0

Authors :
Muhamad Irwan, S.Ked
Hendra Asputra, S.Ked
Yance Warman, S.Ked
T. Meidini Fitrani, S.Ked



Faculty of Medicine University of Riau
Pekanbaru, Riau
2008




Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk

PENATALAKSANAAN
DEMAM REUMATIK
1

PENDAHULUAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN
-
Demam reumatik adalah sindrom klinis sebagai akibat infeksi Streptokokus
hemolitik grup A, dengan salah satu gejala mayor yaitu, poliartritis migrans akut,
karditis, korea minor, nodul subkutan dan eritema marginatum
1,2,3,4
. Demam reumatik
biasanya terjadi akibat infeksi beta-streptokokus hemoliticus grup A pada saluran
pernafasan bagian atas.
1,2

Mekanisme patogenesis yang menimbulkan perkembangan demam rematik akut
belum diketahui secara pasti namun ada dua teori dasar yang berupaya menjelaskan
perkembangan sekuele faringitis streptokokusus grup A ini, yakni pengaruh toksis yang
dihasilkan oleh toksin ekstra seluler streptococcus grupa A pada organ sasaran seperti
miokardium, katup, sinovium dan otak, dan kelainan respon imun oleh hospes
manusia.
4,5

Perjalanan klinis demam reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium. Stadium I
berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman streptokokus B hemolitikus grup A.
Umumnya keluhan berupa demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, muntah, dan
bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan
eksudat di tonsil yang menyertai tanda-tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening
submandibular seringkali membesar. Stadium II disebut juga periode laten, yaitu masa
antara infeksi streptokokus dengan permulaan gejala demam reumatik, biasanya periode
ini berlangsung 1-3 minggu. Stadium III adalah fase akut demam reumatik, saat
timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik. Manifestasi klinis tersebut
dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifik demam
reumatik. Gejala peradangan umum biasanya penderita mengalami demam yang tidak
tinggi, anoreksia, lekas tersinggung dan berat badan tampak menurun, anak pucat
karena anemia, athralgia, sakit perut. Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan
tanda-tanda reaksi peradangan akut berupa terdapatnya C reaktiv protein dan
leukositosis serta meningginya laju endap darah. Titer ASTO meninggi pada kira-kira
80% kasus. Pada pemeriksaan EKG dapat dijumpai pemanjangan interval PR. Sebagian
gejala-gejala peradangan umum dikelompokkan sebagai gejala minor. Manifestasi
spesifik berupa karditis, poliartritis migrans, korea, eritema marginatum, nodul subkutan
dikelompokkan sebagai gejala mayor
4,5,6

2
Pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis demam
reumatik dengan biakan tenggorok, ASTO, DNAase B dan uji AH, LED faktor
rheumathoid, uji adanya antibodi anti nuklear, dan penentuan kadar komplemen, gamma
globulin serum, elektrokardiogram dan rontgenogram dada.
5

Kriteria diagnosis demam reumatik akut (DRA) berdasarkan Kriteria Jones
(revisi 1992), ditegakkan bila ditemukan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor
ditambah 2 kriteria minor, ditambah dengan bukti infeksi streptokokus grup A
tenggorok positif dan peningkatan titer antibodi Streptokokus
2,3,4,5,6,7,8,9

Jantung merupakan satu-satunya organ yang dapat menderita kelainan permanen
akibat demam rematik. Sebagian penderita demam reumatik akut dengan valvulitis
dapat melewati stadium III dan sembuh tanpa gejala sisa katup, sebagian lagi akan
tenang dengan meninggalkan gejala sisa katup, dengan atau tanpa kardiomegali atau
gagal jantung
3,4
.
Kriteria derajat penyakit demam reumatik ini terbagi 4 yakni, derajat 1 dengan
artritis atau korea tanpa karditis. Derajat 2 dengan karditis tanpa kardiomegali. Derajat 3
dengan karditis disertai gagal jantung. Derajat 4 dengan karditis yang disertai gagal
jantung.
7
Kelainan katup yang paling sering ditemukan adalah katub mitral, kira-kira 3
kali lebih banyak dari pada katub aorta. Komplikasi yang dapat timbul antara lain
insufisiensi Mitral, stenosis mitral dan insufisiensi aorta.
3.,4,6

