APENDISITIS AKUT: ULASAN DAN UPDATE D. MIKE HARDIN, JR.

, MD, Texas A & M University Health Science Center, Temple, Texas Am Fam Physician. 1999 November 1, 60 (7) :2027-2034. Apendisitis adalah umum, dengan kejadian seumur hidup 7 persen. Nyeri perut dan anoreksia adalah gejala dominan. Yang paling penting Temuan pemeriksaan fisik adalah kuadran kanan bawah kelembutan untuk palpasi. Hitung darah lengkap dan urinalisis kadang-kadang membantu dalam menentukan diagnosis dan mendukung kehadiran atau tidak adanya usus buntu, sementara appendiceal dihitung tomografi scan dan ultrasonografi dapat membantu dalam kasus-kasus samar-samar. Keterlambatan dalam mendiagnosis usus buntu meningkatkan risiko perforasi dan komplikasi. Tingkat komplikasi dan kematian jauh lebih tinggi pada anak-anak dan orang tua. Apendisitis adalah kondisi bedah akut yang paling umum dari perut. 1 Sekitar 7 persen dari populasi akan memiliki usus buntu dalam hidup mereka, 2 dengan kejadian puncak terjadi antara usia 10 dan 30 tahun. 3 Meskipun kemajuan Technologic, diagnosis apendisitis masih didasarkan terutama pada sejarah pasien dan pemeriksaan fisik. Diagnosis dan rujukan bedah dapat mengurangi resiko perforasi dan mencegah komplikasi. 4 Tingkat kematian pada apendisitis nonperforated kurang dari 1 persen, tapi mungkin setinggi 5 persen atau lebih pada pasien muda dan tua, di antaranya diagnosis mungkin sering ditunda, sehingga membuat perforasi lebih mungkin. 1 Patogenesis Usus buntu adalah divertikulum panjang yang membentang dari ujung inferior sekum. 5 Its lapisan diselingi dengan folikel limfoid. 3 Sebagian besar waktu, apendiks memiliki lokasi intraperitoneal (baik anterior atau retrocecal) dan, dengan demikian, bisa masuk dalam kontak dengan peritoneum parietal anterior ketika meradang. Sampai dengan 30 persen dari waktu, usus buntu mungkin "tersembunyi" dari peritoneum anterior dengan berada di panggul, retroileal atau retrocolic (retrocecal retroperitoneal) posisi. 6 Posisi "tersembunyi" usus buntu terutama mengubah manifestasi klinis apendisitis . Obstruksi lumen appendiceal sempit memulai penyakit klinis apendisitis akut. Obstruksi memiliki beberapa penyebab, termasuk hiperplasia limfoid (berkaitan dengan penyakit virus, termasuk infeksi saluran pernapasan atas, mononucleosis, gastroenteritis), fecaliths, parasit, benda asing, penyakit Crohn, kanker primer atau metastasis dan sindrom karsinoid. Hiperplasia limfoid lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, akuntansi untuk peningkatan kejadian apendisitis di kelompok usia ini. 1 , 5

Sejarah dan Pemeriksaan Fisik Nyeri perut merupakan gejala yang paling umum radang usus buntu. 3 Dalam beberapa studi, 3 5 karakteristik khusus dari sakit perut dan gejala yang berhubungan lainnya telah terbukti menjadi indikator yang dapat diandalkan apendisitis akut ( Tabel 1 ) . TABEL 1dekat Gejala umum dari Appendicitis GEJALA UMUM * FREK UENSI (%) ~ 100 ~ 100 90 75 50

Nyeri perut Anoreksia Mual Muntah Migrasi Sakit Urutan gejala klasik (nyeri periumbilical samar untuk anoreksia / mual / muntah unsustained migrasi nyeri kuadran kanan bawah untuk demam ringan)

Sebuah tinjauan menyeluruh dari sejarah sakit perut dan genitourinari terakhir pasien, ginekologi dan sejarah paru harus diperoleh. noreksia, mual dan muntah adalah gejala yang umumnya terkait dengan apendisitis akut. Sejarah klasik nyeri dimulai di wilayah periumbilical dan bermigrasi ke kuadran kanan bawah terjadi hanya 50 persen pasien. 1 Lamanya gejala melebihi 24 sampai 36 jam jarang di apendisitis nonperforated. 1 Dalam meta-analisis ini, 7 rasio kemungkinan dihitung untuk gejala-gejala ini ( Tabel 2 ) TABEL 2 dekat Rasio Kemungkinan signifikan bagi Gejala dan Tanda Apendisitis Akut GEJALA / TANDA Kuadran (RLQ) nyeri kanan bawah Migrasi Sakit Nyeri sebelum muntah Anoreksia, mual dan muntah * Psoas tanda 8.0 3.2 2.8 + LR jauh lebih rendah dari sakit RLQ, migrasi rasa sakit dan nyeri sebelum muntah 2.38 RASIO KEMUNGKINAN POSITIF (LR +)

