Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)

Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau COPD adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronik adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

Epidemiologi
Di indonesia, bronkitis kronik dan efisema menduduki peringkat ke 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak. Akan tetapi tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.

Factor resiko
Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %) Pertambahan penduduk Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an Industrialisasi Riwayat terpajan polusi udara dilingkungan dan tempat kerja. Hipereaktivitas bronkus. Riwayat infeksi saluran nafas berulang. Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :

a. Riwayat merokok - Perokok aktif

- Perokok pasif - Bekas perokok b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun : - Ringan : 0-200 - Sedang : 200-600 - Berat : >600

Patogenesis & Patologi

Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernafasan serta distorsi akibat fibrosis. Sementara Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Obstruksi saluran nafas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pd saluran nafas kecil yaitu ; inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertrofi otot polos penyebab utama obstruksi jalan nafas.

Perbandingan antara patologi asma dan PPOK

Diagnosis
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan : A. Gambaran klinis 1. Anamnesis

Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan. Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna ditempat kerja. Riwayat penyakit efisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi ; BBLR, infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara. Betuk berulang dengan atau tanpa dahak. Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi (wheezing)

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi Pursed lips breathing ; mulut setengah terkatup mencucu. Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik. Barrel chest Penggunaan otot bantu napas Hipertropi otot bantu napas Pelebaran sela iga Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis dileher dan edema tungkai Penampilan pink puffer atau blue bloater Pink puffer ; gambaran khas pada emfisema ; penderita kurus dan kulit kemerahan dan pernafasan pursed lips breathing. Blue bloater ; gambaran khas pada bronkiis kronik ; penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer.

Gambaran PINK PUFFER

GAMBARAN BLUE BLOATER

Palpasi
Perkusi Pada efisema hipersonor Batas jantung mengecil Letak diafragma rendah Hepar terdorong kebawah Pada efisema fremitus melemah Sela iga melebar

Auskultasi Suara napas vesikuler normal atau melemah Terdapat ronki atau mengi pada saat bernapas Ekspirasi memanjang

B. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan rutin a. Fisiologi paru Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20% Uji bronkodilator Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan< 200 ml. Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil. b. Darah rutin: Hb, Ht, leukosit c. Radiologi Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran : Hiperinflasi Hiperlusen Ruang retrosternal melebar Diafragma mendatar Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)

Pada bronkitis kronik : Normal Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

Klasifikasi

Diagnosis Banding
Asma SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis): Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis denganlesi paru yang minimal. Pneumotoraks Gagal jantung kronik

Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.

Patofisiologi

Asap rokok menghasilkan stres oksidan (produksi radikal oksigen toksik) yang menghambat aktivitas antiprotease normal. Inflamsi epitel saluran pernapasan dan disertai aktivitas limfosit T sitotoksik (CD8),makrofag dan polimorfonuklear (PMN), menyebabkan peningkatan aktivitas protease (elastase) dan kerusakan langsung pada paru. Ketidakseimbangan antara protease dan antiprotease menyebabkan kerusakan dinding alveolus dan bronkus dan peningkatan produksi mukus. Produksi sitokin inflamsi seperti faktor nekrosis tumor (TNF ) mengakibatkan gejala sistemik seperti penurunan berat badan dan kelemahan otot. Produksi sitokin inflamsi seperti faktor nekrosis tumor (TNF ) mengakibatkan gejala sistemik seperti penurunan berat badan dan kelemahan otot. Kolaps jalan napas selama ekspirasi dengan terperangkapnya udara mengakibatkan hiperekspansi paru dan dinding dada menyebabkan otot-otot pernapasan berada dalam posisi mekanis yang tidak menguntungkan dan meningkatkan beban kerja pernapsan. Ini mengakibatkan penurunan volume tidal dan hiperkapnia. Kehilangan area permukaan alveolus dan abnormalitas barier kapiler alveolus mengakibatkan penurunan pertukaran gas dan menyebabkn hipoksemia. Sel goblet di mukosa jalan napas meningkat dengan hipertrofi dan hiperplasia kelenjar submukosa dan produksi sputum lengket yang banyak. Mikroorganisnme(terutama bakteri) dapat melekat dan tumbuh dengan kolonisasi persisten pada jalan napas dan menyebabkan eksaserbasi infeksi berulang.

Inflamassi epitel dan hipertrofi otot polos menyebabkan jaringan parut.

Penatalaksanaan
Tujuan : Mengurangi gejala Mencegah eksaserbasi berulang Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru Meningkatkan kualiti hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi : 1. Edukasi 2. Obat-obatan 3. Terapi oksigen 4. Nutrisi 5. Rehabilitasi

1. Edukasi
Inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Tujuan edukasi PPOK ; Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan. Melaksanakan pengobatan yang maksimal Mencapai aktivitas normal Meningkatkan kualitas hidup

Edukasi yg diberikan ; Pengetahuan dasar tentang PPOK Obat ; manfaat dan efek samping Cara pencegahan perburukan penyakit Menghindari pencetus (berhenti merokok)

Penyesuaian aktifitas

2. Obat-obatan Bronkodilator , Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikandengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( longacting ).Macam - macam bronkodilator :
Golongan antikolinergik: Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ). Golongan agonis beta 2: Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. Kombinasi antikolinergik dan agonis beta 2: Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita. Golongan xantin: Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

