Nama : Jamilah Nasution

NPM : 0806442001
TELAAH KRITIS TERHADAP JURNAL :
Physical Activity, Obesity, Energy Intake, and Risk of Non-Hodgkins Lymphoma :
A Population-Based Case Control Study
Abstrak : Insiden dan mortality rate NHL di Kanada dan US sejak tahun 1970 sampai
saat ini masih stabil dan lebih dari 30 tahun yang lalu kasus baru NHL tiga kali pada lakilaki dan wanita sedangkan ratenya dua kali dan insiden rate tertinggi adalah di Kanada
dan Amerika Serikat namun alasan peningkatan ini belum diketahui secara luas. Hasil
penelitian epidemiologi sebelumnya juga masih kontroversi tentang factor-faktor risiko
NHL. Suatu population-based case control study telah dilakukan untuk menilai pengaruh
dari recreational physical activity, obesitas, dan intake energi terhadap risiko NonHodgkins Lymphoma (NHL) di Kanada dengan memakai data dari survelens kanker
nasioal tahun 1994-1997 sehingga ada 1030 kasus dan 3106 kontrol. Analisis multivariate
menunjukkan hasil bahwa OR untuk recreational physical activity dengan kuartil
tertinggi dibandingkan dengan kuartil terendah adalah 0,79 dengan 95% CI (0,59-1,05)
untuk pria dan 0,59 dengan 95% CI (0,42-8,81) untuk wanita. Obesitas (IMT 30kg/m 2)
OR adalah 1,59 dengan 95% CI (1,18-2,12) untuk pria dan 1,36 95% CI (1,00-1,84)
untuk wanita. Sementara untuk lifetime maximum IMT 30kg/m 2 OR adalah 1,55 95%
CI ( 1,16-2,06) untuk pria dan 1,10 95% CI (0,83-1,46) untuk wanita. Lalu untuk pria
dan wanita dengan intake kalori tertinggi dibandingkan dengan intake kalori terendah OR
adalah 1,95 95% CI (1,45-2,2) dan 1,13 95% CI (0,84-1,52). Namun, hasil ini sebagian
ditemukan berbeda untuk subtype histology NHL. Secara umum hasil studi ini
menguatkan bahwa recreational physical activity menurunkan risiko NHL, sedangkan
obesitas dan intake energi yang berlebih akan meningkatkan risiko NHL. Butuh studi
lebih lanjut untuk mengkonfirmasi hasil ini khsusunya pada berbagai subtype histologik
NHL.

A. Description of Evidence
1. Apa Eksposure atau intervensi?
2. Apa outcome?
3. Apa jenis desain studi?
4. Siapa populasi studi?
5. Apa hasil utama?
Eksposure utama yang ingin dinilai dalam studi ini adalah aktivitas fisik rekreatif,
obesitas dan intake energi. Outcomenya adalah Non-Hodgkins Lymphoma (NHL).
Sehingga tujuan dari studi ini adalah menilai asosiasi aktifitas fisik rekratif, obesitas,
dan intake energi pada berbagai level (tingkatan) dengan kejadian NHL. Pada
dasarnya etiologi dari NHL tidak diketahui secara jelas, factor risiko yang diduga
adalah yang berkaitan dengan imunodefisiensi. Karena aktivitas fisik menurunkan
risiko beberapa kanker dan dapat meningkatkan imunitas maka hipotesisnya adalah
aktivitas fisik akan menurunkan NHL. Obesitas berisiko terhadap abnormalitas
metabolic seperti insulin resisten, glukosa intolerance, dan diabetes mellitus maka
hipotesinya obesitas akan menggangu imunitas sehingga meningkatkan risiko NHL,
sedangkan intake energi yang berlebih akan meningkatkan obesitas Faktor risiko ini
menjadi penting karena berkaitan dengan pola hidup yang bisa dimodifikasi.
Desain studi yang digunakan adalah kasus kontrol berbasis populasi (Population
based case control). Populasi kasus adalah : semua kasus NHL yang tercatat dalam
Surveilens kanker nasional Kanada yang meliputi 8 propinsi yang tercatat dari tahun
1994-1997. Populasi Kontrol adalah : semua penduduk yang tidak menderita kanker
yang bertempat tinggal di 8 pripinsi Kanada kecuali Ontario.

