1

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie " Nicolae Testimianu "

Catedra de Chirurgie Generala si Semiologie

eful catedrei: d.h..m., prof. univ.:

GHIDIRIM Gheorghe

Conductorul grupei: cercettor tiintific

sup.-dr. n med.:BESCHIERU Eugen

Foaie de observaie clinic

A bolnavului:Baleca Ion Dumitru

Curator: studenta Repedi Inna anul IV, gr. 1402 Facultatea: Medicin General
Data examinarii: 03.10.2012 Data prezentariifoii de observatie: 10.10.2012 Nota:

Chiinu 2012
1

I. DATE GENERALE Data i ora mbolnavirii: 12.05.2012, ora 02:30 Data i ora adresrii ctre medic: 14.05.2021, ora 16:33 Data i ora adresrii pacientului n secia de internare: 14.05.2012, ora 17: 13 Data i ora adresrii pacientului n secia de chirurgie: 14.05.2012, ora 17: 35 Data externrii: 19.05.2012 Numrul de zile/pat: 5 zile Numele i prenumele: Lisaia Nadejda Data i anul naterii, vrsta: 14.04.1989, (19 ani) Sex: femenin; Profesiunea i specialitatea:Colegiu de Ecologie Domiciliu: mun. Chiinu, sec. Botanica, str. Burebista 68/2 Starea civil:celibatar; Data internrii :14.05.2012 ; Diagnosticul de trimitere: Apendicit acut ; Diagnosticul la internare: Apendicit acut ; Diagnosticul de baz: Apendicit acut flegmonoas subhepatic, peritonit seroas local; Boli concomitente : Nu sunt prezente. DATELE SUBIECTIVE: 1. Acuzele: La internare: - Dureri acute in abdomen; - Voma; - Slabiciuni, -Inapetenta, -Subfebrilitate. La momentul curatiei: -Dureri in plaga postoperatorie; -Hiporexie. 2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi): Pacienta se socoate bolnava de pe 12.05.2012, atunci cnd au nceput dureri n abdomen. Bolnava nu a acordat mare atentie durerilor deoarece erau neinsemnate. n dimineaa de 12 mai pacienta a plecat la colegiu. Dup spusele ei, n drum spre colegiu au aparut dureri acute in abdomen,
2

II.

care ncepeau a se localiza mai mult in hipogastrul drept (fosa iliaca dreapta). Pe parcusul ntregii zile ea simea dureri n aceast regiune, care tot cresteau n intensitate. n drum spre cas aceste dureri au impus-o s cheme ambulana n plin strad la orele 16:30. A fost internata n secia chirurgie cu suspecie la apendicit acut. 3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae): 1. Date biografice, condiii de via: - S-a nascut n oraul Soroca, ntr-o familie de muncitori, acum locuiete n or. Chiinu. n familie sunt 2 surori. - Condiiile de trai sunt bune. - Alimentaia, din punct de vedere calitativ i cantitativ a fost adecvat. - Necasatorita 2. Activitatea de munc: Este studenta la Colegiul de Ecologie din Republica Moldova. Nu se consider supusa unor noxe profesionale specifice. 4. Deprinderi nocive: Bolnava nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face abuz de cafea sau alte bauturi cu efect tonizant. 5. Antecedente patologice: Bolnava neag sa fi fost supusa anterior unor traume sau intervenii chirurgicale. 6. Anamneza alergologic: Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare, nepturi de insecte, fa de anumite animale sau plante, vaccinuri sau medicamente. 7. Anamneza de asigurare social: Polia de asigurare medical 8. Antecedente eredocolaterale: n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hemato-poietice sau ereditare. III. DATE OBIECTIVE (Status praesensobiectivus): InspeciaGeneral Starea general a bolnavei graviditate medie; Contiina: clar, tulburari absente. Poziia bolnavei este activ;
3