-
-













3
PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK

Terapi demam reumatik akut dapat dibagi menjadi lima pendekatan :
8

PENGOBATAN KAUSAL
Pengobatan kausal dilakukan dengan cara eradikasi kuman Streptokokus pada
saat serangan akut dan pencegahan sekunder demam rematik. Cara pemusnahan
Streptokokus dari tonsil dan faring sama dengan pengobatan faringitis Streptokokus,
yakni pemberian penisilin benzatin intramuskuler dengan dosis 1,2 juta unit untuk
pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600.000 samapi 900.000 unit untuk pasien
dengan berat badan < 30 kg. Penisilin oral 400.000 unit (250 mg) diberikan 4 kali sehari
selama 10 hari dapat digunakan sebagai alternatif. Eritromisin 50 mg/kgBB sehari
dibagi 4 dosis yang sama, dengan maksimum 250 mg 4 kali sehari selama 10 hari
dianjurkan untuk pasien yang alergi penisiin. Obat lain seperti sefalosforin yang
diberikan dua kali sehari selama 10 hari juga efektif untuk pengobatan faringitis
streptokokus, seperti pada tabel di bawah ini :
5,8

Tabel 2.1 Pengobatan eradikasi kuman Streptokokus
Pemberian Jenis antibiotik Dosis Frekuensi
Intramuskuler Penisilin Benzatin BB > 30 kg 1,2 juta
BB< 30 kg 600.000
Satu kali
Oral -Penisilin V
-Eritromisin
-Yang lain seperti
Sefalosporin,
Klindamisin,
Nafsilin,
Amoksisilin
400.000/250 mg
50 mg/kgBB/hari
Dosis bervariasi
4 x/hari selama 10 hari
4x/hari selama 10 hari
Cara pencegahan sekunder yang diajukan The American Heart Association dan
WHO yaitu dengan pemberian suntikan penisilin berdaya lama setiap bulan. Pada
keadaan-keadaan khusus, atau pada pasien resiko tinggi, suntikan diberikan setiap 3
minggu. Meskipun nyeri suntikan dapat berlangsung lama, tetapi pasien lebih suka
dengan cara ini karena dapat dengan mudah dan teratur melakukannya satu kali setiap 3
atau 4 minggu, dibandingkan dengan tablet penisilin oral setiap hari. Preparat sulfa yang
4
tidak efektif untuk pencegahan primer terbukti lebih efektif dari pada penisilin oral
untuk pencegahan sekunder. Dapat juga digunakan sulfadiazin yang harganya lebih
murah daripada eritromisisn, seerti tertera pada tabel dibawah ini.
5,8

