Dislipidemia PDF

Manejo Actual de la Dislipidemia
Csar Hernndez Ch. Cardilogo Intervencionista y vascular Perifrico CES Cardiologa
Monday, February 28, 2011
Mortalidad por Enfermedad Coronaria
Aterosclerosis: Multifactorial
Evaluacin del Riesgo
LDL Colesterol (mg/dl) < 100 100-129 130-150 160-189 ! 190 Colesterol Total (mg/dl) < 200 200-239 ! 240 HDL Colesterol (mg/dl) < 40 ! 60
ptimo Cercano a ptimo Limtrofe alto Alto Muy Alto
Deseable Limtrofe alto Alto Bajo Alto
Adultos > 20 aos: cada 5 aos, ayunas Colesterol total (CT), HDL, LDL, triglicridos (TG)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel Final Report
Causas Secundaria de Dislipidemia
! ! ! ! !
Diabetes Mellitus Hipoiroidismo Enfermedad Heptica Obstructiva IRC Medicamentos: Progestagenos, esteroides anablicos y corticoesteroides
Dislipidemias: LDL-C Muy Alto
Causas: Desorden Gentico

"Hipercolesterolemia "Decit "Hipercolesterolemia
monognica Familiar Polignica
Familiar de apolipoproteina B-100
Hipertrigliceridema ! 150mg/dl Causas:

! ! ! ! ! ! !
Obesidad y sobrepeso Sedentarismo Tbaquismo Abuso de alcohol Dietas altas en carbohidratos > 60% Diabetes Mellitus, IRC y sndrome nefrtico Medicamentos: esteroides, estrgenos, retinoides y altas dosis de B Bloqueadores
HDL menor de 40 mg/dl Causas:

! ! ! ! ! ! !
Hipertrigliceridemia Obesidad y sobrepeso Sedentarismo Tabaquismo Dietas altas en carbohidratos > 60% Diabetes Mellitus tipo 2 Medicamentos: esteroides anablicos, progestagenos, esteroides y altas dosis de B Bloqueadores
Dislipidemia Diabtica
!
Patrn de lipoproteina: Dislipidemia aterognica: (Triglicridos altos, bajo HDL, partculas de LDL pequeas)
Sobrevida sin IM (%)
aos
ATP III: Sndrome Metablico
Obesidad abdominal
Hombres" Mujeres" " " > 102 cm > 88 cm
! !
Triglicridos# # HDL
Hombres" Mujeres" " "
! 150 mg/dL
< 40 mg/dL < 50 mg/dL
! !
Presin arterial# # Glicemia en ayunas#
! 130/ 85 ! 110 mg/dL
Factores de Riesgo y Framingham
! ! ! !
Tabaquismo. Hipertensin arterial (TA > 140/90 o medicacin antiHTA) HDL bajo (< 40 mg/dl). Historia familiar de Enfermedad coronaria (Hombres < 55 aos y mujeres< 65 aos) Edad, Hombres > 45 aos y mujeres > 55 aos HDL > 60 mg/dl remueve un factor de riesgo Framingham incluye Edad, consumo de cigarrillo, presin sistlica, Colesterol total y HDL, y diferencia por genero.
! ! !
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

Metas LDL-C: ATP III
Categoria de Riesgo
Cambios Estilo Meta de LDL de vida < 100 ! 100
Medicacin ! 130 100 A 129 (opcional)
Enf Coronaria o Equivalente Riesgo a 10 aos > 20%
2 o ms F de Riesgo Riesgo a 10 aos < 20% 0 o 1 F de Riesgo
< 130
! 130
! 130 10% a 20% ! 160 si < 10% ! 190 160 A 189 (opcional)
< 160
! 160
Equivalentes de Enfermedad Coronaria

!
Otras formas clnicas de ateroesclerosis

# # #
Enfermedad arterial perifrica Aneurisma de aorta abdominal Enfermedad arterial carotdea sintomtica
Diabetes mellitus Mltiples factores de riesgo que coneran un riesgo para CHD a 10 aos > 20%
Fuentes de Colesterol
Colesterol Ingerido 300 a 700 mg/da
Absorcin
i
Ezetimibe
Transporte al Hgado 700 mg/da
Clulas muertas 300 mg
Absorcin de Colesterol de la bilis
Secuestrantes de cidos biliares

