LAPORAN KASUS Dispepsia dan Rheumatoid Arthritis

Oleh
NIK

: Siti Halimah bt Mariani

: 11.2012.234

Dr. Pembimbing : dr.Briliana SpPD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UKRIDA/RSUD TARAKAN April 2013

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Agama Jenis kelamin Status perkahwinan Pekerjaan Alamat : Ny. Dedeh : 60 tahun : Islam : Perempuan : Menikah dengan 3 anak : Pegawai negeri Sipil : Griya Serpong Asri Blok G 5/2 RT 001/007 Suradita, Tangerang

RIWAYAT MEDIS (Diambil dari rekam medis tanggal 16 Mei 2013)

Keluhan utama: Nyeri ulu hati 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah mendapat pengobatan dan pernah dirawat di RS Tarakan dengan keluhan nyeri ulu hati dan sakit- sakit sendi tangan dan kaki. Pasien saat itu mengeluh nyeri pinggang, nyeri betis kanan, kedua lutut dan jari jarinya kaku. Pasien mengatakan mempunyai riwayat rheumatoid artritis sejak 30 tahun lalu dan mengkonsumsi obat pyroxicam dan prednisone. Pasien mempunyai keluhan untuk berjalan karena nyeri lututnya itu sehingga terpaksa menggunakan kerusi roda untuk bergerak. Pasien pernah melakukan fisioterapi bagi masalah sakitnya itu. Ibu dan saudara kandung pasien juga mengalami hal yang sama. 2 orang anaknya juga sudah mulai mempunyai keluhan nyeri sendi jari-jari tangan. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Pasien menyangkal sering telat makan, tidak mengkonsumsi alkolol, tidak merokok dan tidak mempunyai kebiasaan minum kopi. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Pasien juga sakit kepala, terdapat mual, muntah 1 kali sehari dengan kuantiti setengah gelas aqua berisi makanan, perut terasa kembung dan badan lemas. Sakit perutnya ini dikatakan tidak disebabkan oleh sering telat makan. Pasien telah mengkonsumsi paracetamol tetapi nyeri ulu hatinya itu

tidak membaik. Nafsu makan nya baik iaitu 3 kali sehari. BAB nya normal tidak encer dan tidak terdapat darah, BAK nya juga normal. Pasien tidak demam. Keluhan nyeri sendi lutut, jari - jari kaku masih dirasakan pasien. Sendi lutut berasa panas bila di pegang, tidak terdapat krepitasi dan tidak merah. Sendi jari-jari tangganya membesar seperti membengkak. Jari-jari sukar digerakkan dan nyeri. Setelah 1 hari dirawat di rumah sakit, pasien mengeluh pusing, keluhan yang sebelum ini dinyatakan masih menetap. Hari ke 2 di rumah sakit, nyeri lutut dan jari-jari tangan yang kaku sudah mulai berkurang. Nyeri ulu hati sudah semakin membaik pada hari ke 3 di rumah sakit. Nafsu makan, BAB dan BAK normal. Pasien juga bisa berjalan dengan perlahan tetapi dengan menggunakan tongkat.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), sakit jantung (-) Asma, alergi, sakit ginjal (-)

Riwayat Keluarga Ibu pasien mempunyai sakit darah tinggi. Ibu, saudara kandung mempunyai riwayat sakit rheumatoid arthritis 2 org anak perempunnya mulai sakit sendi jari

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi Pasien sudah menikah Kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol (-) Riwayat penggunaan obat-obatan (-)

Anamnesis sistem (review of system) Kulit Kepala sebelumnya : tidak demam, perubahan warna (-) : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami trauma

Mata penglihatan Telinga Hidung Mulut

: mata tidak eksoftalmus dan tidak ada keluhan gangguan atau penurunan

: Tidak ada keluhan gangguan pendengaran : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri : muntah 1x sehari berisi makanan

Tenggorokan : Tidak ada keluhan Leher Dada Abdomen : Tidak ada keluhan : Pasien tidak berdebar. Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir. BAB

dan BAK normal Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer Haid : sudah tidak haid