Tabel 2.2 Pencegahan sekunder demam reumatik
Pemberian Jenis Antibiotik Dosis Frekuensi
Intramuskuler Penisilin Benzatin BB>30 kg 1,2 juta
BB<30 kg 600.000
Setiap 3-4 minggu
Oral Penisilin V
Eritromisin
Sulfadiazin
250 mg
250 mg
BB > 30 kg 1gr
BB< 30 kg 0,5 gr
2 kali sehari
2 kali sehari
Sekali sehari
Sekali sehari
Lama pemberian pencegahan sekunder sangat bervariasi, bergantung pada
berbagai faktor, termasuk waktu serangan dan serangan ulang, umur pasien dan keadaan
lingkungan. Makin muda saat serangan, makin besar kemungkinan untuk kumat, setelah
pubertas kemungkinan kumat cenderung menurun. Sebagian besar kumat terjadi dalam
5 tahun pertama sesudah serangan terakhir. Dengan mengingat faktor-faktor tersebut,
maka lama pencegahan sekunder disesuaikan secara individual. Pasien tanpa karditis
pada serangan sebelumnya diberikan profilaksis minimum lima tahun sesudah serangan
terakhir, sekurangnya sampai berumur 18 tahun.
Pencegahan sekunder harus dilanjutkan selama pasien hamil, akan tetapi
sebaiknya tidak dipakai sulfadiazin karena mendatangkan risiko terhadap janin. Remaja
biasanya mempunyai masalah khusus terutama dalam ketaan minum obat, sehingga
perlu upaya khusus terutama dalam ketaatannya minum obat, sehingga perlu upaya
khusus mengingat risiko terjadinya kumat cukup besar. Untuk pasien penyakit jantung
reumatik kronik, pencegahan sekunder untuk masa yang lama, bahkan seumur hidup
dapat diperlukan, terutama pada kasus yang berat. Beberapa prinsip umum dapat
dikemukakan pada tabel berikut.
8

Tabel 2.3 Durasi pencegahan sekunder demam reumatik
Kategori Durasi
Demam rematik dengan karditis
dan kelainan menetap
Demam rematik dengan karditis
tanpa kelainan katub yang
10 th sejak episode terakhir sampai usia
40 th. Kadang seumur hidup
10 th atau sampai berusia 25 th
5 th atau sampai berusia 18 th
5
menetap
Demam rematik tanpa karditis
-
PENGOBATAN SUPORTIF
1. Tirah Baring
Semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring, jika mungkin di rumah
sakit. Tirah baring di rumah sakit untuk pasien demam reumatik derajat 1 , 2, 3 dan 4
berturut-turut 2, 4, 6,12 minggu. Serta lama rawat jalan untuk pasien demam reumatik
derajat 1,2,3 dan 4 berturut-turut 2, 4, 6, 12 minggu. Karditis hampir selalu terjadi
dalam 2-3 minggu sejak dari awal serangan, hingga pengamatan yang ketat harus
dilakukan selama masa tersebut. Sesudah itu lama dan tingkat tirah baring bervariasi.
Tabel berikut merupakan pedoman umum untuk mendukung rekomendasi tersebut.
7,8

Tabel 2.4 Pedoman umum tirah baring dan rawat jalan pada pasien demam reumatik
Status karditis Penatalaksanaan
Derajat 1
(tanpa karditis)
Derajat 2
(Karditis tanpa kardiomegali)
Derajat 3
(Karditis dengan kardiomegali)
Derajat 4
( Karditis dengan gagal jantung)
Tirah baring selama 2 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
2 minggu dengan salisilat
Tirah baring selama 4 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
4 minggu
Tirah baring selama 6 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
6 minggu
Tirah baring ketat selama masih ada
gejala gagal jantung dan sedikit demi
sedikit rawat jalan selama 12 minggu
-
2. Diet
Tujuan diet pada penyakit jantung adalah memberikan makanan secukupnya
tanpa memberatkan kerja jantung, mencegah atau menghilangkan penimbunan garam
atau air. Syarat-syarat diet penyakit jantung antara lain: energi yang cukup untuk
mencapai dan mempertahankan berat badan normal, protein yang cukup yaitu 0,8
gram/kgBB, lemak sedang yaitu 25-30% dari kebutuhan energi total (10% berasal dari
lemak jenuh dan 15% lemak tidak jenuh), Vitamin dan mineral cukup, diet rendah
6
garam 2-3 gram perhari, makanan mudah cerna dan tidakmenimbulkan gas, serat cukup
untuk menghindari konstipasi, cairan cukup 2 liter perhari. Bila kebutuhan gizi tidak
dapat dipenuhi melalui makanan dapat diberikan tambahan berupa makanan enteral,
parenteral atau sulemen gizi.
-
3. Pengobatan simptomatis
Pengobatan anti radang amat efektif dalam menekan manifestasi radang akut
demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respon yang cepat dari artritis terhadap
salisilat dapat membantu diagnosis. Pengobatan anti radang yang lebih kuat seperti
steroid amat bermanfaat untuk mengendalikan perikarditis dan gagal jantung pada
karditis akut, tetapi tidak berpengaruh terhadap sekuelejangka lama demam reumatik
aktif, yaitu insiden penyakit jantung reumatik. Respon yang baik terhadap steroid tidak
berarti memperkuat diagnosis demam reumatik karena kebanyakan artritis, termasuk
artritis septik, berespon baik terhadap steroid, setidaknya pada stadium awal.
5,8