Tejidos Extrahepticos
Transporte Biliar
Estatinas
Hgado
Precauciones:
Su uso a altas dosis y a largo plazo e puede asociar a dcit en la absorcin de
Vitaminas A, D, E y K y a dcit de cido flico
Puede interferir con la absorcin de algunos medicamentos por lo que se deben

administrar una hora antes o 4 a 6 horas despus de la colestiramina.
Hipoprotrombinemia. Incrementan los niveles de Triglicridos
Efectos del Colesevelam
Secuestrantes de cidos biliares disponibles: Colestiramina, Colestipol y Colesevelam

Insull W et al Mayo Clin Proc 2001;76:971:982
Estatinas
Estatinas
! ! ! ! ! !
Potencia ! Dosis en en la cual se disminuye colesterol un 20% Lovastatina y pravastatina son equivalentes 10mg. Simvastatina dos veces ms potente 5 mg Atorvastatina y rosuvastatina Fluvastatina menos potente 20 mg. Perl de eventos adversos similar ! atorvastatina 10-40 mg, simvastatina 10-80 mg, pravastatina 10-40 mg. Rosuvastatina 10-40 mg ! !CPK 10 veces 0.03%. Asiticos y norteamericanos : dos veces mayor riesgo
! !
Estatina y Reduccin del LDL-C
Estatina
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Rosuvastatina
5 mg -15 22 31 10 30
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 21 20 30 39 15 45 29 24 35 43 21 48 31 30 41 49 27 53 45 33 47 55 35 --
Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423-7

Estatina y Reduccin del LDL-C

! !
Duplicar dosis de estatina reduce LDL-C 7% Estatinas con vida media < 4 h se deben administrar en la noche o al acostarse Sntesis heptica de colesterol es mxima entre la media noche y las 02.00 h Excrecin renal mnima. Gembrozilo: !niveles estatinas por inhibicion de glucoronidacin. (UDP glucoronil transferasa) Fenobrato no interere con glucoronidacin de estatinas. Metabolismo de estatinas inhibido: (CYP3A4) ! ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de proteasa, jugo de frutas,
! ! !
! !
Expert Opin. Pharmacother. Giovanni Battista Vigna & Renato Fellin[Early Online] 2010
Estatinas y Miopata
El riesgo de miopatia con estatinas es bajo 0.1-0.2% en los estudios clnicos Dolor muscular y debilidad ! 1-5% Rabdomiolisis ! 0.15 muertes por milln de prescripciones. Prevencin: dosis ms baja necesaria. Incremento de niveles de CPK comparable con grado de disminucin de LDLc. Mayor riesgo dosis 40-80 mg, hipotiroidismo, uso de calcioantagonistas o bratos concomitante
! ! ! !
Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the use of safety of statins. Circulation 2002;1024-8.
Estatinas en Prevencin Primaria y Secundaria
22.6
4S
E. Coronaria y Alto Riesgo (Alto Colesterol)
(Simvastatina)
Placebo: IM por 100 pts por 5 aos
15.9 13.2
Prevencin Secundaria
LIPPID (Pravastatina) CARE (Pravastatina) HPS (Simvastatina) WOSCOPS (Pravastatina) CARDS (Atorvastatina) ASCOT (Atorvastatina) AFCAPS TexCAPS (Lovastatina)
E. Coronaria y Alto Riesgo (amplios rangos de Colesterol)
11.8 7.9 4.5 Prevencin Primaria
E. Coronaria y Alto Riesgo (TA y/oColesterol)
2.8
Bajo Riesgo o bajo HDL-C
Ezetimibe
Efectos del Ezetimibe
Knopp RH et al Eur Heart J2003;24:729:741

