BAB 6.

DEMAM
Bab ini memberikan panduan pengobatan untuk tatalaksana kondisi yang sangat penting pada anak dengan demam umur 2 bulan hingga 5 tahun. Tata laksana kondisi penyakit sangat berat pada bayi muda (< 2 bulan di!elaskan dalam Bab ". #husus mengenai $lu Burung (A%ian &n'luen(a yang !uga memberi ge!ala demam) telah dibahas di bagian *.++. 6.+. Anak dengan demam 6.2. &n'eksi %irus dengue 6.". Demam ti'oid 6.*. Malaria 6.5. Meningitis 6.6. ,epsis 6.-. .ampak 6./. &n'eksi saluran kemih 6.0. &n'eksi telinga 6.+1. Demam rematik akut

6.+. A2A# DE23A2 DEMAM

4erhatian khusus harus diberikan terhadap anak dengan demam5 Anamnesis malaria. Pemeriksaan fisis o keadaan umum dan tanda %ital napas 6epat kuduk kaku ruam kulit5 makulopapular mani'estasi perdarahan pada kulit5 purpura) petekie selulitis atau pustul kulit 6airan keluar dari telinga atau gendang telinga merah pada pemeriksaan otoskopi pu6at pada telapak tangan) bibir) kon!ungti%a nyeri sendi atau anggota gerak nyeri tekan lokal Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah tepi lengkap5 8b) 8t) !umlah dan hitung !enis leukosit) trombosit lama dan si'at demam ruam kemerahan pada kulit kaku kuduk atau nyeri leher nyeri kepala (hebat nyeri saat buang air ke6il atau gangguan berkemih lainnya ('rekuensi lebih sering nyeri telinga tempat tinggal atau ri7ayat bepergian dalam 2 minggu terakhir ke daerah endemis

apus darah tepi analisis (pemeriksaan urin rutin) khususnya mikroskopis pemeriksaan 'oto dada (sesuai indikasi pemeriksaan pungsi lumbal !ika menun!ukkan tanda meningitis Diagnosis banding Terdapat empat kategori utama bagi anak demam5

Demam karena in'eksi tanpa tanda lokal (lihat tabel 2+ Demam karena in'eksi disertai tanda lokal (lihat tabel 22 Demam disertai ruam (lihat tabel 2" Demam lebih dari tu!uh hari (lihat tabel 2* Beberapa penyebab demam hanya ditemukan di beberapa daerah endemis (misalnya malaria . Tabel 2+. Diagnosis banding untuk demam tanpa disertai tanda lokal Tabel 22. Diagnosis banding demam yang disertai tanda lokal Tabel 2". Diagnosis banding demam dengan ruam Tabel 2*. Diagnosis banding tambahan untuk demam yang berlangsung 9- hari

6.2. &2$E#,& :&;<, DE23<E

6.2.+. Demam dengue 6.2.2. Demam berdarah dengue5 diagnosis dan tatalaksana 6.2.2. Demam berdarah dengue5 komplikasi dan pemantauan

6.2.+. DEMAM DE23<E

o o o o o Demam tinggi mendadak Ditambah ge!ala penyerta 2 atau lebih5 2yeri kepala 2yeri retro orbita 2yeri otot dan tulang ;uam kulit Meski !arang dapat disertai mani'estasi perdarahan

o o

=eukopenia <!i 8& 9+2/1 atau &gM>&g3 positi' Tidak ditemukan tanda kebo6oran plasma (hemokonsentrasi) e'usi pleura) asites) hipoproteinemia . Tatalaksana Demam Dengue ,ebagian besar anak dapat dira7at di rumah dengan memberikan nasihat pera7atan pada orang tua anak. Berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti 6airan yang hilang akibat demam dan muntah. Berikan parasetamol untuk demam. ?angan berikan asetosal atau ibupro'en karena obat@obatan ini dapat merangsang perdarahan. Anak harus diba7a ke rumah sakit apabila demam tinggi) ke!ang) tidak bisa minum) muntah terus@ menerus.

6.2.2. DEMAM BE;DA;A8 DE23<E5 D&A32A,&, DA2 TATA=A#,A2A

1. Klinis 3e!ala klinis berikut harus ada) yaitu5 o o o o - hari Terdapat mani'estasi perdarahan ditandai dengan5 u!i bendung positi' petekie) ekimosis) purpura perdarahan mukosa) epistaksis) perdarahan gusi hematemesis dan atau melena 4embesaran hati ,yok) ditandai nadi 6epat dan lemah sampai tidak teraba) penyempitan tekanan nadi ( 21 mm8g ) hipotensi sampai tidak terukur) kaki dan tangan dingin) kulit lembab) 6apillary re'ill time meman!ang (92 detik dan pasien tampak gelisah. 2. Laboratorium o o o Trombositopenia (+11 111>Bl atau kurang Adanya kebo6oran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler) dengan mani'estasi sebagai berikut5 4eningkatan hematokrit C 21D dari nilai standar 4enurunan hematokrit C 21D) setelah mendapat terapi 6airan E'usi pleura>perikardial) asites) hipoproteinemia. Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit 6ukup untuk menegakkan Diagnosis #er!a DBD. Derajat Penyakit Dera!at penyakit DBD diklasi'ikasikan dalam * dera!at (pada setiap dera!at sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang !elas) berlangsung terus menerus selama 2@

Dera!at Demam disertai ge!ala tidak khas dan satu@satunya & mani'estasi perdarahan ialah u!i bendung.

