J: TERAPIA ANTIINFECCIOSA SISTMICA TRATAMIENTO DEL PACIENTE VIH (+) Y DEL PACIENTE CON SIDA.

CLASIFICACIN DE LOS ANTIRETROVIRALES

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ITI) Anlogos nuclesidos. (INTI) Anlogos no nuclesidos. (INNTI) Zidovudina (ZDV, AZT) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddc) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC)

Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) Delavirdina (DLV) Inhibidores de la Proteasa Saquinavir (SQV) Nelfinavir (NFV) (IP) Ritonavir (RTV) Amprenavir (AMP) Indinavir (IDV) Lopinavir INTI: Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa. INNTI: Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa.

INDICACIONES SOBRE EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PACIENTES CON UNA INFECCIN CRNICA POR VIH*.
CATEGORA CLNICA Sintomtica
1

RECUENTO DE C LULAS T CD4+ Y NIVELES DE ARN -VIH3, 5 Cualquier valor.

RECOMENDACIN Aplicar tratamiento.

Ofrecer tratamiento. Clulas T CD4+ < 500 cel / mm3 o ARN-VIH > 10.000 (bDNA) o ARN-VIH >20.000 (PCR-TI) 4 . * DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. May, 1999. 1 Deben recibir tratamiento antirretroviral todos los pacientes diagnosticados de una enfermedad por VIH avanzada, definida como cualquier trastorno que cumpla las definiciones de SIDA elaboradas por la CDC en el ao 1993 a, independientemente de los niveles de la carga viral plasmtica. Asimismo, deben recibir tratamiento todos los pacientes con una infeccin sintomtica por VIH sin SIDA, definida por la presencia de aftas o fiebre inexplicable. 2 Algunos especialistas proponen realizar control de los pacientes con recuento de CD4+ de 350-500 clulas / mm3 y niveles de ARN-VIH < 10.000 (bDNA) < 20.000 (PCR-TI). 3 Tienen ms valor informativo los niveles de ARN-VIH (carga viral) que los niveles de clulas T CD4+. 4 La comparacin de los resultados obtenidos por el ensayo PCR-TI, el ensayo bDNA y los controles del fabricante, ha mostrado de forma sistemtica que los valores ARN-VIH establecidos mediante PCR-TI son aproximadamente dos veces superiores a los conseguidos con el ensayo bDNA b. 5 Algunos datos recientes sugieren que la carga viral es aproximadamente un 50% menor en las mujeres que en los varones con la misma tasa de disminucin de clulas T CD4+ c. Estos hallazgos se han demostrado en mujeres no embarazadas que han adquirido el VIH a travs del empleo de jeringas contaminadas d. a CDC. Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1993; 41 (n RR-17). b Mellors J, Muoz A, Giogi J, Margolick JB, Tassoni CJ, Gupta P, et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes and prognostic markers of VIH-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954. c Farzadegan H, Hoover DR, Astemborski J, Lyles CM, Margolick JB, Markham RB et al. Sex differences in HIV-1 viral load and progression to AIDS. Lancet 1998; 352:1510-1514. d Moore RD, Cheever L, Keruly JC and Chaison RE. Lack of sex differences in CD4 to HIV-1 RNA viral load ratio. Lancet 1999; 353: 463464. Asintomtica2

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ANTIRRETROVIRALES: POSOLOGA DE INICIO DE TRATAMIENTO.
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA NUCLESIDOS Frmaco Zidovudina Didanosina Posologa para inicio de tratamiento 250-300 mg /12h < 60 Kg peso: 250 mg /d > 60 Kg peso: 400 mg /d Recomendacin Efectos secundarios ms comune s sobre su ingestin Con o sin alimentos. Nuseas, dolor de cabeza, cansancio, anemia, neutropenia, neuropata, miopata. Sin alimentos. Neuropata perifrica en un 15% de pacientes. Raramente pancreatitis. Evitar el alcohol. La formulacin actual puede administrarse con otros antirretrovirales que necesiten administrarse en ayunas. Con o sin alimentos. Neuropata perifrca en un 17-31% de pacientes. lceras bucales. Con o sin alimentos. Neuropata perifrica en un 1-4% de los pacientes. Aumenta a un 24% en pacientes con CD4+ < 50 / mm3. Con o sin alimentos. Generalmente bien tolerada. Con o sin alimentos. Con o sin alimentos. Ver medicamentos por separado. Alrededor de un 4% de reacciones de hipersensibilidad: Rash, fiebre, sntomas gastrointestinales y respiratorios. Tambin rash sin hipersensibilidad. Ver medicamentos por separado.