Expresia feei: obinuit; Tipul constituional: normostenic; Tegumentele calde,uscate, de culoare roz-pal. Erupii, depigmentaie, ulceraii, fistule, stelue vasculare nu sunt prezente. Elasticitatea este pstrat Unghiile si parul sunt nemodificate. esutul adipos subcutan dezvoltat, grosimea pliului n regiunea inghinala este 1.5cm Edeme nu se depisteaz. Ganglionii limfatici nu sunt mrii n volum i nu se palpeaz, indolori, mobili, de consisten moale i fr concreteri. Craniul este proporional cu corpul; punctele dolore lipsesc Gtul fr pulsaii exagerat a arterelor carotide i venelor. Glanda tiroid nu este mrit i nu e vizibil. Muchii: dezvoltai satisfctor ,conform virstei, indolori la palpare, fr induraii. Tonusul i fora musculara sunt n norm. Oasele sunt fr deformaii, la percuie sunt indolore, forma degetelor este pstrat. Articulaiile: forma este pstrat, micrile sunt n volum deplin, indolore, palpator crepitaii nu se determin. Aparatul respirator: Acuze La momentul examinrii, bolnava nu prezenta acuze la acest sistem. Inspecia Inspecia nu releva prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate. n regiunile anterioare ale feei nu se evideniaz puncte dureroase.Aripile nazale nu particip la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este raguit. Forma cutiei toracice este normal, normostenic, fosele supra- i infraclaviculare sunt pstrate. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie.Nu se remarc retracii i proeminri patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraiei este predominant toracic. Respiraia este relativ ritmic, cu aceeai amplitudine. Frecvena respirtorie este 17 respiraii pe minut Antropometria: Perimetrul cutiei toracice - 73 cm Excursia cutiei toracice -4,0 cm
4

Inspir maxim 74,5 cm Expir maxim - 70,5 cm Palparea Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform. Percuia Percuia comparativ: Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Percuiatopografic: nlimea apexurilor pulmonare Anterior Posterior Limea benzii Kronig Linia Parasternal Medioclavicular Axilaranterioar Axilarmedie Axilarposterioar Scapular Paravertebral Plmnuldrept 4 cm superior de clavicul La nivelul apofizei spinoase C VII 5 cm Plamnul sting 4 cm superior de clavicul La nivelul apofizei spinoase C VII 5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice Plmnuldrept Plamnul sting Spaiul V intercostal Coasta VI Coasta VI Coasta VII Coasta VII Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII Coasta IX Coasta IX Coasta X Coasta X Apofizaspinoas a Apofizaspinoas vertebreiTh XI vertebreiTh XI Plmnuldrept 3 cm Auscultaia
5

Mobilitatea limitei inferioare Plmnul sting 2 cm

Auscultativ pe toat aria de proiecie a suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel. Aparatul cardiovascular: Acuze La momentul examinrii, bolnava nu prezint acuze. Senzaii neplcute n regiunea cordului nu prezint n ziua curaiei.nsa n luna februarie a fost bolnava de grip, dup care periodic acuz palpitaii, ceea ce nu exclude o miopatie postinflamatorie.Edemele cardiace lipsesc.

Inspecia n regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor, turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. In regiunea precordial nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea epigastric lipsesc. La inspecia gtului nu am depistat deformaii, vasele se vizualizeaz n norm. Palparea ocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stnga, de putere, amplitudine i rezisten moderat, limea - 2cm. Btile inimii sunt sincrone cu pulsul periferic. Percuia Limitele matitii cardiace relative Dreapta Stnga 1,5 cm interior de linia 1,5 cm lateral de medioclavicular marginea dreapt a stng, n spaiul sternului intercostal V Limitelematitaiicardiace absolute Dreapta Corespunde Stnga Superioar liniei Cu 1-2 cm mai medial Spaiul IV intercostal
6

Superioar La nivelul coastei stngi III, cu 1 cm mai la stnga de linia parasternal

sternale stngi Configuraia cordului Spaii intercostale I II III IV V

de limita stng matitaii relative Dreapta

a sting pe parasternal

linia

0,5 n dreapta sternului 1 cm n dreapta sternului 2 cm n dreapta sternului 2,5 cm n dreapt asternului

Stnga 0,5 cm n stnga sternului 0,5 cm lateral de linia parasternal stng La nivelul liniei medioclaviculare stngi La nivelul liniei medioclaviculare stngi 1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

Auscultaia Zgomotele cardiace I i II sunt clare i ritmice. Zgomotele III i IV lipsesc.Prezena accenturii zgomotului II pe aort sau pe trunchiul pulmonar,scindarea sau dedublarea zgomotelor nu se atest.Sufluri, frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult. Examinarea vaselor sangvine La inspecia i palparea arterele radiale, arterelor carotide, femurale, poplitee, aa. Dorsalis pedis nu se atesta modificari patologice. Elasticitatea pereilor vasculari este normal. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mini, ritmic, regulat, plin, de tensiune moderata, aplitudine si forma fiziologica; frecventa - 100 b/min. La inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologic a lor. Starea venelor picioarelor este satisfacatoare. Tensiunea arteriala: sistolica: 120 mm col. Hg diastolica: 90 mm col. Hg Aparatul digestiv:
7