Adapun seleksi subjek seperti bagan di bawah ini :

Bagan 1. Seleksi kasus NHL

Populasi Sumber : Registrasi kanker Nasional

Kanada

Populasi Eligible
Kasus :
Pasien NHL dalam Surveilens Kanker
Nasional yang tercatat dari 1994-1997
berusia 20-76 tahun.
n= 1678
Exclude : 109 dokternya menolak,
147 meninggal sebelum dikirim
kuesioner

Studi Partisipant
Sebanyak 1422 pasien NHL dikirim
kuesioner
392 tidak lengkap dan
tidak mengembalikan
kuesioner

Partisipan In Analysis
1030 pasien NHL yang lengkap dan
mengirimkan kembali kuesioner. Dari
total kasus dibagi menjadi 4 kategori
yaitu; diffuse, follicular, small
lymphocytic, others.
Participation Rate = 1030/1678= 61,4%

Populasi sumber
Kontrol
Penduduk tanpa penyakit NHL di
Kanada

Populasi Eligible
Kontrol :
Penduduk tanpa NHL yang match sex dan age dengan kasus.
Seleksi kontrol berbeda tiap propinsi. Prince Edward island,
Nova Scotia, Manitoba, Saskatchewan, British Columbia
dirandom dari daftar asuransi kesehatan daerah. Canada
dirandom dari asuransi kesehatan public. Alberta dan
Newfoundland dirandom dari nomor telepon yang terdaftar
dan tidak terdaftar.
N = 5.107 dikirimi kuesioner

81 kuesioner dikembalikan
karena alamat salah atau
alamat lama dan belum di
update

Participant in Study = Participant in

Analysis
N =3106 kontrol dengan kuesioner
yang lengkap dan direspon
Participation Rate = 60.8%

Adapun hasil utama dari studi ini dengan membandingkan level eksposure tertinggi
terhadap level eksposure terendah (reference group) seperti terangkum dalam tabel
berikut:

Tabel 1. Risiko NHL pada pria dan wanita berdasarkan aktivitas fisik, BMI, life time
BMIdan Intake Kalori
Eksposure

Pria
Multivariate
(OR-adjusted)

OR
Age and
Prov.adj

Case

Control

Wanita
Multivariate
(OR-adjusted)

OR
Age and
Prov.Adj

Case

Control

Aktivitas fisik
Kuartil terendah (<6,4)
Kuartil Tertinggi (
37,4)

145
142

411
411

1, 00 95%CI
1,00
0,79 ( 0,59-1,0) 0.85

138
96

366
366

1,00
0,59

95%CI
( 0,42-0,81)

1,00
0,58

BMI (18,5-25 kg/m2)

BMI ( 30kg/m2)

189
105

621
236

1,00
1,59

1,00
(1,18-2,12) 1,62

226
82

778
214

1,00
1,36

(1,00-1,84)

1,00
1,45

Lifetime
maximum
BMI ((18,5-25 kg/m2)
Lifetime
maximum
BMI ( 30kg/m2

105

351

1,00

1,00

158

529

1,00

194

478

1,55 (1,16-2,06)

1,56

128

379

1,10

(0,83-1,46)

1,17

Intake kalori (10,500)

Intake kalori ( 16,666)

98
172

410
410

1,00
1,95 (1,45-2,62)

1,00
1,89

130
128

365
365

1,00
1,13

(0,84-1,52)