Zalcitabina Estavudina

0,75 mg /8h < 60 Kg: 30 mg /12h > 60 Kg: 40 mg /12h 150 mg /12h 150+300 mg /12h 300 mg /12h

Lamivudina Lamivudina + Zidovudina Abacavir

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTA SA NO NUCLESIDOS INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Abacavir + Lamivudina+ Zidovudina Nevirapina

300+150+300 mg /12h

Con o sin alimentos.

Delavirdina Efavirenz Saquinavir cp blanda Indinavir

Inicio:200 mg /24h x 2sem; Mantenimiento: 200 mg /12h indefinido 400 mg /8h 600 mg /24h 1.600 mg /12h

Con o sin alimentos.

Rash, hepatitis. Inductor del citocromo P450 3A4.

Con o sin alimentos. Con o sin alimentos. Con alimentos.

Rash. Provoca inhibicin del citocromo P450 3A4. Inicialmente vrtigo, insomnio, rash. Inductor del citocromo P450 3A4. Evitar claritromicina. Sntomas gastrointestinales, aftas orales, astenia, leucopenia, lipodistrofia. Aumento de hemorragias en hemoflicos. Clculos urinarios en 6-8% de pacientes (necesaria buena hidratacin). Trastornos gastrointestinales. Lipodistrofia. Nuseas, diarrea, parestesias periorales, ocasionalmente hepatitis. Lipodistrofia. Aumento de hemorragias en hemoflicos. Diarrea, nuseas. Trastornos de la coagulacin. Rash en un 20 % de pacientes, nuseas, diarrea. Efectos secundarios gastrointestinales.

800 mg /8h

Sin alimentos o comida ligera. Con alimentos.

Ritonavir

600 mg /12h

Nelfinavir Amprenavir Lopinavir + Ritonavir

1.250 mg /12h 1.200 mg /12h (8cap) 1.200+300 mg (3cap) /12h

Con alimentos. Sin alimentos. Con alimentos.

FRMACOS ANTIRETROVIRALES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA INFECCIN POR VIH ESTABLECIDA*.
Preferente1 Eleccin de un frmaco de la columna A y dos de la B. Los frmacos se enumeran de forma aleatoria y no segn un orden de prioridad. Columna A Columna B Indinavir Zidovudina + Didanosina Nelfinavir Estavudina + Didanosina Ritonavir Zidovudina + Zalcitabina Saquinavir-SGC Zidovudina + Lamivudina6 5 Ritonavir + Saquinavir (SGC o HGC) Estavudina + Lamivudina6 Efavirenz Didanosina + Lamivudina7 Nevirapina o Delavirdina + 2 INTI (columna B)8 Abacavir + Zidovudina + Lamivudina6 2 INTI (Columna B); Saquinavir-HGC + 2 INTI (columna B)9 Todas las monoterapias10 Estavudina + Zidovudina Zalcitabina + Estavudina11 Zalcitabina + Lamivudina Zalcitabina + Didanosina11

Alternativo2 No recomendado de forma general3 No recomendado4

HGC: cpsulas gelatinosas duras, SGC: cpsulas gelatinosas blandas. * DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. May, 1999. 1 Existen datos slidos de beneficio clnico y/o supresin mantenida de la carga viral plasmtica a, b, c . 2 Es menos probable que originen una supresin mantenida del virus o los datos existentes son inadecuados d, e . 3 Existen datos slidos de que origina un beneficio clnico, pero sin supresin viral en la mayora de los pacientes f, g, h, i . 4 Datos en contra de su empleo, virolgicamente indeseables o con toxicidades superpuestas.