Rebound kelembutan

1,1-6,3

. Sebuah rasio kemungkinan adalah jumlah dimana kemungkinan perubahan penyakit dengan informasi baru (misalnya, temuan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium). 8 Perubahan ini bisa positif atau negatif.Gejala seperti anoreksia, mual dan muntah biasanya terjadi pada apendisitis akut, namun kehadiran gejala-gejala ini tidak selalu meningkatkan kemungkinan apendisitis juga tidak ketidakhadiran mereka mengurangi kemungkinan diagnosis. Selain itu, gejala lainnya memiliki lebih penting rasio kemungkinan positif dan negatif (

TABEL 2 Rasio Kemungkinan signifikan bagi Gejala dan Tanda Apendisitis Akut

TABEL 3 Tanda-tanda umum dari Appendicitis Nyeri kuadran kanan bawah pada palpasi (tanda yang paling penting) Demam ringan (38 C [atau 100.4 F])-tidak adanya demam atau demam tinggi dapat terjadi Tanda-tanda peritoneal Kelembutan lokal untuk perkusi Menjaga Tanda-tanda peritoneal konfirmasi lainnya (tidak adanya tanda-tanda tidak mengecualikan usus buntu) Psoas sign-nyeri pada ekstensi paha kanan (lampiran retrocecal retroperitoneal) Sebuah hati-hati, pemeriksaan sistematis perut adalah penting. Sementara kuadran kanan bawah kelembutan untuk palpasi adalah pemeriksaan fisik yang paling penting menemukan, tanda-tanda lain dapat membantu memastikan diagnosis ( Tabel

3 ) . Pemeriksaan abdomen harus dimulai dengan pemeriksaan diikuti dengan auskultasi, palpasi lembut (dimulai di tempat jauh dari rasa sakit) dan, akhirnya, perkusi perut. Rebound nyeri yang berhubungan dengan iritasi peritoneal telah terbukti lebih akurat diidentifikasi oleh perkusi abdomen dibandingkan dengan palpasi dengan rilis cepat. TABEL 3 Tanda Umum Appendicitis Tanda-tanda umum dari Appendicitis Nyeri kuadran kanan bawah pada palpasi (tanda yang paling penting) Demam ringan (38 C [atau 100.4 F])-tidak adanya demam atau demam tinggi dapat terjadi Tanda-tanda peritoneal
1

Kelembutan lokal untuk perkusi Menjaga Tanda-tanda peritoneal konfirmasi lainnya (tidak adanya tanda-tanda tidak mengecualikan usus buntu) Psoas sign-nyeri pada ekstensi paha kanan (lampiran retrocecal retroperitoneal) Obturator sign-nyeri pada rotasi internal paha kanan (lampiran panggul) Seperti disebutkan sebelumnya, lokasi apendiks bervariasi. Bila usus buntu tersembunyi dari peritoneum anterior, gejala yang biasa dan tanda-tanda apendisitis akut mungkin tidak hadir. Rasa sakit dan nyeri dapat terjadi di lokasi lain selain kuadran kanan bawah. 6 Usus buntu retrocecal di lokasi retroperitoneal dapat menyebabkan nyeri panggul. Dalam kasus ini, peregangan otot iliopsoas dapat menimbulkan rasa sakit. The psoas Tanda diperoleh dengan cara ini: pasien berbaring di sisi kiri sementara pemeriksa meluas paha kanan pasien ( Gambar 1a dan 1b ) . Sebaliknya, pasien dengan lampiran panggul mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda perut, tetapi pemeriksaan rektal dapat menimbulkan nyeri di cul-de-sac. Selain itu, tanda obturator (nyeri pada rotasi internal pasif tertekuk paha kanan) mungkin hadir pada pasien dengan usus buntu panggul 3 ( Gambar 2a dan 2b ) Gambar. 1 A

Para psoas tanda. Nyeri pada ekstensi pasif dari paha kanan. Pasien terletak di sebelah kiri. Pemeriksa meluas paha kanan pasien sambil menerapkan perlawanan bertentangan dengan pinggul kanan (tanda bintang).