1,00
1,03

1,00

B. Internal Validity : Penjelasan Non Kausal

6. Apakah hasil dipengaruhi oleh Bias Observasi?
Hipotesis utama dalam studi ini adalah apakah aktivitas fisik, obesitas, dan intake
kalori mempengaruhi NHL? Maka isu utama bias observasi adalah dalam
menentukan kasus NHL dan merecord informasi tentang faktor risiko NHL. Kasus
NHL diambil dari data surveilens kanker nasional dimana setiap kasus NHL sudah
melewati pemeriksaan patologis sehingga tidak ada bias observasi dalam penentuan
kasus. Namun, untuk penentuan subtipe histologi NHL kemungkinan ada bias karena
berdasarkan review oleh patologist perwakilan di propinsi bukan oleh ahli patologist.
Informasi tentang aktivitas fisik yang rekreatif, tinggi dan berat badan serta intake
kalori adalah 2 tahun sebelum interview dilakukan. Potensi recall bias disini cukup
besar apalagi untuk merecall jumlah rata-rata perminggu dari 69 item makanan yang
dikonsumsi 2 tahun yang lalu. Recall bias disini bersifat non differential karena bisa
terjadi pada kasus maupun kontrol dimana mereka mengisi sendiri kuesionernya
(tidak ada intervensi dari interviewer yang bisa saja mengarahkan jawaban bila

mngetaui status responden). Begitu pula dengan berat badan dan tinggi badan diisi
sendiri oleh responden sehingga ada kemungkinan orang yang obesitas akan
underreporting. Hal ini bisa mengakibatkan misklasifikasi non diffrential karena bisa
terjadi pada kasus dan kontrol. Informasi lain yang ingin dikumpulkan dalam
kuesioner adalah pendidikan, rata-rata penghasilan keluarga dalam 5 tahun terakhir,
status kawin, ras, konsumsi alkohol, suplemen vitamin dan mineral yang dikonsumsi
2 tahun sebelum interview, riwayat merokok, reproduksi, pekerjaan, occopational
exposure beberapa zat kimia.

Antara kasus dan kontrol menggunakan protocol

kuesioner yang sama yang dikirimkan dan diisi sendiri oleh responden lalu
difollouw up lewat telepon untuk konfirmasi dan melengkapi data-data yang belum
terisi sehingga bila terjadi kesalahan akibat dari pertanyaan dalam kuesioner itupun
adalah nondifferential misklasifikasi.
Tidak ada informasi apakah dilakukan uji konsistensi terhadap kuesioner (data
yang dikumpulkan) sehingga tidak bisa diukur tentang kevalidan informasi yang
diberikan oleh kasus ataupun kontrol, misalnya apakah kasus melebih-lebihkan
informasi tentang faktor risiko atau sebaliknya. Begitu pula tidak ada informasi
apakah dilakukan blinding atau tidak dalam penelitian ini sehingga tidak bisa
diketahui akibatnya terhadap bias observasi. Bila ada blinding terhadap hipotesis
penelitian atau blinding kepada interviewer tentang status penyakit responden tentu
ini akan mengurangi bias differential.
7. Apakah hasil penelitian dipengaruhi oleh confounder?
Non Hodgkin Lymfoma sebagai salah satu jenis kanker memiliki banyak faktor
risiko selain 3 variabel utama tersebut, umur, jenis kelamin, etnik, rokok, alcohol, dan
eksposure berupa zat kimia yang bisa mendistorsi hasil yang diperoleh. Peneliti
melakukan frekuensi matching pada jenis kelamin dan kelompok umur agar jumlah
kasus dan control bedasarkan jenis kelamin dan umur menjadi sama. Metode utama
dalam mengontrol confounder sudah dilakukan melalui analisis multivariate. Lebih
jauh peneliti sudah memisahkan analisis multivariate antara kelompok laki-laki dan
perempuan. Hal ini disebabkan karena aktivitas fisik rekreatif, obesitas, dan intake
kalori berbeda diantara laki-laki dan perempuan sehingga perlu distratifikasi menurut