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El empleo de 400 mg de ritonavir + saquinavir-SGC/12h origina una exposicin y eficacia similares al uso de 400 mg de ritonavir + saquinavir-HGC /12h. 6 Las respuestas virolgicas e inmunolgicas obtenidas con abacabir + zidovudina + lamivudina son equivalentes a las conseguidas con indinavir + zidovudina + lamivudina en la sem 48. La duracin de la supresin de la carga viral con aquel rgimen que incluye una nica clase de frmacos (es decir, inhibidores nuclesidos) es incierta; adems, abacabir se asocia con una reaccin de hipersensibilidad potencialmente muy grave, incluso mortal, por ello, hasta que se dispongan de datos a ms largo plazo respecto a un rgimen compuesto por 3 inhibidores nuclesidos ms abacabir, es preferible un rgimen que contenga un inhibidor de la proteasa o efavirenz. 7 Cuando se administran regmenes parcialmente supresores se desarrolla resistencia de nivel elevado a la lamivudina en el intervalo de 2-4 sem; su uso opcional es en regmenes combinados compuestos por tres frmacos que disminuyen la carga viral hasta niveles indetectables. 8 La combinacin de uno de los tres inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa disponibles ms 2 inhibidores nuclesidos puede suprimir la viremia hasta niveles indetectables en la mayora de los pacientes que reciben tratamiento x un perodo >28 sem. No se han realizado ensayos comparativos equivalentes con nevirapina o delavirdina. 9 No se recomienda generalmente el uso de Saquinavir-HGC, excepto en combinacin con Ritonavir 10 El empleo de frmacos antirretrovirales en monoterapia est contraindicado, excepto en caso de que no existan otras opciones o como profilctico en mujeres embarazadas con una carga viral baja y un recuento elevado de clulas T CD4+ para la disminucin de la transmisin perinatal. 11 No se recomienda esta combinacin de inhibidores nuclesidos debido a la ausencia de datos clnicos o toxicidades superpuestas. a Perelson AS, Essunger Y, Cao Y, Vesanen M, Hurley A, Saksela K et al. Decay characteristics of HIV-1 infected compartments during combination therapy. Nature 1997; 387: 188-191. b Hammer S, Squires K, Hughes M, Grimes JM, Demeter LM, Currier JS et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts for 200 per cubic milimeter or less. AIDS Clinical Trials Group 320 Study Section. N Engl J Med. 1997; 337: 725-733. c Gulick R, Mellors J, Havlir D, Eron JJ, Gonzalez G, McMahon D et al. Treatment with indinavir, zidovudine and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy. N Engl J Med 1997; 337: 734-739. d DAquila R, Hughes M, Johnson V, Fischl MA, Sommadosi JP, Liou SH et al. Nevirapine, zidovudine and didanosine compared with zidovudine and didanosine in patients with HIV-1 infection. A randomised, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: 1019-1030. e Montaner J, Reiss P, Cooper D, Vella S, Harris M, Conway B et al. A randomized, double-blind trial comparing combinations of nevirapine, didanosine, and zidovudine for HIV infected patients. JAMA 1998; 279: 930-937. f Schapiro J, Winters M, Stewart F, Efrom B, Harris J, Kozal MJ et al. The effect of high-dose saquinavir on viral load and CD4+T-cell counts in HIV infected patients. Ann Intern Med 1996; 124: 1039-1050. g Barlett J. Protease inhibitors for HIV infection. Ann Intern Med 1996; 124: 1086-1088. h Eron J, Benoit S, Jemsek, McArthur RD, Santana J, Quinn JB et al. Treatment with lamivudine, zidovudine, or both in HIV-positive patients with 200 to 500 CD4+ cells per cubic milimeter. N Engl J Med 1995; 333: 1662-1669. i Staszewski S, Loveday C, Picazo J, Dellarnonica P, Skinhoj P, Johnson MA, et al. Safety and efficacy of lamivudine-zidovudine combination therapy in zidovudine-experienced patients. JAMA 1996; 276: 111-117.
5