Gambar. 1 B

Gambar. 2 A Diagnosis banding apendisitis yang luas, tetapi sejarah pasien dan sisa pemeriksaan fisik dapat memperjelas diagnosis ( Tabel 4 ) . Karena banyak kondisi ginekologi dapat meniru appendicitis, pemeriksaan panggul harus dilakukan pada semua wanita dengan nyeri perut. Mengingat luasnya diagnosis banding, pemeriksaan paru, genitourinari dan dubur samasama penting. Penelitian telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa pemeriksaan rektal memberikan informasi yang berguna hanya ketika diagnosis tidak jelas dan, dengan demikian, dapat dipesan untuk digunakan dalam kasus tersebut. 5 TABEL 4 Diferensial Diagnosis Apendisitis Akut Lihat Tabel Laboratorium dan radiologi Evaluasi

Jika sejarah pasien dan pemeriksaan fisik tidak memperjelas diagnosis, laboratorium dan radiologis evaluasi dapat membantu. Sebuah diagnosis yang jelas apendisitis menyingkirkan kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut dan harus segera dirujuk bedah segera. TES LABORATORIUM Sel darah putih (WBC) count yang ditinggikan (lebih dari 10.000 per mm 3 [100 10 9 per L]) pada 80 persen dari semua kasus apendisitis akut. 9 Sayangnya, WBC meningkat pada hingga 70 persen pasien dengan penyebab lain dari nyeri kuadran kanan bawah. 10 Jadi, WBC tinggi memiliki nilai prediktif rendah. WBC pengukuran Serial (lebih dari 4 sampai 8 jam) dalam kasus dugaan dapat meningkatkan spesifisitas, karena jumlah WBC sering meningkat pada apendisitis akut (kecuali dalam kasus perforasi, di mana ia mungkin awalnya jatuh).
5

Selain itu, 95 persen pasien memiliki neutrophilia 1 dan, pada orang tua, band tinggi menghitung lebih dari 6 persen telah terbukti memiliki nilai prediktif tinggi untuk usus buntu. 9 Secara umum, bagaimanapun, jumlah WBC dan diferensial yang hanya cukup membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis apendisitis karena kekhususan yang rendah. Evaluasi laboratorium baru-baru ini disarankan adalah penentuan tingkat protein Creaktif. Tingkat protein C-reactive (lebih dari 0,8 mg per dL) adalah umum pada usus buntu, tetapi penelitian tidak setuju pada sensitivitas dan spesifisitas.
4,5

Tingkat protein C-reactive

dalam kombinasi dengan WBC count tinggi dan neutrophilia sangat sensitif (97 sampai 100 persen). Oleh karena itu, jika ketiga dari temuan ini adalah tidak ada, kemungkinan apendisitis rendah. 5 Pada pasien dengan radang usus buntu, urine mungkin menunjukkan perubahan seperti piuria ringan, proteinuria dan hematuria, 1 tetapi tes melayani lebih untuk mengecualikan penyebab saluran kemih sakit perut daripada untuk mendiagnosa radang usus buntu. EVALUASI RADIOLOGIS Pilihan untuk evaluasi radiologis pasien dengan usus buntu diduga telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir, meningkatkan dan kadang-kadang menggantikan sebelumnya digunakan studi radiologis. Radiografi polos, sementara sering mengungkapkan kelainan pada apendisitis akut, kurangnya spesifisitas dan lebih membantu dalam mendiagnosis penyebab lain dari sakit perut. Demikian juga, barium enema kini jarang digunakan karena kemajuan dalam pencitraan perut.
5

Ultrasonografi dan dihitung tomografi (CT) scan sangat membantu dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan apendisitis. 11 Ultrasonografi sesuai pada pasien yang diagnosis adalah samarsamar oleh sejarah dan pemeriksaan fisik. Hal ini sangat cocok dalam mengevaluasi kuadran kanan bawah atau nyeri panggul pada pasien anak dan perempuan. Usus buntu yang normal (6 mm atau kurang dengan diameter) harus diidentifikasi untuk menyingkirkan usus buntu. Usus buntu yang meradang biasanya mengukur lebih besar dari 6 mm ( Gambar 3 ) , adalah noncompressible dan lembut dengan kompresi fokus. Benar kondisi kuadran rendah lain seperti penyakit inflamasi usus, diverticulitis cecal, divertikulum Meckel, endometriosis dan penyakit radang panggul dapat menyebabkan hasil ultrasonografi positif palsu.
12