jenis kelamin agar hasilnya valid. Hasil OR antara adjusted age+province dengan
multivariate dimana semua kovariate dimasukkan ternyata memberikan hasil yang
tidak jauh berbeda. Ini mengindikasikan bahwa penambahan covariate lain ke dalam
analisis tidak memberikan perubahan yang besar terhadap nilai OR.
8. Apakah hasil dipengaruhi oleh chance variation?
Chance variation dinlai dari confidence interval dan p value setelah analisis
multivariate. Secara umum lebar confidence interval tidak terlalu lebar dan nilai p
value untuk total aktivitas fisik rekreatif, BMI, dan total kalori intake lebih kecil dari
0,05. Jadi kemungkinan chance variation disini cukup kecil.
Kesimpulan : non-causal explanation
Ada potensi bias observasi yang bersifat non-differential sehingga asosiasi
menjadi underestimate. Potensial confounder sudah dikontrol lewat analisis
multivariate. Kecil kemungkinan terjadi chance variation karena CI tidak terlalu lebar
dan nilai p value bermakna.
C. Internal Validity : consideration of positive features of causation
9. Apakah time relationship benar?
Kelemahan utama dari studi kasus kontrol adalah tidak ada jaminan time
relationship. Informasi tentang aktivitas fisik, tinggi badan dan berat badan serta
intake kalori adalah 2 tahun sebelum penelitian dilakukan. Hal ini menjadikan apakah
data yang dikumpulkan akurat? Lalu, apakah 2 tahun merupakan waktu yang sesuai
untuk memperkirakan induced periode dari NHL?
10. Apakah ada asosiasi yang kuat?
Bila dibandingkan eksposure level tertinggi dibandingkan level terendah terlihat
untuk total aktivitas fisik rekreatif lebih protektif pada perempuan daripada laki-laki,
sebaliknya pada BMI, Lifetime maksimal BMI, dan total kalori intake asosiasinya
lebih besar pada laki-laki. Secara umum terlihat asosiasinya tidak begitu kuat hanya
berkisar 1,1-1,95. Meskipun asosiasi ini tidak begitu kuat tapi karena aktivitas fisik,
obesitas, intake kalori adalah lifestyle yang bisa dimodifikasi dan menjadi faktor

risiko juga dengan penyakit degeneratif lainnya maka penting untuk mempromosikan
lifestyle yang sehat.
11. Apakah ada dose-respon relationship?
Hasil studi ini menunjukkan adanya dose-respon

relationship dimana ada

peningkatan risiko dengan peningkatan dosis eksposure baik pada laki-laki maupun
pada perempuan. Pada total aktivitas fisik semakin tinggi aktivitas fisiknya semakin
protektif, (negative dose respon relationship) sedangkan pada BMI dan Lifetime
maksimal BMI serta kalori intake makin tinggi maka risiko NHL makin besar
(Positive dose respon relationship). Hasil yang sama juga terlihat pada masingmasing subtype NHL pada variabel life time maksimal BMI dan total kalori intake,
sedangkan pada aktivitas fisik dan BMI terlihat masih bervariasi pada tiap subtype.
Tabel 2. Risiko NHL pada pria dan wanita berdasarkan aktivitas fisik, BMI, life time
BMIdan Intake Kalori dengan berbagai gradien
Variabel

NHL

NHL

Pria

Wanita

(OR Multivar.Adj)

(OR Multivar.Adj)

<6,4

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

6,4-<19,1

1,03 (0,78-1,35)

0,87 (0,65-1,16)

19,1-<37,4

0,75 (0,56-1,00)

0,62 (0,45-0,85)

37,4

0,79 (0,59-1,05)

0,59 (0,42-0,81)

18,5-<25

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

<18,5

0,58 (0,17-2,01)

0,68 (0,32-1,40)

25-<30

1,29 (1,03-1,60)

1,16 (0,90-1,49)

30

1,59 (1,18-2,12)

1,36 (1,00-1,84)

18,5-<25

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

<18,5

1,04 (0,11-9,52)

0,72 (0,15-3,39)

25-<30

1,22 (0,93-1,58)

1,09 (0,84-1,40)

Total Aktivitas
Fisik Rekratif

BMI

Lifetime

Max

BMI

 30

1,55 (1,66-2,06)

Total

1,10 (0,83-1,46)