Anti-inflamasi Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg Antibiotik Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan : - Lini I : amoksisilin makrolid - Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat sefalosporin

kuinolon makrolid baru Perawatan di Rumah Sakit : dapat dipilih Amoksilin dan klavulanat Sefalosporin generasi II & III injeksi Kuinolon per oral ditambah dengan yang anti pseudomonas Aminoglikose per injeksi Kuinolon per injeksi Sefalosporin generasi IV per injeksi

Antioksidan, Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin dan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup. Mukolitik , Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin. Antitusif , Diberikan dengan hati hati

Table pemberian obat

3. Terapi oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ -organ lainnya

Indikasi
Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90% Pao2 diantara 55 - 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain

Manfaat oksigen :
Menguangi sesak Memperbaiki aktivitas Mengurangi hipertensi pulmonal Mengurangi vasokontriksi Indikasi Pa02 < 60 mmHg atau saturasi oksigen < 90 %

Ventilasi mekanik, Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagalnapas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah. Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara : ventilasi mekanik dengan intubasi ventilasi mekanik tanpa intubasi

4. Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi krn bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yg meningkat karena hipoksemia kronik. Malnutrisi dapat dievaluasi dengan: Penurunan BB Pengukuran kekuatan otot Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia) Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang dengan aktivitas, dan dengan porsi kecil namun sering. Perlu diperhatikan juga elektrolit tubuh, karena ganguan elektrolit dapat mengganggu fungsi diafragma.

*hiperkapni ; peningkatan kadar co2 dalam darah

5. Rehabilitasi
Tujuan untuk meningkatkan toleransi latihan dan perbaikan kualitas hidup. Indikasi : Simptom pernapasan berat Beberapa kali masuk ruang gawat darurat Kualitas hidup menurun

Program rehabilitasi : Latihan fisik Psikososial Latihan pernapasan : untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas

Algoritma tatalaksana

Pneumonia Definisi Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme (bakteri ,virus ,jamur & parasit) . Namun dapat juga disebabkan oleh bahan kimia atau paparan fisik (suhu /radiasi) ,peradangan karna non mikroorganisme (fisik ,kimiawi ,alergi) sering disebut pneumonitis. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Etiologi Bakteri flora normal di saluran napas atas ataupun saluran cerna bakteri anaerob dan lebih tdk virulen dibanding bakteri yg menyebabkan community-acquired pneumonia (CAP): Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella

 Bacteroides species Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, gram-negative bacilli Mixed infections lebih sering terjadi

Factor resiko Anak yg masih bayi selama atau sesaat ssudah diberi makan biasanya terjd refluks gastroesophageal Bayi dgn asfiksia neonatal Bayi dgn kelainan neuroglogis sehingga kesulitan makan dan bs mengaspirasi makanan atau saliva Seizures Coma Myasthenia gravis Muscular dystrophy Alcohol and drug use

 Komplikasi dari general anesthesia Benda asing yang masuk ke saluran napas

Klasifikasi KLINIS P.komuniti P.nosokomial P.aspirasi P.pada penderita immunocompromised KUMAN PENYEBAB P.tipikal P.atipikal P.virus P.jamur PREDILEKSI INFEKSI P.lobaris Bronchopneumonia P.interstisial

Pneumonia komuniti Adalah pneumonia yang didapat di masyarakat ,angka kematian yang tinggi Disebabkan oleh bakteri gram positif(kebanyakan), dapat pula disebabkan oleh kuman atipik Belakangan ini banyak dilaporkan kasus pneumonia komuniti disebabkan bakteri gram negatif. Etiologi K.pneumoniae 45,18% S.pneumoniae 14,04% S.viridans 9,21%

S.aureus 9% Pseudomonas aeruginosa 8,56% B.hemoliti 7,89% Enterobcter 5,26% Pseudomonas spp 0,9%

Diagnosis Diagnosis dapat ditegakan apabila dalam foto thoraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 gejala dibawah ini : Batuk-batuk makin berat Perubahan karakteristik dahak/purulen Suhu tubuh 37,5 (oral) /riwayat demam Px.fisik : Ada tanda konsolidasi dan ronkhi Leukosit 10.000 atau < 4500 Criteria minor Frekuensi napas > 30/min PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg Gambaran rontgen kelainan bilateral Gambaran rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg Criteria mayor Membutuhkan ventilasi mekanik infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopresor > 4jam (syok septik) Serum keratin 2mg/dl (atau meningkat menjadi demikian pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yg perlu dialisis)

Indikasi rawat inap Menurut PDPI ,2003 adalah Skala PORT > 70 Jika skala PORT < 70 + kriteria minor Pneumonia pada pengguna NAPZA Indikasi rawat intensif Penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu atau 2 dari 3 gejala minor tertentu Mayor Butuh ventilasi mekanik Butuh vasopressor Minor

 PaO2/FiO2 < 250 mmHg Kelainan bilateral Sistolik < 90 mmHg

Pneumonia nosokomial Adalah pneumonia yang terjadi pada waktu penderita dirawat di rumah sakit ,yang infeksinya tidak timbul atau tidak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit, biasanya terjadi 72jam pertama masuk rumah sakit. 15% dari seluruh infeksi nosokomial ,dari 1000 penderita rawat inap 5-10 menderita pneumonia nosokomial. manifestasi Akan Meningkat 6-20 pada pengguna ventilasi mekanik Meningkatkan 2-3 kali lama perawatan di rumah sakit Menambah biaya perawatan Penyebab kematian utama 20-50%