GAMBAR 3. Ultrasonogram menunjukkan bagian membujur (panah) dari apendiks meradang. Lihat Besar CT, khususnya teknik appendiceal CT, lebih akurat daripada ultrasonografi ( Tabel 5 ) . Appendiceal CT terdiri dari fokus, heliks, appendiceal CT setelah Gastrografin-saline enema (dengan atau tanpa kontras oral) dan dapat dilakukan dan diinterpretasikan dalam satu jam. Kontras intravena tidak diperlukan. 12 Keakuratan CT adalah karena sebagian kemampuannya untuk mengidentifikasi usus buntu yang normal lebih baik daripada ultrasonografi. 13 Usus buntu yang meradang lebih besar dari 6 mm, tetapi CT juga menunjukkan perubahan inflamasi periappendiceal 14 ( Angka 4 dan 5 ) . Jika appendiceal CT tidak tersedia, CT abdomen / pelvis standar dengan kontras tetap sangat berguna dan mungkin lebih akurat daripada ultrasonografi. 12 TABEL 5 Perbandingan USG dan CT appendiceal Evaluasi Apendisitis Diduga Lihat Tabel

GAMBAR 4. Computed tomografi pemindaian menunjukkan penampang usus buntu meradang (A) dengan appendicolith (a). Lihat Besar

GAMBAR 5. Computed tomografi pemindaian menunjukkan membesar dan meradang lampiran (A) memanjang dari sekum(C) . Lihat Besar Pengobatan Standar untuk manajemen apendisitis nonperforated tetap usus buntu. Karena pengobatan yang tepat radang usus buntu sangat penting dalam mencegah morbiditas dan mortalitas lebih lanjut, margin of error di over-diagnosis dapat diterima. Saat ini, tingkat nasional usus buntu negatif adalah sekitar 20 persen. 15 Beberapa studi telah meneliti manajemen nonoperative dengan pengobatan antibiotik parenteral, tetapi 40 persen pasien ini akhirnya diperlukan usus buntu. 3 Usus buntu dapat dilakukan dengan laparotomi (biasanya melalui kuadran kanan bawah sayatan terbatas) atau laparoskopi. Laparoskopi diagnostik dapat membantu dalam kasuskasus meragukan atau pada wanita usia subur, sementara laparoskopi terapi mungkin lebih disukai dalam subset pasien tertentu (misalnya, perempuan, pasien obesitas, atlet). 16

Sementara intervensi laparoskopi memiliki kelebihan penurunan nyeri pasca operasi, sebelumnya kembali ke aktivitas normal dan hasil kosmetik yang lebih baik, kelemahan meliputi biaya yang lebih besar dan waktu operasi lebih lama. 4 Buka usus buntu mungkin tetap pendekatan utama untuk pengobatan sampai biaya lebih lanjut dan analisis manfaat dilakukan. Komplikasi Appendiks rekening pecah untuk sebagian besar komplikasi radang usus buntu. Faktor-faktor yang meningkatkan laju perforasi tertunda presentasi ke perawatan medis,
17

usia ekstrem (tua

dan muda)18 lokasi dan tersembunyi lampiran. 6 Sebuah periode singkat di rumah sakit pengamatan (kurang dari enam jam) dalam kasus samar-samar tidak meningkatkan tingkat perforasi dan dapat meningkatkan akurasi diagnostik. 18 Diagnosis usus buntu yang berlubang biasanya lebih mudah (meskipun segera setelah pecah, gejala-gejala pasien mungkin sementara mereda). Temuan pemeriksaan fisik lebih jelas jika peritonitis generalizes, dengan lebih umum kuadran kelembutan kanan bawah maju untuk menyelesaikan nyeri perut. Massa tidak jelas dapat dirasakan di kuadran kanan bawah. Demam lebih umum dengan pecah, dan jumlah WBC dapat mengangkat ke 20.000 sampai 30.000 per mm 3 (200 sampai 300 10 9 per L) dengan shift kiri menonjol. 3 Abses periappendiceal dapat segera diobati dengan pembedahan atau oleh manajemen nonoperative.4 manajemen Nonoperative terdiri dari antibiotik parenteral dengan observasi atau CT-dipandu drainase, diikuti dengan selang usus buntu enam minggu sampai tiga bulan kemudian. 1 Pertimbangan Khusus Sementara usus buntu jarang terjadi pada anak-anak, itu menimbulkan kesulitan khusus dalam kelompok usia ini. Anak-anak kecil tidak dapat berhubungan sejarah, sering sakit perut dari penyebab lain dan mungkin memiliki tanda-tanda lebih spesifik dan gejala. Faktor-faktor ini berkontribusi pada tingkat perforasi setinggi 50 persen di grup ini. 1 Pada kehamilan, lokasi apendiks mulai bergeser secara signifikan oleh keempat untuk kelima bulan usia kehamilan. Gejala umum dari kehamilan dapat meniru appendicitis, dan leukositosis kehamilan membuat jumlah WBC kurang berguna. Sementara angka kematian ibu rendah, angka kematian janin secara keseluruhan adalah 2 sampai 8,5 persen, naik sampai setinggi 35 persen pada perforasi dengan peritonitis umum. Seperti pada pasien hamil, usus buntu adalah standar untuk pengobatan. 3