Calori

Intake

1,00 (Ref)

<10,500

1,44 (1,06- 1,95)

1,00 (Ref)

10,500-<13,284

1,78 (1,33-2,39)

0,73 (0,53-1,00)

13,284-<16,666

1,95 (1,45-2,62)

0,95 (0,70-1,29)

16,666

1,13 (0,84-1,52)

Tabel 3. Risiko NHL pada pria dan wanita berdasarkan aktivitas fisik, BMI, life time
BMIdan Intake Kalori berdasarkan subtype NHL
Variabel

Diffuse

Follicular

Small

Other

(OR Multivar.Adj)

(OR Multivar.Adj)

lymphocitic

(OR Multivar.Adj)

(OR Multivar.Adj)

Total Aktivitas
Fisik Rekratif
<6,4

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

6,4-<19,1

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

0,99 (0,75-1,32)

1,24 (0,87-1,78)

19,1-<37,4

0,89 (0,50-1,57)

0,75 (0,52-1,07)

0,79 (0,59-1,07)

0,86 (0,58-1,27)

37,4

0,75 (0,42-1,35)

0,59 (0.40-0,84)

0,84 (0,62-1,13)

0,64 (0,42-0,97)

0,74 (0,42-1.32)

0,64 (0,45-0,92)

1,00 (Ref)

1,00

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

25-<30

1,37 (1,09-1,73)

0,94 (0,69-1,27)

30

1,64 (1,04-2,59)

1,18 (0,87-1,58)

1,35 (0,99-1,83)

1,41 (0,97-2,03)

1,27 (0,66-2,44)

1,90 (1,32-2,72)

1,00 (Ref)

1,00

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

1,36 (1,04-1,78)

0,91 (0,65-1,27)

0,88 (0,54-1,45)

1,12 (0,81-1,56)

1,44 (1,07-1,92)

1,12 (0,79-1,58)

1,18 (0,63-1,84)

1,43 (1,01-2,04)

<10,500

1,00 (Ref)

1,00

10,500-<13,284

1,00 (Ref)

1,00 (Ref)

0,82 (0,60-1,10)

1,09 (0,72-1,65)

13,284-<16,666

1,76 (0,38-1,51)

1,16 (0,78-1,73)

1,03 (0,77-1,38)

1,58 (1,07-2,33)

16,666

1,76 (0,98-3,16)

1,57 (1,06-2,29)

1,14 (0,85-1,53)

1,69 (1,14-2,51)

1,76 (0,96 -3,21)

1,98 (1,35-2,88)

BMI
18,5-<25
<18,5

Lifetime

Max

BMI
18,5-<25
<18,5
25-<30
30
Total

Calori

Intake

12. Apakah hasil konsisten dalam studi

Hasil cukup konsisten dalam studi ini. Pada pria menunjukkan ada hubungan
antara aktivitas fisik dengan risiko NHL (faktor protektif) dan BMI, lifetime
maksimal BMI serta intake kalori adalah faktor risiko. Hasil yang sama diperoleh
ketika dianalisis pada perempuan menunjukkan adanya hubungan antara eksposure
tersebut dengan risiko NHL. Begitu juga dengan pada sub type NHL, bila
dibandingkan nilai level ekposure tertinggi terhadap level eksposure terendah
meunjukkan hasil yang konsisten (ada hubungan) meskipun nilai OR bervariasi antar
sub type.
13. Apakah ada hasil yang spesifik dalam studi ini?
Studi ini berusaha menilai hubungan eksposure tersebut secara spesifik ke dalam
subtipe NHL, tapi karena penentuan sub tipe NHL berpotensi bias maka tidak cukup
untuk mengatakan hasil ini spesifik untuk sub tipe tertentu.
D. External Validity : Genaralization of the Results
14. Dapatkah hasil studi diterapkan pada populasi eligible?
Karena validitas internal studi ini cukup hanya berpotensi pada bias yang bersifat
non differential maka hasil studi bila dilihat dari validitas internal bisa digeneralisir.
Namun, bila dinilai dari participation rate, pada kelompok kasus participation rate
61,4 % dan ini hampir sama dengan participation rate pada control (60,8%).
Partisipasi rate pada kasus dan kontrol yang hanya 61% ini sedikit sulit diterapkan
pada eligible population karena refusal ratenya sangat besar hampir 40%.
15. Dapatkah hasil studi diterapkan pada sumber populasi?
Pada studi ini kontrol dirandom menurut daftar asuransi kesehatan public dan
nomor telepon. Hal ini mengakibatkan studi ini terbatas hanya pada mereka yang
memiliki asuransi kesehatan public sedangkan asuransi kesehatan yang lain tidak
include. Demikian pula studi akan terbatas pada pada mereka yang memiliki nomor