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIN DE DETERMINACIONES DE RESISTENCIA A FRMACOS

Actualmente los test de resistencia, a frmacos antirretrovirales ms utilizados son los de identificacin de genotipo ya que son ms rpidos y fciles de utilizar que los fenotpicos (dificultad y lentitud en el crecimiento in vitro del virus) aunque la significacin clnica de las mutaciones observadas en los ensayos genotpicos ha debido ser observada previamente en ensayos fenotpicos. Los test de resistencias se deben restringir a determinadas situaciones: Recomendados - Pacientes sin tratamiento antirretroviral previo: - Pacientes en tratamiento antirretroviral: - En infeccin primaria o reciente por VIH en los pacientes - En el segundo y tercer fracaso virolgico. que vayan a recibir TARV. - Considerar su oportunidad en el primer fracaso virolgico. - Profilaxix postexposicin ocupacional (*). - Mujeres embarazadas. No recomendado generalmente - Pacientes sin tratamiento antirretroviral previo: - Pacientes en tratamiento antirretroviral: - Infeccin crnica de VIH previa al inicio de la terapia. - Tras discontinuacin de frmacos. - Carga viral plasmtica < 1.000 copias de RNA de VIH / - Carga viral plasmtica < 1.000 copias de RNA de VIH / mL mL. - TARV.- Tratamiento Antirretroviral. - * Existe cierta controversia en cuanto a la determinacin de resistencias previa a TARV. - Recomendaciones de la Secretara del Plan Nacional de Sida (SPNS) y Grupo Espaol de Sida (GESIDA) de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. - US Department of Health and Human Services and Henry J. Kaiser Family Foundation. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents Publicado on-line: http://www.hivatis.org/ de 28 de enero de 2000. Disponible on-line en: http://www.hivatis.org/guidelines/adult/Jan28_00/pdf/AAJan2000.pdf - Zolopa AR. Sequencing HIV therapies for maximum long-term success. Disponible on-line en:http://medscape.com/medscape/HIV/TreatmentUpdate/2000/tu02/public/toc-tu02.html

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RGIMEN PROFILCTICO DE LA TRANSMISIN PERINATAL CON ZIDOVUDINA*.
Inicio en sem 14-34 de la gestacin y continuacin durante todo el embarazo: Zidovudina100 mg 5 veces al d o 200 mg /8h 300 mg /12h. Durante el parto, Zidovudina iv 2 mg / Kg durante 1h, seguidos de una infusin continua de 1 mg / Kg hasta la finalizacin del parto. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. May, 1999.

Administracin vo de zidovudina en el recin nacido (zidovudina jarabe, 2 mg/Kg/6h) durante las primeras sem de vida, comenzando 1-8h despus del nac

XIS PARA PREVENIR EL PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDAD OPORTUNISTA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS CON EL VIH
Indicacin Primera eleccin Rgimen preventivo Alternativas

MENDADO COMO ESTNDAR SANITARIO Recuento de CD4+ < 200 / L o candidiasis orofarngea. Test reaccin a Tuberculina >= 5 mm o contacto con casos de tuberculosis activa. Test reaccin a Tuberculina >= 5 mm o contacto con casos de tuberculosis activa INH resistente. Test reaccin a Tuberculina >= 5 mm o contacto con casos de tuberculosis activa multirresistente. Anticuerpos IgG contra Toxoplasma y recuento de CD4+ < 100 / L. Recuento de CD4+ < 50 / L.
6-8

TMP-SMZ (80:400) mg /d, vo o TMP-SMZ (160:800) mg /d, vo. INH 300 mg + B6 50 mg /d x 9mes vo o RFM 600 mg + PZA 20 mg/Kg/d x 2mes vo. RFM 600 mg + PZA 20 mg/Kg/d x 2mes vo.

DAP 50 mg /d + PIR 50 mg /sem + FOL 25 mg /sem, vo o PEN aeros 300 mg /mes o ATO 1.500 mg /d, vo. RFB 300 mg + PZA 20 mg/Kg/d x 2mes o RFM 600 mg /d x 4mes vo.

RFB 300 mg + PZA 20 mg/Kg/d x 2mes, vo o RFM 600 mg /d x 4mes 300 mg /d x 4mes, vo. No hay.

Consultar con las autoridades sanitarias.

