Sepsis neonatal

Sepsis neonatal merupakan sindroma klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam 1 bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus. Sepsis dibedakan menjadi : Early onset sepsis (EOS), timbul dalam 3 hari pertama, berupa gangguan multisystem dengan gejala pernapasan yang menonjol, ditandai dengan awitan tiba-tiba dan cepat berkembang menjadi syok septic dengan mortalitas tinggi. Late onset sepsis (LOS), timbul setelah umur 3 hari, lebih sering diatas 1 minggu. Pada sepsis awitan lambat, biasanya ditemukan dokus infeksi dan sering disertai dengan meningitis. Sepsis nosokomial, ditemukan pada bayi resiko tinggi yang dirawat, berhubungan dengan monitor invasive dan berbagai teknik yang digunakan di ruang rawat intensif.

Kecurigaan besar sepsis Bayi umur sampai usia 3 hari o Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat, atau ketuban pecah dini. o Bayi memiliki dua atau lebih gejala yang tergolong dalam kategori A, atau tiga atau lebih gejala pada kategori B (lihat tabel 1) Bayi usia lebih dari 3 hari o Bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B.

Diagnosis Anamnesis Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterine, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan yang kurang higienis. Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah. Riwayat air keruban keruh, purulen, atau bercampur mekonium. Riwayat bayi maqlas minum, penyakitnya cepat memberat. Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk aktifitas berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermia) Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktifitas berkurang Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik Iritabel atau rewel Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

Gastrointestinal Kulit Perfusi kulit kurang, sianosis, petekia, ruam, sklerema, ikterik. Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali Tanda mulai muncul sesudah hari ke empat

Kardiopulmonal Takipnea, distress respirasi ( napas cuping hidung, merintih, retraksi) takikardi, hipotensi.

Neurologis Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, sesuai dengan meningitis.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat infeksi, adanya leukositosis atau leukopeni, neutropeni, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih daro 0.2 Peningkatan protein fase akut ( C-reactive protein), peningkatan IgM. Ditemukan kuman pada pemeriksaan kultur dan pengecatan gram pada sampel darah, urin, cairan serebrospinal serba dilakukan uji kepekaan kuman. Analisa gas darah: hipoksia, asidosis metabolic, asidosis laktat. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah leukosit terutama PMN, jumlah leukosit 20/mL (umur kurang dari 7 hari) atau 10/mL (umur lebih dari 7 hari). Peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta ditemukan kuman pada pengecatan gram. Gambaran ini sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis awitan lambat. Gangguan metabolic hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolic. Peningkatan kadar bilirubin.

Radiologis

Foto toraks dilakukan jika ada gejala distress pernapasan. Pada foto toraks dapat ditemukan : Penemonia congenital berupa konsolidasi bilateral atau efusi pleura Pneumonia karena infeksi onterpartum, berupa infiltrasi dan destruksi jaringan bronkopulmoner, atelektasis segmental atau lobaris, gambaran retrogranular difus (seperti penyakit membrane hialin) dan efusi pleura. Pada pneumonia karena infeksi pascanatal, gambarannya sesuai dengan pola kuman setempat.

Jika ditemukan gejala neurilohis, dapat dilakukan CT scan kepala, dapat ditemukan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada ultrasonografi dapat ditemukan ventrikulitis. Pemeriksaan lain sesuai penyakit yang menyertai. Tata Laksana Dugaan sepsis Dasar melakukan pengobatan adalah daftar tabel temuan (tabel I) yang berhubungan dengan sepsis. Pada dugaan sepsis pengobatan ditunjukkan pada temuan khusus (misalnya kejang) serta dilakukan pemantauan. Kecurigaan besar sepsis Antibotik Antibiotic awal diberikan ampisilin dan gentamisin. Bila organism tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dan beri sefotaksim, sedangkan gentamicin tetap dilanjutkan. Pada sepsis nosokomial, pemberian antibiotic disesuaikan dengan pola kuman setempat. Jika disertai dengan meningitis, terapi antibiotic diberikan dengan dosis meningitis selama 14 hari untuk kuman gram positif dan 21 hari untuk kuman Gram negative. Lanjutkan terapi dilakukan berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium serial (missal CRP). Respirasi Menjaga patensi jalan nafas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pada kasus tertentumungkin dibutuhkan ventilator mekanik. Kardiovaskuler Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan serta lakukan pemantauan tekanan darah (bila tersedia fasilitas) dan perfusi jaringan untuk mendeteksi dini adanya syok. Pada gangguan perfusi dapat diberikan volume ekspander (NaCl fisiologis, darah atau albumin, tergantung kebutuhan) sebanyak 10ml/kgBB dalam waktu setengah jam, dapat