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan Ekstremitas : nyeri kedua lutut, nyeri sendi jari tangan, gambaran khas jari-jari tangan

(tonjolan pada sendi)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mmHg, N : 82kali/ menit, regular, isi cukup, P: 21 kali/ menit, S: 36.5 C BB : 48kg, TB : 155 cm, IMT: 19.97kg/m2 Kulit : turgor cukup, ptekie/purpura/ekimosis (-), Mata : tidak eksoftalmus, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya normal Mulut : mukosa basah, oral hygiene buruk (caries dentis (+), kalkulus (-)), tidak memakai gigi palsu; lidah basah Turgor dahi baik, turgor suprasternal baik Leher : tidak terdapat pembesaran leher. KGB membesar (-) Tekanan vena jugularis : normal

Thoraks : spider nevi (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris saat statis maupun dinamis : fremitus kiri dan kanan sama : sonor pada kedua lapang paru : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi sternalis kanan Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada sela iga V 1 jari medial linea midklavikular kiri : batas jantung kiri di linea midclavicula, batas jantung kanan pada garis

Abdomen Inspeksi Palpasi : tidak membuncit, caput medusa (-) : dinding abdomen lemas, hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri

tekan, tidak teraba ballotement. Perkusi Auskultasi Ekstremitas: o Kekuatan motorik 5555 / 5555 5555 / 5555 o Refleks fisiologis: Refleks achilles + / + Refleks Patella + / + Refleks biseps + / + : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-) : bising usus normal

o Refleks patologis - / o Kedua kaki teraba hangat o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik o Sensorik : dalam batas normal o Palmar eritem -/o Edema - / LABORATORIUM

(17/04/2013) JENIS HEMATOLOGI (Darah Rutin) Hemoglobin (11-16.5) Hematokrit (35-45) Eritrosit (4-5) Lekosit (4,000-10,000) Trombosit (150000-450000) Hitung Jenis Basofil (0-1) Eosinofil (1-2) Batang (2-6) Neutrofil (54-62) Limfosit (25-33) Monosit (3-7) Laju Endap Darah (0-20) Fungsi Liver AST (SGOT) [<32] ALT (SGPT) [<33] Bilirubin total (<1.1) Bilirubin Direk ( <0.6) Protein Total(6.2- 8.4) Albumin (3.5-5.2) Globulin (1.5-3.0) Fungsi Ginjal Ureum (15-50) Kreatinin (0.6-1.3) Asam urat (2.6-6) Elektrolit 20/2/2013 16.4g/dL 48.7% 6.86juta/uL 7.400/mm3 330,000/mm3 0% 2% 0% 57% 34% 7% 77mm/jam 32U/L 26U/L 0.94mg/dL 0.28 mg/dL 6.97 g/dL 3.86 g/dL 3.11 g/dL 31mg/dL 0.88mg/dL 8.7mg/dL 18U/L 12U/L 1.14 mg/dL 0.25 mg/dL 4.91 g/dL 2.67 g/dL 2.24 g/dL 14mg/dL 0.57mg/dL 2.6mg/dL 13/5/2013 12.0g/dL 39.4% 4.91juta/uL 9.700/mm3 319.000/mm3 14/5/2013

Natrium (Na) [135-150] Kalium (K) [3.6-5.5] Clorida (Cl) [98-100] Gula Darah Glukosa Darah Sewaktu (<140) Immunoserologi Jenis Lab CRP Kuantitatif (0.8) Rheumatoid Factor (-ve)