Acuze La momentul examinrii, bolnava acuz hiporexie. Inspecia Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice: Limba este roz, umed, fr depuneri; Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii; Dintii sunt in stare satisfctoare: (n)-protez; n-plomba; [n]-lipsa 87654321 1234567[8] 87654321 12345678 Abdomenul particip la actul de respiraie simetric. A avut scaun o singur dat dupa 3 zile de la operaie. Are plaga postoperatorie de dimensiuni 3cm in regiunea fosei iliace drepte, 3 cicatrici in urma laporoscopielor (infraombilical, suprapubian, 3 cm lateral n dreapta de la ombilic). Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, sau altor formaiuni nespecifice. Palparea superficial: Abdomenul este moale si nedureros in afara plagilor.n timpul palprii nu s-au depistat careva dereglri. Palparea profund: Din cauza plgii postoperatorii nu se poate efectua aceasta palpare. Percuia: Timpanism localizat in mezogastru (ansele intestinale), epigastru i hipocondrul stng(stomacul i flexura splenic a colonului). n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia: Auscultativ se atest valori normale ale peristaltismul pe suprafaa peretelui abdominal anterior. Se auscult 3 zgomote intestinale in minut Ficatul: Palparea Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consisten moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz. Percuia
8

Limitele ficatului dupa metoda Kurlov: De sus n jos: se percut pe linia medioclaviculara dreapt pn n spaiul intercostal IV (punctul 1) De jos n sus: pe linia medioclavicular dreapt pn la marginea rebordului costal (punctul 2) De sus n jos: pe linia mediana anterioar pn n spaiul intercostal IV (punctul 3) De jos n sus: pe linia median pn la apendicele xifoid (punctul 4) Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat (punctul 5). a) ntre punctul 1 i 2 9 cm; b) ntre punctul 3 i 4 8 cm; c) ntre punctul 3 i 5 7 cm. Vezica biliar: Palparea: Vezica biliar nu se palpeaz. Percuia: Simptoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative. Pancreasul: Palparea: Este mrimi normale i nu se palpeaz. Percuia: Sunet percutor submat. Fluctuaia nu se determin. Splina: Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Palpaia Palpator splina nu se determin i nu e dureroas la palapare. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.
9

10

Sistemul urinar: Acuze: Pacienta acuze nu prezint.Miciunile sunt de 2-4 ori pe zi, fr senzaii de discomfort. Cantitatea de urin pentru 24 h este 1000ml. Inspecia: Nu sunt prezente tumefacii n regiunea lombar. Hiperemia pielii n aceast regiune este absent. Edeme pe fa i sub ochi nu se depisteaz. Alte particulariti nu se observ. Percuia: Semnul Giordani negativ bilateral. Palparea: Rinichii nu sunt marii i sunt de marimi normale. Vezica urinar la palpare este indolor, de o form oval. IV.STATUSUL LOCAL(STATUS LOCALIS): Plag aseptic in regiunea fosei iliace drepte de dimensiune 3 cm. La inspecie imprejurul plagii pielea este hiperemiat. La palpare mariginii plgii este dureroasa i ndurat. Plaga este in faza de regenerare, tipul regenerare primar a plgii. Plga este suturata cu fire din capron i acoperite cu pansament aseptic. PLAN DE INVESTIGAII 1. Ultrasonografia; 2. ECG; 3. Analiza generala a sngelui; 4. Analiza generala a urinei; 5. Laporoscopie diagnostic.

REZULTATE 1. ECG Ritm sinusal FCC 100 bti/minut Axa electric intermediar
10

11

2.Analiza general a sngelui: Norma 120- 160 g/l 4 6.2 x 10/l 4 9 x 109/l Prezente 158 g/l 5,13 x 10/l 10 x 109/l 4% 65% 1,01 Caracteristica Limita normei Limita normei Leucocitoz Limita normei Limita normei Limita normei

Hemoglobina Eritrocite Leucocite Neutrofile: a) 1- 6 % nesegmentate 47- 72% b) segmentate Indicelecromatic 0,85-1,05

2. Analiza generala a urinei Cantitatea 90,0ml Culoarea paiului Transparena slab tulbure Densitatea relativ 1,020 Reacia acid Proteina absent g/l Glucoz absent mmol/l Epiteliu plat puin tranziional absent renal - absent Leucocite 7-9 Mucozitate puin 3. Laporoscopie diagnostic. Pentru aceasta investigaie s-a efectuat anestezie general. n timpul laparoscopiei diagnostice nu a fost depistat o alt afeciune in abdomen. S-au vizualizat organele interne care erau n stare normal. n dat dup aceast investigare s-a recurs la apendicectomie. V.TRATAMENTUL Tratament chirurgical: Apendiceectomie (incizie McBurney), sub anestezie generala. Apendicele vermicular avea l=8cm, d=1,2 cm, pereii erau edemaiai, hiperemiai. Operaia a fost efectuat sub
11