telepon sehingga studi ini bisa saja mengexclude kelompok social yang lain. Dalam
penelitian ini juga tidak ada informasi berapa jumlah source population sehingga
belum bisa dihitung partipation rate terhadap populasi sumber. Oleh karena itu,
belum sepenuhnya hasil ini bisa diterapkan pada populasi sumber.
16. Apakah hasil studi bisa diterapkan ke populasi lain yang relevan?
Hasil studi ini bisa diterapkan ke populasi lain misalkan negara lain karena
aktivitas fisik, obesitas dan intake kalori adalah faktor risiko umum untuk penyakit
degeneratif dan secara tidak langsung memiliki mekanisme biologis dengan NHL.
Mungkin yang bisa berbeda adalah dalam konfoundernya karena perbedaan
karakteristik demografi atau sosial budaya.
Tabel 4. Distribusi jumlah subjek penelitian dalam hirarki populasi

Source Population (SP)

Kasus
In Study

Control

Excluded

In study

% of source

Eligible Population (EP)

1678
147

8,8%

Dokter Menolak

109

6,5%

1422

Kuesioner yg tidak kembali

% of Source

5107

Meninggal sebelum interview

Kuesioner yang terkirim

Excluded

5107
392

27,5%

Alamat salah

81 (1,6%)

Participant in study

1030

3106

Participant in analysis

1030

3106

Participation Rate

1030/1678 = 61,4%

3106/1507 = 60,8%

Eligible/source population
Particiant/source population
E. Perbandingan hasil studi dengan bukti-bukti lain
17. Apakah hasil studi konsisten dengan bukti lain dari studi yang sama atau studi
yang lebih kuat desainnya?
Pada aktivitas fisik rekreatif menunjukkan hasil yang tidak konsisten dengan studi
lain. Studi prosfektif pada Iowa women menemukan tidak ada hubungan antara level
aktivitas fisik dengan risiko NHL untuk semua tipe NHL bahkan pada sub tipe
Follicular menjadi protektif (tapi tidak signifikan) tapi studi Iowa ini tidak
memperhitungkan durasi aktivitas fisiknya. Begitu juga dengan dua studi lainnya
menemukan tidak ada bukti asosiasi antara aktivitas fisik dengan NHL tapi ini karena
adanya misklasifikasi non-diffrential. Menurut peneliti perbedaan hasil ini karena
perbedaan dalam durasi, frekuensi, intensitas dan tipe aktivitas fisik yang dinilai,