Hipertrigliceridema ! 150mg/dl
No-HDL Colesterol: Meta secundaria
!
No-HDL colesterol = VLDL + LDL colesterol = (Total Colesterol HDL colesterol) Triglicridos > 200 mg/dl VLDL colesterol: remanentes de lipoproteinas (Aterognico) Meta de no-HDL colesterol: Meta de LDL-colesterol + 30 mg/dL Tratamiento:
" Intensicar " Intensicar "A
! !
cambios en el estilo de vida terapia para disminuir LDL.
nicotnico o bratos para reducir VLDL
Partculas Aterognicas no-HDL Apo-B
VLDL
VLDLR
IDL
LDL
SDL
Ricas en Triglicridos
Ricas en Colesterol
Hipertrigliceridema severa ! 500mg/dl
! ! ! !
Meta: Prevenir la pancreatitis Aguda Dieta baja en grasas ($15% del ingreso calrico) Fibratos o cido nicotnico Reducir triglicridos antes que LDL
Manejo de HDL < 40 mg%
! !
Reducir el LDL siempre es la principal meta Bajar de peso e incrementar la actividad fsica (Sndrome Metablico) No-HDL colesterol es la meta secundaria (Triglicridos !200 mg/ dL) Considerar cido nicotnico o bratos (para pacientes con enfermedad coronaria o equivalente)
Acido nicotnico
Inhibe la lipoprotein lipasa del tejido adiposo disminuyendo la disponibilidad de cidos grasos libres al hgado VLDL y LDL
cido nicotnico: ER
Resultados de estudios controlados con placebo
Chapman MJ et al Pharmacol Therap 2010;126:314:345

Fibratos: Gembrozil
Activa los PPAR : Incrementa la liplisis perifrica por inducir la LPL aumentando la eliminacin de VLDL y partculas remanentes, y disminuye la produccin heptica de triglicridos (B oxidacin de cidos grasos en el hgado)
Efectos de la terapia Farmacolgica

Agente A favor
Rubefaccin ! C-HDL 15%35% Niacina " C-LDL 5%25% " Triglicridos 20%50% Hepatotoxicidad potencial Hiperglucemia Hiperuricemia (gota) Malestar GI superior Dispepsia ! C-HDL 10%20% Fibratos " C-LDL 5%20% " Triglicridos 20%50% Clculos biliares Miopata Riesgo de miotoxicidad (rabdomiolisis) cuando se combina con estatinas Miopata ! enzimas hepticas Riesgo de miotoxicidad cuando se combina con fibratos
En contra
! C-HDL 5%15% Estatinas " C-LDL 18%55% " Triglicridos 7%30%
C-HDL=colesterol de lipoprotenas de alta densidad; C-LDL=colesterol de lipoprotenas de baja densidad Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:24862497. Assmann G y cols. Circulation. 2004;109(23 suppl 1):III-8III-14.
Efectos de la terapia Farmacolgica

Medicamento
Estatinas
Efecto lpidos
LDL " 18 55% HDL ! 5 15% TG " 7 30%
LDL " 15 30% HDL ! 3 5% TG No cambio o !
cido nicotnico
LDL " 5 25% HDL ! 15 35% TG " 20 50%
Fibratos
LDL " 5 20% HDL ! 10 20% TG " 20 50% LDL " 18% HDL ! 1% TG " 8%
Ezetimibe
Riesgo Cardiovascular Residual en estudios con estatinas

Seguimiento a 5 aos.
30% 28%
Placebo Estatina
Eventos Coronarios Mayores
20%
19.4% 15.9% 12.3% 13.2% 10.2% 11.8% 8.7% 7.9% 5.5% 10.9% 6.8%
10%
0% 4S
LIPID
CARE
HPS
WOSCOPS
AFCAPS/TexCAPS
% LDL N
-35% 4444
-25% 9014 Prevencin Secundaria
-28% 4159
-29% 20.536 Alto Riesgo
-26% 6595 Primaria
-25% 6605
HPS Collaborative group.lancet 2002. 360

Estatinas y Riesgo Cardiovascular

0 ASCOT-LLA PROSPER HPS WOSCOPS LIPID CARE AFCAPS/TexCAPS 4S CARDS 15 24 31 24 24 37 30 37 36 85 76 69 76 76 63 70 63
Reduccin de Riesgo (%) 50 75 25 Riesgo Residual

64
100
LDLn y F de R o EAC Ancianos LDL y EAC LDL LDL y EAC LDLn y F de R o EAC HDL LDL y EAC D Mellitus 2
Kastelein JJP, 2005

Estatinas: Estudios de terapia Intensiva
Metanlisis de estudios de ms de 1.000 ptes con > de 2 aos de seguimiento:
5 estudios de tto estndar vs. intensivo de 39.612 pts y 5 aos de seguimiento 21 estudios de estatinas vs. control 129.526 pts y 4 a 8 aos de seguimiento
Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration,Lancet 2010; 376: 167081