12

anestzie general, intravenoas (Atropin-0,3mg; Dimedrol-10ml; Thiopental-150mg; Omnopon 2%-1,0) i a durat de la 20:15 21:30 Tratament medicamentos: 1. Lincomicin Clorhidrat- Sol. Inj. 30%-1ml, de 2 ori in zi; 2. Metralgil- perfuzie cu NaCl 500ml de 2 ori in zi ; 3.Analgetice- seara. Tratamentul teoretic: 1. Apendicectomie laporoscopica; anestezie general (Atropin0,3mg; Dimedrol-10ml; Thiopental-150mg; Omnopon 2%-1,0). 2. Tratament medicamentos- Lincomicin Clorhidrat- Sol. Inj. 30%-1ml, de 2 ori in zi; Metralgil- perfuzie cu NaCl 500ml de 2 ori in zi ; 3. Dimedrol-10 ml seara. VII.ZILNICUL 16.05. 2011 Starea general satisfctoare.Contiina: clar. Poziia bolnavei: activ. Expresia feei: obinuit. Pielea: roz, cald, elasticitatea i turgorul pstrate, fr modificri patologice. Plag postoperatorie in hipogastrul drept i mici plgi post laporoscopice.Mucoasele: roz-palide, fr sufuziuni hemoragice. Limba este roz, umed, fr depuneri. esutul celuloadipos subcutanat: moderat dezvoltat. Edeme lipsesc. Nodulii limfatici sunt in stare normal-nepalpabili, indolori, moi. Muchii: dezvoltai satisfctor, tonusul muscular - normal. Oasele: fr deformaii i particulariti. Articulaiile: fr particulariti patologice. TA: 120/90 mm/Hg. PS: 100 bti/min. Temperatura corpului 36,8. FR 17.Abdomenul este dureros in regiunea plgilor. Scaun a fost 1 data.Plgile sunt n faza de regenerare. Pe plgile postoperatorii pansamente aseptice uscate. Tratamentul se prelungeste dupa foaia de observaie.

Graficul evoluiei temperaturii

12

13
37.4 37.2 37 36.8 36.6 36.4 36.2

Temperatura

VIII.DIAGNOSTIC PREZUMTIV n baza acuzelor la internare (dureri acute in abdomen; voma; slabiciuni), datelor obiective (inspecia, palparea, percuia. auscultaia tuturor organelor i sistemelor), deasemenea in baza investigaiilor (ECG; analiza sngelui; analiza urinei; laporoscopie diagnostic) se poate stabili diagnostic prezumtiv-apendicita acuta. IX.Diagnostic clinic In baza datelor subiective,obiective si tinind cont de modificarile din singe la pacient se stabileste diagnosticul clinic apendicit acut flegmonoas.

Anestezie generala:i/v,respiratie spontana;pozitie pe masa pe spate.Operatia a evoluat fara complicatii. X.EPICRIZ Pacienta,LisaiaNadejda,nascuta la 14 aprilie 1989 (22 ani), din or. Chiinu, a fost adusa n spitalul clinic nr.1 la 14 mai cu suspecie la apendicit acut. Aici a fost internata i supusa tuturor investigaiilor necesare. Pentru confirmare definitiv s-a efectuat laporoscopie diagnostic. Astfel diagnosticul de baz este apendicita acut flegmonoas. Indat dup aceasta pacientei i s-a indicat intervenie chirurgical urgent (sub anestezie general) - apendicectomie. Postoperator pacienta nu a avut complicaii. Pacienta a fost tratata conform standartelor medicale 6 zile(antibioticoterapie, analgetice). n rezultatul tratamentului primi tstarea pacientei s-a ameliorat. Pacienta a fost externaat pe 18 mai in stare satisfactoare.
13

14

XI.RECOMANDRI - externarea sub observatia medicului de familie ; - regim alimentar adecvat ; - limitarea efortului fizic 4-6 saptamani ; - pentru schimbrea pansamentului peste 2 zile i scoaterea firelor la 1 saptaman de la interventie se va adresa chirurgului din clinica de pe sector. XII.PRONOSTICUL De via favorabil; Pentru restabilirea capacitii de munc favorabil; nsntoirea favorabil.

14