Obat anti radang seperti salisilat dan steroid harus ditangguhkan bila atralgia
atau artritis yang meragukan merupakan satu-satunya manifestasi, terutama apabila
diagnosis belum pasti. Analgesik murni, seperti asetaminofen dapat digunakan karena
dapat mengendalikan demam dan membuat pasien merasa enak namun tidak
sepenuhnya mengganggua perkembangan poliartritis migrans. Munculnya poliartritis
migrans yang khas dapat menyelesaikan masalah diagnosis. Pasien dengan artritis yang
pasti harus diobati dengan aspirin dalam dosis terbagi 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari
selama 2 samapi 6 minggu berikutnya. Kadang diperlukan dosis yang lebih besar.
Pada pasien karditis, terutama jika ada kardiomegali atau gagal jantung, aspirin
seringkali tidak cukup mengendalikan demam, rasa tidak enak serta takikardi. Pasien ini
harus ditangani dengan steroid, prednison adalah steroid terpilih, mulai dengan dosis 2
mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi, maksimum 80 mg/hari. Pada kasus yang sangat
akut dan parah, tetapi harus dimulai dengan metil prednisolon intravena (10 sampai 40
mg), diikuti dengan prednison oral. Sesudah 2 sampai 3 minggu prednison dapat
dikurangi bertahap dengan pengurangan dosis harian sebanyak 5 mg setiap 2 samapi 3
hari. Bila penurunan ini dimulai, aspirin dengan dosis 75 mg/kgBB/hari harus
ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 minggu setelah prednison dihentikan. Terapi
tumpang tindih ini dapat mengurangi insiden rebound klinis pasca terapi, yaitu
munculnya kembali manifestasi klinis segera setelah terapi dihentikan.Berikut
7
merupakan terapi anti radang yang dianjurkan untuk mengendalikan manifestasi demam
rematik
.8

Tabel 2.5 Obat anti radang yang dianjurkan pada demam reumatik
8,9

Manifestasi Klinis Pengobatan
Artralgia Hanya analgesik (mis: asetaminofen)
Artritis
Salisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu dan 25
mg/kgBB/hari selama 4-6 minggu
Karditis
Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu,
tapering off 2 minggu, salisilat 75 mg/kg/BB/hari pada
minggu kedua, dianjurkan selama 6 minggu

Penatalaksanaan demam reumatik dan reaktivasi penyakit jantung reumatik
seperti pada tabel di bawah ini :
6