Lansia pasien memiliki tingkat kematian tertinggi. Tanda-tanda biasa dan gejala usus buntu mungkin berkurang, atipikal atau tidak ada pada orang tua, yang mengarah ke tingkat yang lebih tinggi perforasi. Lebih sering perforasi dikombinasikan dengan insiden yang lebih tinggi masalah medis lainnya dan cadangan kurang untuk melawan infeksi berkontribusi pada angka kematian hingga 5 persen atau lebih. 1 Komentar Akhir Diagnosis yang tepat apendisitis memastikan penanganan yang tepat waktu dan mencegah komplikasi. Karena sakit perut merupakan gejala yang umum dalam perawatan rawat jalan, dokter keluarga melayani peran penting dalam diagnosis usus buntu. Kasus yang jelas dari usus buntu memerlukan rujukan mendesak, sementara kasus samar-samar menjamin evaluasi lebih lanjut dan, berkali-kali, konsultasi bedah.

Penulis D. MIKE HARDIN, JR., MD, adalah asisten profesor di Departemen Kedokteran Keluarga di Scott & White Clinic dan Rumah Sakit Memorial, Bellmead, Tex, berafiliasi dengan Universitas Texas A & M Health Science Center di Temple. Dr Hardin lulus dari University of Texas Medical School di Houston dan menyelesaikan residensi dalam praktek keluarga di McLennan di County Pendidikan dan Penelitian Medis Yayasan, Waco, Texas Alamat korespondensi D. Mike Hardin, Jr, MD, 556 North Loop 340, Bellmead, TX 76705. Cetak ulang tidak tersedia dari penulis . Penulis mengucapkan terima kasih Glen Cryer, Departemen Publikasi, Scott dan Rumah Sakit Memorial Putih, Temple, Texas, untuk membantu dengan naskah .

Angka 3 sampai 5 diberikan oleh Michael L. Nipper, MD, Departemen Radiologi, Scott dan Rumah Sakit Memorial Putih, Candi, Tex . REFERENSI 1. Liu CD, McFadden DW. Perut akut dan usus buntu. Dalam: Greenfield LJ, dkk, eds.. Bedah: prinsip dan praktek ilmiah. 2d ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:1246-61.

2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. Epidemiologi usus buntu dan usus buntu di Amerika Serikat. Am J Epidemiol . 1990; 132:910-25. 3. Schwartz SI. Lampiran. Dalam: Schwartz SI, ed. Prinsip operasi. 6th ed. New York: McGraw Hill, 1994:1307-18. 4. Wilcox RT, Traverso LW. Memiliki evaluasi dan pengobatan apendisitis akut berubah dengan teknologi baru? Surg Clin Utara Am . 1997; 77:1355-70. 5. Graffeo CS, Counselman FL. Radang usus buntu. Pgl Med Clin Utara Am . 1996; 14:653-71. 6. Guidry SP, Poole GV. Anatomi usus buntu. Am Surg . 1994; 60:68-71. 7. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Apakah pasien ini memiliki usus buntu? JAMA . 1996; 276:1589-94. 8. aspek kuantitatif pe

Nov 1, 1999 Table of Contents

Acute Appendicitis: Review and Update D. MIKE HARDIN, JR., M.D., Texas A&M University Health Science Center, Temple, Texas Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-2034. Appendicitis is common, with a lifetime occurrence of 7 percent. Abdominal pain and anorexia are the predominant symptoms. The most important physical examination finding is right lower quadrant tenderness to palpation. A complete blood count and urinalysis are sometimes helpful in determining the diagnosis and supporting the presence or absence of appendicitis, while appendiceal computed tomographic scans and ultrasonography can be helpful in equivocal cases. Delay in diagnosing appendicitis increases the risk of perforation and complications. Complication and mortality rates are much higher in children and the elderly. Appendicitis is the most common acute surgical condition of the abdomen.1 Approximately 7 percent of the population will have appendicitis in their lifetime,2 with the peak incidence occurring between the ages of 10 and 30 years.3 Despite technologic advances, the diagnosis of appendicitis is still based primarily on the patient's history and the physical examination. Prompt diagnosis and surgical referral may reduce the risk of perforation and prevent complications.4 The mortality rate in nonperforated appendicitis is less than 1 percent, but it may be as high as 5 percent or more in young and elderly patients, in whom diagnosis may often be delayed, thus making perforation more likely. 1 Pathogenesis The appendix is a long diverticulum that extends from the inferior tip of the cecum.5 Its lining is interspersed with lymphoid follicles.3 Most of the time, the appendix has an intraperitoneal location (either anterior or retrocecal) and, thus, may come in contact with the anterior parietal peritoneum when it is inflamed. Up to 30 percent of the time, the appendix may be hidden from the anterior peritoneum by being in a pelvic, retroileal or retrocolic (retroperitoneal retrocecal) position.6 The hidden position of the appendix notably changes the clinical manifestations of appendicitis.