perbedaan karakteristik populasi, perbedaan strategi mengontrol konfounder atau

perbedaan proporsi dari sub tipe NHLnya.
Sementara obesitas menunjukkan hasil yang kontroversi. Empat studi lain
hasilnya konsisten dengan memakai populasi based dan hospital based case control
serta desain kohort, dimana obesitas akan meningkatkan risiko NHL. Bahkan, pada
kohort yang besar (404.576 pria dan 495.477 wanita) BMI secara signifikan
berhubungan dengan risiko kematian akibat NHL. Tiga studi lain menemukan tidak
ada hubungan obesitas dengan NHL (Iowa Studi, Italian Case control studi, dan
Danish record-linkage studi).
18. Apakah cukup bukti untuk menunjukkan adanya spesifisitas?
Tidak cukup bukti untuk menunjukkan spesifisitas karena hasil studi masih
kontroversi dengan studi lain.
19. Apakah hasil plausible (ada mekanisme biologis) ?
Ativitas fisik mekanisme biologisnya tidak berhubungna secara langsung dengan
NHL. Mekanisme plausibility yang diduga adalah karena aktivitas fisik akan
meningkatkan antitumor immune defense. Aktivitas fisik akan meningkatkan jumlah
dan aktivitas magrofag, natural killer cells, lymphokine-activated killer cells, dan
cytokines. Studi eksperimental menunjukkan bahwa semakin banyak jumlah dan
aktivitas natural killer cells, lymphokine-activated killer cells semakin menurunkan
sel tumor atau risiko tumor. Karena imunodefisiensi adalah faktor risiko kuat untuk
NHL dan aktivitas fisik akan meningkatkan fungsi imunitas maka aktivitas fisik
secara tidak langsung menjadi faktor protektif terhadap NHL. Aktivitas fisik juga
menunrunkan risiko obesitas.
Mekanisme biologis antara NHL dengan obesitas dijelaskan secara tidak
langsung. Obesitas akan menurunkan respon imun dimana adiposit yang berlebihan
akan merusak imunitas. Studi eksperimental pada hewan yang obest menunjukkan
penurunan T-limfosit dan B-sel dan ini berhubungan dengan lemahnya respon
terhadap mitogen, studi pada manusia menunjukkan hasil yang sama. Hubungan
antara obesitas dengan NHL melalui leptin, yaitu suatu hormon yang berasal dari
adiposit dimana leptin dan resptornya mempengaruhi disfungsi sistem imun.

Mekanisme lain yang mungkin adalah obesitas menyebabkan perubahan dalam

metabolisme hormon endogen meliputi steroids, insulin yang dapat mengganggu
keseimbangan proliferasi sel, differensiasi, dan apoptosis.
20. Apakah koheren dengan distribusi dari eksposure dan outcome?
Secara umum hasil studi ini tidak begitu kuat sehingga tidak cukup bukti untuk
mengatakan adanya koherensi hasil ini karena NHL adalah sejenis kanker dengan
faktor risiko yang beragam dimana faktor risiko lain mungkin lebih kuat asosiasinya.
Kesimpulan
Studi kasus kontrol berbasis populasi ini dengan participation rate yang sedang
menemukan adanya asosiasi antara aktivitas fisik rekreatif (faktor protektif), obesitas
dan intake kalori (faktor risiko) terhadap NHL serta adanya dose respon relatinship.
Pada subtipe NHL juga menunjukkan adanya asosiasi tapi dose respon relationship
belum konsisten antara sub tipe. Potensi bias observasi ada yang lebih bersifat non
differential, potensial confounder sudah dikontrol melalui analisis multivariate. Hasil
studi ini juga masih kontroversi dengan studi lain. Walaupun demikian karena
aktivitas fisik rekreatif, obesitas, dan intake kalori adalah lifestyle yang bisa
dimodifikasi dan juga sebagai faktor risiko untuk penyakit lain maka lifestyle yang
sehat tetap perlu dipromosikan.
Subsequent Development
Studi ini memberikan kontribusi dalam perkembangan penelitian tentang NHL
yang sampai saat ini masih belum ditemukan secara jelas penyebab pasti. Hasil
penelitian ini mencona melihat ke sub type histologi NHL. Meskipun hasil penelitian
ini masih kontoversi dengan hasil penelitian dengan studi lain tapi faktor risiko ini
tetap perlu diperhatikan. Pengaruh dari aktivitas fisik rekreatif, obesitas, dan intake
kalori memang secara langsung tidak memiliki sifat karsinogenik tapi ketiga faktor
risiko ini memiliki dampak secara tidak langsung terhadap sistem imunitas tubuh.
Studi selanjutnya diharapkan bisa menjelaskan mekanisme biologis dari faktor risiko
ini serta menilai lebih dalam ke sub tipe NHL.