Rgimen ms intensivo:
15% reduccin de eventos vasculares mayores, 13% reduccin muerte coronaria e IM no fatal. 19% reduccin revascularizacin coronaria, 16% Reduccin de ECV.
la reduccin de 1 mmol /L (38,7 mg/dl) LDL-C reduce un 20% la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, de revascularizacin y ECV a 5 aos. Reducciones adicionales con terapia intensiva de 0.5 mmol /L (19,4 mg/dl) reducen los eventos CV en un 17% con benecio de manera independiente: Muerte por enfermedad coronaria o IM no fatal Revascularizacin ECV isqumico, Pero la reduccin del riesgo depende del riesgo basal y la presencia de enfermedad coronaria

Descensos del LDL < 70 mg/dl, pudieran ser obtenidos con:
80 mg de atorvastatina 20 mg de Rosuvastatina Combinaciones de simvastatina 40 mg y pravastatina Estatinas y otros hipolipemientes como ezetimibe, cido
nicotnico o secuestrantes de cidos biliares. OJO: Dosis de simvastatina de 80 mg se han asociado con mayor riesgo de miopata y no se recomiendan. No incrementan el riesgo de cncer, miopata y uerte no vascular Precaucin en poblaciones a riesgo de ECV hemorrgico.


Pacientes alto riesgo:
Enfermedad Coronaria establecida Mltiples FR mayores (diabetes) FR mal controlados (tabaquismo) Mltiples FR Sd metablico (TG > 200mg/dl, col no HDL > 130mg/dl, HDL < 40mg/dl) Sndromes coronarios agudos
Objetivo: C-LDL < 70mg/dl (HPS, PROVE-IT)
Metas LDL-C: Nuevos Estudios
Categoria de Riesgo
Cambios Estilo Meta de LDL de vida
Medicacin
Enf Coronaria o Equivalente Riesgo a 10 aos > 20%
< 100 < 70 < 130 < 100
! 100
! 100
2 o ms F de Riesgo Riesgo a 10 aos < 20% 0 o 1 F de Riesgo
! 130
! 130 ! 160
< 160
! 160
! 190
Circulation 2004; 110: 227 - 239

PCR-as y estatina: Estudio JUPITER
En Febrero de 2010, la FDA recomend la Rosuvastatina para prevencin primaria en pacientes con:
! ! !
Con LDL < 130 mg/dl y PCR as > 2.0 mg/l En Hombres : 50 aos y mujeres : 60 aos. Un factor de riesgo cardiovascular adicional
Punto Final combinado: Infarto del Miocardio, ECV, revascularizacin arterial, hospitalizacin por AI o muerte CV.
Relacin entre LDL y cambio en el volumen de Ateroma con estatinas en 6 estudios de IVUS
CAMELOT placebo
REVERSAL pravastatina
Cambio en volumen de Ateroma (%)
ILLUSTRATE torcetrapib
REVERSAL atorvastatina
ACTIVATE placebo
A-Plus placebo
ILLUSTRATE Atorvastatina
ASTEROID rosuvastatina
Media de LDL- C (mg/dL)
Estatinas y Regresin de la placa

1.4
Cambio en % estenosis por ao
Placebo Estatina LCAS MARS CCAIT PLAC I MAAS

140
CCAIT PLAC I MARS MAAS
1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1

40
LCAS
60 80 100
120
160
180
En tratamiento LDL-C (mg/dL) ASTEROID
ASTEROID - rosuvastatina; MAAS - simvastatina; CCAIT - lovastatina; MARS lovastatina; LCAS uvastatina; PLAC I - pravastatina
Progresin de la placa en estudios con LDL < 70 mg/dl

En estudios de progresin con IVUS an con bajos niveles de LDL < 70 mg/ dl hay progresin en el 20 % de los pacientes. Se evalo en 7 estudios de progresin/regresin de la placa evaluado por IVUs en un total de 3.437 pts:
REVERSAL ACTIVATE CAMELOT ASTERIOD ILLUSTRATE PERISCOPE STRADIVARUIS
NISsen s. J Am Coll Cardiol 2010;55:273642

Evaluacin de Progresin por IVUS

M. elstica Externa
Area Luminal
(area MEE area Luminal)
Progresin: Incremento > 5% en el porcentaje del volumen de placa en el segmento

Predictores Independientes de Progresin

N= 951 pacientes Volumen de Ateroma Basal Diabetes Mellitus Cambios en la P sistlica Cambios en el HDL Cambios en la apoB Cambios en el LDL basal Uso de estatinas Cambios en el LDL
No progresin
Progresin
Estudios: REVERSAL, ACTIVATE, CAMELOT, ASTEROID, ILLUSTRATE, PERISCOPE y STRADIVARIUS