129mEq/L 4.0mEq/L 104 mEq/L 121

143 mEq/L 3.7 mEq/L 99 mEq/L 94 60

23/2/2013 12.80 mg/dL positif

4/3/2013 3.20 mg/dL

14/5/2013 3.20 mg/dL

Elektrokardiogram 2/3/2013 Heart rate : 64x/menit Kesan : gambaran sinus

13/5/2013 Heart rate : 104x/menit Kesan :Gambaran sinus

RINGKASAN Perempuan 60 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati sejak sehari SMRS. Nyerinya itu tidak menjalar ke bahagian lain dan tidak disebabkan karena kebiasaan telat makan. Pasien juga mengatakan sakit kepala, mual dan muntah 1 kali/hari dengan kuantiti setengah aqua gelas berisi makanan. Pasien juga mengeluh perut berasa kembung dan badan lemas. Demam disangkal pasien. Pasien juga mengeluh nyeri lutut, serta kaku pada jari-jari tangannya. Keluhan tersebut telah dialami pasien sejak 30 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan mengkonsumsi piroxicam dan prednisone. Pada pemeriksaan fisik didapatkan panas pada bagian sendi lutut kanan pasien, tidak merah dan tidak terdapat krepitasi. Sendi-sendi jari mengalami keterbatasan apabila digerakkan. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan laju endap darah meningkat (77mm/jam), CRP Kuantitatif meningkat (3.2mg/dL) dan Rheumatoid Factor positif. Pemeriksaan darah lengakap dan EKG dalam batas normal.

DAFTAR MASALAH 1. Dispepsia sindrome 2. Rheumatoid Arthritis

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Dispepsia sindrome Dipikirkan Dispepsia syndrome berdasarkan adanya keluhan nyeri ulu hati. Pasien mengatakan nyeri tersebut hilang timbul. Pasien juga mengatakan pernah berlaku hal seperti ini dan nyeri tersebut akan membaik selepas makan obat dari dokter. Kebiasaan telat makan dan makan makanan pedas disangkal pasien. BAB normal tidak encer, tidak hitam dan tidak mengandungi darah. Pasien mengeluh mual dan muntah 1x/hari dengan kuantitas setengah aqua gelas berisi makanan yang dimakan. Perut terasa penuh dan sakit kepala. Selain itu, pasien juga mengatakan mengkonsumsi NSAID untuk menghilangkan nyeri sendi yang diderita sejak 30 tahun lalu. pemeriksaan fisik, kesedaran umum tampak askit sedang dan compos mentis. Tekanan darah 110/80, nadi 82x/menit, RR 21x/menit dan suhu 36.5oC. pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di daerah ulu hati. Pemeriksaan penunjang, darah lengkap dalam batas normal

Rencana diagnostik: Pemeriksaan USG Endoskopi

Rencana pengobatan: Omeprozol 3x20mg Domperidone 3x10mg

Rencana edukasi: menghindari makanan yang dapat merangsang peningkatan lambung menghentikan obat yang menginduksi dyspepsia menghentikan merokok, meminimalisir stres.

2. Rheumatoid Arthritis

Dipikirkan Rheumatoid Arthritis berdasarkan adanya keluhan nyeri sendi lutut, dan kekakuan sendi-sendi jari tangan. Nyeri tersebut sudah dialami sejak 30 tahun yang lalu. Nyeri lutut yang dialami menyebabkan pasien sukar berjalan. Terdapat riwayat sakit yang sama dalam keluarga. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan lutut kanan teraba panas, tidak merah dan tidak terdapat krepitasi. Jari-jari tangan kanan dan kiri kaku dan sukar digerakkan. Terdapat benjolan di persendian jari-jari tersebut. Pemeriksaan penunjang, didapatkan CRP kuantitatif meningkat (3.20 mg/dL), rheumatoid factor positif, LED meningkat (77mm/jam) Rencana diagnostik: Analisis cairan sendi Radiologi tangan dan kaki Biopsy sinovium/ nodul rheumatoid

Rencana pengobatan: Piroxicam tab 3x5mg Klorokuin tab 1x250mg Prednisone tab 2x 5mg

Rencana edukasi Memberikan penyuluhan dan menerangkan tentang sakit tersebut Proteksi sendi, terutama pada stadium akut

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Perempuan berusia 36 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan, benjolan tidak nyeri, dan tidak gatal. Berat bdana pasien turun manakala nafsu makannya baik. Pemeriksaan fisik TD 120/80mmHg, Nadi 108x/menit, teraba benjolan berupa nodul dengan ukuran 4cmx4cm, konsistensi lunak, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), bruit (-). Pemeriksaan EKG ditemukan sinus takikardia. Hasil laboratorium didapatkan kadar T4 bebas 1.840 ng/L dan TSH 0.010 IU/mL.

Prognosis: - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam