I. 1.1.

Definisi

DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin (!"- ). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh o# atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, ter$adi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. %al ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. ,& Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul '(.'' ) '*.'' dan tertinggi pada awal malam hari pukul *.'' ) +.''. ,urva demam biasanya $uga mengikuti pola diurnal ini. ,& Suhu tubuh $uga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, $enis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. -leh karena itu $elas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. %asil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1)..,( Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda Rentang1 rerata suhu normal (o#) .(,4 ) .4,.1 .*,( .5,5 ) .4,51 .*,* .*,* ) .4,61 .4 .5,4 ) .4,51 .*,* 2ema m (o#) .4,( .4,* .+ .4,*

/empat pengukuran 3ksila Sublingual Rektal /elinga

0enis termometer 3ir raksa,

elektronik 3ir raksa, elektronik 3ir raksa, elektronik Emisi merah infra

Suhu rektal normal ',&4o ) ',.+o# (',5o ) ',4o7) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih ',55o# ( o7) lebih rendah dari suhu oral. 5 8ntuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai .+o#, suhu oral .4,*o#, suhu aksila .4,(o#, atau suhu membran tympani mencapai .4,*o#. %iperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui ( , o# ( '*o7).5 1.2. Pola demam

!nterpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda. 3kan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat men$adi petun$uk diagnosis yang berguna (Tabel 2.). Tabel 2. 9ola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik 9ola demam ,ontinyu Remitten !ntermiten %ektik atau septik ;uotidian 2ouble =uotidian 9enyakit 2emam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri :alaria, limfoma, endokarditis 9enyakit ,awasaki, infeksi pyogenik :alaria karena 9.viva< ,ala a>ar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh Relapsing atau periodik 2emam rekuren karbama>epin) :alaria tertiana atau kuartana, brucellosis Familial Mediterranean fever

9enilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi dera$at suhu selama periode &( $am dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. ?ambaran pola demam klasik meliputi@ ,&,*-+ Demam kontin ! ("amba# 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal ',(o# selama periode &( $am. 7luktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak ter$adi atau tidak signifikan.

"amba# 1. 9ola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif) Demam #emiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi ',5 o# per &( $am. 9ola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu ( "amba# 2.). Aariasi diurnal biasanya ter$adi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

"amba# 2. 2emam remiten 9ada demam inte#miten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari ( "amba# $.). 9ola ini merupakan $enis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

"amba# $. 2emam intermiten Demam se%tik atau &ektik ter$adi saat demam remiten atau intermiten menun$ukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. Demam '!otidian, disebabkan oleh 9. Aiva<, ditandai dengan paroksisme demam yang ter$adi setiap hari. Demam '!otidian (anda ("amba# ).)memiliki dua puncak dalam & $am (siklus & $am)

"amba# ). 2emam =uotidian Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun men$adi normal. Demam lama *prolonged fever+ menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya B ' hari untuk infeksi saluran nafas atas. Demam #ek!#en adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. Demam bifasik menun$ukkan satu penyakit dengan & episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever). 9oliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. ?ambaran

bifasik $uga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat!bite fever (Spirillum minus), dan "frican hemorrhagic fever (:arburg, Ebola, dan demam "assa). Relapsing fever dan demam %e#iodik@ o Demam %e#iodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. /iap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. #ontoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam ter$adi setiap hari ke-., kuartana bila demam ter$adi setiap hari ke-() ( "amba# ,.)dan brucellosis.

"amba# ,. 9ola demam malaria o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh se$umlah spesies Correlia ("amba# -.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne R7) atau tick (tick-borne R7).

"amba# -. 9ola demam Correliosis (pola demam relapsing) 9enyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama . ) * hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai (',*o# pada tick!borne fever dan .6,5o# pada louse!borne. ?e$ala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai #arish!$er%heimer reaction (0%R) selama beberapa $am (* ) + $am), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endoto<in saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. 0%R sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih $arang terlihat pada kasus leptospirosis, "yme disease, dan brucellosis. ?e$ala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full! blo&n. #ontoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus ) ' minggu sebelum awitan ge$ala merupakan petun$uk diagnosis.