Predictores de progresin en estudios con LDL < 70 mg/dl

Predictores de progresin:
Diabetes Mellitus (ADVANCE-ACCORD-VADT) Hipertensin sistlica Incremento leve de HDL-C (Que hay?) Leve disminucin de niveles de apo-B (reeja las
partculas de LDL) Factores de Riesgo residual que promueven la progresin an con LDL muy bajas
Nissen s. J Am Coll Cardiol 2010;55:273642

Riesgo Cardiovascular en Diabticos Tratados con Estatinas

Control Tratamiento Riesgo Residual
Tasa de Eventos Vasculares Mayores
40% 30% 20% 10% 0%
34.9% 29.6% 24.8% 19.4%
No Diabetes Diabetes
14 estudios 4.3 aos,en 18.686 (Diabetes) y 71.370 No Diabticos CTT Collaborators. Lancet.2008;371:117
Segu
Conclusiones
!
La LDL es el objetivo primario del tratamiento y luego el colesterol no HDL (Aterognico) Las estatinas son la terapia bsica, pero el manejo es individualizado y de acuerdo a las caractersticas del prl lipdico y el riesgo, se puede adicionar : bratos, secuestrantes de cidos biliares, ezetimibe, cido nicotnico, etc. La terapia intensiva en el manejo LDL-C (70 mg/dl) es el objetivo en prevencin secundaria y est relacionada directamente con el riesgo basal (adicionarotros ttos diferentes a estatinas?), TTO INDIVIDUALIZADO Otros parmetros del perl lipdico como ApoB, Tamao de LDL y HDL, cuanticacin de LDL pequea y densa, Lp(a), PCR as, etc, pudieran ser tiles en la individualizacin del manejo y en el uso de la terapia combinada (vg dislipidemia diabtica).

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Csar Hernndez Ch. Cardilogo Intervencionista y vascular Perifrico CES Cardiologa

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Mortalidad por Enfermedad Coronaria

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Evaluacin del Riesgo

ptimo Cercano a ptimo Limtrofe alto Alto Muy Alto

Deseable Limtrofe alto Alto Bajo Alto

Causas Secundaria de Dislipidemia

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Dislipidemias: LDL-C Muy Alto

Causas: Desorden Gentico

monognica Familiar Polignica

Familiar de apolipoproteina B-100

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Hipertrigliceridema ! 150mg/dl Causas:

Monday, February 28, 2011

HDL menor de 40 mg/dl Causas:

Monday, February 28, 2011

Sobrevida sin IM (%)

Monday, February 28, 2011

ATP III: Sndrome Metablico

Presin arterial# # Glicemia en ayunas#

! 130/ 85 ! 110 mg/dL

Monday, February 28, 2011

Factores de Riesgo y Framingham

Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

Metas LDL-C: ATP III

Cambios Estilo Meta de LDL de vida < 100 ! 100

Medicacin ! 130 100 A 129 (opcional)

Enf Coronaria o Equivalente Riesgo a 10 aos > 20%

2 o ms F de Riesgo Riesgo a 10 aos < 20% 0 o 1 F de Riesgo

Monday, February 28, 2011

Equivalentes de Enfermedad Coronaria

Otras formas clnicas de ateroesclerosis

Monday, February 28, 2011

Clulas muertas 300 mg

Absorcin de Colesterol de la bilis

Secuestrantes de cidos biliares

Monday, February 28, 2011

Secuestrantes de cidos biliares

Puede interferir con la absorcin de algunos medicamentos por lo que se deben

Hipoprotrombinemia. Incrementan los niveles de Triglicridos

Monday, February 28, 2011

Efectos del Colesevelam

Secuestrantes de cidos biliares disponibles: Colestiramina, Colestipol y Colesevelam

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Estatina y Reduccin del LDL-C

Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423-7

Estatina y Reduccin del LDL-C

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Estatinas en Prevencin Primaria y Secundaria

E. Coronaria y Alto Riesgo (Alto Colesterol)

E. Coronaria y Alto Riesgo (amplios rangos de Colesterol)

11.8 7.9 4.5 Prevencin Primaria

E. Coronaria y Alto Riesgo (TA y/oColesterol)

Bajo Riesgo o bajo HDL-C

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Efectos del Ezetimibe