TMP-SMZ (160:800) mg /d, vo. AZI 1.200 mg /sem, vo o CLA 1.000 mg /d, vo. Aciclovir, inmunoglobulina intravenosa inespecfica. Vacuna pneumoccica conjugada 0,5 mL im. 3 dosis separadas al menos 1 mes. Dosis de recuerdo al ao. Vacuna pneumoccica polisacardica 0,5 mL im. Vacuna de la hepatitis B (3 dosis). Vacuna de gripe 0,5 mL im. Vacuna de la hepatitis A (2 dosis). G-CSF 5-10 g / Kg o GM-CSF 250 g/m2/d x 2-4sem. Fluconazol 100-200 mg /d, vo. Itraconazol cpsulas 200 mg /d, vo.

DAP 50 mg /d + PIR 50 mg /sem + FOL 25 mg /sem, vo o ATO 1.500 con o sin PIR 25 mg /d + FOL 10 mg /d vo. RFB 300 mg /d, vo o AZI 1.200 mg /sem + RFB 300 mg /d, vo. No hay.

Exposicin a varicela careciendo de anticuerpos contra varicela zoster. ECOMENDADO Todos los pacientes < 2 aos.

No hay.

Todos los pacientes > 2 aos.

No hay. No hay. Rimantadina 100 mg /12h vo o Amantadina 100 mg /12h vo. No hay.

Todos los pacientes susceptibles (anti HBc negativo). Todos los pacientes (anualmente antes de la estacin de la gripe). Todos los susceptibles (anti HAV negativo) con Hepatitis C crnica. TUALMENTE Neutropenia

No hay

5 rmans

Itraconazol 200 mg /d, vo. Recuento de CD4+ < 50 / L No hay Recuento de CD4+ < 100 / L o rea geogrfica endmica Ganciclovir 1 g / 8h. No hay Recuento de CD4+ < 50 / L y anticuerpos contra CMV ATO: Atovacuona, AZI: Azitromicina, B6: Piridoxina, CLA: Claritromicina, DAP: Dapsona, FOL: Flico, G-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos, GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, INH: Isoniazida, PZA: Pirazinamida, PIR: Pirimetamina, RFB: Rifabutina, RFM: Rifampicina, TMP-SMZ: Trimetoprim-Sulfametoxazol. * CDC. USPHS/IDSA. Guidelines for the prevention on opportunistic infections in patients infected with HIV: Public health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR 1999; 48 (N RR-10). 1 Los pacientes que reciban dapsona deben ser testados por deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. 2 La rifampicina no debe ser administrada a pacientes que estn recibiendo inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa no nuclesidos. Rifabutina no debe administrarse si se est administrando saquinavir. Rifabutina puede administrarse a la dosis de 150 mg /d con indinavir, nelfinavir o amprenavir, a dosis de 150 mg 3 veces en sem con ritonavir o a una alta dosis (450 mg /d) con efavirenz. 3 La vacunacin debe ofrecerse a los pacientes que tienen un recuento de CD4+ < 200 / L aunque la eficacia pueda estar disminuida. En caso de que la primera inmunizacin con la vacuna se realice cuando el paciente tenga un recuento de CD4+ < 20 / L y el recuento CD4+ haya aumentado por encima de 200 / L por tratamiento con antirretrovirales de alta eficacia es opcional la revacunacin a los 5 aos o antes. Algunos autores apoyan la idea de que la inmunizacin puede estimular la replicacin del VIH, sin embargo, un estudio nos muestra que no existe efecto adverso sobre la supervivencia del paciente en la vacunacin pneumoccica (McNaghten AD, Hanson DL, Jones JL, Dworkin MS, Ward JW and the Adult/Adolescent Spectrum of Disease Group. Effects of antiretroviral therapy and opportunistic illness primary chemoprophylaxis on survival after AIDS diagnosis. AIDS 1999). 4 Algunas autoridades aceptan la idea de que las inmunizaciones pueden estimular la replicacin del HIV, aunque para la vacunacin de la influenza , existe un gran estudio observacional de pacientes infectados de VIH que no mostr efecto adverso sobre la supervivencia de los pacientes por la vacunacin con dosis mltiples. La vacunacin de hepatitis B se recomienda para todos los nios, adolescentes y adultos con riesgo de contraer la hepatitis B. Rimantadina y amantadina son apropiados en caso de la gripe espontnea. Debido a la terica opinin de que el aumento del ARN del VIH en plasma tras la vacunacin durante el embarazo aumenta el riesgo de transmisin perinatal del VIH, la vacunacin puede ser retrasada hasta que la terapia antirretroviral ha sido iniciada. 5 En algunos empleos y en otras circunstancias es recomendable considerar la profilaxis, consulte al especialista. 6 Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current pharmacological approaches to the therapy of varicella zoster virus infections: a guide to treatment.Drugs 1999 Feb;57(2):187-206.

