Laporan Jaga

15 Januari-16 Januari 2010 RSP Coass : Yanis, Shally, Sucipto PPDS : dr Farhan, dr Upik, dr Pitha Konsulen : dr Lucky SpOG

Identitas
Nama Usia Status Masuk : Ny. D K : 25thn : menikah : 15 Januari 2010 pk 20.45

Keluhan Utama
Mulas-mulas sejak 12 jam SMRS pada G1P0A0

RPS
Sejak 12 jam SMRS : mulas-mulas, keluar airair (-), keluar lendir darah (-), demam (-) Ps mengaku hamil 9 bln, HPHT 15/4/2009TP 22/1/2010, ANC di bidang 2 x dan di USG Selama kehamilan : gerak janin (+), demam (-), perdarahan (-), hipertensi(-), sakit kepala (-), gangguan penglihatan (-), pusing (-) Ps terakhir makan dan minum 4 jam SMRS

Riwayat obstetrikus
Menarch : 13 thn, 7 hari, 2-3x ganti pembalut Menikah : 1x G1P0A0 : I. ini

 RPD :
Hipertensi(-), DM(-), allergi (-), masalah pernapasan (-), gangguan jantung (-), ganguan berkemih (-)

RPK :
Hipertensi (-), DM (-), allergi (-)

Pemeriksaan Fisik
KU TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt, Pernapasan 18x/mnt, Suhu 36,6C Kesadaran : CM Keadaan gizi : baik BB : 65 kg TB : 156 cm

Status Generalis
Kepala Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher Toraks :deformitas (-) :muka orang tua susah (-) :konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (/-), mata cekung (-) :deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-) :mukosa lembab, T1-T1. :deformitas (-) :trakea di tengah, KGB leher tidak teraba :simetris,statis dinamis, iga gambang (-)

 Paru Jantung

Abdomen
Extrimitas KGB

:sonor/ sonor, vesikuler / vesikuler, ronki (/), wheezing (-/-) :bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) :membuncit sesuai masa kehamilan ,lihat st.obstetrikus :akral hangat, edema (-/-), CRT<2 : pembesaran (-)

Status obstetrikus
TFU : 32 cm TBJ : 3100 g His : 4x dalam 10, lamanya 40 DJJ : 150 dpm Inspeksi : Vulva, vagina tenang Inspekulo tidak dilakukan VT : portio tiipis, diameter 5 cm, ketuban (+) menonjol, kepala H1

USG
Janin presentasi Kepala Tunggal Hidup Plasenta di fundus BPD 9,13 HC 29,83 AC 33,12 FL 7,04 TBJ 3133 ICA 11 Hamil aterm JPKTH

Diagnosis
G1H38 mgg JPKTH , Pk I aktif, suspek CPD Rencana pemeriksaan lanjutan :
Observasi tanda vital, His, DJJ /30 menit Cek DPL, urinalisis, GDS, PT CT CTG

Rencana therapi, bila CTG :

Reassuring : amniotomi partus percobaan, nilai ulang 2 jam lagi Non reassuring SC sito

CTG
Frekuensi dasar : 150 dpm Variabilitas N Akselerasi (+) Deselerasi (-) His (+) Gerak janin (+)

 Ps dilakukan amniotomi, tampak ketuban hijau encer nilai ulang 2 jam lagi 2 jam kemudian (22.00)
S: mulas-mulas (+) berkurang, gerak janin (+) O:CM, TD 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris
St generalis dbn St obs : His 2x dalam 10 selama 35 , DJJ 145 dpm, V/V tenang, ketuban hijau encer, saat VT diameter 7 cm, ketuban (-), kepala H II-III

A:Inersia PK 1 aktif pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD P:observasi TTC, his, DJJ/30 mnt augmentasi oksitosin 5 IU/500cc RL mulai 8 tpm

 30 mnt kemudian (pk 22.30) tercapai HIS adekuat pada 8 tpm 30 mnt kemudian (pk 23.00)
S: ibu ingin meneran O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris
St generalis dbn St obs : His 4x dalam 10 selama 45 , DJJ 160 dpm, V/V tenang, ketuban hijau encer, saat VT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H III-IV, UUK kiri depan

A:Pk II pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD P:pimpin meneran

 Pk 23.05:
Lahir bayi ,perempuan, 3000 g, 49 cm, Apgar Score 6/9 Bayi dikeringkan dan diselimuti Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan PTT

 Pk 23.10:
Lahir plasenta lengkap Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi didapatkan ruptur grade IIIA Dilakukan jahit hemostasis, end to end sfingter ani dan perineorafi Perdarahan kala III-IV 200cc Observasi 2 jam postpartum

 Pk 01.00: S: mulas-mulas(+), BAK spontan (+) O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris
St generalis dbn St obs : TFU 2 JPST, kontraksi baik, inspeksi vulva dan vagina tenang, perdarahan (-)

A:P1postpartum spontan P:
observasi TTV, kontraksi, perdarahan Mobilisasi aktif Motivasi ASI-KB Diet TKTP Higiene Vulva dan perineum Amoxiclav 3x 625 mg Laxadine 3x C1 Asam mefenamat 3x 500 mg Hematinik 1x1 tab Rawat ruangan