Obstruction of the narrow appendiceal lumen initiates the clinical illness of acute appendicitis. Obstruction has multiple causes, including lymphoid hyperplasia (related to viral illnesses, including upper respiratory infection, mononucleosis, gastroenteritis), fecaliths, parasites, foreign bodies, Crohn's disease, primary or metastatic cancer and carcinoid syndrome. Lymphoid hyperplasia is more common in children and young adults, accounting for the increased incidence of appendicitis in these age groups.1,5 History and Physical Examination Abdominal pain is the most common symptom of appendicitis.3 In multiple studies,35 specific characteristics of the abdominal pain and other associated symptoms have proved to be reliable indicators of acute appendicitis (Table 1). A thorough review of the history of the abdominal pain and of the patient's recent genitourinary, gynecologic and pulmonary history should be obtained. TABLE 1 Common Symptoms of Appendicitis View Table Anorexia, nausea and vomiting are symptoms that are commonly associated with acute appendicitis. The classic history of pain beginning in the periumbilical region and migrating to the right lower quadrant occurs in only 50 percent of patients.1 Duration of symptoms exceeding 24 to 36 hours is uncommon in nonperforated appendicitis.1 In a recent meta-analysis,7 likelihood ratios were calculated for many of these symptoms (Table 2). A likelihood ratio is the amount by which the odds of a disease change with new information (e.g., physical examination findings, laboratory results).8 This change can be positive or negative. Symptoms such as anorexia, nausea and vomiting commonly occur in acute appendicitis; however, the presence of these symptoms does not necessarily increase the likelihood of appendicitis nor does their absence decrease the likelihood of the diagnosis. Moreover, other symptoms have more notable positive and negative likelihood ratios (Table 2). TABLE 2 Significant Likelihood Ratios for Symptoms and Signs of Acute Appendicitis View Table A careful, systematic examination of the abdomen is essential. While right lower quadrant tenderness to palpation is the most important physical examination finding, other signs may help confirm the diagnosis (Table 3). The abdominal examination should begin with inspection followed by auscultation, gentle palpation (beginning at a site distant from the pain) and, finally, abdominal percussion. The rebound tenderness that is associated with peritoneal irritation has been shown to be more accurately identified by percussion of the abdomen than by palpation with quick release.1

TABLE 3 Common Signs of Appendicitis View Table As previously noted, the location of the appendix varies. When the appendix is hidden from the anterior peritoneum, the usual symptoms and signs of acute appendicitis may not be present. Pain and tenderness can occur in a location other than the right lower quadrant.6 A retrocecal appendix in a retroperitoneal location may cause flank pain. In this case, stretching the iliopsoas muscle can elicit pain. The psoas sign is elicited in this manner: the patient lies on the left side while the examiner extends the patient's right thigh (Figures 1a and 1b). In contrast, a patient with a pelvic appendix may show no abdominal signs, but the rectal examination may elicit tenderness in the cul-de-sac. In addition, an obturator sign (pain on passive internal rotation of the flexed right thigh) may be present in a patient with a pelvic appendix3 (Figures 2a and 2b).

FIGURE 1A. The psoas sign. Pain on passive extension of the right thigh. Patient lies on left side. Examiner extends patient's right thigh while applying counter resistance to the right hip (asterisk). View Large

FIGURE 1B. Anatomic basis for the psoas sign: inflamed appendix is in a retroperitoneal location in contact with the psoas muscle, which is stretched by this maneuver. View Large

FIGURE 2A. The obturator sign. Pain on passive internal rotation of the flexed thigh. Examiner moves lower leg laterally while applying resistance to the lateral side of the knee (asterisk) resulting in internal rotation of the femur. View Large

FIGURE 2B. Anatomic basis for the obturator sign: inflamed appendix in the pelvis is in contact with the obturator internus muscle, which is stretched by this maneuver. View Large The differential diagnosis of appendicitis is broad, but the patient's history and the remainder of the physical examination may clarify the diagnosis (Table 4). Because many gynecologic conditions can mimic appendicitis, a pelvic examination should be performed on all women with abdominal pain. Given the breadth of the differential diagnosis, the pulmonary, genitourinary and rectal examinations are equally important. Studies have shown, however, that the rectal examination provides useful information only when the diagnosis is unclear and, thus, can be reserved for use in such cases.5 TABLE 4 Differential Diagnosis of Acute Appendicitis View Table Laboratory and Radiologic Evaluation If the patient's history and the physical examination do not clarify the diagnosis, laboratory and radiologic evaluations may be helpful. A clear diagnosis of appendicitis obviates the need for further testing and should prompt immediate surgical referral.