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Carcao MD, Lau RC, Gupta A, Huerter H, Koren G, King SM. Sequential use of intravenous and vo acyclovir in the therapy of varicella in immunocompromised children. Pediatr Infect Dis J 1998 Jul;17(7):626-31. 8 Lin SJ, Lin TY, Chiu CH, Huang YC. Experience of intravenous immunoglobulin and acyclovir in neonates at risk for severe varicella infection-report of five cases. Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih 1995 Jan-Feb;36(1):53-7.

PROFILAXIS DE RECURRENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS CON VIH*.

Indicacin RECOMENDADO COMO ESTNDAR SANITARIO Pneumocistis carinii Pneumona previa por P. Carinii.
1 Toxoplasma gondii

Primera eleccin TMP-SMZ (160:800) 3 /sem o TMPSMZ (80:400) /d, vo. SDZ 500-1.000 mg + PIR 25-75 mg + FOL 10-25 mg /d, vo.

Alternativas DAP 50 mg /d + PIR 50 mg /sem + FOL 25 mg /sem, vo o PEN aerosol 300 mg /mes o ATO 1.500 mg /d, vo. Clindamicina 300-400 mg /6-8h + PIR 25-75 mg /d + FOL 10-25 mg /d, vo o ATO 750 mg /6-12h con o sin PIR 25 mg /d + FOL 10 mg /d, vo. Azitromicina 1000-1.500 mg /sem, vo. Puede aadirse rifabutina 300 mg /d. Cidofovir 5 mg / Kg iv en sem alternas con probenecid 4 g /d+ FOR 1 vial (330 g) intravtreo /2-4sem. Anfotericina B 0,6-1mg /sem iv o Itraconazol 200 mg /d, vo. Anfotericina B 1 mg/Kg/sem, iv. Anfotericina B 1 mg/Kg/sem, iv o Itraconazol 400 mg /d, vo. Profilaxis antibitica con otro antibitico activo.

Encefalitis previa por toxoplasma.

Mycobacterium avium complex2 Cytomegalovirus

Enfermedad diseminada. Antes de infeccin generalizada.

Claritromicina 500 mg /12-24 h, vo. Ganciclovir 5-6 mg / Kg iv x 5-7d /sem. Fluconazol 200 mg /d, vo. Itraconazol cpsulas 400 mg /d, vo. Fluconazol 400 mg /d, vo. Ciprofloxacino 500 mg /12 h, vo.

Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Salmonella spp (no tiphy)3

Enfermedad documentada. Enfermedad documentada. Enfermedad documentada. Bacteriemia.

