CLINICAL PATHWAYS

RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR

Delivery By Sectio Caesarian
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 : 082.9
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
...
hari
..
.

.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

rah Lengkap

DA

/CT

Delivery By Sectio Caesarian

Da
G
BT

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

3 x 50.000

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..
..

+
+
+
+
+
+

+ / + / -

/
/
/
/
/
/

102.000
19.000
90.000

Tindakan::

Tin
dakan SC

Pa
sang Infus

lep
as infus

Pa
sang folley catheter

lep
as folley catheter

Inj
eksi

+ / + / + / + / + / -

+ / -

+ / + / -

1.280.000
12.000
12.000
12.000
12.000
3hr x 17.000

Obat Obatan::
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fls,

RL 8 Fls,
RD5 3

ceftriax
one 1g 2 x 1 vial
(4Vial)
Pitogin
8Amp,
Metherg
in 1Amp,
Antalgin
Inj. 3 Amp,
Vit. B1
3Amp,
Vit. C
3Amp,

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

42.000
42.000
40.000
64.000
5.000
6.000
6.000
6.000

6.000
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

4.900

Misoprostol 3 tab,
Asam
mefenamat 3x500 mg
oral (20tab)
11.
Ciproflo
ksasin 2 x 500 mg
oral (14 tab)
10.

Pembiusan SAB

pivacain 1

inocan no.26 1

edrin 1 amp

2 amp

Bu
Sp
Ef
SA

Pembuisan Umum:
- ETT no. 7.0
- KTM 2 cc
- Pethdin 1
- Isofluran 50cc
- Rokronium
1amp/Notrixum 1
amp
- Neostigmin 2 amp
- SA 4amp
- Efedrin 1 amp
- Ondan 2amp
- Ranitidin 2amp

Nutrisi::
1. Diet TKTP
Mobilisasi::
Tirah baring
Mika-miki
Jalan
Hasil (Outcome):
Tanda-tanda vital

.
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

.
Varians:

Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP
Anestesi ...............
........
Verifikator:

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

Diagnosis Akhir:

82.000
..

Jumlah Biaya
2.043.900
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10

Utama

..

Sectio Caesaria

Penyerta

..

..
..

.
.

..
..

.
.

Komplikasi

74.99