LABORATORY TESTS The white blood cell (WBC) count is elevated (greater than 10,000 per mm3 [100 109 per L]) in 80 percent of all cases of acute appendicitis.9 Unfortunately, the WBC is elevated in up to 70 percent of patients with other causes of right lower quadrant pain.10 Thus, an elevated WBC has a low predictive value. Serial WBC measurements (over 4 to 8 hours) in suspected cases may increase the specificity, as the WBC count often increases in acute appendicitis (except in cases of perforation, in which it may initially fall).5 In addition, 95 percent of patients have neutrophilia1 and, in the elderly, an elevated band count greater than 6 percent has been shown to have a high predictive value for appendicitis.9 In general, however, the WBC count and differential are only moderately helpful in confirming the diagnosis of appendicitis because of their low specificities. A more recently suggested laboratory evaluation is determination of the C-reactive protein level. An elevated C-reactive protein level (greater than 0.8 mg per dL) is common in appendicitis, but studies disagree on its sensitivity and specificity.4,5 An elevated C-reactive protein level in combination with an elevated WBC count and neutrophilia are highly sensitive (97 to 100 percent). Therefore, if all three of these findings are absent, the chance of appendicitis is low.5 In patients with appendicitis, a urinalysis may demonstrate changes such as mild pyuria, proteinuria and hematuria,1 but the test serves more to exclude urinary tract causes of abdominal pain than to diagnose appendicitis. RADIOLOGIC EVALUATION The options for radiologic evaluation of patients with suspected appendicitis have expanded in recent years, enhancing and sometimes replacing previously used radiologic studies. Plain radiographs, while often revealing abnormalities in acute appendicitis, lack specificity and are more helpful in diagnosing other causes of abdominal pain. Likewise, barium enema is now used infrequently because of the advances in abdominal imaging.5 Ultrasonography and computed tomographic (CT) scans are helpful in evaluating patients with suspected appendicitis.11 Ultrasonography is appropriate in patients in which the diagnosis is equivocal by history and physical examination. It is especially well suited in evaluating right lower quadrant or pelvic pain in pediatric and female patients. A normal appendix (6 mm or less in diameter) must be identified to rule out appendicitis. An inflamed appendix usually measures greater than 6 mm in diameter (Figure 3), is noncompressible and tender with focal compression. Other right lower quadrant conditions such as inflammatory bowel disease, cecal diverticulitis, Meckel's diverticulum, endometriosis and pelvic inflammatory disease can cause false-positive ultrasonography results.12

FIGURE 3. Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed appendix. View Large CT, specifically the technique of appendiceal CT, is more accurate than ultrasonography (Table 5). Appendiceal CT consists of a focused, helical, appendiceal CT after a Gastrografin-saline enema (with or without oral contrast) and can be performed and interpreted within one hour. Intravenous contrast is unnecessary.12 The accuracy of CT is due in part to its ability to identify a normal appendix better than ultrasonography.13 An inflamed appendix is greater than 6 mm in diameter, but the CT also demonstrates periappendiceal inflammatory changes14 (Figures 4 and 5). If appendiceal CT is not available, standard abdominal/pelvic CT with contrast remains highly useful and may be more accurate than ultrasonography.12 TABLE 5 Comparison of Ultrasound and Appendiceal CT Evaluation of Suspected Appendicitis View Table

FIGURE 4. Computed tomographic scan showing cross-section of inflamed appendix (A) with appendicolith (a). View Large

FIGURE 5. Computed tomographic scan showing enlarged and inflamed appendix (A) extending from the cecum (C). View Large Treatment The standard for management of nonperforated appendicitis remains appendectomy. Because prompt treatment of appendicitis is important in preventing further morbidity and mortality, a margin of error in over-diagnosis is acceptable. Currently, the national rate of negative appendectomies is approximately 20 percent.15 Some studies have investigated nonoperative management with parenteral antibiotic treatment, but 40 percent of these patients eventually required appendectomy.3 Appendectomy may be performed by laparotomy (usually through a limited right lower quadrant incision) or laparoscopy. Diagnostic laparoscopy may be helpful in equivocal cases or in women of childbearing age, while therapeutic laparoscopy may be preferred in certain subsets of patients (e.g., women, obese patients, athletes).16 While laparoscopic intervention has the advantages of decreased postoperative pain, earlier return to normal activity and better cosmetic results, its disadvantages include greater cost and longer operative time.4 Open appendectomy may remain the primary approach to treatment until further cost and benefit analyses are conducted. Complications Appendiceal rupture accounts for a majority of the complications of appendicitis. Factors that increase the rate of perforation are delayed presentation to medical care,17 age extremes (young and old)18 and hidden location of appendix.6 A brief period of in-hospital observation (less than six hours) in equivocal cases does not increase the perforation rate and may improve diagnostic accuracy.18 Diagnosis of a perforated appendix is usually easier (although immediately after rupture, the patient's symptoms may temporarily subside). The physical examination findings are more obvious if peritonitis generalizes, with a more generalized right lower quadrant tenderness progressing to complete abdominal tenderness. An ill-defined mass may be felt in the right lower quadrant. Fever is more common with rupture, and the WBC count may elevate to 20,000 to 30,000 per mm3 (200 to 300 109 per L) with a prominent left shift.3