diulangi 1-2 kali. Jangan lupa untuk melakukan monitor keseimbangan cairan. Pada beberapa keadaan mungkin diperlukan obat-obatan inotropik seperti dopamine atau dobutamin. Hematologi Transfuse komponen jika diperlukan, atasi kelainan yang mendasari. Tunjangan nutrisis adekuat Manajemen khusus o Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit penyerta serta komplikasi yang terjadi (missal /; kejang, gangguan metabolic, hematologi, respirasi, gastrointestinal, kardiorespirasi, hiperbilirubinemia). o Pada kasus tertentu dibutuhkan imunoterapi dengan pemberian immunoglobulin, antibody monoclonal atau transfuse tukar (bila fasilitas memungkinkan). o Transfusi tukar dibenarkan juka tidak terdapat perbaikan klinis dan laboratorium setelah pemberian antibiotik adekuat. Bedah Pada kasus tertentu, seperti hidrosefalus dengan akumulasi progresif dan enterokolitis nekrotikan, diperlukan tindakan bedah. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dll) Pengelolaan bersama dengan sub bagian Neurologi anak, pediatri social, bagian Mata, bedah saraf dan rehabilitasi anak. Tumbuh kembang Komplikasi yang sering terjadi pada penderita dengan sepsis, terutama jika disertai dengan meningitis adalah gangguan tumbuh kembang berupa segala sisa neurologis seperti retardasi mental, gangguan penglihatan, kesukaran belajar dan kelainan tingkah laku.

Langkah preventif Mencegah dan mengobati ibu demam dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intra uterin. Mencegah dan pengobatan ibu dengan keruban pecah dini Perawatan antenatal yang baik Mencegah aborsi yang berulang, cacat bawaan Mencegah persalinan premature Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman Melakukan resusitasi dengan benar Melakukan tindakan pencegahan infeksi : CUCI TANGAN ! Melakukan identifikasi awal terhadap faktor resiko sepsis pengelolaan yang efektif.

Tabel 1. Kelompok temuan yang berhubungan dengan sepsis Kategori A kesulitan bernapas (misalnya: apnea, napas lebih dari 60x permenit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral) kejang tidak sadar suhu tubuh tidak normal (sejak lahir dan tidak member respon terhadap terapi) atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama 3 kali atau lebih persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong kea rah sepsis) kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kea rah sepsis) Kategori B Tremor Letargi atau lunglai Mengantuk atau aktivitas berkurang Iritabel atau rewel, muntah, perut kembung Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat Air ketuban bercampur mekonium Malas minum, sebelumnya minum dengan baik

Tabel 2. Dosis antibiotic untuk sepsis dan meningitis Antibiotik cara pemberian Ampisilin IV,IM Ampisilin (meningitis) IV Sefotaksim IV Sefotaksim (meningitis) IV Gentamisin IV,IM Dosis dalam mg Hari 1-7 50mg/kg setiap 12 jam 100mg/kg setiap 12 jam 50mg/kg setiap 8 jam 50mg/kg setiap 6 jam <2kg : 3mg/kg sekali sehari >2kg: 5 mg/kg sekali sehari Hari 8+ 50mg/kg setiap 8 jam 100mg/kg setiap 8 jam 50mg/kg setiap 6 jam 50mg/kg setiap 6 jam 7,5mg/kg setiap 12 jam 7,5 mg/kg setiap 12 jam

Thalasemia

Merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang disebabkan oleh defek genetic pada pembentukan rantai globin. Diagnosis Anamnesis - Pucat yang lama (kronis) - Terlihat kuning - Mudah infeksi - Perut membesar akibat hepatosplenomegali - Pertumbuhan terhambat/pubertas terlambat - Riwayat transfuse berulang (jika sudah pernah transfuse sebelumnya) - Riwayat keluarga yang menderita thalasemia

Pemeriksaan fisik Anemia/pucat Ikterus Facies cooley Hepatosplenomegali Gizi kurang/buruk Perawakan pendek Hiperpigmentasi kulit Pubertas terlambat