RECOMENDADO SLO SI LOS EPISODIOS POSTERIORES SON FRECUENTES O SEVEROS Virus Herpes simplex Recurrencias frecuentes o Aciclovir 600 mg /d o Valaciclovir 1.000 mg /d, vo. severas. Famciclovir 1.000 mg /d, vo. Candida (orofaringe o Recurrencias frecuentes o Fluconazol 100-200 mg /d, vo. Itraconazol 200 mg /d, vo o Ketoconazol vagina) severas. 200 mg /d, vo. Candida (esfago) Recurrencias frecuentes o Fluconazol 100-200 mg /d, vo. Itraconazol 200 mg /d, vo o Ketoconazol severas. 200 mg /d, vo. * CDC. USPHS/IDSA. Guidelines for the prevention on opportunistic infections in patients infected with HIV: Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR 1999; 48 (N RR-10). ATO: Atovacuone, DAP: Dapsona, FOL: Folinato, FOR: Formivirsen (medicamento extranjero), PEN: Pentamidina, PIR: Pirimetamina, RFB: Rifabutina, SDZ: Sulfadiazina, TMP-SMZ: Trimetoprim-Sulfametoxazol. Anti HBc: Anticuerpos anti hepatitis B. 1 Pirimetamina-sulfadiazina confiere proteccin contra neumona por Pneumocistis carinii y contra toxoplasmosis. Clindamicina-pirimetamina no la confieren. 2 Muchos de los tratamientos mltiples son poco tolerados. Las interacciones entre frmacos (por ejemplo: las que ocurren con claritromicina y rifabutina) pueden ser problemticas; La rifabutina se ha asociado con uvetis, especialmente cuando es administrada a dosis de >300 mg /d o al administrarla al mismo tiempo que fluconazol o claritromicina. La rifabutina no debera ser admnistrada al mismo tiempo que HGC-saquinavir o delavirdina. Tambin se debe tener precaucin cuando el medicamento es administrado al mismo tiempo con SGC-saquinavir. (CDC. Prevention and Treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: Principles of therapy and revised recommendations. MMWR 1998; 47(RR-20)) Se carece de informacin sobre la co-administracin de rifabutina y nevirapina. 3 Slo se ha demostrado eficaz en la erradicacin de la Salmonella la utilizacin de ciprofloxacino.

MTODOS DE VALORACIN DE LA ADHERENCIA.

Determinacin de niveles del frmaco en lquidos orgnicos (plasma, saliva, orina, etc). Entrevista con cuestiones sobre la adherencia del paciente al tratamiento. Cuestionario escrito sobre la adherencia del paciente al tratamiento. Asistencia a citas. Recuento de la medicacin sobrante. El paciente indicar en un diario las diversas tomas de medicacin. Monitorizacin electrnica (cajas con tapa electrnica que detectan la apertura). Evolucin clnica y datos analticos. 1 Codina C, Knobel H, Mir JM, Carmona A, Garca B, Antela A, et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Farm. Hosp. 1999; 23(4):215-229. 2 Ickovics JR, Meisler AW. Adherence in AIDS Clinical Trails: A framework for Clinical Research and Clinical care. J Clin Epidemiol 1997; 50:385-391. Mtodos directos 1, 2 Mtodos indirectos

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J: TERAPIA ANTIINFECCIOSA SISTMICA

FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Caractersticas del paciente
1, 2

Nivel cultural del paciente. Conocimiento del paciente sobre la enfermedad. Satisfaccin con el tratamiento. Apoyo social, emocional y econmico 3 . Consejos y guas a pacientes y familiares. Regmenes de administracin cmodos 7. Regmenes adaptables al estilo de vida del paciente 6. La utilizacin de tablas, diarios y cajas con avisadores acsticos para recordar las dosis y pautas. Apoyo, atencin y seguimiento del paciente 8. Comunicar la importancia del seguimiento del tratamiento. Discutir con el paciente los problemas o efectos adversos. Consulta confortable y donde se observe la privacidad. Flexibilidad de horarios y facilidad de acceso. Mayor mortalidad que en otras enfermedades. Los pacientes son asintomticos durante aos. Frecuentes cambios de tratamiento. Temor al estigma social de la enfermedad 10 .

Rgimen teraputico

Presencia de programas de apoyo sobre la eficacia del tratamiento. Situacin econmica del paciente. Haber sido vctima de violencia criminal o ser enfermo mental. Ser o haber sido drogadicto, alcohlico o depresivo3, 4, 5 . Tener edad avanzada. Informacin sobre el riesgo del incumplimiento. Menor tamao de los frmacos. Buena palatabilidad de los frmacos. Menores reacciones adversas del frmaco.

Relacin paciente -profesional de la salud

Monitorizar los beneficios o efectos txicos sobre el paciente. Mantener confidencialidad del paciente y su privacidad.

Localizacin de la consulta

Mejorar la eficiencia clnica (disminuir tiempos de espera, recordatorios de citas, rpida evaluacin de datos clnicos). La toma de otros frmacos para infecciones oportunistas 11 . Un menor recuento de CD4 se asocia con menor adherencia. La adherencia disminuye con el curso de la enfermedad.

Caractersticas de la enfermedad9

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