2emam 9el-Ebstein ("amba# ..), digambarkan oleh 9el dan Ebstein pada ++4, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma %odgkin ("%). %anya sedikit pasien dengan penyakit %odgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk "%. 9ola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung . ) ' hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. 9enyebab $enis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi $aringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

"amba# .. 9ola demam penyakit %odgkin (pola 9elEbstein). 1.$. Klasifikasi demam ,lasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.& 8ntuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa locali'ing signs.4 Tabel $. dan Tabel ). memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan. Tabel $. /iga kelompok utama demam yang di$umpai pada praktek pediatrik Lama demam %ada !m!mn a D minggu D minggu B minggu

Klasifikasi 2emam dengan locali'ing signs 2emam tanpa locali'ing signs Fever of unkno&n origin

Pen ebab te#se#in(

!nfeksi saluran nafas atas !nfeksi virus, infeksi saluran kemih !nfeksi, juvenile idiopathic arthritis

Tabel ). 2efinisi istilah yang digunakan Istila& 2emam dengan locali'ation 2emam tanpa locali'ation Definisi 9enyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik 9enyakit demam akut tanpa penyebab demam yang $elas setelah anamnesis dan pemeriksaan

fisik "etargi ,ontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya ?e$ala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk, cyanosis, hipo atau hiperventilasi :enandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam $iwa. #ontohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia Cakteremia menun$ukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia menun$ukkan adanya invasi bakteri ke $aringan, menyebabkan hipoperfusi $aringan dan disfungsi organ

To%ic appearance !nfeksi bakteri serius

Cakteremia dan septikemia

Demam den(an localizing signs 9enyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel ,.). 2emam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. 2iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.

Tabel ,. 9enyebab utama demam karena penyakit locali'ed signs Kelom%ok !nfeksi saluran nafas atas 9ulmonal ?astrointestinal Sistem saraf pusat Eksantem ,olagen Eeoplasma /ropis Pen akit !S93 virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika Cronkiolitis, pneumonia ?astroenteritis, hepatitis, appendisitis :eningitis, encephalitis #ampak, cacar air (heumathoid arthritis, penyakit ,awasaki "eukemia, lymphoma ,ala a>ar, cickle cell anemia

Demam tan%a localizing signs Sekitar &'F dari keseluruhan episode demam menun$ukkan tidak ditemukannya locali'ing signs pada saat ter$adi. 9enyebab tersering adalah infeksi virus, terutama ter$adi selama beberapa tahun pertama kehidupan. !nfeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel -. menun$ukan penyebab paling sering kelompok ini. 2emam tanpa

locali'ing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari .* bulan.* Tabel -. 9enyebab umum demam tanpa locali'ing signs Pen ebab !nfeksi /onto& CakteremiaGsepsis Sebagian besar virus (%%-*) !nfeksi saluran kemih :alaria 98(persistent pyre%ia of unkno&n origin) atau 789asca vaksinasi )rug fever #uvenile idiopathic arthritis Pet!n0!k dia(nosis /ampak sakit, #R9 tinggi, leukositosis /ampak baik, #R9 normal, leukosit normal 2ipstik urine 2i daerah malaria 9re-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, #R9 tinggi

Aaksinasi triple, campak Sebagian besar obat

Haktu demam ter$adi berhubungan dengan waktu vaksinasi Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Pe#sistent P #e1ia of 2nkno3n O#i(in *P2O+ !stilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa locali'ing signs bertahan selama minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyre%ia of unkno&n origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unkno&n origin (78-) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal . minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi minggu di rumah sakit.

Dafta# P!staka

1. El-Radhi 3S, #arroll 0, ,lein E, 3bbas 3. 7ever. 2alam@ El-Radhi S3,

#arroll 0, ,lein E, penyunting. #linical manual of fever in children. Edisi ke-6. Cerlin@ Springer-Aerlag1 &''6.h. -&(. 2. 7isher R?, Coyce /?. 7ever and shock syndrome. 2alam@ 7isher R?, Coyce /?, penyunting. :offetIs 9ediatric infectious diseases@ 3

3. 4. 5. 6. 7. 8.

problem-oriented approach. Edisi ke-(. Eew Jork@ "ippincott Hilliam K Hilkins1 &''5.h.. +-4.. El-Radhi 3S, Carry H. /hermometry in paediatric practice. 3rch 2is #hild &''*16 @.5 -*. 3vner 0R. 3cute 7ever. 9ediatr Rev &''61.'@5- .. 2el Cene AE. /emperature. 2alam@ Halker %,, %all H2, %urst 0H, penyunting. #linical methods@ /he history, physical, and laboratory e<aminations. Edisi ke-.. @Cutterworths1 66'.h.66'-.. 9owel ,R. 7ever. 2alam@ ,liegman R:, Cehrman RE, 0enson %C, Stanton C7, penyunting. Eelson te<tbook of pediatrics. Edisi ke- +. 9hiladelphia@ Saunders Elsevier1 &''4.h. #unha C3. /he clinical significance of fever patterns. !nf 2is #lin Eorth 3m 66*1 '@..-(( Hoodward /E. /he fever patterns as a diagnosis aid. 2alam@ :ackowick 93, penyunting. 7ever@ Casic mechanisms and management. Edisi ke-&. 9hiladelphia@ "ippincott-Raven1 664.h.& 5-.*