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah tepi lengkap: o Hemoglobin o Sediaan apus darah tepi (mikrositer, hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblas, fragmentosit, sel target) o Indeks eritrosit: MCV, MCH, dan MCHC menurun, RDW meningkat. Bila tidak menggunakan cell counter, dilakukan uji resistensi osmotic 1 tabung (fragilitas). Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan :

o Elekroforesis hemoglobin: tidak ditemukannya HbA dan meningkatnya HbA2 dan HbF Jenis Hb kualitatif menggunakan elektroforesis cellulose acetate HbA2 kuantitatif menggunakan metode mikrokolom HbF menggunakan alkali denaturasi modifikasi Betke NbH badan inklusi menggunakan pewarnaan supravital (retikulosit) o Metode HPLC (beta short variant Biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif. Tata laksana Transfusi darah Prinsipnya: pertimbangkan matang-matang sebelum memberikan transfuse darah. Transfuse darah pertama kali diberikan bila : o Hb <7g/dl yang diperiksa 2 kali berurutan dengan jarak 2 minggu o Hb 7g/dl disertai gejala klinis: Perubahan muka/fascies cooley Gangguan tumbuh kembang Fraktur tulang Curiga adanya hematopoietic ekstrameduler, antara lain massa mediastinum. Pada penanganan selanjutnya, transfuse darah diberikan Hb 8 g/dL SAMPAI kadar Hb 10-11 g/dL. Bila tersedia transfuse darah diberikan dalam bentuk PRC rendah leukosit (leukodepleted) Medikamentosa o Asam folat : 2x1 mg/hari o Vitamin E: 2x200 IU/hari o Vitamin C:2-3 mg/kg/hari (maksimal 50 mg pada anak <10 tahun dan 100mg pada anak 10 tahun, tidak melebihi 200mg/hari) dan hanya diberikan saat pemakaian deferioksamin (DFO), TIDAK dipakai pada pasien dengan gangguan fungsi jantung o Kelasi besi o Dimulai bila : Feritin 1000mg/dl Bila pemeriksaan feritin tidak tersedia, dapat digantikan dengan pemeriksaan saturasi transferin 55% Bila tidak memungkinkan dilakukannnya pemeriksaan laboratorium, maka digunakan criteria sudah menerima 3-5 liter atau 10-20 kali transfuse. Kelasi besi oertama kali dimulai dengan Deferioksamin/DFO: Dewasa dan anak 3 tahun : 30-50 mg/kgBBhari, 5-7x seminggu subkutan (sk) selama 8-12 jam dengan syringe pump.

Anak usia <3 tahun : 15-25mg/kgBB/hari dengan monitoring ketat (efek samping: gangguan pertumbuhan panjang dan tulang belakang/vertebra) Pasien dengan gangguan fungsi jantung: 60-100mg/kgBB/hari IV kontinu selama 24 jam Pemakaian deferioksamin dihentikan pada pasien-pasien yang sedang hamil, kecuali pasien menderita gangguan jantung yang berat dan diberikan kembali pada trimester akhir deferioksamin 20-30 mg/kgBB/hari Ibu menyusui tetap dapat menggunakan kelasi besi ini. Jika tidak ada Syringe pump dapat diberikan bersama NaCl 0,9% 500ml melalui infuse (selama 8-12 jam) Jika kesediaan deferoksamin terbatas: dosis dapat diturunkan tanpa mengubah frekuensi pemberian. Pemberian kelasi besi dapat berupa dalam bentuk parenteral (deferoksamin) atau oral (deferiprone/deferasirox) ataupun kombinasi.

Terapi kombinasi (Desferrioksamin dan deferiprone) hanya diberikan pada keadaan: Feritin 3000 ng/mL yang bertahan minimal selama 3 bulan Adanya gangguan fungsi jantung/kardiomiopati akibat kelebihan besi Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar feritin dan fungsi jantung saat evaluasi.

Monitoring efek samping kelasi besi Desferioksamin/DFO Audiometri & mata, setiap tahun feritin, setiap 3 bulan foto tulang panjang dan tulang belakang, Bone age per tahun, terutama pada anak usia <3tahun. Pemantauan Selain pemantauan efek samping pengobatan, pasien talasemia memerlukan pemantauan rutin: Sebelum transfusi : darah perifer lengkap, fungsi hati Setiap 3 bulan : pertumbuhan (berat badan, tinggi badan) Setiap 6 bulan ; feritin Deferiprone/L1 Darah tepi & hitung jenis setiap minggu SGOT & SGPT/bulan selama 3-6 bulan, selanjutnya setiap 6 bulan Feritin setiap 3 bulan Deferasinrox/ICL 670 Kreatinin, seriap bulan SGOT dan SGPT setiap bulan Feritin, setiap bulan

Setiap 6 bulan : feritin Setiap tahun : pertumbuhan dan perkembangan, status besi, fungsi jantung, fungsi endokrin, visual, pendengaran, serologi virus.

Desferioksamin (DFO)

TDAK patuh atau pasien MENOLAK

PATUH
(5-7 x per minggu)

deferiprone (L1) : 5075 mg/kg/hr, 3x/hari. sesudah makan, atau

Deferasirox (ICL 670) : 20-30 mg/kg/hr, 1x/hari

DFO Dilanjutkan