BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal 6
Februari 2012 Nomor Polisi: R/15/II/2010/Reskrim yang ditanda tangani oleh Julaeigtin Siahaan,
Pangkat AKP, NRP 81071236 dan diterima tanggal 6 Februari 2012, jam 10.20 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Gilang Bagus Pratama, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 6 Februari 2012, jam 10.30
WIB, di Instalasi Forensik dan Jenazah telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Joko Sutanto, umur kurang lebih 50 tahun, jenis kelamin lakilaki, pekerjaan sebelum meninggal dunia tidak diketahui, alamat belum diketahui, ditemukan di
pinggir jalan desa Tanggungrejo, Tambakrejo, Gayam sari, diduga meninggal karena keracunan
alkohol.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : tedapat pelir dan kantong pelir-----------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih lima puluh tahun---------------------------------------------------------------c. Berat badan : lima puluh delapan kilogram---------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter---------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang, warna pelangi mata : hitam------------------------------------------f. Ciri rambut : pendek, lurus, warna hitam------------------------------------------------------------g. Golongan darah : tidak diperiksa---------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : baik, indeks massa tubuh dua puluh dua koma enam--------------------------i. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan atas, berbentuk naga. Ukuran terpanjang dua
puluh sentimeter dan terlebar lima belas sentimeter.----------------------------------------------b. Jaringan parut : Terdapat beberapa jaringan parut pada lengan kanan bawah, bentuk berupa
garis lurus dengan ukuran terpanjang tujuh sentimeter dan terpendek lima sentimeter, batas
tegas, tepi rata, lebih menonjol dari kulit sekitarnya dan berwarna putih.--------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Penutup jenazah : tidak ada--------------------------------------------------------------------------e. Pakaian:---------------------------------------------------------------------------------------------------Kemeja bahan katun motif garis-garis yang membentuk kotak-kotak kecil,warna merah
biru,putih, tanpa merk,tanpa ukuran. Terdapat lubang dengan ukuran panjang satu
sentimeter,lebar nol koma enam sentimeter-------------------------------------------------------Celana panjang berbahan katun warna abu-abu, merk TOP IN FASHION, tanpa
ukuran,dengan dua kantong disebelah kanan dan kiri, dan satu kantong di belakang
kanan. Kantong dalam keadaan kosong. Bagian pinggang celana terikat oleh tali sepatu
warna merah dengan garis hitam ditengahnya.---------------------------------------------------Celana pendek selutut bahan katun motif kotak-kotak warna hijau muda,terdapat tulisan
warna biru WAHYU MULIA high quality fashion di kantong belakang kanan.

Kantong dalam keadaan kosong. Terdapat tiga robekan di bagian pantat celana, robekan
pertama bentuk garis dengan panjang emapt belas sentimeter, robekan kedua bentuk
garis panjang delapan sentimeter, robekan ketiga berbentuk huruf L terbalik ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar dua koma empat sentimeter. Bagian pinggang celana diikat
oleh tali seperti tali sepatu warna coklat muda. .------------------------------------------Celana dalam bahan kaos, merk HINGS ukuran tiga empat, tercium bau pesing di bagian
tengah celana---------------------------------------------------------------------------------f. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------g. Benda di samping jenazah :----------------------------------------------------------------------------Uang kertas pecahan seribu rupiah sebanyak empat lembar------------------------------------Uang kertas pecahan sepuluh ribu rupiah sebanyak satu lembar-------------------------------Uang logam pecahan lima ratus rupiah sebanyak satu keping----------------------------------Handuk bermotif bunga di tengahnya dan motif titik-titik di pinggirnya, warna jingga----Dompet kuning ,permukaan bagian bawahnya sudah mengelupas-----------------------------Satu set kunci, terdiri dari satu kunci ukuran besar, satu kunci ukuran sedang, dan empat
kunci ukuran kecil------------------------------------------------------------------------------------Satu buah pisau lipat sudah berkarat---------------------------------------------------------------Duah plastik berisi tembakau. Salah satu plastik juga berisi korek gas berwarna merah dan
kertas pembungkus-----------------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : terdapat pada punggung, warna merah kebiruan.--------------------------------2. Kaku mayat : kelopak mata, lengan kiri, tungkai kanan dan kiri mudah dilawan. Rahang dan
lengan kanan sulit dilawan------------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ditemukan tanda pembusukan------------------------------------------------4. Lain lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------o Wajah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------c. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------f. Pinggang: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------g. Perut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------h. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------i. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------o Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------j. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