Dera!at ,eperti dera!at &) disertai perdarahan spontan di kulit dan atau && perdarahan lain.

Didapatkan kegagalan sirkulasi) yaitu nadi 6epat dan lambat) Dera!at tekanan nadi menurun (21 mm8g atau kurang atau &&& hipotensi) sianosis di sekitar mulut) kulit dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.

Dera!at ,yok berat (pro'ound sho6k ) nadi tidak dapat diraba dan &: tekanan darah tidak terukur.
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok Anak dirawat di rumah sakit o o o o Berikan anak banyak minum larutan oralit atau !us buah) air ta!in) air sirup) susu) untuk mengganti 6airan yang hilang akibat kebo6oran plasma) demam) muntah>diare. Berikan parasetamol bila demam. ?angan berikan asetosal atau ibupro'en karena obat@ obatan ini dapat merangsang ter!adinya perdarahan. Berikan in'us sesuai dengan dehidrasi sedang5 Berikan hanya larutan isotonik seperti ;inger laktat>asetat #ebutuhan 6airan parenteral Berat badan < +5 kg 5 - ml>kgBB>!am Berat badan +5@*1 kg 5 5 ml>kgBB>!am Berat badan 9 *1 kg 5 " ml>kgBB>!am 4antau tanda %ital dan diuresis setiap !am) serta periksa laboratorium (hematokrit) trombosit) leukosit dan hemoglobin tiap 6 !am Apabila ter!adi penurunan hematokrit dan klinis membaik) turunkan !umlah 6airan se6ara bertahap sampai keadaan stabil. .airan intra%ena biasanya hanya memerlukan 7aktu 2*E*/ !am se!ak kebo6oran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian 6airan. Apabila ter!adi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated shock . Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok 4erlakukan hal ini sebagai ga7at darurat. Berikan oksigen 2@* =>menit se6arra nasal. Berikan 21 ml>kg larutan kristaloid seperti ;inger laktat>asetat se6epatnya. ?ika tidak menun!ukkan perbaikan klinis) ulangi pemberian kristaloid 21 ml>kgBB se6epatnya (maksimal "1 menit atau pertimbangkan pemberian koloid +1@21ml>kgBB>!am maksimal "1 ml>kgBB>2* !am.

?ika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan ter!adinya perdarahan tersembunyiF berikan trans'usi darah>komponen. ?ika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan per'usi peri'er mulai membaik) tekanan nadi melebar ) !umlah 6airan dikurangi hingga +1 ml>kgBB>!am dalam 2@* !am dan se6ara bertahap diturunkan tiap *@6 !am sesuai kondisi klinis dan laboratorium. Dalam banyak kasus) 6airan intra%ena dapat dihentikan setelah "6@*/ !am. &ngatlah banyak kematian ter!adi karena pemberian 6airan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.

6.2.2. DEMAM BE;DA;A8 DE23<E5 #AM4=&#A,& DA2 4EMA2TA<A2

Tatalaksana komplikasi perdarahan ?ika ter!adi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak) beri koloid dan segera ru!uk. Penanganan kelebihan airan #elebihan 6airan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syok. 8al ini dapat ter!adi karena5 hebat. Tanda a7al5 napas 6epat tarikan dinding dada ke dalam e'usi pleura yang luas asites edema peri@orbital atau !aringan lunak. Tanda@tanda lan!ut kelebihan 6airan yang berat edema paru sianosis syok ire%ersibel. Tatalaksana penanganan kelebihan 6airan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih menun!ukkan syok atau tidak5 anak yang masih syok dan menun!ukkan tanda kelebihan 6airan yang berat sangat sulit untuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. ;u!uk segera. ?ika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas 6epat dan mengalami e'usi luas) berikan obat minum atau 'urosemid intra%ena + mg>kgBB>dosis sekali atau dua kali sehari selama 2* !am dan terapi oksigen (lihat halaman "12 . kelebihan dan>atau pemberian 6airan yang terlalu 6epat penggunaan !enis 6airan yang hipotonik pemberian 6airan intra%ena yang terlalu lama pemberian 6airan intra%ena yang !umlahnya terlalu banyak dengan kebo6oran yang

?ika syok sudah pulih dan anak stabil) hentikan pemberian 6airan intra%ena dan !aga anak agar tetap istirahat di tempat tidur selama 2*E*/ !am. #elebihan 6airan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis. Perlu diperhatikan:

?angan berikan steroid ?ika ter!adi ke!ang) tangani hal ini seperti yang ter6antum pada bagan 0. ?ika anak tidak sadar) ikuti pedoman dalam bagan 6 dan bab +. ?ika timbul hipoglikemia berikan glukosa intra%ena seperti bagan +1. ?ika terdapat gangguan 'ungsi hati yang berat) segera ru!uk. Pemantauan

Untuk anak dengan syok: 4etugas medik memeriksa tanda %ital anak setiap !am (terutama tekanan nadi hingga pasien stabil) dan periksa nilai hematokrit setiap 6 !am. Dokter harus mengka!i ulang pasien sedikitnya 6 !am. Untuk anak tanpa syok: 4etugas medis memeriksa tanda %ital anak (suhu badan) denyut nadi dan tekanan darah minimal empat kali sehari dan nilai hematokrit minimal sekali sehari. .atat dengan lengkap 6airan masuk dan 6airan keluar. ?ika terdapat tanda berikut5 syok berulang) syok berkepan!angan) ense'alopati) perdarahan hebat) gagal hati akut) gagal gin!al akut) edem paru dan gagal napas) segera ru!uk.