Tabel 2.6 Tatalaksana demam reumatik dengan reaktivasi penyakit jantung reumatik
Manifestasi Klinis Tirah baring
Obat anti
inflamasi
Kegiatan
Artritis
Tanpa Karditis
Total : 2 Minggu
Mobilisasi
bertahap 2
Minggu
Asetosal
100 mg/kgBB
selama 2 minggu
75mg/kgBB
selama 4minggu
berikutnya
Masuk sekolah
setelah 4
minggu, bebas
berolah raga
Artritis + Karditis
tanpa Kardiomegali
Total 4 Minggu
Mobilisasi
bertahap 4
minggu
Asetosal
100 mg/kgBB
selama 2 minggu
75mg/kgBB
4mgg berikutnya
Masuk sekolah
setelah 2
minggu, bebas
berolah raga.
Artritis+kardiomegali Total 6 minggu
Mobilisasi
bertahap 6
minggu
Prednison
2mg/kgBB
selama 2 minggu,
tap off selama 2
minggu
Masuk sekolah
setelah 12
Minggu, jangan
olah raga berat
atau kompetitif
8
Asetosal
75 mg/kgBB
Mulai awal
minggu ke 3
selama 6 minggu.
Artritis+Kardiomegali+
Dekomp. Kordis
Total selama
dekomp. Kordis
mobilisasi
bertahap
Prednison
2mg/kgBB
selama 2 minggu,
tap off selama 2
minggu
Asetosal
75 mg/kgBB
Mulai awal
minggu ke 3
selama 6 minggu.
5 tahun
Masuk sekolah
setelah 12
Minggu, dekom
teratasi selama
17 minggu
dilarang olah
raga.

Pengobatan Karditis
Pengobatan karditis masih kontroversial, terutama untuk pemilihan pengobatan
pasien dengan aspirin atau harus steroid. Digitalis diberikan pada pasien dengan karditis
yang berat dan gagal jantung. Dosis digitalisasi total adalah 0,04-0,06 mg/kg dengan
dosis maksimum 1,5 mg. Dosis rumatnya adalah antara sepertiga sampai seperlima
dosis digitalisasi total, diberikan dua kali sehari. Pengobatan obat jantung alternatif
dipertimbangkan bila pasien tidak berespon terhadap digitalis.
8