o Alis mata : hitam----------------------------------------------------------------------------------o Bulu mata : hitam---------------------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------o Selaput biji mata : warna putih------------------------------------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tampak lingkaran putih penuaan pada kedua mata----------o Pupil mata : kedua pupil mata berdiameter nol koma dua sentimeter --------------------o Pelangi mata : hitam------------------------------------------------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------d. Mulut : tercium bau khas alkohol---------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tampak kebiruan---------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : tampak kebiruan------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : tampak kebiruan--------------------------------------------------------o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : tidak terdapat gigi seri pertama dan kedua kanan kiri, gigi
geraham belakang tiga kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------ Gigi rahang bawah : tidak adakelainan -----------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------e. Alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------o Pelir : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------o Kantung pelir :teraba dua buah pelir, tak ada kelainan--------------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :---------------------------------1. Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------- Jaringan
bawah
kulit
tidak
ada
kelainan--------------------------------------------------------------------------- Tengkorak
tidak
ada
kelainan,
tercium
bau
khas
alkohol.
-------------------------------------------------

- Sambungan tulang tengkorak sudah menutup------------------------------------------------------- Pada

selaput
pembungkus
otak
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------------ Otak besar berat seribu seratus gram, panjang dua puluh satu sentimeter, lebar enam belas
sentimeter dan tinggi lima sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan.
- Otak kecil berat seratus gram panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan. ---------------------------2. Leher Bagian Dalam :
- Jaringan bawah kulit tidak ada kelainan.
- Otot leher bagian dalam tidak ada kelainan
- Tulang pangkal lidah lidah ada kelainan

- Tulang rawan gondok tidak ada kelainan.

- Kelenjar gondok tidak ada kelaianan----------------------------------------------------------------3. Rongga Dada :------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak terdapat resapan darah atau perlengketan.
- Kandung jantung tidak ada kelainan, jantung berukuran lima belas sentimeter, lebar dua
belas sentimeter dan tebal tiga sentimeter, berat dua ratus enam puluh gram. Isi jantung dan
pembuluh darah utama kosong, terdapat empat buah ruang yaitu dua serambi kanan dan kiri
serta dua bilik kanan dan kiri, ukuran lingkar katup serambi kanan bilik kanan dua belas
sentimeter katup berjumlah tiga buah, tidak ada kelainan, tebal otot bilik kanan nol koma
tujuh sentimeter, diameter pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, jumlah katup tiga buah,
tidak ada kelainan, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sepuluh sentimeter, katup jumlah
dua buah, tidak ada kelainan, tebal otot bilik kiri dua sentimeter, diameter katup pembuluh
nadi utama delapan sentimeter, jumlah katup tiga buah terdapat penebalan pada kantung
katup pembuluh utama. Terdapat dua buah pembuluh nadi jantung di bawah katup
pembuluh nadi utama.
- Paru :
Paru kanan terdiri dari tiga bagian, berat tiga ratus gram, panjang dua puluh sentimeter,
lebar enam belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan tidak ditemukan
kelainan.
Paru kiri terdiri dari dua bagian, berat empat ratus gram, panjang dua puluh dua
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan tidak
ditemukan kelainan.
4. Rongga Perut :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Dinding rongga perut tidak tampak kelainan, tidak ada perlengketan. Tirai usus menutupi
sebagian besar usus.
b. Hati tampak merah kehitaan, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul, perabaan kenyal,
berat Sembilan ratus tiga puluh gram ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar
delapan belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Saluran empedu lancar, ukuran sebelas
sentimeter kali lima sentimeter. --------------------c. Limpa berwarna warna merah keunguan, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter berat seratus gram. Pada pengirisan tidak
tampak kelainan.-------d. Lambung berisi sisa makanan seperti bubur berwarna coklat, permukaan lambung tidak
ada kelainan, tercium bau khas alkohol---------------------------e. Ginjal:--------------------------------------------------------------------------------------------------1. Ginjal kanan : simpai lemak tipis dan mudah dilepas, warna kemerahan.--------------2. Ginjal kiri : simpai lemak dan simpai ginjal mudah dilepas, warna kemerahan,
ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter----5. Rongga Panggul : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil sampel
berupa jaringan otak, lambung, hati, periksa PA darah dari pembuluh darah siku dan air seni dari
kandung kemih periksa toksikologi untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Patologi
A RSUP Dr. Kariadi Semarang-----------------------------------------------------------jangan ditulis
dulu.
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh tahun, warna kulit
sawo matang, gizi baik. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan adanya tanda-tanda
kekerasan tumpul atau tajam. Didapatkan tanda tanda mati lemas dan tanda tanda keracunan
alkohol. Sebab kematian adalah keracunan alkohol yang menyebabkan mati lemas.
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 6 Februari 2012

Dokter yang memeriksa,
Dr. Gilang Bagus Pratama
NIP. 130 701 401