LAMPIRAN A

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN

KERANA BERPINDAH RUMAH
1.
2.
3..
4.
Dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli melalui
Pinjaman Perumahan Kerajaan.
Nama: HIEW SOON YONG
Gelaran Jawatan / Gred: PPPS / DG 41
Alamat Tempat Bertugas: SMK SERI BALI, KM 1, JLN YONG PENG
85400 SEGAMAT, JOHOR.
5.
6.
Jabatan: SMK SERI BALI
Alamat Rumah Lama: NO. 4, JLN GANGSA, TAMAN TENANG JAYA
85030 SEGAMAT, JOHOR.
7.
Alamat Rumah Baru: NO. 12, JLN BUKIT INDAH 15, TAMAN BUKIT INDAH 2,
85000 SEGAMAT, JOHOR.
8.
Jarak dari rumah ke pejabat (dalam KM) :
50KM
9.
Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam KM) :
30KM
10.
Jarak dari rumah lama ke rumah baru:
20KM
11.
Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru:
23 OGOS 2011
12.
Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan:
15 SEPTEMBER 2010
(dua salinan surat kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)
*
Potongan mana yang tidak berkenaan.

13.
Pengesahan Permohonan
Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa:i)
Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun
kerana berpindah dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah
yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan, dan
perpindahan atas keadaan di Luar Kawalan Sebelum daripada
ini:Tarikh: .

Tandatangan Pemohon

Perakuan Ketua Bahagian

Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi
dalam borang ini adalah benar.
Tandatangan: .
Nama:
Jawatan: ..
Tarikh: .