A periappendiceal abscess may be treated immediately by surgery or by nonoperative management.4Nonoperative management consists of parenteral antibiotics with observation or CT-guided drainage, followed by interval appendectomy six weeks to three months later.1 Special Considerations While appendicitis is uncommon in young children, it poses special difficulties in this age group. Young children are unable to relate a history, often have abdominal pain from other causes and may have more nonspecific signs and symptoms. These factors contribute to a perforation rate as high as 50 percent in this group.1 In pregnancy, the location of the appendix begins to shift significantly by the fourth to fifth months of gestation. Common symptoms of pregnancy may mimic appendicitis, and the leukocytosis of pregnancy renders the WBC count less useful. While the maternal mortality rate is low, the overall fetal mortality rate is 2 to 8.5 percent, rising to as high as 35 percent in perforation with generalized peritonitis. As in nonpregnant patients, appendectomy is the standard for treatment.3 Elderly patients have the highest mortality rates. The usual signs and symptoms of appendicitis may be diminished, atypical or absent in the elderly, which leads to a higher rate of perforation. More frequent perforation combined with a higher incidence of other medical problems and less reserve to fight infection contribute to a mortality rate of up to 5 percent or more. 1 Final Comment Prompt diagnosis of appendicitis ensures timely treatment and prevents complications. Because abdominal pain is a common presenting symptom in outpatient care, family physicians serve an important role in the diagnosis of appendicitis. Obvious cases of appendicitis require urgent referral, while equivocal cases warrant further evaluation and, many times, surgical consultation.

The Author D. MIKE HARDIN, JR., M.D., is an assistant professor in the Department of Family Medicine at Scott & White Clinic and Memorial Hospital, Bellmead, Tex., affiliated with Texas A&M University Health Science Center in Temple. Dr. Hardin graduated from the University of Texas Medical School at Houston and completed a residency in family practice at the McLennan County Medical Education and Research Foundation, Waco, Tex. Address correspondence to D. Mike Hardin, Jr., M.D., 556 North Loop 340, Bellmead, TX 76705. Reprints are not available from the author. The author thanks Glen Cryer, Department of Publications, Scott and White Memorial Hospital, Temple, Tex., for help with the manuscript.

Figures 3 through 5 were provided by Michael L. Nipper, M.D., Department of Radiology, Scott and White Memorial Hospital, Temple, Tex. REFERENCES 1. Liu CD, McFadden DW. Acute abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, et al., eds. Surgery: scientific principles and practice. 2d ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:124661. 2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990;132:91025. 3. Schwartz SI. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 6th ed. New York: McGraw Hill, 1994:130718. 4. Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am. 1997;77:135570. 5. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am. 1996;14:65371. 6. Guidry SP, Poole GV. The anatomy of appendicitis. Am Surg. 1994;60:6871. 7. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276:158994. 8. Quantitative aspects of clinical decision making. In: SAM-CD. Windows version CD-ROM. New York: Scientific American, 1999. 9. Elangovan S. Clinical and laboratory findings in acute appendicitis in the elderly. J Am Board Fam Pract. 1996;9:758. 10. Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med. 1995;54:12933. 11. Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol. 1999;93:417 21. 12. Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am. 1997;77:124563. 13. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology. 1997;202:13944. 14. Paulman AA, Huebner DM, Forrest TS. Sonography in the diagnosis of acute appendicitis. Am Fam Physician. 1991;44:4658.

15. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998;338:1416. 16. Geis WP, Miller CE, et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: rationale and technical aspects. Contemp Surg. 1992;40:139. 17. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults: a prospective study. Ann Surg. 1995;221:27881. 18. Ricci MA, Trevisani MF, Beck WC. Acute appendicitis: a five year review. Am Surg. 1991;57:3015. 19. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:7037. 20. Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med. 1995;2:64450.