat kompleks jika berdiskusi tentang larutan koloid. 2ibandingkan kristaloid, larutan koloid secara umum lebih lama tinggal di ruang intravaskuler, sehingga edema lebih sedikit. Berkenaan dengan koloid, dalam memilih, dokter memerlukan pengetahuan tentang perbedaan kandungan-kandungan koloid dan e!ek samping dari preparat yang tersedia, dan hasil dari beberapa penelitian.