Pengobatan Korea
Pada kasus korea yang ringan pada umumnya hanya memerlukan tirah baring. Pada
kasus berat, obat antikonvulsan mungkin dapat mengendalikan korea. Obat yang sering
dipergunakan adalah fenobarbital dan haloperidol. Keberhasilan obat ini bervariasi.
Fenobarbital diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg tiap 6 sampai 8 jam, bergantung
pada respon klinis. Pada kasus berat, kadang diperlukan 0,5 mg setiap 8 jam. Obat
antiradang tidak diperlukan pada korea, kecuali pada kasus yang sangat berat, dapat
diberikan steroi
-
9
4. Pengobatan Rehabilitatif
Pengobatan rehabilitatif untuk pasien demam reumatik sesuai dengan derajat
penyakitnya. Untuk pasien demam reumatik derajat 1, kegiatan olahraga dapat
dilakukan setelah 4 minggu pulang perawatan di rumah sakit. Untuk derajat 2, kegiatan
olahraga bukan kompetisi dapat dilakukan setelah 8 minggu pulang perawatan di rumah
sakit. Untuk derajat 3, kegiatan olahraga bukan kompetisi dapat dilakukan setelah 12
minggu pulang dari rumah sakit. Sedangkan untuk derajat 4 tidak boleh melakukan
kegiatan olahraga.
-
5. Pengobatan operatif
a. Mitral stenosis
Prinsip dasar pengelolaan adalah melebarkan lubang katup mitral yang menyempit,
tetapi indikasi intervensi ini hanya untuk penderita kelas fungsional III ke atas.
Intervensi dapat bersifat bedah (valvulotomi, rekonstruksi aparat sub valvular,
kommisurotomi atau penggantian katup.
b. Insufisiensi Mitral
Penentuan waktu yang tepat untuk melakukan pembedahan katup pada penderita
insufisiensi mitral masih banyak diperdebatkan. Namun kebanyakan ahli sepakat bahwa
tindakan bedah hendaknya dilakukan sebelum timbul disfungsi ventrikel kiri. Jika
mobilitas katup masih baik, mungkin bisa dilakukan perbaikan katup (valvuloplasti,
anuloplasti). Bila daun katup kaku dan terdapat kalsifikasi mungkin diperlukan
penggantian katup (mitral valve replacement). Katup biologik (bioprotese) digunakan
terutama digunakan untuk anak dibawah umur 20 tahun, wanita muda yang masih
menginginkan kehamilan dan penderita dengan kontra indiksi pemakaian obat-obat
antikoagulan. Katup mekanik misalnya Byork Shiley, St.Judge dan lain-lain, digunakan
untuk penderita lainnya dan diperlukan antikoagula untuk selamanya.
c. Stenosis Aorta
Pasien dengan gejala-gejala akibat stenosis aorta membutuhkan tindakan operatif.
Pasien tanpa gejala membutuhkan penanganan yang sangat hati-hati serta follow up
untuk menentukan kapan tindakan bedah dilakukan. Penanganan stenosis dengan
pelebaran katup aorta memakai balon mai diteliti. Pasien-pasien yang dipilih adalah
pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penggantian katup karena usia, adanya
penyakit lain yang berat, atau menunjukkan gejala yang berat. Pasien-pasien dengan
gradien sistolik 75 mmHg harus dioperasi walaupun tanpa gejala. Pasien tanpa gejala
10
tetapi perbedaan tekanan sistolik kurang dari 75 mmhg harus dikontrol setiap 6 bulan.
Tindakan operatif harus dilaksanakan bila pasien menunjukkan gejala terjadi
pembesaran jantung, peningkatan tekanan sistolik aorta yang diukur denagn teknik
doppler. Pada pasien muda bisa dilakukan valvulotomi aorta sedangkan pada pasien tua
membutuhkan penggantian katup. Risiko operasi valvulotomi sangat kecil, 2% pada
penggantian atup dan risiko meningkat menjadi 4% bila disertai bedah pintas koroner.
Pada pembesaran jantung dengan gaga jantung, risiko naik jadi 4 sampai 8%. Pada
pasien muda yang tidak bisa dilakukan valvulotomi penggantian katup perlu dilakukan
memakai katup sintetis. Ahli bedah bisa menggunakan katup jaringan
(Porsin/pericardial) untuk pasien-pasien lebih tua. Keuntungan katup jaringan ini adalah
kemungkinan tromboemboli jarang, tidak diperlukan antikoagulan, dan perburukan
biasanya lebih lambat bila dibandingkan dengan memakai katup sintetis.
d. Insufisiensi Aorta
Pilihan utuk katup buatan ditentukan berdasarkan umur, kebutuhan, kontra indikasi
untuk koagulan, serta lamanya umur katup. Penderita dengan katup jaringan, baik
porsin atau miokardial mungkin tidak membutuhkan penggunaan antikoagulan jangka
panjang. Risiko operasi kurang lebih 2% pada penderita insufisiensi kronik sedang
dengan arteri koroner normal. Sedangkan risiko operasi pada penderita insufisiensi berta
dengan gagal jantung, dan pada penderita penyakit arteri, bervariasi antara 4 sampai
10%. Penderita dengan katup buatan mekanis harus mendapat terapi antikoagulan
jangka panjang.
-
-











11

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

1. Kisworo B. Demam Reumatik. Cermin Dunia Kedokteran. No 116. Jakarta.
1997
2. Chin Thomas & Wisley C. Reumatik Fever, http:// www.emedicine.com [
diakses tanggal 20 September 2007]
3. Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : FKUI, 2002.
599-613.
4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta :
FKUI, 1997. 734-758
5. Behrman. Kliegman. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol 2. Jakarta : EGC,
2000. 929-935
6. Pusponegoro D hardiono. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi 1.
Jakarta : IDAI, 2004.149-153
7. Tambunan Taralan. Buku Panduan Tatalaksana & Prosedur Baku Pediatrik.
Jakarta : FKUI, 141-142
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Binarupa
Aksara, 1994. 307-313
9. Mansjoer Arif et al. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : FKUI,
2000.454-457

Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk